Akut zonal okült dış retinopati (acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR), 1990’larda Gass tarafından tanımlanan ve hastalık konsepti oluşturulan akut inflamatuar bir hastalıktır3). Fundus bulgularının neredeyse normal olmasına rağmen akut görme alanı defekti, fotopsi ve görme azlığı ile karakterizedir. Hasarın ana yeri fotoreseptörler ve dış retinadır ve adından da anlaşılacağı gibi «okült» bir dış retinopatidir.
Japon Oftalmoloji Derneği tarafından AZOOR tanı kılavuzu oluşturulmuş olup, şiddet sınıflamasında «iyi gören gözün düzeltilmiş görme keskinliği < 0.3» tanımlanmıştır. Üveit tanı ve tedavi kılavuzundaki (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) AZOOR kompleksi ayırıcı tanı tablosunda (Tablo 3) AZOOR yer almaktadır1). Fundus bulgularıyla açıklanamayan görme alanı defekti varlığında ayırıcı tanıda AZOOR olasılığı her zaman düşünülmelidir.
AZOOR, AZOOR kompleksinin (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) bir hastalığı olarak kabul edilir ve bu hastalık grubu, dış retina, fotoreseptörler ve RPE’yi tutan inflamatuar hastalıkların bir spektrumu olarak anlaşılmaktadır1)2). Multimodal görüntülemedeki gelişmelerle AZOOR kompleksinin bütünleşik patofizyolojik anlayışı derinleşmiştir2).
AZOOR varyantları olarak aşağıdakiler bildirilmiştir1):
AAOR (Akut Halkasal Dış Retinopati): Tek taraflı, halkasal gri-beyaz sınır çizgisi, santripetal ilerleme
MORR (Multizon Dış Retina ve Pigment Epitelyopatisi): Akut başlangıç, ilerleyici, RPE tutulumu
Periferik başlangıçlı tip: Nadir varyant. Peripapiller bölge etkilenmez, periferden santripetal ilerler 11)
Hastaların yaklaşık 3/4’ü kadındır ve 30’lu yaşların ortasında genç erişkinlerde sık görülür
%61 oranında tek gözde başlar, medyan 8 yıllık takipte sonunda %76’sı bilateral ilerler
Karşı gözde başlangıç ortalama 50 ay gecikir
Otoimmün hastalıklarla birliktelik: Hashimoto tiroiditi (en sık), multipl skleroz1)
Başlangıçtan önce vakaların yaklaşık %20’sinde soğuk algınlığı benzeri prodromal semptomlar görülür
Japon hastalardaki klinik özelliklerle ilgili olarak, Japon AZOOR vakalarının kohort çalışması (Saito S ve ark., 2015) rapor edilmiş olup, görsel fonksiyonun doğal seyri ve prognostik faktörler incelenmiştir 4).
QFundus normal olduğu halde neden görme azalır?
A
AZOOR’da ana hasar bölgesi fotoreseptörlerdir (dış retina / ellipsoid bölge). Fundus görünümü normal olsa bile, OCT’de görme alanı defektine uyan ellipsoid bölgenin (IS/OS hattı) kaybolduğu görülür. Fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısının bozulması görsel fonksiyon kaybına neden olur, bu nedenle fundus normal görünse bile görme keskinliği ve görme alanı bozukluğu ortaya çıkar.
Akut halkasal dış retinopatinin multimodal fundus görüntüsü. Optik diskten yayılan bant şeklinde otofloresans anormalliği.
Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.
Akut posterior multifokal skuamöz pigment epitelyopatisi (APMPPE) renkli fundus fotoğrafı (CFP) ve swBAF (450nm), lwBAF (488nm), GAF (518nm), IRAF (787nm) gibi çeşitli otofloresans görüntülerinde, hiperotofloresan kenarlı hipootofloresan lezyonlar görülür. Bu bulgular, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan fundus otofloresans anormalliklerine karşılık gelir.
Fotopsi (ışık çakmaları): En karakteristik belirtilerden biri. Akut başlangıç
Akut görme azalması ve görme alanı defekti (bir veya birkaç alan) 1)
Mariotte kör noktasında büyüme, santral görme alanı defekti, periferik görme alanı defekti1)
Prodromal belirtiler: Soğuk algınlığı benzeri belirtiler (vakaların yaklaşık %20’si)
Görme alanı defekti genellikle bant şeklinde veya bölgesel olarak ortaya çıkar ve fundusun normal görünümü nedeniyle optik nörit ile karıştırılabilir 1). Goldmann görme alanı testinde Mariotte kör noktasında belirgin büyüme veya bölgesel skotomlar saptanır.
Fundus temelde normaldir ve optik nöritten ayırt edilmesi bazen zordur 1). Floresein anjiyografide (FA) genellikle anormallik saptanmaması AZOOR’un önemli bir özelliğidir. Uzun süreli vakalarda diffüz veya bölgesel koroid-retina atrofisi gelişebilir.
Başlangıçta
Fundus: Hemen hemen normal. Ön kamara veya vitreus iltihabı yok. FA’da da genellikle anormallik saptanmaz.
OCT: Görme alanı defektine uyan bölgede ellipsoid zon (IS/OS) kaybı ve interdigitation zon kaybı. Dış tabaka kaybı fonksiyonel iyileşme beklenmediğini gösterir ve prognoz tahmininde faydalıdır 5).
Tam alan ERG: Yaygın tutulumda amplitüd azalması. Koni sistemi anormalliği > rod sistemi.
Multifokal ERG: Görme alanı defektine uyan bölgede amplitüd azalması. Özellikle küçük lezyonların saptanmasında faydalıdır 1).
Kronik dönem
Fundus atrofisi: Bazı vakalarda diffüz veya bölgesel retina ve koroid atrofisi görülür7).
ERG değişiklikleri: Tedavi veya kendiliğinden iyileşme ile ERG’nin düzeldiği vakalar vardır.
OCT değişiklikleri: Ellipsoid zonunda kısmi düzelme görülebilir, ancak dış tabaka kaybının devam ettiği vakalarda görme prognozu kötüdür8).
Görme alanı defekti değişiklikleri: Kendiliğinden iyileşen vakalarda görme alanı defektinde küçülme görülebilir.
QAZOOR, optik nöritten nasıl farklıdır?
A
En önemli ayırıcı tanı optik nörittir. AZOOR’da fundus genellikle normaldir ve optik diskte şişlik ve kızarıklık sıklıkla görülmez. ERG’de (özellikle multifokal ERG) amplitüd düşüklüğü AZOOR’un karakteristik bulgusudur, optik nöritte ise ERG genellikle normaldir. Ayrıca AZOOR’da fotopsi (ışık çakmaları) ön plandadır ve genellikle göz hareketiyle ağrı olmaz1).
Ayrıca, tek taraflı temporal hemianopsi durumunda, bu nazal retinadaki hasardan kaynaklanır ve vertikal meridyene saygılı temporal hemianopsi olarak ortaya çıkabilir, bu nedenle kiazmal lezyonu taklit edebilir ve MRI gerekebilir12). RAPD (rölatif afferent pupil defekti) bazı vakalarda hastalık seyrinde ortaya çıkabilir.
Nedeni bilinmemekle birlikte, viral enfeksiyon veya otoimmün katılım ana hipotezler olarak öne sürülmektedir.
Vakaların yaklaşık %20’sinde soğuk algınlığı benzeri prodromal semptomlar → Viral enfeksiyon tetikleyici hipotezi
Hashimoto hastalığı ve multipl skleroz ile birliktelik → Otoimmün mekanizma hipotezi1)
Ana hasar bölgesi: Fotoreseptörler (ellipsoid zon), RPE, koroid kapiller tabakası (çeşitli teoriler)
AZOOR’da ana lezyon bölgesi hakkında fotoreseptörler, retina pigment epiteli ve koroid kapiller tabakası gibi çeşitli teoriler vardır ve henüz kesin bir sonuca varılamamıştır. OCT’de ellipsoid zon kaybı, fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısının (IS/OS hattı) bozulmasını doğrudan yansıtır ve bu bölgede fonksiyonel iyileşme genellikle zordur8).
Otoimmün hastalıkların eşlik etmesi (Hashimoto hastalığı, multipl skleroz) 1)
AZOOR kompleksi olarak genetik yatkınlık + çevresel faktörler (viral enfeksiyon, otoimmün tetikleyici) 2)
Epilepsi: Sıçan çalışmaları, epileptik nöbetlerin retinada inflamatuar bir yanıtı tetikleyebileceğini göstermiştir ve olası bir ilişki vardır 13)
Skleral çökertme cerrahisi sonrası: Cerrahiden 5 yıl veya daha uzun süre sonra AZOOR benzeri bulguların ortaya çıktığı olgu raporları mevcuttur 14)
Gass’ın 51 olgusunun yaklaşık %28’inde otoimmün hastalık öyküsü vardı. Hashimoto hastalığı ve multipl sklerozun yanı sıra Graves hastalığı, hipotiroidi, Addison hastalığı, miyastenia gravis, Crohn hastalığı ve SLE gibi hastalıklar eşlik eden hastalıklar olarak bilinmektedir. Anti-retinal antikorlar AZOOR hastalarının yaklaşık %42’sinde tespit edilir 15).
AZOOR tanısı, 20-50 yaş arası genç bireylerde ani tek taraflı görme azalması, görme alanı defekti ve fotopsi varlığında düşünülür ve OCT ile ERG’nin birlikte kullanılmasıyla konur. Fundus bulgularıyla açıklanamayan görme alanı anormallikleri olduğunda, AZOOR’un ayırıcı tanıya aktif olarak dahil edilmesi önemlidir.
20-50 yaş arası nispeten genç bireylerde ani tek taraflı görme azalması ve görme alanı defekti ile birlikte fotopsi varsa, öncelikle OCT yapılır. Görme alanı defektine karşılık gelen alanda OCT’de retina dış tabakalarında anormallik görülürse AZOOR’dan güçlü bir şekilde şüphelenilir. Ardından ERG ve multifokal ERG ile doğrulanır 1).
Işık yanıtında (light rise) azalma ve Arden oranında düşüş gösterebilir
OCT ayrıca prognoz tahmininde de faydalıdır. Dış tabakanın (ellipsoid bölge) kaybolduğu alanlarda fonksiyonel iyileşme beklenemez, bu nedenle OCT ile dış tabaka değerlendirmesi tedavi kararı ve prognoz açıklamasının temelini oluşturur5). Hasar gören alan dar ise, tam alan ERG’den çok multifokal ERG veya lokal ERG tanıda daha yararlıdır1).
Ayırıcı tanı (Üveit Tanı ve Tedavi Kılavuzu Tablo 3)1)
MRI bulguları, sistemik semptomlar ve optik nörit bulguları ile ayırt edilir
np-AIR (Non-paraneoplastik otoimmün retinopati)
Subakut-kronik başlangıç, FAF’de yaygın hiperfloresans, EOG normal
Sifilitik dış tabaka retinopatisi (SOR)
AZOOR’a çok benzer. Sifiliz serolojisi zorunludur 1)
Enfeksiyonları dışlamak için sifiliz, CMV, VZV ve HSV testleri yapılır. Temporal hemianopsi varlığında MRI ile kiazmal lezyon dışlanır 12).
QAZOOR tanısı için hangi test gereklidir?
A
OCT ve multifokal ERG kombinasyonu tanının anahtarıdır. OCT’de görme alanı defektine uyan bölgede ellipsoid zon kaybı görülür ve multifokal ERG’de aynı bölgeye karşılık gelen amplitüd azalması saptanır. Tam alan ERG yaygın hasarın değerlendirilmesinde faydalıdır ve FA’da genellikle anormallik olmaması diğer arka üveitlerden ayırt etmeye yardımcı olur 1). Adaptif optik (AO) fundus görüntüleme, lezyon bölgesinde fotoreseptör düzensizliğini görselleştirebilir.
Kesinleşmiş bir tedavi yoktur; kendiliğinden düzelen vakalar ile kötü görme prognozu olan vakalar bir arada bulunur.
Hafif vakalar: Tedavisiz takip
Şiddetli vakalar (iyi gören gözde düzeltilmiş görme keskinliği < 0.3): Steroid puls tedavisi düşünülür
Etyolojide otoimmünite ve inflamasyon rol oynadığından, özellikle şiddetli vakalarda steroid puls tedavisi uygulanabilir. Ancak iyileşmenin kendiliğinden mi yoksa steroid etkisiyle mi olduğunu ayırt etmek zordur.
1000 mg + 500 mL Solita-T3, 1 saatte intravenöz infüzyon, 3 gün
Oral (idame tedavi)
Prednizolon (Predonine®) tablet 5 mg
8-6 tablet (40-30 mg) ikiye bölünerek, ardından kademeli azaltma
Steroid puls tedavisinin etkinliği konusunda, doğal iyileşmeden ayırt etmek zordur ve kanıtlar sadece olgu raporu düzeyindedir. Şu anda randomize kontrollü çalışma (RCT) bulunmamaktadır.
İntravitreal steroid enjeksiyonu da bildirilmiştir, ancak katarakt, göz içi basıncı artışı ve santral seröz koryoretinopati (CSR) gibi yan etki risklerine dikkat edilmelidir16).
Nüks veya kronikleşme durumunda immünosupresif ilaçların (siklosporin vb.) birlikte kullanımı değerlendirilir. AZOOR kompleksi ile ilişkili hastalıkların tedavisine uygun yaklaşım referans alınır.
QSteroid görme keskinliğini iyileştirir mi?
A
Steroid puls tedavisinin etkili olduğuna dair olgu raporları bulunmakla birlikte, randomize kontrollü çalışma yoktur ve kendiliğinden iyileşmeden ayırt edilmesi zordur. Sadece ciddi olgularda (iyi gözün düzeltilmiş görme keskinliği < 0.3) uygulanması düşünülür, ancak tedaviye rağmen dış retina kaybı devam eden olgularda görme prognozu kötüdür. OCT’de ellipsoid zonun kaybolduğu alanlarda fonksiyonel iyileşme genellikle zordur8).
OCT’de ellipsoid zon kaybı, fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısının (IS/OS hattı) bozulmasını doğrudan yansıtır. Bu alanın kaybolduğu bölgelerde fotoreseptör iyileşmesi zordur ve uzun süreli görme fonksiyon bozukluğuna neden olur5)8). Hafif olgularda veya iyileşme döneminde sadece interdigitation zonu anormal olabilir ve ellipsoid zon korunabilir.
Viral enfeksiyon (yaklaşık %20’sinde soğuk algınlığı benzeri prodrom) veya otoimmünite (Hashimoto hastalığı, multipl skleroz birlikteliği) rol oynar.
Ana hasar bölgesi: Fotoreseptör iç ve dış segment bağlantısı (ellipsoid zon). OCT’de kaybı doğrudan yansıtılır.
Koroid kapiller tabakasının rolü hakkında çeşitli teoriler vardır, ancak OCT-A’da çoğunlukla koryokapillaris korunur veya hafif değişiklikler gösterir2)
AZOOR kompleksinin bir hastalığı olarak, genetik yatkınlık + çevresel faktörler (viral enfeksiyon, otoimmünite) ile ortaya çıkar2)
AZOOR kompleksi (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) aynı hastalık spektrumu üzerinde ilişkili hastalıklar olarak kabul edilir ve dış retina ile RPE’yi hedef alan inflamatuar bir bozukluk ortak temeline sahiptir2). Jampol ve Becker (2003), bu beyaz nokta sendromlarının ortak bir genetik otoimmün/inflamatuar mekanizmaya dayandığı hipotezini öne sürmüştür10).
En sık eşlik eden otoimmün hastalık Hashimoto tiroiditi, ardından multipl skleroz gelir. Bu birliktelikler, fotoreseptörler ve dış retinaya yönelik otoimmün bir saldırıyı düşündürmekte olup AZOOR patofizyolojisini anlamada önemli ipuçları sağlar.
Ellipsoid zonun kalıcı olarak kaybolduğu alanlarda fotoreseptör iyileşmesi zordur ve OCT değerlendirmesi uzun dönem prognoz ile doğrudan ilişkilidir.
Multimodal görüntüleme analizi, AZOOR’un primer lezyon bölgesinin fotoreseptör dış segmenti olduğunu göstermiştir18). ICG anjiyografide koryokapillaris korunur ve koroid kapillerleri erken dönemde hasar görmez. FAF hiperfloresansı, fotoreseptör dış segment kaybı nedeniyle RPE lipofusininin açığa çıkmasıyla oluşur. Koroid ikincil olarak (kollateral hasar) etkilenir ve ilerlemiş vakalarda korioretinal atrofiye yol açar.
AO-TFI (Adaptif Optik Fundus Görüntüleme) ile kantitatif analiz, fotoreseptör (PR) yoğunluğunda anlamlı azalma gösterirken RPE yoğunluğunda anlamlı fark olmadığını doğrulamıştır; bu, PR’nin hücresel düzeyde birincil hedef olduğunu destekler19). EZ iyileşmesinden sonra bile ONL incelmesi ve PR yoğunluğunda azalma devam eder ve morfolojik iyileşme ile fonksiyonel bozukluk arasında ayrışma olabilir.
Qian ve arkadaşlarının derlemesinde «AZOOR’un AIR’in spesifik bir formu olduğu» ileri sürülmüş ve optik disk kenarından antikor sızıntısı yoluyla immün ürünlerin subretinal alana yayılarak optik sinire bitişik büyük bir skotom oluşturduğu mekanizma önerilmiştir17).
AZOOR kompleksinin bütünleşik anlaşılması: MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE ve AAOR ile ortak temele sahip bir süreklilik kavramının oluşturulması ilerlemektedir1)2)
Adaptif optik (AO) ile fotoreseptör gözlemi: Lezyon bölgesindeki fotoreseptör dizi anormalliklerinin görselleştirilmesi mümkün hale gelmiş ve lezyon alanının ayrıntılı değerlendirilmesi ilerlemektedir.
AO-TFI (Adaptif Optik Fundus Görüntüleme) ilerlemesi: Non-invaziv ve in vivo olarak RPE ve fotoreseptörleri hücresel düzeyde gözlemleyip ölçebilen bir teknoloji olarak dikkat çekmektedir19). EZ morfolojik olarak iyileştikten sonra bile PR yoğunluğundaki azalmanın devam ettiği ilk kez doğrudan kanıtlanmış ve “yapı-fonksiyon ayrışması”nın aydınlatılmasına katkıda bulunmuştur.
OCT-A koroid kapiller değerlendirmesi: Koroid kan akışının rolünü aydınlatmaya yönelik araştırmalar devam etmektedir2). OCT-A flow void, hastalık değerlendirmesinde bir belirteç olma potansiyeline sahiptir.
OCTA ile tanı ve tedavi takibi: En-face dış retinal tabakadaki yıldızlı gökyüzü görünümü, AZOOR tanısına yardımcı olabilir ve tedavi yanıtının izlenmesinde kullanılabilir16).
Multimodal görüntüleme ile hastalık alt tipi sınıflandırması: Mrejen ve ark. (2014), AZOOR için multimodal görüntülemeye dayalı bir sınıflandırma sistemi önermiştir6). Bu, hastalık alt tipi ve prognoz arasındaki ilişkinin aydınlatılmasını ilerletmiştir.
AZOOR varyantlarının tanınması ve sınıflandırılması: Periferik başlangıçlı varyant (santripetal ilerleme, peripapiller tutulum yok) dahil olmak üzere çeşitli hastalık formlarının tanınması artmaktadır11).
AZOOR ve sekonder np-AIR ilişkisi: AZOOR’un ilerlemesinin sekonder np-AIR (non-paraneoplastik otoimmün retinopati) yol açabileceği öne sürülmüş olup, IVIg dahil immünoterapilere uygulanması beklenmektedir17).
Steroid tedavisi için kanıt oluşturma: Şu anda randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır ve vaka raporlarının biriktirilmesi bir zorluktur4).
Uzun dönem prognoz biyobelirteçleri: Kendiliğinden iyileşen ve ilerleyen vakalar arasındaki farkı tahmin etmek için OCT’de elipsoid zon korunması ve multifokal ERG paternlerinin kullanımı araştırılmaktadır4)7).
Japon hasta kohort verileri: Saito ve ark. tarafından Japon AZOOR hastalarının uzun dönem takip verileri, prognostik faktörlerin belirlenmesine katkıda bulunmuştur4)9).
Çözülmemiş sorunlar: Randomize kontrollü çalışmalarla tedavinin belirlenmesi, etyolojinin (viral vs otoimmün) tam olarak aydınlatılması, erken müdahalenin prognoz üzerindeki etkisinin doğrulanması ve tanısal biyobelirteçlerin geliştirilmesi.
Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
