El síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) es una enfermedad inflamatoria aguda reportada por primera vez por Jampol et al. en 198417). Ocurre con preferencia en un ojo de mujeres jóvenes miopes, y aparecen múltiples manchas grisáceas pálidas en la retina profunda y el nivel del EPR, desde el polo posterior hasta la región ecuatorial. Es una enfermedad autolimitada en la que las manchas blancas desaparecen casi por completo en unas semanas y la visión también mejora.
Según la clasificación de la Guía de Práctica Clínica para Uveítis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), se considera una uveítis posterior no infecciosa con lesiones predominantes del fondo de ojo, y se describen sus características de unilateralidad, inicio agudo y curso transitorio1).
El MEWDS se considera una de las enfermedades del complejo AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), y se entiende que estos grupos de enfermedades forman un continuo (espectro) de enfermedades inflamatorias que afectan principalmente a la retina externa, los fotorreceptores y el EPR2). Entre los síndromes de puntos blancos, el MEWDS es una de las enfermedades en las que la imagen multimodal ha avanzado más en la comprensión de la patología2).
Proporción hombre:mujer: 1:4, con abrumadora mayoría en mujeres1)
Incidencia anual: aproximadamente 0.22 casos por cada 100,000 personas10)
Predilección por ojos miopes, generalmente unilateral
En la mitad de los casos, se presentan síntomas prodrómicos similares a un resfriado 1-2 semanas antes del inicio1)
Como factores desencadenantes, además de síntomas similares a un resfriado, se conocen el uso de anticonceptivos orales, la vacunación y las infecciones del tracto respiratorio superior1)
La bilateralidad es rara, suele ser asimétrica y el ojo menos afectado puede ser asintomático18)
También se han reportado casos atípicos en cuanto a la edad; la paciente más joven fue una niña de 9 años13) y el de mayor edad, un hombre de 75 años10)
Q¿Recurre el MEWDS?
A
La mayoría de los casos terminan con un único episodio, pero se observan recurrencias en aproximadamente el 10% (14% en una cohorte retrospectiva grande)11). Aunque existen informes de casos que muestran una asociación temporal con la vacunación o infecciones, no se ha establecido un desencadenante causal de la recurrencia.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY 4.0.
En la fotografía de fondo de ojo se observan lesiones puntiformes blancas tenues en el polo posterior. La FA y la ICGA revelan lesiones puntiformes dispersas, y la FAF también muestra señales anormales, lo que permite comprender visualmente los hallazgos clínicos del MEWDS.
En el fondo de ojo, desde el polo posterior hasta el ecuador, se observan múltiples lesiones pálidas y parcheadas dispersas en las capas profundas de la retina y el EPR1). Las manchas blancas miden de 100 a 200 μm, de tamaño variable, y pueden confluir entre sí. Puede haber leve enrojecimiento del disco óptico y leve celularidad vítrea1). El cambio granular foveal (foveal granularity; apariencia granular naranja-amarilla) es un hallazgo diagnóstico visible en la FAF de infrarrojo cercano, presente en el 74-96% de los casos, y puede ser el único hallazgo después de la desaparición de los puntos blancos2)5).
Edema del disco óptico: puede acompañarse de líquido subretiniano seroso peripapilar
Vainas vasculares venosas retinianas y hemorragias retinianas: hallazgos raros
Hallazgos en fase aguda
Manchas blancas del fondo de ojo: múltiples manchas grisáceas pálidas dispersas desde el polo posterior hasta el ecuador. Son más pequeñas y extensas que las manchas de la APMPPE1).
Cambio granular foveal: hallazgo diagnóstico visible como granularidad foveal en la FAF de infrarrojo cercano y en la lámpara de hendidura. Aparece en la fase activa y desaparece con la recuperación2)5).
FAF (autofluorescencia del fondo de ojo): en la fase aguda muestra alta autofluorescencia, con áreas hipofluorescentes e hiperfluorescentes mixtas1)2).
OCT: alteración marcada o desaparición de la zona elipsoide, engrosamiento local del EPR. La alteración de la línea IS/OS en la fase activa es útil para el diagnóstico2)3).
Hallazgos en fase de remisión
Desaparición de las manchas blancas: las manchas blancas desaparecen en unas semanas y la visión mejora1).
Recuperación de la zona elipsoide: en la OCT, la zona elipsoide suele recuperarse con el tiempo2)3). Se correlaciona con la recuperación visual.
Preservación de la coriocapilaris: en la OCT-A, el flujo sanguíneo de la capa coriocapilar generalmente se mantiene, aunque en algunos casos se ha informado de un vacío de flujo transitorio4,8).
Q¿Qué es el «destello» (fotopsia) que se siente en MEWDS?
A
Se cree que la fotopsia está relacionada con cambios en la retina externa y la zona elipsoide que se dañan transitoriamente en MEWDS. Por lo general, mejora con la recuperación de la enfermedad2).
El sitio principal de MEWDS es la retina externa y la zona elipsoide (IS/OS), y la coriocapilaris generalmente se conserva2). Se observa hipofluorescencia tardía en la ICGA, pero se ha señalado que esto puede deberse más a una alteración en la captación de pigmento por disfunción del EPR que a isquemia de la capa coriocapilar2). El daño de la capa coriocapilar (hallazgo en ICGA) también se observa alrededor del disco óptico sin puntos blancos, y puede ser más extenso que las lesiones clínicamente visibles1).
Causa desconocida. Existen hipótesis de desencadenante autoinmune o infección viral
Factores antecedentes: síntomas similares a los de un resfriado (influenza, paperas, etc.), uso de anticonceptivos orales, vacunación, infección del tracto respiratorio superior1)
Se ha informado de una asociación temporal con síntomas similares a los de un resfriado, infección, vacunación, etc., y se ha considerado un mecanismo inmunológico como hipótesis, pero la causa establecida es desconocida2,7)
Vacunación: se ha informado de aparición después de las vacunas contra hepatitis B, influenza, VPH, meningococo y COVID-1911,14,15). En una revisión de 27 casos reportados después de la vacuna contra la COVID-19, el tiempo promedio desde la vacunación hasta la aparición fue de 14.7 días (rango 1-90 días)14)
Infección por COVID-19: se han reportado múltiples casos de MEWDS después de la infección por SARS-CoV-2. En una revisión de 7 casos reportados, el tiempo promedio desde la infección hasta la aparición fue de 29.6 días (rango 0-70 días)14)
Como mecanismo de aparición postvacunal, se discuten hipótesis como el mimetismo molecular, la reacción inmunitaria a los componentes de la vacuna y la activación del complemento, pero no es un mecanismo causal establecido15). También hay un informe preliminar de que la frecuencia del haplotipo HLA-B51 es 3.5 veces mayor en pacientes con MEWDS que en el grupo normal12).
Las áreas de manchas blancas muestran hiperfluorescencia en forma de corona (wreath-like) desde la fase temprana del angiograma, que persiste en la fase tardía. Hay fuga del disco óptico2)6)
Las áreas de manchas blancas muestran hipofluorescencia tardía. Áreas de hipofluorescencia más extensas que los hallazgos clínicos. También aparecen manchas hipofluorescentes alrededor del disco óptico1)2)
Una característica de MEWDS es que en la angiografía con fluoresceína (FA) muestra hiperfluorescencia desde el inicio, lo que es un punto importante de diferenciación con APMPPE. Mientras que APMPPE presenta un fenómeno de inversión (hipofluorescencia temprana seguida de hiperfluorescencia tardía), MEWDS mantiene hiperfluorescencia desde el principio2)6). Además, en la OCT, la zona elipsoide (línea IS/OS) se vuelve irregular en la fase activa, y la recuperación de la agudeza visual junto con la mejoría de esta irregularidad es un hallazgo importante para comprender la patología3).
Diagnóstico diferencial (según la Guía de práctica clínica de uveítis, Tabla 3)1)
Mujer con miopía moderada, pequeñas manchas amarillentas en el polo posterior, alta tasa de asociación con CNV (reportado como 40-76% en la literatura en inglés), frecuentemente bilateral
MEWDS tiende a ser unilateral, transitorio y con recuperación completa, mientras que PIC suele ser bilateral, dejando cicatrices atróficas o asociándose a neovascularización coroidea (CNV). En la angiografía fluoresceínica, MEWDS muestra hiperfluorescencia temprana, mientras que PIC presenta fuga tardía. Además, en la OCT-A de MEWDS, la coriocapilar generalmente se conserva, pero en PIC puede mostrar cambios más marcados1).
Dado que se espera una curación espontánea sin tratamiento especial, en casos leves la observación es la base del manejo 1). Las manchas blancas desaparecen espontáneamente en unas semanas y el pronóstico visual es bueno. Con el tiempo, el ERG se estabiliza y normaliza 1).
Debido a su fuerte tendencia a la resolución espontánea, muchos casos no requieren tratamiento1). En casos con disminución significativa de la agudeza visual o edema de papila, se puede considerar individualmente un tratamiento antiinflamatorio, aunque no existe un fármaco ni una dosis estándar establecidos.
En una revisión de 7 casos de MEWDS asociados a COVID-19, 5 casos (71%) recibieron algún tratamiento, lo que sugiere que los casos relacionados con COVID-19 pueden ser ligeramente más graves en comparación con los MEWDS virales en general14). También se han reportado casos de recuperación visual incompleta, por lo que se requiere un seguimiento cuidadoso en los casos relacionados con COVID-19.
Los casos recurrentes y persistentes son raros. Se ha reportado un caso recurrente tratado con ciclosporina, pero esto no demuestra su eficacia como tratamiento estándar19).
En casos complicados con neovascularización coroidea, se considera la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept) 1). Aunque la complicación con CNV es rara, requiere atención ya que puede causar un mal pronóstico visual. La OCT-A es útil para evaluar la actividad de la CNV y ayuda en la toma de decisiones y evaluación de la respuesta al tratamiento anti-VEGF 8).
Q¿Se cura más rápido con el tratamiento con esteroides?
A
Básicamente, es una enfermedad con una fuerte tendencia a la remisión espontánea, por lo que en muchos casos no requiere tratamiento. Las guías clínicas para la uveítis también establecen como principio básico la «recuperación espontánea sin tratamiento especial» 1). En casos graves, a veces se usan esteroides, pero no hay evidencia establecida de que aceleren la recuperación en comparación con la evolución natural.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad
El principal sitio de afectación en MEWDS es la retina externa y la zona elipsoide (unión IS/OS), mientras que la capa coriocapilar se conserva en principio 2). Esta es una diferencia fisiopatológica importante con APMPPE.
Alteración de la retina externa y la zona elipsoide
En la OCT, durante la fase activa, la zona elipsoide (unión entre el segmento interno y externo de los fotorreceptores de la retina) se vuelve irregular o desaparece. Se ha reportado que la agudeza visual se recupera a medida que esta alteración mejora, y la naturaleza transitoria y reversible del daño a la retina externa es la esencia de MEWDS 3). En la OCT swept-source en face reciente, se visualiza la extensión de las lesiones que antes era difícil de reconocer en las imágenes tomográficas convencionales 3).
Aunque se observa hipofluorescencia tardía en la ICGA, se ha señalado que esto puede deberse más a una alteración en la captación de pigmento por disfunción del EPR que a isquemia de la coriocapilar2). En la OCT-A, el flujo sanguíneo de la coriocapilar generalmente se mantiene, y solo en algunos casos se ha reportado un flow void transitorio 4)8). Estudios con OCT-A swept-source han confirmado el sparing (preservación) de la coriocapilar en MEWDS 4).
La granularidad foveal, que se observa en la FAF de infrarrojo cercano, es un hallazgo característico que refleja el daño a la capa de fotorreceptores foveales 2)5). También se puede detectar con imágenes multicolor (reflectancia infrarroja y azul), y es útil para el diagnóstico en la fase activa.
Se ha propuesto el concepto de complejo AZOOR, que integra MEWDS, AZOOR, PIC y MFC como entidades relacionadas 2,7). Jampol y Becker (2003) plantearon la hipótesis de que estas enfermedades comparten un mecanismo autoinmune e inflamatorio genético común, pero no se han establecido factores genéticos específicos de MEWDS 7).
Evaluación de la función de la coriocapilar mediante OCT-A: se ha informado de la detección transitoria de flow void en la coriocapilar con OCT-A de fuente de barrido, y se está reevaluando la participación de la lámina coriocapilar4)8). En algunos casos también se observa una disminución del flujo sanguíneo en la coriocapilar, lo que sugiere diversidad en la patología8).
OCT de fuente de barrido en face: está aumentando el número de informes como nuevo método de diagnóstico que visualiza tridimensionalmente la forma, distribución y límites internos de las lesiones de puntos blancos3).
Avances en el concepto del complejo AZOOR: se están realizando estudios para comprender de manera integrada MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE y AASR como un espectro único2)9). Zicarelli y colaboradores (2020) propusieron una nueva interpretación de la patología de MEWDS9).
Imagen multicolor: desarrollo de herramientas auxiliares de diagnóstico clínico mediante reflectancia infrarroja cercana y reflectancia azul. Permite la evaluación no invasiva de la granularidad foveal5).
MEWDS post-COVID-19 y post-vacuna: se han acumulado informes de casos después de la infección y tras la vacunación con ARNm, y se está investigando la relación con desencadenantes inmunológicos14,15).
Tasa de recurrencia y datos de pronóstico a largo plazo: se espera la acumulación de estudios de seguimiento a largo plazo a gran escala.
Chen y colaboradores (2024) revisaron 7 casos de MEWDS que ocurrieron después de la infección por COVID-19, reportando una edad media de 38.4 años, 5 mujeres y un intervalo medio de 29.6 días entre la infección y el inicio14). Dos casos (29%) fueron bilaterales, 5 (71%) recibieron tratamiento, lo que sugiere que en los casos relacionados con COVID-19 la recuperación visual incompleta y la necesidad de intervención terapéutica pueden ser mayores que en los casos típicos.
En cuanto al MEWDS asociado a la vacuna contra la COVID-19, una revisión que resumió 27 casos previos reportó una edad media de 34.1 años, predominio femenino y un promedio de 14.7 días desde la vacunación hasta el inicio14). La vacuna de ARNm (Pfizer-BioNTech) fue la más frecuente.
Ramirez Marquez et al. (2022) reportaron el caso de una mujer de 17 años que desarrolló MEWDS tras la vacunación simultánea contra el VPH y la meningitis, y posteriormente experimentó dos recurrencias en el ojo contralateral tras una infección por COVID-19 y la vacunación con BNT162b211).
Yasuda et al. (2022) reportaron el caso de una mujer japonesa de 67 años que desarrolló MEWDS al día siguiente de recibir la segunda dosis de la vacuna de ARNm BNT162b215). Presentó vitritis moderada y la agudeza visual disminuyó a 0,2, pero se recuperó a 0,8 sin tratamiento.
Wiley et al. (2022) reportaron el caso de una mujer de 17 años que desarrolló edema bilateral del disco óptico y lesiones blancas similares a MEWDS dos días después de la vacunación contra el SARS-CoV-2, y presentó síndrome uveomeníngeo con presión de apertura de 55 cmH2O y 48 células/μL de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo16). Fue el primer informe de síndrome uveomeníngeo asociado a MEWDS.
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