A epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda (APMPPE) é uma doença inflamatória aguda bilateral descrita pela primeira vez por Gass em 1968 10). Caracteriza-se por múltiplas placas brancas discóides nas camadas profundas da retina até o nível do epitélio pigmentar da retina (EPR) no polo posterior de ambos os olhos.
Na classificação das Diretrizes de Tratamento da Uveíte (Jornal Japonês de Oftalmologia 2019;123(6):635-696), é classificada como uveíte posterior não infecciosa predominantemente do fundo, com características clínicas de bilateralidade, início agudo e curso transitório 1).
O mecanismo da doença é supostamente uma vasculite oclusiva devido a uma reação de hipersensibilidade tardia (alergia tipo IV) que ocorre nas arteríolas aferentes da lâmina coriocapilar. Infecções virais (influenza, caxumba, etc.) são suspeitas como gatilhos, mas os detalhes são desconhecidos.
A idade de início comum é 20-30 anos (média 25 anos), sem diferença entre sexos 1). Frequentemente bilateral. Sintomas gripais precedentes são relatados em mais da metade dos casos 1). Raramente relatada associação com vasculite sistêmica, nefropatia, meningoencefalite e tireoidite 1).
QAPMPPE ocorre apenas em jovens?
A
A idade de início comum é adultos jovens abaixo de 40 anos, sendo rara em idosos ou crianças. Se lesões semelhantes forem encontradas após os 40 anos, é importante diferenciar de coroidite serpiginosa (coroidite geográfica).
Imagem multimodal da APMPPE. Lesões maculares múltiplas no polo posterior de ambos os olhos são mostradas na ICGA, OCTA e OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
Lesões geográficas e maculares múltiplas são observadas no polo posterior de ambos os olhos, aparecendo como hipofluorescentes na ICGA e como áreas de redução do fluxo sanguíneo nos capilares coroidais correspondentes na OCTA. Na OCT, são observadas alterações hiperrefletivas da camada plexiforme externa ao EPR, representando os achados típicos da APMPPE.
Múltiplas manchas brancas discóides de cor cinza-esbranquiçada (creme a branco) são observadas nas camadas profundas da retina até o nível do EPR no polo posterior de ambos os olhos. As lesões são bem delimitadas, com tamanho de 1/4 a 1/2 diâmetro do disco óptico, quase uniformes, aparecendo em número de algumas a muitas, com pouca tendência à fusão ou expansão. Pode haver leve rubor e edema do disco óptico, e células vítreas leves1). Essas manchas são maiores do que as observadas na MEWDS, o que é um ponto de diferenciação.
Achados da Fase Aguda
Manchas brancas no fundo: Múltiplas manchas brancas discóides, bem delimitadas, de 1/4 a 1/2 diâmetro do disco óptico, no polo posterior. Causadas por edema isquêmico e turvação do EPR e retina externa devido à oclusão dos capilares coroidais.
Distúrbio da retina externa: A OCT mostra desorganização hiperrefletiva da zona elipsoide (linha IS/OS)1). A destruição da zona elipsoide causa os sintomas subjetivos2).
FAF (autofluorescência do fundo): Na fase aguda, as lesões aparecem como áreas de hipoautofluorescência ou hiperautofluorescência. Os achados de OCT e autofluorescência estão intimamente correlacionados9).
Achados da Fase de Remissão
Resolução das manchas brancas: As manchas brancas regridem a partir do centro em 7 a 12 dias, desaparecendo e deixando alterações leves de despigmentação.
Recuperação na OCT: A zona elipsoide pode se recuperar ao longo de alguns meses, mas o afinamento da camada de fotorreceptores pode persistir1).
Atrofia coriorretiniana: Em alguns casos, manchas leves de atrofia coriorretiniana persistem 1).
QAs manchas brancas da APMPPE desaparecem?
A
Na maioria dos casos, as manchas brancas regridem 7 a 12 dias após o início e desaparecem, deixando despigmentação. O prognóstico da acuidade visual geralmente é bom e as recidivas são raras. No entanto, nos casos que evoluem para coroidopatia geográfica (coroidite serpiginosa), observa-se progressão, sendo necessário acompanhamento regular.
Supõe-se que a vasculite oclusiva devido a uma reação de hipersensibilidade tardia (alergia tipo IV) às arteríolas aferentes da lâmina capilar coroidal seja a causa. Na OCT-A (angiografia por OCT), observa-se flow void (perda de sinal de fluxo sanguíneo) no nível da coriocapilar nas lesões agudas, apoiando que a isquemia da lâmina capilar coroidal é o núcleo da patogênese 3). Klufas et al. relataram que a OCT-A detectou flow void na coriocapilar com alta concordância com a angiografia fluoresceínica e a angiografia com indocianina verde em três doenças de coriorretinite placóide (APMPPE, PPM, RPC) 4).
Há casos que surgem após sintomas gripais prévios (influenza, caxumba, etc.), infecção do trato respiratório superior ou vacinação
Foram relatadas associações com vasculite sistêmica (vasculite cerebral), nefropatia, poliarterite nodosa e tireoidite 1)
QA APMPPE apresenta risco de acidente vascular cerebral?
A
Embora raro, foram relatados casos de APMPPE complicados por vasculite do sistema nervoso central. Se surgirem sintomas neurológicos (cefaleia intensa, alteração da consciência, paralisia), deve-se realizar urgentemente ressonância magnética cerebral e angio-ressonância, sendo necessária coordenação com neurologista.
O diagnóstico de APMPPE baseia-se nos achados característicos de fundo de olho e nos achados de angiografia fluoresceínica (FA e ICGA). A imagem multimodal permite uma avaliação multifacetada da patologia 2).
O fenômeno de inversão da fluorescência, caracterizado por hipofluorescência precoce seguida de hiperfluorescência tardia na angiografia fluoresceínica, é o achado mais característico da APMPPE. Interpreta-se que o influxo precoce de corante para a lâmina coriocapilar é prejudicado (devido à vasculite oclusiva), e a hiperfluorescência tardia ocorre devido ao extravasamento das áreas circunvizinhas1). Na angiografia com indocianina verde, observa-se hipofluorescência do início ao fim, refletindo mais diretamente a isquemia da lâmina coriocapilar5).
O OCT-A é uma modalidade de imagem não invasiva que pode avaliar o distúrbio do fluxo sanguíneo na lâmina coriocapilar na APMPPE. Furino et al. relataram que o OCT-A pode demonstrar áreas de ausência de fluxo na coriocapilar com alta concordância com a angiografia fluoresceínica e a angiografia com indocianina verde em lesões agudas de APMPPE8). Na fase de recuperação, observa-se que a redução das áreas de ausência de fluxo está associada à melhora da função visual, sendo útil como biomarcador para monitoramento da atividade.
Corioidite geográfica (serpiginosa): 40 anos, unilateral, progressão em extensão, geográfica, mau prognóstico1)
Doença de Vogt-Koyanagi-Harada: Descolamento exsudativo da retina, múltiplos pontos de vazamento sub-retiniano1)
Síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos (MEWDS): Mulheres jovens, extensão até a equador, hiperfluorescência precoce na angiografia fluoresceínica1)
Maculopatia placóide persistente (PPM) / Coriorretinite placóide implacável (RPC): Há debate sobre reclassificação dentro do espectro das coriorretinites placóides devido à semelhança com a APMPPE4)7)
QComo diferenciar APMPPE de MEWDS?
A
Três pontos-chave para a diferenciação: tamanho da lesão, achados na angiografia fluoresceínica e bilateralidade. As lesões brancas da APMPPE são maiores que as da MEWDS (1/4 a 1/2 diâmetro do disco óptico), frequentemente bilaterais, e mostram o fenômeno de inversão da fluorescência (hipofluorescência precoce seguida de hiperfluorescência tardia) na angiografia fluoresceínica. A MEWDS é frequentemente unilateral, com lesões brancas pequenas e difusas, e mostra hiperfluorescência precoce na angiografia fluoresceínica1).
Há uma forte tendência à melhora espontânea, e muitos casos se recuperam sem tratamento específico 1). Em casos leves, a observação é a base do manejo. Mesmo no relato de acompanhamento de longo prazo de Jones (1995), muitos casos eventualmente recuperaram boa acuidade visual10).
Em casos de redução significativa da visão, papilite associada ou lesões próximas à mácula, considere o seguinte.
Comprimidos de Prednisolona (5 mg): Iniciar com 30 mg/dia, reduzindo gradualmente ao longo de 2 semanas a 1 mês
Comprimidos de Carnaculina (Calidinogenase 25-50 unidades): 3 comprimidos divididos em 3 doses (usado como terapia adjuvante para melhorar a microcirculação coroidal)
Em casos de transição para coroidopatia geográfica ou vasculite do SNC associada, considere terapia com pulsos de esteroides (metilprednisolona intravenosa em alta dose) ou uso de imunossupressores 1). Se ocorrer neovascularização de coroide (CNV), considere injeção intravítrea de anti-VEGF, embora seja uma complicação rara. Em casos de transição para maculopatia placóide persistente (PPM), pode ser necessário manejo de longo prazo, conforme apontado por Kolomeyer e Brucker em sua revisão sistemática 7).
QO tratamento com esteroides é sempre necessário?
A
Em casos leves, apenas a observação leva à recuperação espontânea. A terapia com esteroides é considerada em casos de redução significativa da visão, inflamação intensa próxima ao disco óptico ou sintomas neurológicos centrais. As diretrizes de tratamento de uveíte também afirmam que “recuperação espontânea sem tratamento específico” é o princípio básico 1).
A patogênese da APMPPE é entendida como alterações isquêmicas decorrentes da oclusão da lâmina coriocapilar.
Acredita-se que a vasculite oclusiva devido a uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) nas arteríolas aferentes da lâmina coriocapilar seja a causa subjacente. A oclusão leva a alterações isquêmicas no EPR e nas camadas externas da retina (edema e turvação) e à formação de manchas brancas discóides. Mrejen et al. mostraram que as lesões coroidais podem se estender a camadas mais profundas, sugerindo possível envolvimento não apenas da lâmina coriocapilar, mas também de vasos médios e grandes 3).
Na OCT-A, observam-se áreas de ausência de fluxo (flow void) no nível da coroide interna, e foi demonstrado que a isquemia da lâmina coriocapilar é consistentemente encontrada como base fisiopatológica do grupo de doenças do “espectro de desordem placóide” (incluindo maculopatia placóide persistente e coriorretinite placóide implacável), de forma semelhante à APMPPE4). Klufas e colaboradores relataram que os flow voids na coriocapilar pela OCT-A apresentam um padrão comum entre as três doenças, apoiando o conceito de espectro de coriorretinite placóide.
Mecanismo do fenômeno de inversão fluorescente: na fase inicial da angiografia, observa-se hipofluorescência devido ao impedimento do fluxo de contraste para a lâmina coriocapilar; na fase tardia, o contraste extravasa dos tecidos normais circundantes, transformando-se em hiperfluorescência. O fato de a ICGA mostrar hipofluorescência durante todo o exame também reflete as alterações oclusivas na lâmina coriocapilar5). A FAF pode avaliar a distribuição do dano ao EPR de forma não invasiva e mostra alta correlação com os achados de OCT9).
APMPPE pós-infecção/vacinação por COVID-19: Foram relatados casos com lesões agudas semelhantes à APMPPE após infecção, chamando a atenção para a relação com a resposta imune induzida pelo vírus.
Vasculite cerebral associada: A recomendação para ressonância magnética cerebral e angiorressonância magnética está aumentando em casos com sintomas neurológicos. Vários casos de APMPPE complicados por acidente vascular cerebral ou vasculite cerebral foram relatados, destacando a importância do monitoramento sistêmico além dos sintomas oculares 6).
Avanços na imagem multimodal: O monitoramento dos flow voids na coriocapilar por OCT-A tem potencial como biomarcador para avaliação de atividade 8). Por ser não invasivo e repetível, está se tornando uma modalidade complementar importante à angiografia fluoresceínica e à ICGA.
Reclassificação dos subtipos da doença: A compreensão integrada como “espectro de coriorretinite placóide”, incluindo maculopatia placóide persistente e coriorretinite placóide implacável, está avançando 4). Mirza e Jampol (2012) organizaram as características da coriorretinite placóide implacável como um conceito de doença independente e discutiram sua continuidade com a APMPPE6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
