La epiteliopatía pigmentaria placoides multifocal posterior aguda (acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy; APMPPE) es una enfermedad inflamatoria aguda de ambos ojos reportada por primera vez por Gass en 1968 10). Se caracteriza por múltiples manchas blancas discoides a nivel de la retina profunda hasta el epitelio pigmentario de la retina (EPR) en el polo posterior de ambos ojos.
Según la clasificación de las Guías de Práctica Clínica de Uveítis (Journal of Japanese Ophthalmological Society 2019;123(6):635-696), se clasifica como uveítis posterior no infecciosa predominantemente con lesiones del fondo de ojo, con características clínicas de afectación bilateral, inicio agudo y curso transitorio 1).
Se cree que la patogenia es una vasculitis oclusiva debida a una reacción de hipersensibilidad tipo retardada (alergia tipo IV) que ocurre en las arteriolas aferentes de la coriocapilar. Se sospecha que infecciones virales (influenza, paperas, etc.) son desencadenantes, pero los detalles no están claros.
La edad pico de inicio es entre los 20 y 30 años (promedio 25 años), sin diferencia de género 1). La afectación bilateral es común. Se reportan síntomas seudogripales previos en más de la mitad de los casos 1). Se han reportado asociaciones raras con vasculitis sistémica, nefropatía, meningoencefalitis y tiroiditis 1).
Q¿La APMPPE solo ocurre en personas jóvenes?
A
La edad típica de inicio son adultos jóvenes menores de 40 años; es rara en ancianos y niños. Si se encuentran lesiones similares en pacientes mayores de 40 años, es importante diferenciar de la coroiditis serpiginosa (coroiditis geográfica).
Imagen multimodal de APMPPE. Se muestran múltiples lesiones parcheadas en el polo posterior de ambos ojos en ICGA, OCTA y OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
Se observan múltiples lesiones geográficas y parcheadas en el polo posterior de ambos ojos, que aparecen como áreas hipofluorescentes en ICGA y como áreas de disminución del flujo coriocapilar correspondientes en OCTA. La OCT muestra cambios hiperreflectivos desde la capa plexiforme externa hasta el EPR, representando hallazgos típicos de APMPPE.
Aparecen múltiples manchas blancas discoides de color grisáceo-blanco (color crema a blanco) en la retina profunda hasta el nivel del EPR en el polo posterior de ambos ojos. Las lesiones son bien definidas, de aproximadamente 1/4 a 1/2 diámetro de disco, casi uniformes, desde unas pocas hasta muchas, y con poca tendencia a confluir o agrandarse. Puede haber leve hiperemia y edema del disco óptico y células vítreas leves 1). Las manchas son más grandes que las del síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (MEWDS), lo que es un punto de diferenciación.
Hallazgos en fase aguda
Manchas blancas del fondo: Múltiples manchas discoides grisáceo-blanquecinas bien definidas de 1/4 a 1/2 diámetro de disco en el polo posterior. Representan edema isquémico y opacidad del EPR y la retina externa debido a la oclusión de la coriocapilar.
Daño de la retina externa: La OCT muestra una alteración hiperreflectiva de la zona elipsoide (línea IS/OS) 1). La destrucción de la zona elipsoide provoca síntomas subjetivos 2).
FAF (autofluorescencia del fondo): En la fase aguda, las lesiones aparecen como áreas hipoautofluorescentes o hiperautofluorescentes. Los hallazgos de OCT y autofluorescencia se corresponden estrechamente 9).
Hallazgos en fase de remisión
Resolución de las manchas blancas: Las manchas blancas regresan desde el centro en 7 a 12 días, desapareciendo con cambios leves de despigmentación.
Recuperación en OCT: La zona elipsoide puede recuperarse en varios meses, pero a veces persiste un adelgazamiento de la capa de fotorreceptores 1).
Atrofia coriorretiniana: En algunos casos, persisten manchas leves de atrofia coriorretiniana1).
Q¿Desaparecen las manchas blancas de la APMPPE?
A
En muchos casos, las manchas blancas regresan entre 7 y 12 días después del inicio y desaparecen dejando despigmentación. El pronóstico visual suele ser bueno y las recurrencias son raras. Sin embargo, en casos que evolucionan a coroiditis serpiginosa, puede observarse progresión, por lo que es necesario un seguimiento regular.
Se cree que el mecanismo subyacente es una vasculitis oclusiva debida a una reacción de hipersensibilidad retardada (alergia tipo IV) en las arteriolas aferentes de la coriocapilar. La angiografía por OCT (OCT-A) muestra vacíos de flujo (flow void) a nivel de la coriocapilar en las lesiones agudas, lo que respalda que la isquemia de la coriocapilar es un componente central de la patología3). Klufas et al. informaron que la OCT-A detectó vacíos de flujo en la coriocapilar con alta concordancia con la angiografía fluoresceínica (FA) y la angiografía con verde de indocianina (ICGA) en tres enfermedades de coriorretinitis placoides (APMPPE, PPM y RPC)4).
Algunos casos se desarrollan después de síntomas seudogripales (influenza, paperas, etc.), infección del tracto respiratorio superior o vacunación.
Se han reportado asociaciones con vasculitis sistémica (vasculitis cerebral), nefropatía, poliarteritis nudosa y tiroiditis1).
Q¿La APMPPE aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular?
A
Aunque es raro, se han reportado casos de APMPPE complicada con vasculitis del sistema nervioso central. Si aparecen síntomas neurológicos (dolor de cabeza intenso, alteración de la conciencia, parálisis), se debe realizar una resonancia magnética cerebral de emergencia y coordinar con un neurólogo.
El diagnóstico de APMPPE se basa en hallazgos característicos del fondo de ojo y en los resultados de la angiografía con fluoresceína (FA/ICGA). La imagen multimodal permite una evaluación multifacética de la patología 2).
El “fenómeno de inversión de la fluorescencia” observado en la FA—hipofluorescencia temprana seguida de hiperfluorescencia tardía—es el hallazgo más característico de la APMPPE. Se interpreta como un bloqueo temprano del flujo de colorante hacia la coriocapilar (debido a vasculitis oclusiva) y una fuga tardía desde áreas circundantes que causa hiperfluorescencia 1). En la ICGA, la hipofluorescencia persiste desde las fases tempranas hasta las tardías, reflejando más directamente la isquemia de la coriocapilar5).
La OCT-A es una modalidad de imagen no invasiva que puede evaluar la alteración del flujo sanguíneo en la coriocapilar en la APMPPE. Furino y colaboradores informaron que la OCT-A puede detectar vacíos de flujo (flow voids) en la coriocapilar en lesiones agudas de APMPPE con alta concordancia con la FA y la ICGA8). En la fase de convalecencia, se ha observado una reducción de los vacíos de flujo junto con una mejora de la función visual, lo que la hace útil como biomarcador para el monitoreo de la actividad.
Maculopatía placoides persistente (PPM) / coriorretinitis placoides implacable (RPC): Similar a la APMPPE, existe debate sobre su reclasificación dentro del “espectro de coriorretinitis placoides” 4)7)
Q¿Cómo se diferencia la APMPPE del MEWDS?
A
Tres puntos clave para el diagnóstico diferencial son el tamaño de las lesiones, los hallazgos en la FA y la bilateralidad. Las manchas blancas de la APMPPE son más grandes que las del MEWDS (1/4 a 1/2 diámetro del disco), a menudo bilaterales, y muestran el fenómeno de inversión (hipofluorescencia temprana a hiperfluorescencia tardía) en la FA. El MEWDS suele ser unilateral, con manchas blancas más pequeñas y extensas, y muestra hiperfluorescencia temprana en la FA1).
Existe una fuerte tendencia a la resolución espontánea, y muchos casos se recuperan naturalmente sin tratamiento específico 1). En casos leves, la observación es el enfoque básico. El informe de seguimiento a largo plazo de Jones (1995) también mostró que muchos casos finalmente recuperaron una buena agudeza visual10).
Se consideran los siguientes tratamientos cuando la pérdida de agudeza visual es significativa, hay papilitis o hay lesiones cerca de la mácula.
Comprimidos de prednisolona (5 mg): Iniciar con 30 mg/día y reducir gradualmente durante 2 semanas a 1 mes
Comprimidos de Calnacrin (calidinogenasa 25–50 unidades): 3 comprimidos en 3 dosis divididas (usado como mejorador de la microcirculación coroidea)
En casos que progresan a coroidopatía serpiginosa o se complican con vasculitis del sistema nervioso central, considere la terapia de pulso con esteroides (metilprednisolona intravenosa en dosis altas) o fármacos inmunosupresores 1). Si se produce neovascularización coroidea (NVC), considere la inyección intravítrea de anti-VEGF, pero es una complicación rara. En casos que progresan a maculopatía placoides persistente (PPM), puede ser necesario un manejo a largo plazo, como señalaron Kolomeyer y Brucker en su revisión sistemática 7).
Q¿Es siempre necesario el tratamiento con esteroides?
A
En casos leves, la recuperación natural ocurre solo con observación. La terapia con esteroides se considera cuando la pérdida de agudeza visual es significativa, la inflamación cerca del disco óptico es grave o hay síntomas del sistema nervioso central. Las Guías de Práctica Clínica de Uveítis también establecen que “la recuperación natural sin tratamiento específico” es la política básica 1).
La patología de la APMPPE se entiende como cambios isquémicos centrados en la oclusión de la coriocapilar.
Se presume que la causa subyacente es una vasculitis oclusiva debida a una reacción de hipersensibilidad tipo retardada (alergia tipo IV) que ocurre en las arteriolas aferentes de la coriocapilar. Oclusión → cambios isquémicos (edema, opacificación) del EPR y la retina externa → formación de lesiones blancas discoides. Mrejen et al. mostraron que las lesiones coroideas se extienden a capas más profundas, lo que sugiere una posible afectación no solo de la coriocapilar sino también de vasos medianos y grandes 3).
En la OCT-A se observan vacíos de flujo a nivel de la coroides interna, y se ha demostrado que la isquemia del lecho capilar coroideo es consistentemente reconocida como la base patológica del grupo de enfermedades conocido como “espectro de trastornos placoides” (que incluye la maculopatía placoide persistente y la coriorretinitis placoide implacable), similar a la APMPPE4). Klufas y colaboradores informaron que los vacíos de flujo de la coriocapilar en la OCT-A muestran un patrón común entre las tres enfermedades, apoyando el concepto del espectro de coriorretinitis placoide.
Mecanismo de inversión de la fluorescencia: en la fase temprana de la angiografía, la entrada de colorante al lecho capilar coroideo está impedida, resultando en hipofluorescencia; en la fase tardía, el colorante se filtra desde el tejido normal circundante, convirtiéndose en hiperfluorescencia. El hecho de que la ICGA muestre hipofluorescencia de principio a fin también refleja cambios oclusivos en la coriocapilar5). La FAF puede evaluar de forma no invasiva la distribución del daño del EPR y muestra una alta correlación con los hallazgos de la OCT9).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
APMPPE después de infección/vacunación por COVID-19: Se han reportado casos de lesiones similares a APMPPE aguda que aparecen después de la infección, y se presta atención a la relación con la respuesta inmune inducida por virus.
Complicación con vasculitis cerebral: Se recomienda cada vez más la realización de RM/ARM cerebral en casos con síntomas neurológicos. Se han reportado múltiples casos de APMPPE complicada con accidente cerebrovascular o vasculitis cerebral, destacando la importancia de la monitorización sistémica más allá de los síntomas oculares 6).
Avances en imágenes multimodales: La monitorización de los vacíos de flujo de la coriocapilar mediante OCT-A puede convertirse en un biomarcador para la evaluación de la actividad 8). Al ser no invasiva y repetible, se está convirtiendo en una modalidad importante que complementa la AF y la ICGA.
Reclasificación de los tipos de enfermedad: Está progresando una comprensión integrada como “espectro de coriorretinitis placoide”, que incluye la maculopatía placoide persistente y la coriorretinitis placoide implacable 4). Mirza y Jampol (2012) organizaron las características de la coriorretinitis placoide implacable como un concepto de enfermedad independiente y discutieron su continuidad con la APMPPE6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
