Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE) adalah penyakit inflamasi akut bilateral yang pertama kali dilaporkan oleh Gass pada tahun 1968 10). Ditandai dengan banyak bercak putih diskoid di lapisan dalam retina hingga tingkat epitel pigmen retina (RPE) di kutub posterior kedua mata.
Dalam klasifikasi Pedoman Penanganan Uveitis (Jurnal Oftalmologi Jepang 2019;123(6):635-696), penyakit ini diklasifikasikan sebagai uveitis posterior non-infeksi yang terutama melibatkan fundus, dengan karakteristik klinis bilateral, onset akut, dan perjalanan sementara 1).
Mekanisme penyakit diduga berupa vaskulitis oklusif akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat (alergi tipe IV) yang terjadi pada arteriol aferen dari lamina kapilaris koroid. Infeksi virus (influenza, gondok, dll.) diduga sebagai pemicu, namun detailnya tidak diketahui.
Usia onset umum adalah 20-30 tahun (rata-rata 25 tahun), tidak ada perbedaan jenis kelamin 1). Sering bilateral. Gejala seperti flu sebelum onset dilaporkan pada lebih dari setengah kasus 1). Jarang dilaporkan terkait dengan vaskulitis sistemik, nefropati, meningoensefalitis, dan tiroiditis 1).
QApakah APMPPE hanya terjadi pada orang muda?
A
Usia onset umum adalah dewasa muda di bawah 40 tahun, jarang terjadi pada lansia atau anak-anak. Jika lesi serupa ditemukan setelah usia 40 tahun, penting untuk membedakannya dari koroiditis serpiginosa (koroiditis geografis).
Gambar multimodal APMPPE. Lesi bercak multipel di kutub posterior kedua mata ditunjukkan pada ICGA, OCTA, dan OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
Tampak lesi map-like dan bercak multipel di kutub posterior kedua mata, yang tampak hipofluoresen pada ICGA, dan sebagai area penurunan aliran darah di kapiler koroid yang sesuai pada OCTA. Pada OCT, tampak perubahan hiperreflektif dari lapisan pleksiform luar hingga RPE, menunjukkan temuan khas APMPPE.
Tampak bercak putih diskoid abu-abu-putih (krem hingga putih) multipel di lapisan dalam retina hingga tingkat RPE di kutub posterior kedua mata. Lesi berbatas tegas, ukuran 1/4 hingga 1/2 diameter diskus optikus, hampir seragam, muncul dalam jumlah beberapa hingga banyak, dengan kecenderungan sedikit untuk menyatu atau meluas. Dapat ditemukan sedikit kemerahan dan edema diskus optikus, serta sel vitreus ringan1). Bercak ini lebih besar daripada yang terlihat pada MEWDS, yang merupakan titik diferensiasi.
Temuan Fase Akut
Bercak putih fundus: Bercak putih diskoid multipel, berbatas tegas, ukuran 1/4 hingga 1/2 diameter diskus optikus, di kutub posterior. Disebabkan oleh edema iskemik dan kekeruhan pada RPE dan retina luar akibat oklusi kapiler koroid.
Gangguan retina luar: OCT menunjukkan gangguan hiperreflektif pada zona ellipsoid (garis IS/OS)1). Penghancuran zona ellipsoid menyebabkan gejala subjektif2).
FAF (autofluoresensi fundus): Pada fase akut, lesi tampak sebagai area hipoautofluoresen atau hiperautofluoresen. Temuan OCT dan autofluoresensi berkorelasi erat9).
Temuan Fase Remisi
Resolusi bercak putih: Bercak putih mengalami regresi dari pusat dalam 7-12 hari, dan menghilang meninggalkan perubahan depigmentasi ringan.
Pemulihan OCT: Zona ellipsoid dapat pulih dalam beberapa bulan, namun penipisan lapisan fotoreseptor dapat menetap1).
Atrofi koroid-retina: Pada beberapa kasus, bercak atrofi koroid-retina ringan masih tersisa 1).
QApakah bercak putih pada APMPPE akan hilang?
A
Pada kebanyakan kasus, bercak putih akan mengalami regresi dalam 7–12 hari setelah onset dan menghilang meninggalkan depigmentasi. Prognosis ketajaman penglihatan biasanya baik dan kekambuhan jarang terjadi. Namun, pada kasus yang bertransisi menjadi koroidopati geografis (koroiditis serpiginosa), progresi dapat terlihat, sehingga diperlukan pemantauan rutin.
Vaskulitis oklusif akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat (alergi tipe IV) terhadap arteriol aferen dari lamina kapilaris koroid diduga sebagai penyebabnya. Pada OCT-A (OCT angiografi), flow void (kehilangan sinyal aliran darah) pada tingkat koriokapilaris terlihat di lesi akut, mendukung bahwa iskemia lamina kapilaris koroid merupakan inti patogenesis 3). Klufas dkk. melaporkan bahwa OCT-A mendeteksi flow void koriokapilaris dengan kesesuaian tinggi dengan FA dan ICGA pada tiga penyakit koroiditis plakoid (APMPPE, PPM, RPC) 4).
Ada kasus yang muncul setelah gejala mirip flu sebelumnya (influenza, gondongan, dll.), infeksi saluran pernapasan atas, atau vaksinasi
Telah dilaporkan hubungan dengan vaskulitis sistemik (vaskulitis serebral), nefropati, poliarteritis nodosa, dan tiroiditis 1)
QApakah APMPPE memiliki risiko stroke?
A
Meskipun jarang, telah dilaporkan kasus APMPPE yang disertai vaskulitis sistem saraf pusat. Jika muncul gejala neurologis (sakit kepala hebat, perubahan kesadaran, kelumpuhan), segera lakukan MRI otak dan MRA, serta diperlukan koordinasi dengan dokter saraf.
Diagnosis APMPPE didasarkan pada temuan fundus yang khas dan temuan angiografi fluoresensi (FA & ICGA). Pencitraan multimodal memungkinkan evaluasi patologi secara multifaset 2).
Fenomena pembalikan fluoresensi, yaitu hipofluoresensi awal diikuti hiperfluoresensi akhir pada FA, merupakan temuan paling khas dari APMPPE. Hal ini diinterpretasikan bahwa aliran masuk pigmen ke lamina kapilaris koroid terhambat pada awal (karena vaskulitis oklusif), dan kemudian terjadi hiperfluoresensi akibat kebocoran dari sekitarnya pada fase akhir1). Pada ICGA, tampak hipofluoresensi dari awal hingga akhir, yang secara lebih langsung mencerminkan iskemia lamina kapilaris koroid5).
OCT-A adalah modalitas pencitraan non-invasif yang dapat mengevaluasi gangguan aliran darah di lamina kapilaris koroid pada APMPPE. Furino dkk. melaporkan bahwa OCT-A dapat menggambarkan flow void koriokapilaris dengan kesesuaian tinggi dengan FA dan ICGA pada lesi APMPPE akut8). Pada fase pemulihan, terlihat bahwa penyempitan flow void disertai perbaikan fungsi visual, sehingga berguna sebagai biomarker pemantauan aktivitas.
Koroiditis geografik (serpiginosa): Usia 40-an, unilateral, progresif meluas, geografik, prognosis buruk1)
Penyakit Vogt-Koyanagi-Harada: Ablasi retina eksudatif, titik kebocoran subretina multipel1)
Sindrom titik putih multipel yang menghilang (MEWDS): Wanita muda, luas hingga ekuator, hiperfluoresensi awal pada FA1)
Plakoid makulopati persisten (PPM) / Relentless placoid chorioretinitis (RPC): Terdapat perdebatan reklasifikasi dalam spektrum placoid chorioretinitis karena kemiripan dengan APMPPE4)7)
QBagaimana membedakan APMPPE dan MEWDS?
A
Tiga poin kunci untuk membedakan: ukuran lesi, temuan FA, dan bilateralitas. Lesi putih APMPPE lebih besar daripada MEWDS (1/4 hingga 1/2 diameter diskus optikus), sering bilateral, dan menunjukkan fenomena pembalikan fluoresensi (hipofluoresensi awal diikuti hiperfluoresensi akhir) pada FA. MEWDS sering unilateral, lesi putih kecil dan luas, serta menunjukkan hiperfluoresensi awal pada FA1).
Kecenderungan untuk membaik secara spontan kuat, dan sering sembuh tanpa pengobatan khusus 1). Pada kasus ringan, observasi adalah dasar penanganan. Bahkan dalam laporan jangka panjang Jones (1995), banyak kasus akhirnya memulihkan penglihatan yang baik 10).
Pada kasus dengan penurunan tajam penglihatan yang signifikan, disertai papilitis, atau lesi di dekat makula, pertimbangkan hal berikut.
Tablet Prednisolon (5 mg): Mulai dengan 30 mg/hari, lalu kurangi secara bertahap selama 2 minggu hingga 1 bulan
Tablet Carnaculin (Kallidinogenase 25-50 unit): 3 tablet dibagi 3 dosis (digunakan sebagai terapi tambahan untuk meningkatkan mikrosirkulasi koroid)
Pada kasus transisi ke koroidopati geografis atau yang disertai vaskulitis sistem saraf pusat, pertimbangkan terapi steroid pulsa (metilprednisolon dosis tinggi intravena) atau penggunaan imunosupresan 1). Jika terjadi neovaskularisasi koroid (CNV), pertimbangkan injeksi intravitreal anti-VEGF, meskipun komplikasi ini jarang terjadi. Pada kasus transisi ke makulopati plakoid persisten (PPM), mungkin diperlukan penanganan jangka panjang seperti yang ditunjukkan oleh Kolomeyer dan Brucker dalam tinjauan sistematis mereka 7).
QApakah terapi steroid selalu diperlukan?
A
Pada kasus ringan, observasi saja sudah cukup untuk pemulihan spontan. Terapi steroid dipertimbangkan pada kasus dengan penurunan tajam penglihatan yang signifikan, peradangan parah di dekat papil, atau disertai gejala neurologis pusat. Pedoman penanganan uveitis juga menyatakan bahwa “pemulihan spontan tanpa pengobatan khusus” adalah prinsip dasar 1).
Patogenesis APMPPE dipahami sebagai perubahan iskemik akibat oklusi pada lamina kapilaris koroid.
Diduga vaskulitis oklusif akibat reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV) pada arteriol aferen lamina kapilaris koroid merupakan penyebab dasarnya. Oklusi menyebabkan perubahan iskemik pada RPE dan lapisan luar retina (edema dan kekeruhan) serta pembentukan bercak putih diskoid. Mrejen dkk. menunjukkan bahwa lesi koroid dapat meluas hingga lapisan yang lebih dalam, menunjukkan kemungkinan keterlibatan tidak hanya lamina kapilaris koroid tetapi juga pembuluh darah sedang dan besar 3).
Pada OCT-A, terlihat flow void pada tingkat koroid dalam, dan telah ditunjukkan bahwa iskemia lamina kapilaris koroid secara konsisten ditemukan sebagai dasar patofisiologi kelompok penyakit “spektrum gangguan plakoid” (termasuk persistent placoid maculopathy dan relentless placoid chorioretinitis), serupa dengan APMPPE4). Klufas dkk. melaporkan bahwa flow void pada koriokapilaris oleh OCT-A menunjukkan pola yang sama di antara ketiga penyakit tersebut, mendukung konsep spektrum korioretinitis plakoid.
Mekanisme fenomena inversi fluoresensi: pada fase awal angiografi, tampak hipofluoresensi karena hambatan aliran zat warna ke lamina kapilaris koroid, sedangkan pada fase akhir, zat warna merembes dari jaringan normal di sekitarnya sehingga berubah menjadi hiperfluoresensi. Fakta bahwa ICGA menunjukkan hipofluoresensi sepanjang waktu juga mencerminkan perubahan oklusif pada lamina kapilaris koroid5). FAF dapat mengevaluasi distribusi kerusakan RPE secara non-invasif dan menunjukkan korelasi tinggi dengan temuan OCT9).
APMPPE pasca infeksi/vaksin COVID-19: Telah dilaporkan kasus dengan lesi mirip APMPPE akut setelah infeksi, menarik perhatian pada hubungan dengan respons imun yang dipicu virus.
Vaskulitis serebral penyerta: Rekomendasi untuk MRI otak dan MRA semakin kuat pada kasus dengan gejala neurologis. Beberapa kasus APMPPE dengan komplikasi stroke atau vaskulitis serebral telah dilaporkan, menekankan pentingnya pemantauan sistemik selain gejala okular 6).
Kemajuan pencitraan multimodal: Pemantauan flow void koriokapilaris dengan OCT-A berpotensi menjadi biomarker untuk penilaian aktivitas 8). Karena non-invasif dan dapat diulang, modalitas ini menjadi pelengkap penting bagi FA dan ICGA.
Reklasifikasi subtipe penyakit: Pemahaman terintegrasi sebagai “spektrum korioretinitis plakoid” yang mencakup persistent placoid maculopathy dan relentless placoid chorioretinitis semakin maju 4). Mirza dan Jampol (2012) mengatur karakteristik relentless placoid chorioretinitis sebagai konsep penyakit independen dan membahas kontinuitasnya dengan APMPPE6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
