Hội chứng vùng ẩn cấp tính võng mạc ngoài (AZOOR)

Những điểm chính trong nháy mắt

Các điểm chính trong nháy mắt

• Bệnh võng mạc ngoài tiềm ẩn dạng vùng cấp tính (AZOOR) là một bệnh được Gass đề xuất năm 1992, đặc trưng bởi khiếm khuyết thị trường cấp tính, ánh sáng lóe và giảm thị lực mặc dù đáy mắt gần như bình thường.
• Thường gặp ở phụ nữ trẻ bị cận thị, thường một mắt. Khoảng 20% trường hợp có triệu chứng tiền triệu giống cảm lạnh.
• Mất vùng ellipsoid (đường IS/OS) trên OCT là dấu hiệu quan trọng nhất, tương ứng với vị trí khiếm khuyết thị trường.
• Kết hợp mfERG và ffERG hữu ích cho chẩn đoán và tiên lượng.
• Chưa có phương pháp điều trị xác lập; trong trường hợp nặng (thị lực điều chỉnh của mắt tốt hơn < 0,3) có thể xem xét liệu pháp steroid xung.
• Được phân loại là một bệnh trong phức hợp AZOOR (MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR).
• Hướng dẫn chẩn đoán đã được xây dựng bởi Hội Nhãn khoa Nhật Bản, với phân loại mức độ nặng được xác định.
• Vị trí tổn thương nguyên phát là đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng, trong khi mao mạch màng mạch được bảo tồn ở giai đoạn đầu.
• Hầu hết tự ổn định trong vòng 6 tháng, nhưng tổn thương lớp ngoài võng mạc ở giai đoạn tiến triển là không hồi phục và không thể phục hồi chức năng.

1. Bệnh võng mạc ngoài tiềm ẩn dạng vùng cấp tính là gì

Bệnh võng mạc ngoài tiềm ẩn dạng vùng cấp tính (acute zonal occult outer retinopathy; AZOOR) là một bệnh viêm cấp tính được Gass đề xuất và thiết lập khái niệm vào những năm 1990³⁾. Đặc trưng bởi khiếm khuyết thị trường cấp tính, ánh sáng lóe và giảm thị lực mặc dù đáy mắt gần như bình thường. Tổn thương chính ở tế bào cảm thụ ánh sáng và lớp ngoài võng mạc, và như tên gọi, đây là bệnh võng mạc ngoài “tiềm ẩn”.

Hướng dẫn chẩn đoán AZOOR đã được xây dựng bởi Hội Nhãn khoa Nhật Bản, với phân loại mức độ nặng như “thị lực điều chỉnh của mắt tốt hơn < 0,3”. AZOOR cũng được liệt kê trong bảng phân biệt của phức hợp AZOOR (Bảng 3) trong Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696)¹⁾. Khi phát hiện bất thường thị trường không giải thích được bằng hình ảnh đáy mắt, cần luôn xem xét khả năng AZOOR trong chẩn đoán phân biệt.

AZOOR được phân loại là một bệnh trong phức hợp AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), và nhóm bệnh này được hiểu là một phổ các bệnh viêm ảnh hưởng đến võng mạc ngoài, tế bào cảm thụ ánh sáng và biểu mô sắc tố võng mạc¹⁾²⁾. Với sự phát triển của hình ảnh đa phương thức, hiểu biết bệnh sinh tích hợp của phức hợp AZOOR ngày càng sâu sắc²⁾.

Các biến thể AZOOR sau đây đã được báo cáo¹⁾:

• AAOR (Viêm võng mạc ngoài dạng vòng cấp): Một bên, đường viền xám trắng hình vòng, tiến triển hướng tâm
• MORR (Bệnh lý võng mạc ngoài và biểu mô sắc tố võng mạc đa vùng): Khởi phát cấp tính, tiến triển, có liên quan đến RPE
• Thể ngoại vi: Biến thể hiếm. Vùng quanh gai thị không bị ảnh hưởng, tiến triển từ ngoại vi vào trung tâm ¹¹⁾

Dịch tễ học

• Ưa thích: Mắt cận thị ở phụ nữ trẻ
• Khoảng 3/4 bệnh nhân là nữ, thường gặp ở người trẻ tuổi khoảng giữa 30
• Khởi phát một mắt ở 61%, và cuối cùng trở thành hai mắt ở 76% trong thời gian theo dõi trung bình 8 năm
• Mắt đối diện bị ảnh hưởng chậm hơn trung bình 50 tháng
• Bệnh tự miễn kết hợp: Bệnh Hashimoto (phổ biến nhất), đa xơ cứng ¹⁾
• Khoảng 20% trường hợp có triệu chứng giống cảm cúm trước đó

Về đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Nhật Bản, một nghiên cứu thuần tập trên các ca AZOOR người Nhật (Saito S và cộng sự, 2015) đã được báo cáo, xem xét diễn tiến tự nhiên của chức năng thị giác và các yếu tố tiên lượng ⁴⁾.

Q Tại sao thị lực giảm mặc dù đáy mắt bình thường?

A

Vị trí tổn thương chính trong AZOOR là các tế bào cảm thụ ánh sáng (võng mạc ngoài / vùng ellipsoid). Ngay cả khi đáy mắt trông bình thường, OCT cho thấy sự biến mất của vùng ellipsoid (đường IS/OS) tương ứng với khiếm khuyết thị trường. Sự phá vỡ kết nối giữa đoạn trong và đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng gây suy giảm chức năng thị giác, dẫn đến giảm thị lực và khiếm khuyết thị trường mặc dù đáy mắt bình thường.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh đa phương thức đáy mắt của bệnh võng mạc ngoài tiềm ẩn dạng vùng cấp. Cho thấy một dải tự phát huỳnh quang bất thường lan rộng từ đĩa thị.

Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.

Ảnh màu đáy mắt (CFP) và các hình ảnh tự phát quang khác nhau (swBAF (450nm), lwBAF (488nm), GAF (518nm), IRAF (787nm)) trong bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ sau cấp tính (APMPPE) cho thấy các tổn thương giảm tự phát quang với viền tăng tự phát quang. Điều này tương ứng với bất thường tự phát quang đáy mắt được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

• Ám điểm sáng: Một trong những triệu chứng đặc trưng nhất. Khởi phát cấp tính
• Giảm thị lực cấp tính và khiếm khuyết thị trường (1 đến vài vị trí) ¹⁾
• Mở rộng điểm mù Mariotte, khiếm khuyết thị trường trung tâm và ngoại vi ¹⁾
• Triệu chứng tiền triệu: Triệu chứng giống cảm cúm (khoảng 20% trường hợp)

Khiếm khuyết thị trường thường xuất hiện dạng dải hoặc vùng, và có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm thần kinh thị giác do đáy mắt trông bình thường ¹⁾. Phép đo thị trường Goldmann cho thấy điểm mù Mariotte mở rộng rõ rệt hoặc ám điểm vùng.

Dấu hiệu đáy mắt

Đáy mắt về cơ bản là bình thường, và có thể khó phân biệt với viêm thần kinh thị giác ¹⁾. Một đặc điểm quan trọng của AZOOR là chụp mạch huỳnh quang (FA) thường không cho thấy bất thường. Trong các trường hợp kéo dài, có thể xuất hiện teo hắc võng mạc lan tỏa hoặc vùng.

Khi khởi phát

Đáy mắt: Gần như bình thường. Không viêm tiền phòng hoặc dịch kính. FA thường không cho thấy bất thường.

OCT: Mất vùng ellipsoid (IS/OS) và vùng xen kẽ tại vị trí khiếm khuyết thị trường. Mất lớp ngoài hữu ích để tiên lượng vì không thể phục hồi chức năng ⁵⁾.

Điện võng mạc toàn trường: Giảm biên độ trong các trường hợp tổn thương rộng. Bất thường hệ thống tế bào nón > hệ thống tế bào que.

Điện võng mạc đa tiêu: Giảm biên độ tương ứng với vị trí khiếm khuyết thị trường. Đặc biệt hữu ích để phát hiện tổn thương nhỏ ¹⁾.

Giai đoạn mạn tính

Teo đáy mắt: Có thể xuất hiện teo hắc võng mạc lan tỏa hoặc khu trú ở một số trường hợp⁷⁾.

Thay đổi điện võng mạc (ERG): ERG có thể cải thiện khi điều trị hoặc hồi phục tự nhiên ở một số trường hợp.

Thay đổi trên OCT: Có thể thấy phục hồi một phần vùng ellipsoid, nhưng mất lớp ngoài kéo dài dẫn đến tiên lượng thị lực xấu⁸⁾.

Thay đổi khiếm khuyết thị trường: Ở các trường hợp hồi phục tự nhiên, có thể thấy thu hẹp khiếm khuyết thị trường.

Q AZOOR khác viêm thần kinh thị giác như thế nào?

A

Bệnh cần chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là viêm thần kinh thị giác. Trong AZOOR, đáy mắt gần như bình thường và thường không kèm phù nề hoặc xung huyết gai thị. Giảm biên độ ERG (đặc biệt là ERG đa tiêu) là dấu hiệu đặc trưng của AZOOR, trong khi viêm thần kinh thị giác ERG thường bình thường. Ngoài ra, ảo giác ánh sáng (photopsia) thường nổi bật trong AZOOR, và đau khi cử động mắt thường không có¹⁾.

Ngoài ra, nếu có bán manh thái dương một mắt, nguyên nhân là do tổn thương võng mạc mũi, và có thể biểu hiện như bán manh thái dương tôn trọng kinh tuyến dọc, mô phỏng tổn thương giao thoa thị giác và có thể cần chụp MRI¹²⁾. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) có thể xuất hiện ở một số trường hợp trong quá trình bệnh.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Giả thuyết Bệnh sinh

Nguyên nhân chưa rõ, nhưng nhiễm virus hoặc liên quan tự miễn là các giả thuyết chính được đề xuất.

• Khoảng 20% trường hợp có tiền triệu giống cảm lạnh → giả thuyết kích hoạt virus
• Liên quan với bệnh Hashimoto và đa xơ cứng → giả thuyết cơ chế tự miễn¹⁾
• Vị trí tổn thương chính: tế bào cảm thụ ánh sáng (vùng ellipsoid), biểu mô sắc tố võng mạc và mao mạch hắc mạc (nhiều giả thuyết)

Về vị trí tổn thương chính trong AZOOR, có nhiều giả thuyết bao gồm tế bào cảm thụ ánh sáng, biểu mô sắc tố võng mạc và mao mạch hắc mạc, và vẫn chưa có kết luận. Mất vùng ellipsoid trên OCT phản ánh trực tiếp sự phá vỡ kết nối giữa đoạn trong và đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng (đường IS/OS), và phục hồi chức năng ở khu vực đó thường khó khăn⁸⁾.

Yếu tố Nguy cơ

• Phụ nữ trẻ và mắt cận thị
• Bệnh tự miễn kèm theo (bệnh Hashimoto, đa xơ cứng)¹⁾
• Yếu tố di truyền như một phần của phức hợp AZOOR + yếu tố môi trường (nhiễm virus, tác nhân kích hoạt tự miễn)²⁾
• Động kinh: Nghiên cứu trên chuột cho thấy cơn động kinh gây ra phản ứng viêm ở võng mạc, cho thấy khả năng liên quan¹³⁾
• Sau phẫu thuật buckle củng mạc: Đã có báo cáo trường hợp xuất hiện các dấu hiệu giống AZOOR sau hơn 5 năm phẫu thuật¹⁴⁾

Trong số 51 trường hợp của Gass, khoảng 28% có tiền sử bệnh tự miễn. Ngoài bệnh Hashimoto và đa xơ cứng, các bệnh kèm theo đã biết bao gồm bệnh Graves, suy giáp, bệnh Addison, nhược cơ, bệnh Crohn và SLE. Kháng thể kháng võng mạc được phát hiện ở khoảng 42% bệnh nhân AZOOR¹⁵⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán AZOOR được nghi ngờ ở người trẻ 20-50 tuổi có giảm thị lực cấp tính một mắt, khiếm khuyết thị trường và chớp sáng. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách kết hợp OCT và ERG. Khi có bất thường thị trường không giải thích được bằng khám đáy mắt, điều quan trọng là tích cực đưa AZOOR vào chẩn đoán phân biệt.

Các bước xét nghiệm được khuyến nghị

Ở bệnh nhân tương đối trẻ 20-50 tuổi có giảm thị lực cấp tính một mắt, khiếm khuyết thị trường và chớp sáng, trước tiên hãy thực hiện OCT. Nếu OCT cho thấy bất thường ở lớp ngoài võng mạc tương ứng với vị trí khiếm khuyết thị trường, AZOOR được nghi ngờ mạnh. Sau đó xác nhận bằng ERG và ERG đa tiêu¹⁾.

Kết quả xét nghiệm

Phương pháp xét nghiệm	Kết quả
OCT	Mất vùng ellipsoid và mất vùng interdigitation tương ứng với vị trí khiếm khuyết thị trường. Hữu ích cho dự đoán tiên lượng5)
Điện võng mạc toàn trường	Giảm biên độ trong tổn thương lan rộng. Bất thường hệ thống tế bào hình nón > hình que
Điện võng mạc đa tiêu	Giảm biên độ tương ứng với khiếm khuyết thị trường. Độ nhạy cao để phát hiện tổn thương nhỏ1)
Tự phát huỳnh quang đáy mắt (hồng ngoại)	Xác nhận ranh giới giữa vùng tổn thương và bình thường
Chụp mạch huỳnh quang	Kết quả cơ bản bình thường
Thị trường kế Goldmann	Mở rộng điểm mù Mariotte, ám điểm trung tâm, ám điểm vùng1)
Quang học thích ứng	Hình ảnh hóa bất thường sắp xếp tế bào cảm thụ ánh sáng
Điện võng mạc dạng mẫu (PERG)	Có thể biểu hiện giảm P50 với N95 bình thường
Điện nhãn đồ	Có thể cho thấy giảm đáp ứng ánh sáng và giảm tỷ lệ Arden

OCT cũng hữu ích trong tiên lượng. Ở những vùng mất lớp ngoài (vùng ellipsoid), không thể mong đợi phục hồi chức năng, do đó đánh giá lớp ngoài bằng OCT là cơ sở để quyết định kế hoạch điều trị và giải thích tiên lượng ⁵⁾. Khi vùng tổn thương hẹp, ERG đa tiêu hoặc ERG cục bộ hữu ích hơn ERG toàn trường trong chẩn đoán ¹⁾.

Chẩn đoán phân biệt (Bảng 3 của Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào) ¹⁾

Bệnh	Điểm phân biệt
Viêm thần kinh thị giác	Phân biệt bằng ERG. Trong viêm thần kinh thị giác, ERG bình thường, có đau khi cử động mắt
MEWDS	Các chấm trắng có thể nhìn thấy (trong AZOOR, đáy mắt bình thường). ERG đa tiêu cũng giảm
AMN	Tổn thương dạng đốm nâu đỏ ở hoàng điểm, tổn thương hình nêm ở lớp nhân ngoài trên OCT
AIBSE	Đục trắng xám quanh gai thị, mở rộng điểm mù Mariotte là đặc trưng
AAOR	Đục trắng xám hình vòng ở lớp sâu võng mạc
Đa xơ cứng	Phân biệt bằng hình ảnh MRI, triệu chứng toàn thân và dấu hiệu viêm thần kinh thị giác
np-AIR (bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u)	Khởi phát bán cấp đến mạn tính, FAF tăng huỳnh quang lan tỏa, EOG bình thường
Bệnh võng mạc ngoài do giang mai (SOR)	Rất giống AZOOR. Cần xét nghiệm huyết thanh giang mai 1)

Để loại trừ nhiễm trùng, thực hiện xét nghiệm giang mai, CMV, VZV và HSV. Nếu có bán manh thái dương, chụp MRI để loại trừ tổn thương giao thoa thị giác ¹²⁾.

Q Xét nghiệm nào không thể thiếu để chẩn đoán AZOOR?

A

Sự kết hợp giữa OCT và điện võng mạc đa tiêu (mfERG) là chìa khóa chẩn đoán. OCT cho thấy mất vùng ellipsoid tương ứng với khiếm khuyết thị trường, và mfERG cho thấy giảm biên độ ở vùng tương ứng. Điện võng mạc toàn trường (full-field ERG) hữu ích để đánh giá tổn thương lan rộng, và FA thường không cho thấy bất thường, giúp phân biệt với các viêm màng bồ đào sau khác ¹⁾. Quan sát đáy mắt bằng quang học thích ứng (AO) có thể hình dung bất thường sắp xếp tế bào cảm thụ ánh sáng tại vùng tổn thương.

5. Điều trị Tiêu chuẩn

Nguyên tắc Cơ bản

Không có phương pháp điều trị xác định; có các trường hợp hồi phục tự nhiên và các trường hợp tiên lượng thị lực kém.

• Trường hợp nhẹ: Theo dõi không điều trị
• Trường hợp nặng (thị lực tốt nhất có điều chỉnh ở mắt tốt hơn < 0,3): Cân nhắc liệu pháp steroid xung

Vì nguyên nhân được cho là tự miễn hoặc viêm, liệu pháp steroid xung đôi khi được thực hiện, đặc biệt trong trường hợp nặng. Tuy nhiên, khó phân biệt cải thiện là do hồi phục tự nhiên hay do tác dụng của steroid.

Phác đồ Liệu pháp Steroid Xung

Đường dùng	Tên thuốc	Liều lượng và Cách dùng
Truyền tĩnh mạch (xung)	Methylprednisolone (Solu-Medrol®)	1.000 mg + Solita-T3 500 mL truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, trong 3 ngày
Đường uống (điều trị duy trì)	Viên nén prednisolone (Predonin®) 5 mg	8-6 viên (40-30 mg) chia 2 lần, sau đó giảm dần

Về tác dụng của liệu pháp xung steroid, khó phân biệt với phục hồi tự nhiên, và bằng chứng chỉ dừng ở mức báo cáo ca bệnh. Hiện tại chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT).

Tiêm steroid nội nhãn

Tiêm steroid nội nhãn cũng đã được báo cáo, nhưng cần chú ý đến nguy cơ tác dụng phụ như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, và bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSR) ¹⁶⁾.

Liệu pháp ức chế miễn dịch và khác

Đối với các ca kháng trị, đã được báo cáo như sau:

• MMF + cyclosporine + IVIg: Cải thiện BCVA đã được báo cáo với phối hợp mycophenolate mofetil 2 g/ngày + cyclosporine 200 mg/ngày + IVIg 2 g/kg mỗi tháng một lần ¹⁷⁾
• Cyclosporine: Có ví dụ sử dụng với liều 4,5 mg/kg/ngày
• Adalimumab (Humira): Đã có báo cáo ca hiệu quả
• Liệu pháp kháng virus: Acyclovir và valacyclovir không cho thấy tác dụng rõ ràng trong báo cáo của Gass ³⁾

Trường hợp có CNVM

Khi có màng tân mạch hắc mạc (CNVM), tiêm nội nhãn kháng VEGF (như bevacizumab, aflibercept) có thể được chỉ định ¹⁾.

Trường hợp kháng trị và tái phát

Trong trường hợp tái phát hoặc mạn tính, cân nhắc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (như cyclosporin). Việc điều trị theo các bệnh liên quan đến phức hợp AZOOR được coi là tham khảo.

Lưu ý trong điều trị

Vì bệnh có xu hướng tự hồi phục, chỉ định điều trị steroid cần được cân nhắc thận trọng dựa trên mức độ nặng. Quyết định điều trị do bác sĩ nhãn khoa phụ trách thực hiện.

Q Steroid có cải thiện thị lực không?

A

Có báo cáo ca về hiệu quả của liệu pháp steroid xung, nhưng không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, và khó phân biệt với hồi phục tự nhiên. Chỉ xem xét thực hiện ở các trường hợp nặng (thị lực điều chỉnh của mắt tốt hơn < 0,3), nhưng ở những trường hợp mất lớp võng mạc ngoài kéo dài dù đã điều trị, tiên lượng thị lực xấu. Ở những vùng mà vùng ellipsoid biến mất trên OCT, phục hồi chức năng thường khó khăn ⁸⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Sinh lý bệnh của AZOOR là tổn thương cấp tính tế bào cảm thụ ánh sáng và vùng ellipsoid (chỗ nối đoạn trong/ngoài).

Mối quan hệ giữa vị trí tổn thương và OCT

Sự biến mất của vùng ellipsoid trên OCT phản ánh trực tiếp sự phá vỡ chỗ nối đoạn trong/ngoài (đường IS/OS). Ở những vùng mất vùng này, sự phục hồi của tế bào cảm thụ ánh sáng rất khó khăn, gây suy giảm chức năng thị giác lâu dài ⁵⁾⁸⁾. Ở các trường hợp nhẹ hoặc giai đoạn hồi phục, chỉ có vùng interdigitation bất thường, trong khi vùng ellipsoid có thể được bảo tồn.

Cơ chế bệnh sinh

• Nhiễm virus (khoảng 20% có triệu chứng tiền triệu giống cảm) hoặc tự miễn (bệnh Hashimoto, đa xơ cứng) có thể liên quan
• Vị trí tổn thương chính: chỗ nối đoạn trong/ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng (vùng ellipsoid). Sự biến mất của nó được phản ánh trực tiếp trên OCT
• Có nhiều giả thuyết khác nhau về sự tham gia của mảng mao mạch màng mạch, nhưng trên OCT-A, các mao mạch màng mạch thường được bảo tồn hoặc chỉ thay đổi nhẹ ²⁾
• Là một bệnh trong phức hợp AZOOR, khởi phát do yếu tố di truyền + yếu tố môi trường (nhiễm virus / tự miễn) ²⁾

Hiểu biết như Phức hợp AZOOR

Phức hợp AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) được coi là các bệnh liên quan nằm trên cùng một phổ bệnh, có chung nền tảng là rối loạn viêm chủ yếu ở võng mạc ngoài và RPE ²⁾. Jampol và Becker (2003) đã đề xuất giả thuyết rằng các hội chứng đốm trắng này dựa trên cơ chế tự miễn/viêm di truyền chung ¹⁰⁾.

Liên quan với Bệnh Tự miễn

Bệnh Hashimoto là bệnh tự miễn đi kèm phổ biến nhất, tiếp theo là đa xơ cứng. Các bệnh đi kèm này gợi ý sự tấn công của cơ chế tự miễn lên tế bào cảm thụ ánh sáng và võng mạc ngoài, cung cấp manh mối quan trọng để hiểu bệnh sinh của AZOOR.

Ở những vùng mất vùng ellipsoid kéo dài, sự phục hồi của tế bào cảm thụ ánh sáng rất khó khăn, và đánh giá OCT liên quan trực tiếp đến dự đoán tiên lượng dài hạn.

Vị trí Tổn thương Nguyên phát: Đoạn Ngoài của Tế bào Cảm thụ Ánh sáng

Phân tích hình ảnh đa phương thức cho thấy vị trí tổn thương nguyên phát của AZOOR là đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng ¹⁸⁾. Trên chụp mạch huỳnh quang ICG, các mao mạch màng mạch được bảo tồn và không bị tổn thương ban đầu. Tăng huỳnh quang trên FAF xảy ra do sự lộ ra của lipofuscin RPE sau khi mất đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng. Màng mạch bị tổn thương thứ phát (tổn thương phụ), và trong các trường hợp tiến triển dẫn đến teo màng mạch-võng mạc.

Phân tích định lượng bằng chụp ảnh quang học thích ứng (AO-TFI) xác nhận mật độ tế bào cảm thụ ánh sáng (PR) giảm đáng kể, trong khi mật độ RPE không khác biệt có ý nghĩa, ủng hộ rằng PR là mục tiêu chính ở cấp độ tế bào ¹⁹⁾. Ngay cả sau khi phục hồi EZ, tình trạng mỏng ONL và giảm mật độ PR vẫn tồn tại, có thể dẫn đến sự phân ly giữa phục hồi hình thái và rối loạn chức năng.

Trong bài tổng quan của Qian và cộng sự, người ta cho rằng “AZOOR là một dạng đặc hiệu của AIR”, và đề xuất cơ chế kháng thể rò rỉ từ rìa đĩa thị giác khuếch tán vào dưới võng mạc, tạo thành ám điểm lớn liên tục với dây thần kinh thị giác ¹⁷⁾.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai

Dành cho Bệnh nhân: Vui lòng Đọc

Nội dung dưới đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu và không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về các phát triển y tế trong tương lai.

• Hiểu biết Tích hợp về Phức hợp AZOOR: Việc thiết lập khái niệm liên tục có chung nền tảng với MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR đang tiến triển ¹⁾²⁾
• Quan sát tế bào cảm quang bằng quang học thích ứng (AO): Có thể hình dung các bất thường về sắp xếp tế bào cảm quang ở vùng tổn thương, cho phép đánh giá chi tiết mức độ tổn thương.
• Tiến bộ trong AO-TFI (Chụp ảnh đáy mắt bằng quang học thích ứng): Kỹ thuật không xâm lấn và in vivo để quan sát và định lượng RPE và tế bào cảm quang ở cấp độ tế bào, đang được chú ý ¹⁹⁾. Sự giảm mật độ PR kéo dài sau khi phục hồi hình thái của EZ lần đầu tiên được chứng minh trực tiếp, góp phần làm sáng tỏ “sự phân ly cấu trúc-chức năng”.
• Đánh giá mao mạch hắc mạc bằng OCT-A: Nghiên cứu đang được tiến hành để làm rõ vai trò của lưu lượng máu hắc mạc ²⁾. Vùng flow void trên OCT-A có thể là chỉ số đánh giá bệnh lý.
• Theo dõi chẩn đoán và điều trị bằng OCTA: Hình ảnh “bầu trời đầy sao” (starry-sky) trên lớp võng mạc ngoài en-face có thể hữu ích trong hỗ trợ chẩn đoán AZOOR và theo dõi đáp ứng điều trị ¹⁶⁾.
• Phân loại thể bệnh bằng hình ảnh đa phương thức: Mrejen và cộng sự (2014) đã đề xuất hệ thống phân loại AZOOR dựa trên hình ảnh đa phương thức ⁶⁾. Điều này đã thúc đẩy sự hiểu biết về mối liên quan giữa thể bệnh và tiên lượng.
• Nhận biết và phân loại các biến thể AZOOR: Nhận thức về các tình trạng bệnh lý đa dạng đang gia tăng, bao gồm biến thể khởi phát ngoại vi (tiến triển hướng tâm, không liên quan quanh gai thị) ¹¹⁾.
• Mối liên quan giữa AZOOR và np-AIR thứ phát: Đề xuất rằng sự tiến triển của AZOOR có thể gây ra np-AIR thứ phát (bệnh võng mạc tự miễn không liên quan đến u), mở ra khả năng điều trị miễn dịch bao gồm IVIg ¹⁷⁾.
• Xây dựng bằng chứng cho điều trị steroid: Hiện chưa có RCT, và việc tích lũy các báo cáo ca bệnh là một thách thức ⁴⁾.
• Dấu ấn sinh học tiên lượng dài hạn: Sự bảo tồn vùng ellipsoid trên OCT và mô hình mfERG đang được nghiên cứu như các chỉ số để dự đoán sự khác biệt giữa các trường hợp phục hồi tự nhiên và tiến triển ⁴⁾⁷⁾.
• Dữ liệu đoàn hệ bệnh nhân Nhật Bản: Dữ liệu theo dõi dài hạn của bệnh nhân AZOOR Nhật Bản do Saito và cộng sự thực hiện đã đóng góp vào việc xác định các yếu tố tiên lượng ⁴⁾⁹⁾.
• Các vấn đề chưa được giải quyết: Thiết lập phương pháp điều trị qua RCT, làm sáng tỏ hoàn toàn căn nguyên (virus so với tự miễn), xác minh hiệu quả của can thiệp sớm trong cải thiện tiên lượng và phát triển các dấu ấn sinh học chẩn đoán.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（AZOOR complex 鑑別表を含む）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
2. Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
3. Gass JD. Acute zonal occult outer retinopathy. Donders Lecture: The Netherlands Ophthalmological Society, Maastricht, Holland, June 19, 1992. J Clin Neuroophthalmol. 1993;13(2):79-97.
4. Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
5. Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
6. Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
7. Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
8. Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
9. Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
10. Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
11. Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
12. Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
13. Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
14. Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
15. Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
16. Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
17. Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
18. Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
19. Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.