Akut Zona Okult Retina Eksternal (AZOOR)

Poin-poin penting sekilas

Poin Penting Sekilas

• Acute Zonal Occult Outer Retinopathy (AZOOR) adalah penyakit yang diusulkan oleh Gass pada tahun 1992, ditandai dengan defek lapang pandang akut, fotopsia, dan penurunan visus meskipun fundus okuli tampak hampir normal.
• Sering terjadi pada wanita muda miopia, dan biasanya unilateral. Sekitar 20% kasus memiliki gejala prodromal seperti flu.
• Hilangnya ellipsoid zone (garis IS/OS) pada OCT adalah temuan paling penting, dan sesuai dengan lokasi defek lapang pandang.
• Kombinasi mfERG dan ffERG berguna untuk diagnosis dan prediksi prognosis.
• Belum ada terapi yang mapan; pada kasus berat (visus terkoreksi mata terbaik < 0,3) dapat dipertimbangkan terapi steroid puls.
• Diklasifikasikan sebagai salah satu penyakit dalam kompleks AZOOR (MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR).
• Pedoman diagnostik telah dibuat oleh Japanese Ophthalmological Society, dengan klasifikasi keparahan yang didefinisikan.
• Lesi primer adalah segmen luar fotoreseptor, sedangkan koriokapilaris tetap utuh pada tahap awal.
• Sebagian besar stabil secara spontan dalam 6 bulan, namun kerusakan lapisan luar retina pada tahap progresif bersifat ireversibel dan pemulihan fungsi tidak diharapkan.

1. Apa itu Acute Zonal Occult Outer Retinopathy

Acute Zonal Occult Outer Retinopathy (AZOOR) adalah penyakit inflamasi akut yang diusulkan dan konsepnya ditetapkan oleh Gass pada tahun 1990-an³⁾. Ditandai dengan defek lapang pandang akut, fotopsia, dan penurunan visus meskipun fundus okuli tampak hampir normal. Lesi utama adalah pada fotoreseptor dan lapisan luar retina, dan sesuai namanya, merupakan retinopati luar yang “okult” (tersembunyi).

Pedoman diagnostik AZOOR telah dibuat oleh Japanese Ophthalmological Society, dengan klasifikasi keparahan seperti “visus terkoreksi mata terbaik < 0,3”. AZOOR juga tercantum dalam tabel diferensiasi kompleks AZOOR (Tabel 3) dalam Pedoman Penanganan Uveitis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696)¹⁾. Ketika ditemukan kelainan lapang pandang yang tidak dapat dijelaskan oleh temuan fundus, kemungkinan AZOOR harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosis banding.

AZOOR diklasifikasikan sebagai salah satu penyakit dalam kompleks AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), dan kelompok penyakit ini dipahami sebagai spektrum penyakit inflamasi yang mengenai lapisan luar retina, fotoreseptor, dan RPE¹⁾²⁾. Dengan perkembangan pencitraan multimodal, pemahaman patofisiologi terpadu dari kompleks AZOOR semakin mendalam²⁾.

Varian AZOOR berikut telah dilaporkan¹⁾:

• AAOR (Acute Annular Outer Retinopathy): Unilateral, annular gray-white border, centripetal progression
• MORR (Multizonal Outer Retinopathy and Retinal Pigment Epitheliopathy): Onset akut, progresif, melibatkan RPE
• Varian perifer: Varian langka. Area peripapiler tidak terkena, progresi dari perifer ke sentral ¹¹⁾

Epidemiologi

• Predileksi: Mata miopia pada wanita muda
• Sekitar 3/4 pasien adalah wanita, terbanyak pada usia muda sekitar pertengahan 30-an
• Awitan unilateral pada 61%, dan akhirnya menjadi bilateral pada 76% selama follow-up median 8 tahun
• Keterlibatan mata kontralateral tertunda rata-rata 50 bulan
• Komorbiditas penyakit autoimun: Penyakit Hashimoto (tersering), multiple sclerosis ¹⁾
• Sekitar 20% kasus didahului gejala mirip flu

Mengenai karakteristik klinis pada pasien Jepang, telah dilaporkan studi kohort kasus AZOOR Jepang (Saito S dkk., 2015) yang meneliti perjalanan alami fungsi visual dan faktor prognosis ⁴⁾.

Q Mengapa visus menurun padahal fundus normal?

A

Situs kerusakan utama pada AZOOR adalah fotoreseptor (retina luar / zona ellipsoid). Meskipun fundus tampak normal, OCT menunjukkan hilangnya zona ellipsoid (garis IS/OS) yang sesuai dengan defek lapang pandang. Disrupsi sambungan segmen dalam-luar fotoreseptor menyebabkan penurunan fungsi visual, sehingga terjadi penurunan visus dan defek lapang pandang meskipun fundus tampak normal.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gambar multimodal fundus Acute Zonal Occult Outer Retinopathy. Menunjukkan pita autofluoresensi abnormal yang menyebar dari diskus optikus.

Mauschitz MM, et al. Fundus Autofluorescence in Posterior and Panuveitis-An Under-Estimated Imaging Technique: A Review and Case Series. Biomolecules. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11118036. License: CC BY.

Foto fundus berwarna (CFP) dan berbagai gambar autofluoresensi (swBAF (450nm), lwBAF (488nm), GAF (518nm), IRAF (787nm)) pada Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE) menunjukkan lesi hipoautofluoresen dengan tepi hiperautofluoresen. Ini sesuai dengan kelainan autofluoresensi fundus yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.

Gejala subjektif

• Fotopsia: Salah satu gejala yang paling khas. Onset akut
• Penurunan tajam penglihatan dan defek lapang pandang (1 hingga beberapa lokasi) ¹⁾
• Pembesaran bintik buta Mariotte, defek lapang pandang sentral dan perifer ¹⁾
• Gejala prodromal: Gejala seperti flu (sekitar 20% kasus)

Defek lapang pandang sering muncul berbentuk pita atau segmental, dan dapat salah didiagnosis sebagai neuritis optikus karena fundus tampak normal ¹⁾. Perimetri Goldmann menunjukkan pembesaran bintik buta Mariotte yang signifikan atau skotoma segmental.

Temuan fundus

Fundus pada dasarnya normal, dan mungkin sulit dibedakan dari neuritis optikus ¹⁾. Ciri penting AZOOR adalah angiografi fluoresein (FA) biasanya tidak menunjukkan kelainan. Pada kasus jangka panjang, atrofi korioretinal difus atau segmental dapat muncul.

Saat onset

Fundus: Hampir normal. Tidak ada inflamasi bilik anterior atau vitreus. FA biasanya tidak menunjukkan kelainan.

OCT: Hilangnya zona ellipsoid (IS/OS) dan zona interdigitasi di lokasi defek lapang pandang. Hilangnya lapisan luar berguna untuk prediksi prognosis karena pemulihan fungsi tidak diharapkan ⁵⁾.

ERG lapangan penuh: Penurunan amplitudo pada kasus kerusakan luas. Kelainan sistem kerucut > sistem batang.

ERG multifokal: Penurunan amplitudo yang sesuai dengan lokasi defek lapang pandang. Sangat berguna untuk mendeteksi lesi kecil ¹⁾.

Fase kronis

Atrofi fundus: Atrofi korioretinal difus atau regional dapat muncul pada beberapa kasus⁷⁾.

Perubahan ERG: ERG dapat membaik dengan pengobatan atau pemulihan spontan pada beberapa kasus.

Perubahan OCT: Pemulihan parsial zona ellipsoid kadang terlihat, tetapi hilangnya lapisan luar yang menetap menyebabkan prognosis visual yang buruk⁸⁾.

Perubahan defek lapang pandang: Pada kasus pemulihan spontan, penyempitan defek lapang pandang dapat diamati.

Q Apa perbedaan AZOOR dengan neuritis optik?

A

Penyakit yang paling penting untuk dibedakan adalah neuritis optik. Pada AZOOR, fundus hampir normal dan sering tidak disertai pembengkakan atau hiperemia papil saraf optik. Penurunan amplitudo ERG (terutama multifokal ERG) adalah temuan khas AZOOR, sedangkan pada neuritis optik ERG biasanya normal. Selain itu, fotopsia sering menonjol pada AZOOR, dan nyeri saat pergerakan mata biasanya tidak ada¹⁾.

Juga, jika terdapat hemianopsia temporal unilateral, hal ini disebabkan oleh kerusakan retina nasal, dan dapat muncul sebagai hemianopsia temporal yang menghormati meridian vertikal, sehingga menyerupai lesi kiasma optikum dan mungkin memerlukan MRI¹²⁾. Defek pupil aferen relatif (RAPD) dapat muncul pada beberapa kasus selama perjalanan penyakit.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Hipotesis Patofisiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi infeksi virus atau keterlibatan autoimun merupakan hipotesis utama yang diajukan.

• Sekitar 20% kasus didahului gejala mirip flu → hipotesis pemicu virus
• Asosiasi dengan penyakit Hashimoto dan multiple sclerosis → hipotesis mekanisme autoimun¹⁾
• Lokasi lesi utama: fotoreseptor (zona ellipsoid), epitel pigmen retina, dan lamina kapilaris koroid (berbagai teori)

Mengenai lokasi lesi utama AZOOR, terdapat berbagai teori termasuk fotoreseptor, epitel pigmen retina, dan lamina kapilaris koroid, dan belum ada kesimpulan. Hilangnya zona ellipsoid pada OCT secara langsung mencerminkan kerusakan sambungan segmen dalam-luar fotoreseptor (garis IS/OS), dan pemulihan fungsional di area tersebut seringkali sulit⁸⁾.

Faktor Risiko

• Wanita muda dan mata rabun jauh
• Penyakit autoimun yang menyertai (penyakit Hashimoto, multiple sclerosis)¹⁾
• Predisposisi genetik sebagai bagian dari kompleks AZOOR + faktor lingkungan (infeksi virus, pemicu autoimun)²⁾
• Epilepsi: Penelitian pada tikus menunjukkan bahwa kejang epilepsi memicu reaksi inflamasi pada retina, menunjukkan kemungkinan hubungan¹³⁾
• Pasca operasi buckle sklera: Telah dilaporkan kasus di mana temuan mirip AZOOR muncul lebih dari 5 tahun setelah operasi¹⁴⁾

Dari 51 kasus Gass, sekitar 28% memiliki riwayat penyakit autoimun. Selain penyakit Hashimoto dan multiple sclerosis, penyakit penyerta yang diketahui termasuk penyakit Graves, hipotiroidisme, penyakit Addison, miastenia gravis, penyakit Crohn, dan SLE. Antibodi anti-retina terdeteksi pada sekitar 42% pasien AZOOR¹⁵⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis AZOOR dicurigai pada orang muda berusia 20-50 tahun yang mengalami penurunan tajam penglihatan satu mata, defek lapang pandang, dan fotopsia. Diagnosis ditegakkan dengan kombinasi OCT dan ERG. Ketika terdapat kelainan lapang pandang yang tidak dapat dijelaskan oleh temuan fundus, penting untuk secara aktif memasukkan AZOOR dalam diagnosis banding.

Langkah Pemeriksaan yang Direkomendasikan

Pada pasien yang relatif muda berusia 20-50 tahun dengan penurunan tajam penglihatan satu mata, defek lapang pandang, dan fotopsia, lakukan OCT terlebih dahulu. Jika OCT menunjukkan kelainan pada lapisan luar retina yang sesuai dengan lokasi defek lapang pandang, AZOOR sangat dicurigai. Kemudian konfirmasi dengan ERG dan multifocal ERG¹⁾.

Temuan Pemeriksaan

Metode Pemeriksaan	Temuan
OCT	Hilangnya zona ellipsoid dan hilangnya zona interdigitasi yang sesuai dengan lokasi defek lapang pandang. Berguna untuk prediksi prognosis5)
ERG seluruh lapang pandang	Penurunan amplitudo pada gangguan luas. Kelainan sistem kerucut > batang
ERG multifokal	Penurunan amplitudo sesuai dengan defek lapang pandang. Sensitivitas tinggi untuk mendeteksi lesi kecil1)
Autofluoresensi fundus (inframerah)	Konfirmasi batas antara area lesi dan normal
FA	Temuan normal pada dasarnya
Perimetri Goldmann	Pembesaran bintik buta Mariotte, skotoma sentral, skotoma regional1)
Optik adaptif	Visualisasi kelainan susunan fotoreseptor
PERG (ERG pola)	Dapat menunjukkan pola penurunan P50 dengan N95 normal
EOG	Dapat menunjukkan penurunan respons cahaya dan penurunan rasio Arden

OCT juga berguna untuk memprediksi prognosis. Di area di mana lapisan luar (zona ellipsoid) menghilang, pemulihan fungsi tidak dapat diharapkan, sehingga evaluasi lapisan luar dengan OCT menjadi dasar penentuan rencana pengobatan dan penjelasan prognosis ⁵⁾. Jika area yang terganggu sempit, ERG multifokal atau ERG fokal lebih berguna untuk diagnosis daripada ERG seluruh lapangan ¹⁾.

Diagnosis banding (Tabel 3 Pedoman Praktik Uveitis) ¹⁾

Penyakit	Poin pembeda
Neuritis optik	Dibedakan dengan ERG. Pada neuritis optik, ERG normal, ada nyeri saat gerakan mata
MEWDS	Bintik putih terlihat (pada AZOOR, fundus normal). ERG multifokal juga menurun
AMN	Lesi bercak merah kecoklatan di makula, lesi berbentuk baji di lapisan nukleus luar pada OCT
AIBSE	Kekeruhan putih keabu-abuan melingkar di sekitar papil, pembesaran bintik buta Mariotte adalah ciri khas
AAOR	Kekeruhan putih keabu-abuan melingkar di lapisan dalam retina
Sklerosis multipel	Dibedakan dengan temuan MRI, gejala sistemik, dan temuan neuritis optik
np-AIR (retinopati autoimun non-paraneoplastik)	Onset subakut hingga kronis, FAF hiperfluoresensi difus, EOG normal
Sifilis outer retinopathy (SOR)	Sangat mirip dengan AZOOR. Tes serologi sifilis wajib dilakukan 1)

Untuk menyingkirkan infeksi, dilakukan tes sifilis, CMV, VZV, dan HSV. Jika terdapat hemianopsia temporal, MRI dilakukan untuk menyingkirkan lesi kiasma optikum ¹²⁾.

Q Pemeriksaan apa yang penting untuk diagnosis AZOOR?

A

Kombinasi OCT dan ERG multifokal adalah kunci diagnosis. OCT menunjukkan hilangnya zona ellipsoid yang sesuai dengan defek lapang pandang, dan ERG multifokal menunjukkan penurunan amplitudo di area yang sesuai. ERG lapang penuh berguna untuk menilai kerusakan luas, dan FA biasanya tidak menunjukkan kelainan, membantu membedakan dari uveitis posterior lainnya ¹⁾. Pencitraan fundus optik adaptif (AO) dapat memvisualisasikan abnormalitas susunan fotoreseptor di area lesi.

5. Terapi Standar

Prinsip Dasar

Tidak ada terapi yang mapan; terdapat kasus remisi spontan dan kasus prognosis penglihatan buruk.

• Kasus ringan: Observasi tanpa pengobatan
• Kasus berat (visus terkoreksi terbaik pada mata yang lebih baik < 0,3): Pertimbangkan terapi steroid pulsa

Karena etiologi diduga autoimun atau inflamasi, terapi steroid pulsa kadang dilakukan terutama pada kasus berat. Namun, sulit membedakan apakah perbaikan karena remisi spontan atau efek steroid.

Protokol Terapi Steroid Pulsa

Rute Pemberian	Nama Obat	Dosis dan Cara Penggunaan
Infus intravena (pulsa)	Metilprednisolon (Solu-Medrol®)	1.000 mg + Solita-T3 500 mL infus intravena selama 1 jam, selama 3 hari
Oral (terapi lanjutan)	Tablet prednisolon (Predonin®) 5 mg	8-6 tablet (40-30 mg) dibagi 2 dosis, kemudian diturunkan bertahap

Mengenai efek terapi steroid pulsa, sulit dibedakan dari pemulihan spontan, dan bukti hanya terbatas pada laporan kasus. Saat ini belum ada uji acak terkontrol (RCT).

Injeksi steroid intravitreal

Injeksi steroid intravitreal juga telah dilaporkan, namun perlu diperhatikan risiko efek samping seperti katarak, peningkatan tekanan intraokular, dan korioretinopati serosa sentral (CSR) ¹⁶⁾.

Terapi imunosupresif dan lainnya

Untuk kasus refrakter, telah dilaporkan sebagai berikut:

• MMF + siklosporin + IVIg: Perbaikan BCVA dilaporkan dengan kombinasi mikofenolat mofetil 2 g/hari + siklosporin 200 mg/hari + IVIg 2 g/kg sebulan sekali ¹⁷⁾
• Siklosporin: Ada contoh penggunaan dengan dosis 4,5 mg/kg/hari
• Adalimumab (Humira): Telah dilaporkan kasus yang efektif
• Terapi antivirus: Asiklovir dan valasiklovir tidak menunjukkan efek yang jelas dalam laporan Gass ³⁾

Kasus dengan CNVM

Jika terdapat membran neovaskular koroidal (CNVM), injeksi intravitreal anti-VEGF (seperti bevacizumab, aflibercept) mungkin diindikasikan ¹⁾.

Kasus Refrakter dan Kambuh

Pada kasus kambuh atau kronis, pertimbangkan penggunaan obat imunosupresif (seperti siklosporin). Penanganan yang sesuai dengan penyakit kompleks AZOOR dapat dijadikan referensi.

Catatan dalam Pengobatan

Karena penyakit ini cenderung sembuh spontan, indikasi terapi steroid harus dipertimbangkan secara hati-hati berdasarkan tingkat keparahan. Keputusan pengobatan dibuat oleh dokter spesialis mata yang bertanggung jawab.

Q Apakah steroid memperbaiki penglihatan?

A

Terdapat laporan kasus tentang efektivitas terapi steroid puls, namun tidak ada uji acak terkontrol, dan sulit dibedakan dari pemulihan spontan. Hanya dipertimbangkan pada kasus berat (ketajaman visual terkoreksi mata terbaik < 0,3), namun pada kasus dengan hilangnya lapisan retina luar yang menetap meskipun telah diobati, prognosis penglihatan buruk. Pada area di mana zona ellipsoid menghilang pada OCT, pemulihan fungsional seringkali sulit ⁸⁾.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi AZOOR adalah cedera akut pada fotoreseptor dan zona ellipsoid (sambungan segmen dalam/luar).

Hubungan Lokasi Cedera dengan OCT

Hilangnya zona ellipsoid pada OCT secara langsung mencerminkan kerusakan sambungan segmen dalam/luar (garis IS/OS). Di area di mana zona ini hilang, pemulihan fotoreseptor sulit, menyebabkan gangguan fungsi penglihatan jangka panjang ⁵⁾⁸⁾. Pada kasus ringan atau fase pemulihan, hanya zona interdigitasi yang menunjukkan kelainan, sementara zona ellipsoid mungkin tetap utuh.

Mekanisme Terjadinya

• Infeksi virus (sekitar 20% memiliki gejala prodromal seperti flu) atau autoimun (penyakit Hashimoto, multiple sclerosis) mungkin terlibat
• Lokasi cedera utama: sambungan segmen dalam/luar fotoreseptor (zona ellipsoid). Hilangnya terlihat langsung pada OCT
• Ada berbagai teori mengenai keterlibatan lempeng kapiler koroid, namun pada OCT-A sering kali koriokapilaris tetap terawetkan atau hanya mengalami perubahan ringan ²⁾
• Sebagai salah satu penyakit dalam kompleks AZOOR, timbul karena predisposisi genetik + faktor lingkungan (infeksi virus / autoimun) ²⁾

Pemahaman sebagai Kompleks AZOOR

Kompleks AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) dianggap sebagai penyakit terkait yang berada dalam spektrum penyakit yang sama, dengan dasar bersama berupa gangguan inflamasi yang terutama mengenai retina luar dan RPE ²⁾. Jampol dan Becker (2003) mengajukan hipotesis bahwa sindrom bintik putih ini didasari oleh mekanisme autoimun/inflamasi genetik yang sama ¹⁰⁾.

Hubungan dengan Penyakit Autoimun

Penyakit Hashimoto adalah penyakit autoimun yang paling sering menyertai, diikuti oleh multiple sclerosis. Kehadiran penyakit-penyakit ini menunjukkan serangan mekanisme autoimun terhadap fotoreseptor dan retina luar, memberikan petunjuk penting dalam memahami patofisiologi AZOOR.

Di area di mana hilangnya zona ellipsoid menetap, pemulihan fotoreseptor sulit terjadi, dan evaluasi OCT berkaitan langsung dengan prediksi prognosis jangka panjang.

Lokasi Lesi Primer: Segmen Luar Fotoreseptor

Analisis pencitraan multimodal menunjukkan bahwa lokasi lesi primer AZOOR adalah segmen luar fotoreseptor ¹⁸⁾. Pada angiografi fluoresensi ICG, koriokapilaris tetap terawetkan dan tidak rusak pada tahap awal. Hiperfluoresensi FAF terjadi karena paparan lipofusin RPE akibat hilangnya segmen luar fotoreseptor. Koroid mengalami kerusakan sekunder (collateral damage), dan pada kasus lanjut menyebabkan atrofi korioretinal.

Analisis kuantitatif dengan fotografi adaptif optik (AO-TFI) mengonfirmasi bahwa kepadatan fotoreseptor (PR) menurun secara signifikan, sementara kepadatan RPE tidak berbeda signifikan, mendukung bahwa PR adalah target primer pada tingkat seluler ¹⁹⁾. Bahkan setelah pemulihan EZ, penipisan ONL dan penurunan kepadatan PR menetap, yang dapat menyebabkan disosiasi antara pemulihan morfologis dan gangguan fungsional.

Dalam tinjauan Qian dkk., dinyatakan bahwa “AZOOR adalah bentuk spesifik dari AIR”, dan diusulkan mekanisme di mana antibodi bocor dari tepi diskus optikus dan menyebar ke subretina, membentuk skotoma besar yang berhubungan dengan saraf optik ¹⁷⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

• Pemahaman Terintegrasi Kompleks AZOOR: Konsep kontinum dengan dasar bersama dengan MEWDS, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR semakin berkembang ¹⁾²⁾
• Pengamatan fotoreseptor dengan optik adaptif (AO): Visualisasi abnormalitas susunan fotoreseptor di area lesi menjadi mungkin, memungkinkan evaluasi rinci luas lesi.
• Kemajuan AO-TFI (Adaptive Optics Fundus Imaging): Teknik non-invasif dan in vivo untuk mengamati dan mengkuantifikasi RPE dan fotoreseptor pada tingkat sel, menarik perhatian ¹⁹⁾. Penurunan kepadatan PR yang berkelanjutan setelah pemulihan morfologis EZ terbukti secara langsung untuk pertama kalinya, berkontribusi pada pemahaman “disosiasi struktur-fungsi”.
• Evaluasi koriokapilaris dengan OCT-A: Penelitian sedang berlangsung untuk menjelaskan keterlibatan aliran darah koroid ²⁾. Area flow void pada OCT-A berpotensi menjadi indikator penilaian patologi.
• Pemantauan diagnosis dan terapi dengan OCTA: Penampilan “langit berbintang” (starry-sky) pada slab retina luar en-face dapat digunakan untuk membantu diagnosis AZOOR dan memantau respons terapi ¹⁶⁾.
• Klasifikasi subtipe penyakit dengan pencitraan multimodal: Mrejen dkk. (2014) mengusulkan sistem klasifikasi AZOOR berdasarkan pencitraan multimodal ⁶⁾. Hal ini memajukan pemahaman hubungan antara subtipe dan prognosis.
• Pengenalan dan klasifikasi varian AZOOR: Pengenalan berbagai kondisi patologis semakin berkembang, termasuk varian onset perifer (progresi sentripetal, non-keterlibatan peripapiler) ¹¹⁾.
• Hubungan antara AZOOR dan np-AIR sekunder: Diusulkan bahwa perkembangan AZOOR dapat menyebabkan np-AIR sekunder (retinopati autoimun non-paraneoplastik), membuka peluang untuk imunoterapi termasuk IVIg ¹⁷⁾.
• Pembangunan bukti terapi steroid: Saat ini belum ada RCT, dan akumulasi laporan kasus merupakan tantangan ⁴⁾.
• Biomarker prognosis jangka panjang: Pelestarian zona ellipsoid pada OCT dan pola mfERG sedang dipelajari sebagai indikator untuk memprediksi perbedaan antara kasus pemulihan spontan dan progresif ⁴⁾⁷⁾.
• Data kohort pasien Jepang: Data follow-up jangka panjang pasien AZOOR Jepang oleh Saito dkk. berkontribusi pada identifikasi faktor prognosis ⁴⁾⁹⁾.
• Masalah yang belum terpecahkan: Penetapan terapi melalui RCT, pemahaman lengkap etiologi (virus vs autoimun), verifikasi efek intervensi dini pada perbaikan prognosis, dan pengembangan biomarker diagnostik.

---

8. Referensi

1. 日本眼炎症学会・日本眼科学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン（AZOOR complex 鑑別表を含む）. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(6):635-696.
2. Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
3. Gass JD. Acute zonal occult outer retinopathy. Donders Lecture: The Netherlands Ophthalmological Society, Maastricht, Holland, June 19, 1992. J Clin Neuroophthalmol. 1993;13(2):79-97.
4. Saito S, Saito W, Saito M, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in Japanese patients: clinical features, visual function, and factors affecting visual function. PLoS One. 2015;10(4):e0125133.
5. Saito W, Kase S, Fujiya A, et al. Multimodal imaging in acute zonal occult outer retinopathy. Br J Ophthalmol. 2019;103(7):908-913.
6. Mrejen S, Khan S, Gallego-Pinazo R, et al. Acute zonal occult outer retinopathy: a classification based on multimodal imaging. JAMA Ophthalmol. 2014;132(9):1089-1098.
7. Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: a long-term follow-up study. Am J Ophthalmol. 2002;134(3):329-339.
8. Makino S, Tampo H. Optical coherence tomography and electroretinographic findings in patients with acute zonal occult outer retinopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:1.
9. Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
10. Li D, Kishi S. Loss of photoreceptor outer segment in acute zonal occult outer retinopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(9):1194-1200.
11. Ünlü BH, Karti O, Saatci AO. A case of an acute zonal occult outer retinopathy variant characterized with an insidious peripheral onset and centripetal progression. Cureus. 2024;16(5):e59600.
12. Ahmed Y, Sayal A, Kaplan AJ, Micieli JA. Monocular temporal hemianopia due to acute zonal occult outer retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(1):44-9.
13. Karska-Basta I, Romanowska-Dixon B, Pojda-Wilczek D, et al. Acute zonal occult outer retinopathy in a patient suffering from epilepsy: five-year follow-up. Medicina. 2021;57(11):1276.
14. Fung AT, Lo-Cao E, Cornish EE. Acute zonal occult outer retinopathy-like presentation secondary to scleral buckle. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101716.
15. Roy R, Dutta Majumder P. Current understanding of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Indian J Ophthalmol. 2024;72(7):935-7.
16. Özyol E, Özyol P. Acute zonal occult outer retinopathy: optical coherence tomography angiography findings and treatment response. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc16.
17. Khan S, Saigal K, Moxam J, Maleki A. A case of concomitant acute zonal occult outer retinopathy and secondary nonparaneoplastic autoimmune retinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2025;16(1):124-32.
18. Herbort CP Jr, Arapi I, Papasavvas I, Mantovani A, Jeannin B. Acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) results from a clinicopathological mechanism different from choriocapillaritis diseases: a multimodal imaging analysis. Diagnostics. 2021;11(7):1184.
19. Iuliano M, Lombardo M, Falsini B, et al. Structural, functional, and cellular analysis of a case of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR). Biomedicines. 2025;13(7):1521.