Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy; APMPPE) — это двустороннее острое воспалительное заболевание, впервые описанное Гассом в 1968 году 10). Характеризуется множественными дискоидными белыми пятнами на уровне глубоких слоев сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) в заднем полюсе обоих глаз.
Согласно классификации клинических рекомендаций по увеиту (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), она относится к неинфекционным задним увеитам с преимущественным поражением глазного дна, с клиническими характеристиками: двусторонность, острое начало и транзиторное течение 1).
Предполагаемый механизм — облитерирующий васкулит вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа (аллергия IV типа) в приносящих артериолах хориокапилляров. Вирусные инфекции (грипп, паротит и др.) подозреваются как триггеры, но детали неизвестны.
Преимущественный возраст — 20–30 лет (средний 25 лет), без различий по полу 1). Чаще двустороннее. Более чем в половине случаев сообщается о предшествующих гриппоподобных симптомах 1). Редко сообщается о связи с системным васкулитом, нефропатией, менингоэнцефалитом, тиреоидитом 1).
QAPMPPE возникает только у молодых?
A
Преимущественный возраст — молодые взрослые до 40 лет; возникновение у пожилых или детей редко. При обнаружении подобных поражений после 40 лет важна дифференциация с серпигинозным хориоидитом (географическим хориоидитом).
Мультимодальное изображение APMPPE. Множественные пятнистые поражения заднего полюса обоих глаз, показанные с помощью ICGA, OCTA и OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
На заднем полюсе обоих глаз видны множественные географические и пятнистые поражения, которые при ICGA выглядят гипофлуоресцентными, а при OCTA — как соответствующие области снижения кровотока в хориокапиллярах. При OCT наблюдаются гиперрефлективные изменения от наружного плексиформного слоя до ПЭС, что представляет типичные признаки APMPPE.
На заднем полюсе обоих глаз появляются множественные серовато-белые (кремово-белые) дискоидные белые пятна в глубоких слоях сетчатки до уровня ПЭС. Поражения имеют четкие границы, почти однородны по размеру (1/4–1/2 диаметра диска зрительного нерва), встречаются в количестве от нескольких до многих, имеют низкую тенденцию к слиянию или расширению. Может наблюдаться легкое покраснение и отек диска зрительного нерва, а также легкие клетки в стекловидном теле 1). Отличительным признаком является то, что они крупнее белых пятен при MEWDS.
Данные острой фазы
Белые пятна глазного дна: Множественные четко очерченные серовато-белые дискоидные пятна размером 1/4–1/2 диаметра диска зрительного нерва на заднем полюсе. Ишемический отек и помутнение наружных слоев сетчатки и ПЭС вследствие окклюзии хориокапилляров.
Повреждение наружных слоев сетчатки: На OCT наблюдается гиперрефлективное нарушение эллипсоидной зоны (линия IS/OS) 1). Разрушение эллипсоидной зоны вызывает субъективные симптомы 2).
FAF (аутофлуоресценция глазного дна): В острой фазе поражения выглядят гипо- или гипераутофлуоресцентными. Данные OCT и аутофлуоресценции тесно коррелируют 9).
Данные фазы ремиссии
Регресс белых пятен: Белые пятна регрессируют от центра в течение 7–12 дней и исчезают, оставляя легкие изменения депигментации.
Восстановление по OCT: Эллипсоидная зона может восстановиться в течение нескольких месяцев, но может сохраняться истончение слоя фоторецепторов 1).
Хориоретинальная атрофия: в некоторых случаях сохраняются легкие очаги хориоретинальной атрофии1).
QИсчезают ли белые пятна при APMPPE?
A
В большинстве случаев белые пятна регрессируют через 7–12 дней после начала и исчезают, оставляя депигментацию. Прогноз для зрения обычно благоприятный, рецидивы редки. Однако при переходе в географическую хориоретинопатию (серпигинозный хориоидит) наблюдается прогрессирование, поэтому необходимо регулярное наблюдение.
Предполагается, что в основе заболевания лежит облитерирующий васкулит приносящих артериол хориокапилляров вследствие реакции гиперчувствительности замедленного типа (аллергия IV типа). ОКТ-А (ОКТ-ангиография) показывает flow void (отсутствие сигнала кровотока) на уровне хориокапилляров в острых очагах, что подтверждает центральную роль ишемии хориокапилляров в патогенезе3). Klufas и соавт. сообщили, что ОКТ-А выявляет flow void хориокапилляров с высокой степенью согласия с ФАГ и ИЦЗА при трех заболеваниях бляшковидного хориоретинита (APMPPE, PPM, RPC)4).
Известны случаи возникновения после гриппоподобных симптомов (грипп, эпидемический паротит и др.), инфекции верхних дыхательных путей или вакцинации.
Сообщалось о связи с системным васкулитом (церебральный васкулит), нефропатией, узелковым полиартериитом и тиреоидитом1).
QСуществует ли риск инсульта при APMPPE?
A
Хотя это редко, но были зарегистрированы случаи APMPPE, осложненные васкулитом центральной нервной системы. При появлении неврологических симптомов (сильная головная боль, изменение сознания, паралич) необходимо срочно провести МРТ и МРА головного мозга, а также взаимодействовать с неврологом.
Диагноз APMPPE ставится на основании характерных данных глазного дна и флуоресцентной ангиографии (FA, ICGA). Мультимодальная визуализация позволяет провести многомерную оценку патологии 2).
«Феномен инверсии флуоресценции» (ранняя гипофлуоресценция → поздняя гиперфлуоресценция), наблюдаемый при ФАГ, является наиболее характерным признаком APMPPE. Он интерпретируется как раннее нарушение поступления красителя в хориокапилляры (из-за окклюзионного васкулита) и поздняя гиперфлуоресценция вследствие экссудации из окружающих тканей 1). При ИКЗГ наблюдается стойкая гипофлуоресценция от ранней до поздней фазы, что более непосредственно отражает ишемию хориокапилляров 5).
ОКТ-А — это неинвазивный метод визуализации для оценки нарушений кровотока в хориокапиллярах при APMPPE. Furino и соавт. сообщили, что ОКТ-А позволяет визуализировать зоны отсутствия перфузии (flow void) хориокапилляров с высокой степенью согласия с ФАГ и ИКЗГ при острых поражениях APMPPE 8). В фазе выздоровления наблюдается уменьшение зон отсутствия перфузии вместе с улучшением зрительных функций, что делает этот метод полезным биомаркером для мониторинга активности.
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада: Экссудативная отслойка сетчатки, множественные субретинальные точки просачивания 1)
Синдром множественных исчезающих белых точек (MEWDS): Молодые женщины, обширное поражение до экватора, ранняя гиперфлуоресценция при ФАГ 1)
Персистирующая плакоидная макулопатия (PPM) / неумолимый плакоидный хориоретинит (RPC): Форма, сходная с APMPPE, ведутся дискуссии о переклассификации в «спектр плакоидных хориоретинитов» 4)7)
QКак отличить APMPPE от MEWDS?
A
Три ключевых момента: размер поражений, данные ФАГ и двусторонность. Белые пятна при APMPPE крупнее, чем при MEWDS (1/4–1/2 диаметра диска зрительного нерва), часто двусторонние и при ФАГ демонстрируют феномен инверсии (ранняя гипофлуоресценция, затем поздняя гиперфлуоресценция). MEWDS чаще односторонний, пятна мельче и более распространены, при ФАГ с самого начала наблюдается гиперфлуоресценция 1).
Тенденция к спонтанному разрешению выражена, и часто выздоровление наступает без специального лечения 1). При легких случаях основой является наблюдение. В долгосрочном отчете Джонса (1995) также показано, что многие случаи в конечном итоге восстанавливают хорошее зрение 10).
При значительном снижении зрения, осложнении папиллитом или наличии поражений вблизи макулы следует рассмотреть следующее.
Таблетки преднизолона (5 мг): начать с 30 мг/сут, затем постепенно снижать в течение 2 недель – 1 месяца
Таблетки карнакулина (каллидиногеназа 25–50 ЕД): по 3 таблетки в 3 приема (в качестве сопутствующего средства для улучшения микроциркуляции хориоидеи)
При переходе в географическую хориоидопатию или осложнении васкулитом ЦНС следует рассмотреть пульс-терапию стероидами (метилпреднизолон в высоких дозах внутривенно) или применение иммуносупрессоров 1). При возникновении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) следует рассмотреть интравитреальное введение анти-VEGF, но это редкое осложнение. При переходе в персистирующую плакоидную макулопатию (ППМ) может потребоваться долгосрочное ведение, как отмечают Коломейер и Брукер в своем систематическом обзоре 7).
QВсегда ли необходимо лечение стероидами?
A
При легких случаях достаточно наблюдения для спонтанного выздоровления. Стероидная терапия рассматривается при значительном снижении зрения, сильном воспалении вблизи диска зрительного нерва или симптомах со стороны ЦНС. В руководстве по лечению увеита также указано, что «спонтанное выздоровление без специального лечения» является основным принципом 1).
Патология APMPPE понимается как ишемическое изменение, связанное с окклюзией хориокапилляров.
Предполагается, что облитерирующий васкулит, вызванный реакцией гиперчувствительности замедленного типа (аллергия IV типа) в приносящих артериолах хориокапилляров, является основной причиной. Окклюзия → ишемические изменения ПЭС и наружных слоев сетчатки (отек, помутнение) → образование дискоидных белых пятен. Mrejen и соавт. показали, что хориоидальные поражения распространяются глубже, что предполагает возможное вовлечение не только хориокапилляров, но и средних и крупных сосудов 3).
При ОКТ-А наблюдаются зоны отсутствия потока (flow void) на уровне внутренней сосудистой оболочки, и было показано, что ишемия хориокапилляров последовательно присутствует в качестве патофизиологической основы группы заболеваний «спектра бляшковидных расстройств» (включая персистирующую бляшковидную макулопатию и неумолимый бляшковидный хориоретинит), аналогично APMPPE 4). Klufas и соавт. сообщили, что три заболевания демонстрируют общий паттерн отсутствия потока в хориокапиллярах на ОКТ-А, что поддерживает концепцию спектра бляшковидного хориоретинита.
Механизм феномена инверсии флуоресценции: на ранней стадии контрастирования поступление красителя в хориокапилляры затруднено, что приводит к гипофлуоресценции; на поздней стадии краситель просачивается из окружающих нормальных тканей, переходя в гиперфлуоресценцию. Тот факт, что ИКЗА постоянно показывает гипофлуоресценцию, также отражает облитерирующие изменения хориокапилляров 5). ФАФ позволяет неинвазивно оценить распределение повреждений ПЭС и демонстрирует высокую корреляцию с данными ОКТ 9).
APMPPE после инфекции/вакцинации COVID-19: Сообщалось о случаях появления острых APMPPE-подобных поражений после инфекции, и внимание привлекается к связи с вирус-индуцированным иммунным ответом.
Осложнение церебрального васкулита: Усиливается рекомендация проведения МРТ/МРА головного мозга у пациентов с неврологическими симптомами. Сообщалось о нескольких случаях APMPPE, осложненных инсультом или церебральным васкулитом, что подчеркивает важность системного мониторинга в дополнение к глазным симптомам 6).
Прогресс мультимодальной визуализации: Мониторинг отсутствия потока в хориокапиллярах с помощью ОКТ-А может стать биомаркером для оценки активности 8). Будучи неинвазивным и повторяемым, он становится важной модальностью, дополняющей ФА и ИКЗА.
Реклассификация форм заболевания: Прогрессирует интегрированное понимание как «спектра бляшковидного хориоретинита», включающего персистирующую бляшковидную макулопатию и неумолимый бляшковидный хориоретинит 4). Mirza и Jampol (2012) систематизировали характеристики неумолимого бляшковидного хориоретинита как самостоятельной нозологической единицы и обсудили его преемственность с APMPPE 6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
