急性期表现
多发性一过性白点综合征（MEWDS）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是多发性一过性白点综合征？
Section titled “1. 什么是多发性一过性白点综合征？”多发性一过性白点综合征（multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS）是1984年Jampol等人首次报道的7)急性炎症性疾病。好发于近视的年轻女性单眼，眼底后极部至赤道部出现大量位于视网膜深层至RPE水平的淡灰白色斑。数周内白点几乎消失，视力也改善，是一种自然缓解型疾病。
在葡萄膜炎诊疗指南（日眼会誌 2019;123(6):635-696）中，被归类为非感染性、以眼底病变为主的后葡萄膜炎，具有单眼性、急性发作、一过性病程的特点1)。
MEWDS被认为是AZOOR复合体（MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR）中的一种疾病，这些疾病群被视为以外视网膜、感光细胞和RPE为主要病变的炎症性疾病的连续谱2)。在白点综合征中，MEWDS是通过多模态成像对其病理生理学了解最深入的疾病之一2)。
- 好发年龄：20~50岁
- 性别比例：女性占绝对优势，男女比1:41)
- 年发病率：约每10万人0.22例10)
- 好发于近视眼，多为单眼
- 半数病例在发病前1-2周有感冒样前驱症状1)
- 诱发因素包括感冒样症状、口服避孕药、疫苗接种和上呼吸道感染1)
- 双眼发病极为罕见，文献中仅有6-7例2, 4)。双眼发病时病程常不对称
- 也有非典型年龄的报道，最年轻者为9岁女童13)，最年长者为75岁男性10)
Q
MEWDS会复发吗？
A
大多数病例为单次发作，但约10%会出现复发。疫苗接种或感染等强烈免疫刺激可能诱发复发11)。即使复发，视力预后也相对良好。在AZOOR复合体的连续谱概念中，有报道称MEWDS病史者后来发展为AZOOR或PIC。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
从后极部到赤道部，视网膜深层至RPE可见散在的淡白色斑片状病灶1)。白斑大小100~200μm，大小不一，可相互融合。可出现轻度视盘充血和轻度玻璃体细胞1)。中心凹颗粒状改变（橙黄色颗粒状外观）是近红外FAF可确认的诊断性表现，见于74%~96%的病例，白斑消失后仍可能是唯一表现2)5)。
其他临床表现包括：
缓解期表现
Q
MEWDS中感觉到的“闪光”（闪光感）是什么？
A
闪光感被认为是由外视网膜和椭圆体带（感光细胞内节外节连接处）的损伤引起的。感光细胞功能异常时，会产生异常的光刺激信号，使人感觉到不存在的光。通常随着疾病恢复而消失。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”MEWDS的主要病变部位是外视网膜和椭圆体带（IS/OS），而脉络膜毛细血管层通常保持完好2)。ICGA晚期可见低荧光，但有人指出这可能是由于RPE功能障碍导致的色素摄取异常，而非脉络膜毛细血管缺血2)。脉络膜毛细血管层损伤（ICGA表现）在无视网膜白点的视乳头周围也可观察到，且可能比临床可见的病灶范围更广1)。
诱因与风险因素
Section titled “诱因与风险因素”- 原因不明。存在自身免疫或病毒感染诱发的假说。
- 前驱因素：感冒样症状（流感、腮腺炎等）、口服避孕药、疫苗接种、上呼吸道感染1)
- 近视眼（尤其是中度至高度近视）
- 作为AZOOR复合体中的一种疾病，认为由遗传易感性（如IL-10单倍型）加上环境因素（病毒、疫苗、药物）共同作用而发病2)7)
- 疫苗接种：已有接种乙肝疫苗、流感疫苗、HPV疫苗、脑膜炎球菌疫苗和COVID-19疫苗后发病的报道15, 11)。从疫苗接种到MEWDS发病的中位时间为14天（范围1-90天）。
- COVID-19感染：已有多个SARS-CoV-2感染后发生MEWDS的病例报道，在COVID-19大流行期间MEWDS的报告数量显著增加14)。从感染到发病的平均时间为29.6天（范围0-70天）。
作为免疫学机制，有研究提示疫苗来源的mRNA通过RIG-I诱导I型干扰素（IFN-I），可能导致RPE细胞的屏障功能障碍15)。分子模拟和佐剂介导的炎症也被推测。一项初步报告显示，MEWDS患者中HLA-B51单倍型的频率是正常组的3.5倍12)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”MEWDS的诊断基于特征性眼底表现和多模态成像。
| 检查方法 | 特征性表现 |
|---|---|
| FA | 白斑在造影早期呈花环状高荧光，持续至晚期。视盘渗漏2)6) |
| ICGA | 白斑在晚期呈低荧光。低荧光区域比临床所见更广泛。视盘周围也出现低荧光斑1)2) |
| FAF（眼底自发荧光） | 急性期呈高自发荧光。低荧光与高荧光混合。对诊断有用1)2) |
| SD-OCT | 活动期椭圆体带明显紊乱或消失，RPE局灶性增厚2)3) |
| OCT-A | 脉络膜毛细血管血流通常保留（部分有血流缺失的报道）4)8) |
| 多焦ERG | 黄斑部振幅平坦化（急性期）。随恢复而正常化1) |
| Goldmann视野 | Mariotte盲点扩大、中心暗点1) |
MEWDS的特征是FA从早期即显示高荧光，这是与APMPPE的重要鉴别点。APMPPE表现为造影早期低荧光→晚期高荧光的逆转现象，而MEWDS则从早期开始持续高荧光2)6)。此外，OCT在活动期可见椭圆体带（IS/OS线）不规则，但这种紊乱的改善伴随视力恢复，是理解病理的重要所见3)。
鉴别诊断（来自葡萄膜炎诊疗指南“表3”）1)
Section titled “鉴别诊断（来自葡萄膜炎诊疗指南“表3”）1)”| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| APMPPE | 双眼性、大斑块、FA荧光逆转（早期低荧光→晚期高荧光） |
| AZOOR | 眼底正常、仅ERG异常 |
| AIBSE | 视乳头周围环状灰白色混浊、Mariotte盲点扩大 |
| AMN | 黄斑部红褐色斑状病变 |
| AAOR | 视网膜深层环状灰白色混浊 |
| PIC | 中度近视女性、后极部小黄白斑、CNV合并率高、多为双眼性 |
| 鸟枪弹样脉络膜视网膜病变/多灶性脉络膜炎 | 炎症迁延、双眼性 |
| 结节病/眼内淋巴瘤 | 全身合并、炎症迁延 |
Q
MEWDS和PIC如何区分？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”由于无需特殊治疗即可期待自然痊愈，轻症病例以观察为基本1)。白斑在数周内自然消失，视力预后良好。随着病程，ERG趋于平静并正常化1)。
抗炎治疗的适应证
Section titled “抗炎治疗的适应证”仅在视力下降显著或合并视乳头水肿时，考虑以下治疗。
- 口服泼尼松龙：从30 mg/日开始逐渐减量。适用于视力下降明显或合并视乳头水肿的短期使用。
- 卡那克林片：有时联合使用以改善微循环。
- 由于该病有很强的自然缓解倾向，大多数病例无需治疗1)。
- 随着病程进展，ERG恢复正常，视力有望恢复1)。
一项对7例COVID-19相关MEWDS的回顾显示，5例（71%）接受了某种治疗，提示COVID-19相关病例可能比一般病毒性MEWDS稍重14)。也有视力恢复不完全的报道，因此COVID-19相关病例需要仔细随访。
慢性复发病例
Section titled “慢性复发病例”复发率低于10%，但慢性复发病例有使用环孢素的报道2)。
合并CNV的病例
Section titled “合并CNV的病例”合并脉络膜新生血管时，考虑玻璃体内注射抗VEGF药物（贝伐珠单抗、雷珠单抗、阿柏西普）1)。CNV虽罕见，但可导致视力预后不良，需注意。OCT-A有助于评估CNV活动性，对抗VEGF治疗决策和疗效判断有帮助8)。
Q
类固醇治疗能更快治愈吗？
A
基本上，该病有很强的自然缓解倾向，大多数病例无需治疗。葡萄膜炎诊疗指南也指出“无需特殊治疗，自然恢复”是基本方针1)。仅在视力下降显著的重症病例或合并视乳头水肿时，口服类固醇可能加速恢复。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”MEWDS的主要损伤部位是外层视网膜和椭圆体带（IS/OS连接处），而脉络膜毛细血管层原则上得以保留2)。这是与APMPPE的重要病理差异。
外层视网膜与椭圆体带损伤
Section titled “外层视网膜与椭圆体带损伤”OCT表现显示，活动期椭圆体带（视网膜感光细胞内节外节连接处）变得不规则或消失。据报道，随着这种紊乱的改善，视力得以恢复，表明外层视网膜损伤的一过性和可逆性是MEWDS的本质3)。近年来的en face swept-source OCT还能可视化传统断层图像难以识别的病变范围3)。
ICGA与脉络膜毛细血管
Section titled “ICGA与脉络膜毛细血管”ICGA晚期可见低荧光，但有人指出这可能是由于RPE功能障碍导致的色素摄取异常，而非脉络膜毛细血管缺血所致2)。OCT-A显示脉络膜毛细血管血流原则上得以保留，仅部分病例报告有一过性血流空区4)8)。使用swept-source OCT-A的研究证实了MEWDS中脉络膜毛细血管的保留4)。
中心窝颗粒状变化（foveal granularity）
Section titled “中心窝颗粒状变化（foveal granularity）”近红外FAF上观察到的中心窝颗粒状变化是反映中心窝感光细胞层损伤的特征性表现2)5)。多色成像（近红外反射和蓝色反射）也可确认，被认为有助于活动期的诊断。
作为AZOOR复合体的定位
Section titled “作为AZOOR复合体的定位”AZOOR复合体的概念被提出，将MEWDS、AZOOR、PIC、MFC等整合考虑。认为遗传易感性（如IL-10单倍型）加上多种环境因素（病毒感染、疫苗、药物）导致发病2)7)。Jampol和Becker（2003）提出这些疾病基于共同的遗传性自身免疫/炎症机制的假说7)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”- OCT-A评估脉络膜毛细血管功能：使用扫频源OCT-A可短暂检测脉络膜毛细血管的流空现象，目前正在重新评估脉络膜毛细血管板的参与情况4)8)。部分病例也观察到脉络膜毛细血管血流减少，提示病情的多样性8)。
- En face扫频源OCT：作为一种新的诊断方法，能够三维可视化白点病变的形状、分布和内层边界，相关报告正在增加3)。
- AZOOR复合体概念的进展：将MEWDS、AZOOR、PIC、AMN、AIBSE和AASR作为单一谱系进行整合理解的研究正在推进2)9)。Zicarelli等人（2020）提出了对MEWDS病理的新解释9)。
- 多色成像：利用近红外反射和蓝色反射开发临床诊断辅助工具。现已能够无创评估中心凹颗粒状改变5)。
- COVID-19感染后或疫苗接种后MEWDS：感染后或mRNA疫苗接种后发病的病例在全球范围内报告增加，其作为免疫触发因素的角色受到关注。
- 复发率和长期预后数据：有待大规模长期随访研究的积累。
COVID-19与MEWDS的关联
Section titled “COVID-19与MEWDS的关联”Chen等人（2024）文献回顾了7例COVID-19感染后发生的MEWDS，报告平均年龄38.4岁，女性5例，平均感染至发病间隔29.6天14)。2例（29%）为双眼，5例（71%）接受了治疗，提示COVID-19相关病例可能比典型病例更易出现视力恢复不完全和需要治疗干预。
关于COVID-19疫苗相关MEWDS，一项27例的系统综述报告中位年龄34.1岁，女性占优势，接种至发病中位间隔14.7天14)。mRNA疫苗（辉瑞-BioNTech）最为常见。
疫苗接种与复发
Section titled “疫苗接种与复发”Ramirez Marquez等人（2022）报告了一名17岁女性，在同时接种HPV疫苗和脑膜炎球菌疫苗后发生MEWDS，随后在COVID-19感染和BNT162b2疫苗接种后，对侧眼出现两次复发11)。
非典型病例报告
Section titled “非典型病例报告”Yasuda等人（2022）报告了一名67岁日本女性在接种第二剂BNT162b2 mRNA疫苗次日发生MEWDS 15)。伴有中度玻璃体炎，视力降至0.2，但未经治疗恢复至0.8。
Wiley等人（2022）报告了一名17岁女性在接种SARS-CoV-2疫苗2天后出现双侧视盘水肿和MEWDS样白点病变，脑脊液检查显示开放压55 cmH2O、白细胞计数48个/μL的葡萄膜脑膜综合征 16)。这是首次报告MEWDS合并葡萄膜脑膜综合征。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
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