Bệnh biểu mô sắc tố dạng mảng đa ổ sau cấp tính (APMPPE) là bệnh viêm cấp tính hai mắt được Gass báo cáo lần đầu vào năm 1968 10). Đặc trưng bởi nhiều đốm trắng dạng đĩa ở lớp sâu võng mạc đến mức biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) ở cực sau của cả hai mắt.
Trong phân loại của Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào (Tạp chí Nhãn khoa Nhật Bản 2019;123(6):635-696), bệnh được xếp vào nhóm viêm màng bồ đào sau không nhiễm trùng chủ yếu ở đáy mắt, với đặc điểm lâm sàng hai mắt, khởi phát cấp tính và diễn tiến thoáng qua 1).
Cơ chế bệnh được cho là viêm mạch tắc nghẽn do phản ứng quá mẫn muộn (dị ứng type IV) xảy ra ở tiểu động mạch đến của lớp mao mạch hắc mạc. Nhiễm virus (cúm, quai bị, v.v.) bị nghi ngờ là yếu tố kích hoạt, nhưng chi tiết chưa rõ.
Tuổi khởi phát thường gặp là 20-30 tuổi (trung bình 25 tuổi), không khác biệt về giới 1). Thường hai mắt. Triệu chứng giống cảm cúm trước đó được báo cáo ở hơn một nửa số ca 1). Hiếm khi có báo cáo liên quan đến viêm mạch hệ thống, bệnh thận, viêm màng não-não và viêm tuyến giáp 1).
QAPMPPE chỉ xảy ra ở người trẻ không?
A
Tuổi khởi phát thường gặp là người trẻ dưới 40 tuổi, hiếm gặp ở người già hoặc trẻ em. Nếu phát hiện tổn thương tương tự sau tuổi 40, cần phân biệt với viêm hắc mạc serpigin (viêm hắc mạc dạng bản đồ).
Hình ảnh đa phương thức của APMPPE. Các tổn thương dạng đốm nhiều ổ ở cực sau cả hai mắt được hiển thị trên ICGA, OCTA và OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
Nhiều tổn thương dạng bản đồ và dạng đốm ở cực sau cả hai mắt, biểu hiện giảm huỳnh quang trên ICGA, và là vùng giảm lưu lượng máu ở mao mạch hắc mạc tương ứng trên OCTA. Trên OCT, có các thay đổi tăng phản xạ từ lớp đám rối ngoài đến biểu mô sắc tố võng mạc, thể hiện các dấu hiệu điển hình của APMPPE.
Nhiều đốm trắng dạng đĩa màu xám-trắng (màu kem đến trắng) ở lớp sâu võng mạc đến mức biểu mô sắc tố võng mạc ở cực sau cả hai mắt. Các tổn thương có ranh giới rõ, kích thước 1/4 đến 1/2 đường kính đĩa thị, gần như đồng nhất, xuất hiện với số lượng từ vài đến nhiều, ít có xu hướng hợp nhất hoặc lan rộng. Có thể thấy đĩa thị hơi đỏ và phù nhẹ, và tế bào dịch kính nhẹ1). Các đốm này lớn hơn so với các đốm trong hội chứng đốm trắng biến mất nhiều ổ (MEWDS), là điểm phân biệt.
Dấu hiệu giai đoạn cấp
Đốm trắng đáy mắt: Nhiều đốm trắng dạng đĩa, ranh giới rõ, kích thước 1/4 đến 1/2 đường kính đĩa thị, ở cực sau. Do phù thiếu máu cục bộ và đục của biểu mô sắc tố võng mạc và võng mạc ngoài do tắc mao mạch hắc mạc.
Rối loạn võng mạc ngoài: OCT cho thấy sự xáo trộn tăng phản xạ của vùng ellipsoid (đường IS/OS)1). Sự phá hủy vùng ellipsoid gây ra các triệu chứng chủ quan2).
FAF (tự huỳnh quang đáy mắt): Ở giai đoạn cấp, tổn thương xuất hiện dưới dạng vùng giảm tự huỳnh quang hoặc tăng tự huỳnh quang. Các dấu hiệu trên OCT và tự huỳnh quang tương quan chặt chẽ9).
Dấu hiệu giai đoạn lui bệnh
Sự biến mất của đốm trắng: Các đốm trắng thoái lui từ trung tâm trong vòng 7-12 ngày, biến mất để lại các thay đổi giảm sắc tố nhẹ.
Phục hồi trên OCT: Vùng ellipsoid có thể phục hồi trong vài tháng, nhưng có thể tồn tại tình trạng mỏng lớp tế bào cảm thụ ánh sáng1).
Teo màng mạch-võng mạc: Trong một số trường hợp, các đốm teo màng mạch-võng mạc nhẹ vẫn tồn tại 1).
QCác đốm trắng trong APMPPE có biến mất không?
A
Trong hầu hết các trường hợp, các đốm trắng thoái lui trong vòng 7–12 ngày sau khởi phát và biến mất để lại vùng mất sắc tố. Tiên lượng thị lực thường tốt và tái phát hiếm gặp. Tuy nhiên, ở những trường hợp chuyển thành bệnh màng mạch dạng bản đồ (viêm màng mạch ngoằn ngoèo), có thể thấy tiến triển, do đó cần theo dõi định kỳ.
Viêm mạch tắc nghẽn do phản ứng quá mẫn muộn (dị ứng type IV) đối với các tiểu động mạch đến của lớp mao mạch màng mạch được cho là bản chất. Trên OCT-A (chụp mạch OCT), flow void (mất tín hiệu dòng máu) ở mức mao mạch màng mạch được thấy ở các tổn thương cấp tính, ủng hộ rằng thiếu máu cục bộ lớp mao mạch màng mạch là trung tâm của cơ chế bệnh sinh 3). Klufas và cộng sự đã báo cáo rằng OCT-A phát hiện flow void mao mạch màng mạch với sự tương đồng cao với chụp mạch huỳnh quang và chụp mạch xanh indocyanine ở ba bệnh viêm màng mạch-võng mạc dạng mảng (APMPPE, PPM, RPC) 4).
Có những trường hợp xuất hiện sau các triệu chứng giống cảm lạnh trước đó (cúm, quai bị, v.v.), nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc tiêm chủng
Đã có báo cáo về mối liên quan với viêm mạch toàn thân (viêm mạch não), bệnh thận, viêm đa động mạch nút và viêm tuyến giáp 1)
QAPMPPE có nguy cơ đột quỵ không?
A
Mặc dù hiếm gặp, đã có báo cáo về các trường hợp APMPPE kèm viêm mạch máu thần kinh trung ương. Nếu xuất hiện triệu chứng thần kinh (đau đầu dữ dội, thay đổi ý thức, liệt), cần khẩn trương thực hiện MRI não và MRA, đồng thời phải phối hợp với bác sĩ thần kinh.
Chẩn đoán APMPPE dựa trên các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng và kết quả chụp mạch huỳnh quang (FA & ICGA). Chụp hình đa phương thức cho phép đánh giá đa diện về bệnh lý 2).
Hiện tượng đảo ngược huỳnh quang, tức là giảm huỳnh quang sớm sau đó tăng huỳnh quang muộn trên chụp mạch huỳnh quang, là dấu hiệu đặc trưng nhất của APMPPE. Người ta giải thích rằng dòng thuốc nhuộm vào lớp mao mạch màng bồ đào bị cản trở sớm (do viêm mạch tắc), và tăng huỳnh quang muộn xảy ra do rò rỉ từ các vùng xung quanh1). Trên chụp mạch xanh indocyanine, thấy giảm huỳnh quang từ đầu đến cuối, phản ánh trực tiếp hơn tình trạng thiếu máu của lớp mao mạch màng bồ đào5).
OCT-A là phương thức hình ảnh không xâm lấn có thể đánh giá rối loạn lưu lượng máu ở lớp mao mạch màng bồ đào trong APMPPE. Furino và cộng sự báo cáo rằng OCT-A có thể mô tả vùng trống dòng chảy mao mạch màng bồ đào với độ tương đồng cao với chụp mạch huỳnh quang và chụp mạch xanh indocyanine trong các tổn thương APMPPE cấp tính8). Trong giai đoạn hồi phục, thấy rằng sự thu nhỏ của vùng trống dòng chảy đi kèm với cải thiện chức năng thị giác, do đó hữu ích như một dấu ấn sinh học để theo dõi hoạt động.
Viêm màng bồ đào dạng bản đồ (serpiginous): Tuổi 40, một mắt, tiến triển lan rộng, dạng bản đồ, tiên lượng xấu1)
Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada: Bong võng mạc dịch rỉ, nhiều điểm rò dưới võng mạc1)
Hội chứng đốm trắng đa ổ biến mất (MEWDS): Phụ nữ trẻ, lan rộng đến xích đạo, tăng huỳnh quang sớm trên chụp mạch huỳnh quang1)
Bệnh hoàng điểm dạng mảng dai dẳng (PPM) / Viêm hắc võng mạc dạng mảng không ngừng (RPC): Có tranh luận về việc phân loại lại trong phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng do tương tự APMPPE4)7)
QLàm thế nào để phân biệt APMPPE và MEWDS?
A
Ba điểm chính để phân biệt: kích thước tổn thương, kết quả chụp mạch huỳnh quang và tính hai mắt. Các đốm trắng của APMPPE lớn hơn MEWDS (1/4 đến 1/2 đường kính đĩa thị), thường hai mắt, và cho thấy hiện tượng đảo ngược huỳnh quang (giảm huỳnh quang sớm sau đó tăng huỳnh quang muộn) trên chụp mạch huỳnh quang. MEWDS thường một mắt, đốm trắng nhỏ và lan rộng, và cho thấy tăng huỳnh quang sớm trên chụp mạch huỳnh quang1).
Xu hướng tự khỏi rất mạnh, thường hồi phục mà không cần điều trị đặc biệt 1). Ở các trường hợp nhẹ, theo dõi là cơ bản. Ngay cả trong báo cáo theo dõi dài hạn của Jones (1995), nhiều trường hợp cuối cùng đã phục hồi thị lực tốt 10).
Trong trường hợp giảm thị lực đáng kể, kèm viêm gai thị, hoặc tổn thương gần hoàng điểm, hãy xem xét các phương án sau.
Viên nén Prednisolon (5 mg): Bắt đầu với 30 mg/ngày, sau đó giảm dần trong 2 tuần đến 1 tháng
Viên nén Carnaculin (Kallidinogenase 25-50 đơn vị): 3 viên chia 3 lần (dùng như liệu pháp bổ trợ để cải thiện vi tuần hoàn hắc mạc)
Trong trường hợp chuyển sang bệnh hắc mạc dạng bản đồ hoặc kèm viêm mạch thần kinh trung ương, hãy xem xét liệu pháp xung steroid (methylprednisolon liều cao đường tĩnh mạch) hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch 1). Nếu xuất hiện tân mạch hắc mạc (CNV), hãy xem xét tiêm nội nhãn kháng VEGF, mặc dù đây là biến chứng hiếm gặp. Trong trường hợp chuyển sang bệnh hoàng điểm dạng mảng dai dẳng (PPM), có thể cần quản lý lâu dài như Kolomeyer và Brucker đã chỉ ra trong tổng quan hệ thống của họ 7).
QCó nhất thiết phải điều trị bằng steroid không?
A
Ở các trường hợp nhẹ, chỉ cần theo dõi là đủ để hồi phục tự nhiên. Điều trị steroid được xem xét trong trường hợp giảm thị lực đáng kể, viêm nặng gần gai thị, hoặc kèm triệu chứng thần kinh trung ương. Hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào cũng nêu rõ “hồi phục tự nhiên mà không cần điều trị đặc biệt” là nguyên tắc cơ bản 1).
Cơ chế bệnh sinh của APMPPE được hiểu là các thay đổi thiếu máu cục bộ do tắc nghẽn ở lớp mao mạch hắc mạc.
Người ta cho rằng viêm mạch tắc nghẽn do phản ứng quá mẫn muộn (type IV) ở các tiểu động mạch đến của lớp mao mạch hắc mạc là nguyên nhân cơ bản. Sự tắc nghẽn dẫn đến thay đổi thiếu máu cục bộ ở biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và các lớp ngoài của võng mạc (phù và đục), và hình thành các đốm trắng dạng đĩa. Mrejen và cộng sự đã chỉ ra rằng các tổn thương hắc mạc có thể lan đến các lớp sâu hơn, gợi ý khả năng liên quan không chỉ lớp mao mạch hắc mạc mà còn cả các mạch máu cỡ vừa và lớn 3).
Trên OCT-A, quan sát thấy vùng trống dòng chảy (flow void) ở mức hắc mạc trong, và đã được chứng minh rằng thiếu máu cục bộ của lớp mao mạch hắc mạc là cơ sở bệnh lý nhất quán của nhóm bệnh “rối loạn dạng mảng” (bao gồm bệnh hoàng điểm dạng mảng dai dẳng và viêm hắc võng mạc dạng mảng không ngừng), tương tự như APMPPE4). Klufas và cộng sự đã báo cáo rằng flow void ở mao mạch hắc mạc trên OCT-A cho thấy một mô hình chung giữa ba bệnh, ủng hộ khái niệm phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng.
Cơ chế của hiện tượng đảo ngược huỳnh quang: ở giai đoạn sớm của chụp mạch, xuất hiện giảm huỳnh quang do dòng thuốc nhuộm vào lớp mao mạch hắc mạc bị cản trở; ở giai đoạn muộn, thuốc nhuộm thấm ra từ các mô bình thường xung quanh, chuyển thành tăng huỳnh quang. Việc ICGA cho thấy giảm huỳnh quang suốt quá trình cũng phản ánh các thay đổi tắc nghẽn trong lớp mao mạch hắc mạc5). FAF có thể đánh giá sự phân bố tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) một cách không xâm lấn và cho thấy sự tương quan cao với các phát hiện trên OCT9).
APMPPE sau nhiễm COVID-19 hoặc tiêm vắc-xin: Đã có báo cáo về các trường hợp xuất hiện tổn thương dạng APMPPE cấp tính sau nhiễm bệnh, thu hút sự chú ý đến mối liên quan với đáp ứng miễn dịch do virus gây ra.
Viêm mạch máu não kết hợp: Khuyến cáo chụp MRI não và MRA ngày càng mạnh mẽ ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh. Nhiều trường hợp APMPPE kết hợp với đột quỵ hoặc viêm mạch máu não đã được báo cáo, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi toàn thân ngoài các triệu chứng mắt 6).
Tiến bộ trong hình ảnh đa phương thức: Theo dõi flow void ở mao mạch hắc mạc bằng OCT-A có tiềm năng trở thành dấu ấn sinh học để đánh giá hoạt động bệnh 8). Vì không xâm lấn và có thể lặp lại, phương thức này đang trở thành một công cụ bổ sung quan trọng cho chụp mạch huỳnh quang (FA) và ICGA.
Phân loại lại các thể bệnh: Sự hiểu biết tích hợp như “phổ viêm hắc võng mạc dạng mảng” bao gồm bệnh hoàng điểm dạng mảng dai dẳng và viêm hắc võng mạc dạng mảng không ngừng đang tiến triển 4). Mirza và Jampol (2012) đã hệ thống hóa các đặc điểm của viêm hắc võng mạc dạng mảng không ngừng như một khái niệm bệnh độc lập và thảo luận về tính liên tục của nó với APMPPE6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
