El síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) es una enfermedad inflamatoria aguda reportada por primera vez por Jampol et al. en 19847). Afecta predominantemente un ojo en mujeres jóvenes miopes, presentando numerosos puntos gris-blancos tenues a nivel de la retina profunda y el EPR, desde el polo posterior hasta el ecuador. Los puntos blancos desaparecen casi por completo en unas semanas y la agudeza visual mejora, siendo una enfermedad autolimitada.
En la Guía de Práctica Clínica de Uveítis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), se clasifica como uveítis posterior no infecciosa con afectación predominante del fondo de ojo, caracterizada por inicio unilateral, agudo y curso transitorio1).
El MEWDS se considera parte del complejo AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), un espectro de enfermedades inflamatorias que afectan principalmente la retina externa, los fotorreceptores y el EPR2). Entre los síndromes de puntos blancos, el MEWDS es una de las enfermedades cuya fisiopatología ha sido más dilucidada mediante imágenes multimodales2).
Proporción por sexo: Predominio femenino con una proporción de 4:11)
Incidencia anual: aproximadamente 0.22 casos por cada 100,000 habitantes10)
Predomina en ojos miopes, a menudo unilateral
La mitad de los casos presentan síntomas prodrómicos similares a la gripe 1-2 semanas antes del inicio1)
Los factores desencadenantes incluyen síntomas similares a la gripe, uso de anticonceptivos orales, vacunación e infección del tracto respiratorio superior1)
La afectación bilateral es extremadamente rara, con solo 6-7 casos reportados en la literatura2, 4). Cuando es bilateral, el curso es siempre asimétrico
También se han reportado casos de edades atípicas; la más joven es una niña de 9 años13) y el mayor es un hombre de 75 años10)
Q¿Recurre el MEWDS?
A
La mayoría de los casos se resuelven con un solo episodio, pero se observa recurrencia en aproximadamente el 10% de los casos. La estimulación inmunitaria intensa, como la vacunación o la infección, puede desencadenar la recurrencia11). Incluso en casos recurrentes, el pronóstico visual es relativamente bueno. Dentro del concepto de continuo del complejo AZOOR, hay informes de pacientes con antecedentes de MEWDS que posteriormente desarrollan AZOOR o PIC.
Imágenes multimodales de fondo de ojo del síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples. Muestra lesiones de puntos blancos en el polo posterior, puntos hipofluorescentes en ICGA e hiperautofluorescencia en FAF.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
Las fotografías de fondo de ojo muestran lesiones de puntos blancos tenues en el polo posterior. La FA y la ICGA revelan lesiones puntiformes dispersas, y la FAF también muestra señales anormales, lo que permite comprender visualmente los hallazgos clínicos del MEWDS.
Múltiples lesiones pálidas y parcheadas dispersas en la retina profunda hasta el EPR, desde el polo posterior hasta el ecuador 1). Las manchas blancas miden de 100 a 200 μm, varían en tamaño y pueden confluir. Puede haber leve hiperemia del disco óptico y células vítreas leves 1). La granularidad foveal (apariencia granular naranja a amarilla) es un hallazgo diagnóstico confirmado con FAF de infrarrojo cercano, presente en el 74–96% de los casos, y puede ser el único hallazgo después de la desaparición de las manchas blancas 2)5).
Edema del disco óptico: puede acompañarse de líquido subretiniano seroso peripapilar
Vaina vascular venosa retiniana y hemorragia retiniana: hallazgos raros
Hallazgos de la fase aguda
Manchas blancas del fondo de ojo: Numerosas manchas grisáceas pálidas dispersas desde el polo posterior hasta el ecuador. Más pequeñas y extensas que las manchas blancas de la APMPPE1).
Granularidad foveal: Hallazgo diagnóstico confirmado por FAF de infrarrojo cercano y lámpara de hendidura como granularidad foveal. Aparece en la fase activa y desaparece con la recuperación 2)5).
FAF (autofluorescencia del fondo de ojo): Muestra hiperautofluorescencia en la fase aguda, con una mezcla de hipofluorescencia e hiperfluorescencia 1)2).
OCT: Alteración marcada y pérdida de la zona elipsoide, y engrosamiento focal del EPR. La alteración de la línea IS/OS en la fase activa es útil para el diagnóstico 2)3).
Hallazgos de la fase de remisión
Resolución de las manchas blancas: Las manchas blancas desaparecen en unas pocas semanas y la agudeza visual mejora 1).
Recuperación de la zona elipsoide: La zona elipsoide a menudo se recupera con el tiempo en la OCT2)3). Se correlaciona con la recuperación de la agudeza visual.
Preservación de la coriocapilar: En la OCT-A, el flujo sanguíneo de la coriocapilar generalmente se conserva (se han reportado algunos vacíos de flujo) 4), lo que indica una diferencia fisiopatológica con la APMPPE.
Q¿Qué es el "destello" (fotopsia) que se siente en MEWDS?
A
Se cree que la fotopsia es causada por daño en la retina externa y la zona elipsoide (unión entre el segmento interno y externo de los fotorreceptores). Cuando los fotorreceptores no funcionan adecuadamente, se generan señales anormales de estimulación lumínica, haciendo que se perciba luz que no existe. Por lo general, desaparece con la recuperación de la enfermedad.
El sitio principal de MEWDS es la retina externa y la zona elipsoide (IS/OS), mientras que la coriocapilar generalmente se conserva 2). Aunque se observa hipofluorescencia tardía en la ICGA, se ha sugerido que esto puede deberse a una captación anormal de pigmento por disfunción del EPR, en lugar de isquemia de la coriocapilar2). La alteración de la coriocapilar (hallazgos de ICGA) también se observa alrededor del disco óptico donde no hay puntos blancos, y puede ser más extensa que las lesiones clínicamente visibles 1).
Causa desconocida. Existe la hipótesis de un desencadenante autoinmune o infección viral.
Factores antecedentes: síntomas similares a los de un resfriado (gripe, paperas, etc.), uso de anticonceptivos orales, vacunación, infección del tracto respiratorio superior 1)
Como una enfermedad dentro del complejo AZOOR, se cree que se desarrolla debido a una predisposición genética (p. ej., haplotipo de IL-10) combinada con factores ambientales (virus, vacunas, fármacos) 2)7)
Vacunación: Se ha informado de inicio después de las vacunas contra hepatitis B, gripe, VPH, meningococo y COVID-19 15, 11). La mediana de tiempo desde la vacunación hasta el inicio de MEWDS es de 14 días (rango 1–90 días).
Infección por COVID-19: Se han reportado múltiples casos de MEWDS después de la infección por SARS-CoV-2, y el número de informes de MEWDS aumentó significativamente durante la pandemia de COVID-19 14). El tiempo promedio desde la infección hasta el inicio es de 29.6 días (rango 0–70 días).
Como mecanismo inmunológico, se ha sugerido que el ARNm derivado de la vacuna induce interferón tipo I (IFN-I) a través de RIG-I, lo que podría causar disfunción de la barrera de las células del EPR 15). También se hipotetizan el mimetismo molecular y la inflamación mediada por adyuvantes. Un informe preliminar indica que la frecuencia del haplotipo HLA-B51 es 3.5 veces mayor en pacientes con MEWDS que en el grupo normal 12).
Las manchas blancas muestran hiperfluorescencia en forma de corona desde la fase temprana, que persiste en la fase tardía. Hay fuga del disco óptico2)6)
Las manchas blancas muestran hipofluorescencia tardía. Áreas hipofluorescentes más extensas que los hallazgos clínicos. También aparecen manchas hipofluorescentes peripapilares1)2)
FAF (autofluorescencia del fondo de ojo)
Hiperautofluorescencia en fase aguda. Mezcla de hipofluorescencia e hiperfluorescencia. Útil para el diagnóstico1)2)
Una característica de MEWDS es que la FA muestra hiperfluorescencia desde la fase temprana, lo que es un punto importante de diferenciación con APMPPE. APMPPE muestra un fenómeno de inversión (hipofluorescencia temprana → hiperfluorescencia tardía), mientras que MEWDS presenta hiperfluorescencia persistente desde la fase temprana 2)6). Además, en la OCT, la zona elipsoide (línea IS/OS) se vuelve irregular durante la fase activa, y la mejora de esta irregularidad se correlaciona con la recuperación visual, un hallazgo importante para comprender la fisiopatología 3).
Diagnóstico diferencial (de la Guía de Práctica Clínica de Uveítis “Tabla 3”) 1)
MEWDS tiende a ser unilateral, transitorio y con recuperación completa, mientras que PIC suele ser bilateral, deja cicatrices atróficas y presenta una alta tasa (40–76%) de neovascularización coroidea (CNV). En la FA, MEWDS muestra hiperfluorescencia desde la fase temprana, mientras que PIC muestra fuga en la fase tardía. En la OCT-A, la coriocapilar generalmente se conserva en MEWDS, pero PIC puede mostrar cambios más severos1).
Dado que se puede esperar una recuperación espontánea sin tratamiento específico, la observación es la base para los casos leves1). Las manchas blancas desaparecen espontáneamente en unas semanas y el pronóstico visual es bueno. Con el tiempo, el ERG se estabiliza y normaliza1).
Solo considere lo siguiente cuando la pérdida de agudeza visual sea significativa o cuando haya edema de papila.
Prednisolona oral: Reducir gradualmente desde 30 mg/día. Está indicado su uso a corto plazo en casos con pérdida visual marcada o edema de papila.
Tabletas de Calnacrin: A veces se usan en combinación para mejorar la microcirculación.
Dado que esta enfermedad tiene una fuerte tendencia a la remisión espontánea, el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos1).
Con el tiempo, el ERG se normaliza y se espera la recuperación visual1).
En una revisión de 7 casos de MEWDS asociados a COVID-19, 5 casos (71%) recibieron algún tipo de tratamiento, lo que sugiere que los casos asociados a COVID-19 pueden ser ligeramente más graves que los MEWDS virales en general14). También se han reportado casos de recuperación visual incompleta, por lo que se requiere un seguimiento cuidadoso en los casos asociados a COVID-19.
Cuando hay neovascularización coroidea, considere las inyecciones intravítreas de anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept)1). Aunque la CNV es rara, puede causar un mal pronóstico visual, por lo que se necesita precaución. La OCT-A es útil para evaluar la actividad de la CNV y ayuda en las decisiones de tratamiento y la evaluación de la eficacia de la terapia anti-VEGF8).
Q¿El tratamiento con esteroides acelera la recuperación?
A
Básicamente, esta enfermedad tiene una fuerte tendencia a la remisión espontánea, por lo que el tratamiento no es necesario en la mayoría de los casos. Las Guías de Práctica Clínica de Uveítis también establecen que la “recuperación espontánea sin tratamiento especial” es la política básica1). Solo en casos graves con pérdida visual significativa o edema de papila, los esteroides orales pueden usarse para acelerar la recuperación.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
El sitio principal de daño en MEWDS es la retina externa y la zona elipsoide (unión IS/OS), mientras que la coriocapilar generalmente se conserva 2). Esta es una diferencia fisiopatológica importante con APMPPE.
Los hallazgos de OCT muestran que durante la fase activa, la zona elipsoide (unión del segmento interno/externo de los fotorreceptores de la retina) se vuelve irregular o desaparece. Se ha informado que la agudeza visual se recupera a medida que mejora esta alteración, lo que indica que la naturaleza transitoria y reversible del daño de la retina externa es la esencia de MEWDS 3). La OCT de barrido de fuente en face reciente también ha visualizado la extensión de las lesiones que eran difíciles de reconocer con las imágenes tomográficas convencionales 3).
Se observa hipofluorescencia tardía en la ICGA, pero se ha sugerido que esto puede deberse a una captación anormal de pigmento por disfunción del EPR, más que a isquemia de la coriocapilar2). En la OCT-A, el flujo sanguíneo en la coriocapilar generalmente se conserva, y solo se han reportado vacíos de flujo transitorios en algunos casos 4)8). Estudios con OCT-A de fuente de barrido han confirmado la preservación de la coriocapilar en MEWDS 4).
La granularidad foveal observada en la FAF de infrarrojo cercano es un hallazgo característico que refleja daño en la capa de fotorreceptores foveales 2)5). También se puede detectar con imágenes multicolor (reflectancia de infrarrojo cercano y reflectancia azul) y se considera útil para el diagnóstico en la fase activa.
Se ha propuesto el concepto del complejo AZOOR, que integra MEWDS, AZOOR, PIC, MFC y otros. Se cree que la predisposición genética (p. ej., haplotipos de IL-10) combinada con diversos factores ambientales (infección viral, vacunas, fármacos) conduce a la aparición 2)7). Jampol y Becker (2003) propusieron la hipótesis de que estas enfermedades comparten un mecanismo autoinmune/inflamatorio genético común 7).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Evaluación de la función de la coriocapilar mediante OCT-A: Se ha informado la detección transitoria de vacíos de flujo en la coriocapilar con OCT-A de fuente de barrido, y se está reevaluando la participación de la lámina coriocapilar4)8). En algunos casos también se observa disminución del flujo sanguíneo en la coriocapilar, lo que sugiere diversidad en la patología 8).
OCT de fuente de barrido en face: Están aumentando los informes como un nuevo método de diagnóstico que visualiza tridimensionalmente la forma, distribución y límites internos de las lesiones de puntos blancos 3).
Avances en el concepto del complejo AZOOR: Se están realizando investigaciones para comprender MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE y AASR como un espectro único 2)9). Zicarelli et al. (2020) propusieron una nueva interpretación de la patología de MEWDS 9).
Imagen multicolor: Desarrollo de herramientas de ayuda al diagnóstico clínico mediante reflectancia infrarroja cercana y reflectancia azul. Ahora es posible la evaluación no invasiva de la granularidad foveal 5).
MEWDS postinfección o postvacunación por COVID-19: Los casos de inicio después de la infección o la vacunación con ARNm se informan cada vez más en todo el mundo, atrayendo la atención sobre su papel como desencadenante inmunológico.
Tasa de recurrencia y datos de pronóstico a largo plazo: Se espera la acumulación de estudios de seguimiento a largo plazo a gran escala.
Chen et al. (2024) revisaron 7 casos de MEWDS que se desarrollaron después de la infección por COVID-19, informando una edad media de 38.4 años, 5 mujeres y un intervalo medio de infección a inicio de 29.6 días 14). Dos casos (29%) fueron bilaterales y 5 (71%) recibieron tratamiento, lo que sugiere que los casos asociados a COVID-19 pueden tener una mayor probabilidad de recuperación visual incompleta y necesidad de intervención terapéutica que los casos típicos.
En cuanto a MEWDS asociado a la vacuna contra la COVID-19, una revisión sistemática de 27 casos informó una mediana de edad de 34.1 años, predominio femenino y una mediana de intervalo desde la vacunación hasta el inicio de 14.7 días 14). La vacuna de ARNm (Pfizer-BioNTech) fue la más común.
Ramirez Marquez et al. (2022) informaron el caso de una mujer de 17 años que desarrolló MEWDS después de la vacunación simultánea contra el VPH y meningococo, y posteriormente experimentó dos recurrencias en el ojo contralateral tras la infección por COVID-19 y la vacunación con BNT162b2 11).
Yasuda et al. (2022) reportaron una mujer japonesa de 67 años que desarrolló MEWDS al día siguiente de la segunda dosis de la vacuna de ARNm BNT162b2 15). Presentó vitritis moderada y la agudeza visual disminuyó a 0.2, pero se recuperó a 0.8 sin tratamiento.
Wiley et al. (2022) reportaron un caso de una mujer de 17 años que desarrolló edema de disco óptico bilateral y lesiones de puntos blancos similares a MEWDS dos días después de la vacunación contra SARS-CoV-2, y el examen del líquido cefalorraquídeo reveló síndrome uveomeníngeo con presión de apertura de 55 cmH2O y recuento de leucocitos de 48 células/μL 16). Este fue el primer informe de síndrome uveomeníngeo asociado con MEWDS.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Pichi F, Srivastava SK, Chexal S, et al. En face swept-source optical coherence tomography and optical coherence tomography angiography of multiple evanescent white dot syndrome: new insights into pathogenesis. Retina. 2016;36(Suppl 1):S178-S188.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, et al. Swept-source OCT angiography shows sparing of the choriocapillaris in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multimodal imaging of foveal granularity in multiple evanescent white dot syndrome. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
Dell’omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between fluorescein angiography and indocyanine green angiography findings in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):59-63.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multiple evanescent white dot syndrome: a new interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):862-870.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, et al. An elderly man with atypical multiple evanescent white dot syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:892-896.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, et al. Contralateral recurrences of post-vaccination multiple evanescent white dot syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N. White dot syndrome report in a SARS-CoV-2 patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:744-750.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, et al. Multiple evanescent white-dot syndrome in a 9-year-old girl. J Vitreoretinal Dis. 2022;6(6):470-473.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538.
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