Синдром множественных исчезающих белых точек (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) — острое воспалительное заболевание, впервые описанное Jampol и соавт. в 1984 году 7). Оно возникает преимущественно на одном глазу у молодых женщин с миопией, с появлением множества бледных серовато-белых пятен на уровне глубоких слоев сетчатки и пигментного эпителия, распространяющихся от заднего полюса до экватора. В течение нескольких недель белые пятна почти полностью исчезают, а острота зрения улучшается, что характерно для саморазрешающегося заболевания.
Согласно клиническим рекомендациям по увеитам (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), MEWDS классифицируется как неинфекционный задний увеит с преимущественным поражением глазного дна, с характеристиками односторонности, острого начала и транзиторного течения 1).
MEWDS рассматривается как одно из заболеваний комплекса AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), спектра воспалительных заболеваний, поражающих преимущественно наружную сетчатку, фоторецепторы и пигментный эпителий 2). Среди синдромов белых точек MEWDS является одним из заболеваний, патогенез которого наиболее изучен с помощью мультимодальной визуализации 2).
Соотношение мужчин и женщин: 1:4, с подавляющим преобладанием женщин 1)
Годовая заболеваемость: примерно 0,22 случая на 100 000 человек10)
Чаще встречается при близорукости, часто одностороннее
В половине случаев за 1–2 недели до начала заболевания наблюдаются гриппоподобные продромальные симптомы1)
К предрасполагающим факторам, помимо гриппоподобных симптомов, относятся прием оральных контрацептивов, вакцинация и инфекции верхних дыхательных путей1)
Двустороннее поражение крайне редко, в литературе описано всего 6–7 случаев2, 4). При двустороннем поражении течение всегда асимметрично
Сообщается также о нетипичных по возрасту случаях: самой молодой пациенткой была 9-летняя девочка13), самым пожилым — 75-летний мужчина10)
QРецидивирует ли MEWDS?
A
Большинство случаев заканчиваются однократным приступом, но примерно в 10% наблюдаются рецидивы. Сильная иммунная стимуляция, такая как вакцинация или инфекция, может спровоцировать рецидив11). Даже при рецидивах зрительный прогноз относительно благоприятный. В рамках концепции континуума комплекса AZOOR имеются сообщения о том, что у лиц с MEWDS в анамнезе впоследствии развивается AZOOR или PIC.
Мультимодальное изображение глазного дна при синдроме множественных исчезающих белых точек. Показывает белые точечные поражения заднего полюса, гипофлуоресцентные точки на ИКЗА и гипераутофлуоресценцию на ФАФ.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
На фотографии глазного дна видны бледные белые точечные поражения заднего полюса. ФА и ИКЗА выявляют рассеянные точечные поражения, а ФАФ также показывает аномальные сигналы, что позволяет визуально понять клинические признаки MEWDS.
Множественные бледные пятнистые очаги, рассеянные в глубоких слоях сетчатки и ПЭС от заднего полюса до экватора, наблюдаются 1). Размер белых пятен составляет 100–200 мкм, они различны по величине и могут сливаться. Может наблюдаться легкое покраснение диска зрительного нерва и легкие клетки стекловидного тела 1). Фовеальная гранулярность (оранжево-желтый гранулярный вид) является диагностическим признаком, видимым при ближней инфракрасной ФАФ, встречается в 74–96% случаев и может быть единственным признаком после исчезновения белых пятен 2)5).
Другие клинические признаки включают:
Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) : редко положительный
Оболочки вен сетчатки и кровоизлияния в сетчатку : редкие находки
Признаки острой фазы
Белые пятна глазного дна : множественные бледные серовато-белые пятна, рассеянные от заднего полюса до экватора. Меньше и более распространены, чем при APMPPE1).
Фовеальная гранулярность : диагностический признак, видимый при ближней инфракрасной ФАФ и на щелевой лампе. Появляется в активной фазе и исчезает при выздоровлении 2)5).
ФАФ (фундус-аутофлуоресценция) : в острой фазе показывает высокую аутофлуоресценцию со смешанной гипо- и гиперфлуоресценцией 1)2).
ОКТ : выраженное нарушение и исчезновение эллипсоидной зоны, локальное утолщение ПЭС. Нарушение линии IS/OS в активной фазе полезно для диагностики 2)3).
Признаки фазы ремиссии
Разрешение белых пятен : белые пятна исчезают в течение нескольких недель, и острота зрения улучшается 1).
Восстановление эллипсоидной зоны : эллипсоидная зона на ОКТ часто восстанавливается со временем 2)3). Коррелирует с восстановлением зрения.
Сохранность хориокапилляров : на ОКТ-А кровоток в хориокапиллярах обычно сохранен (некоторые сообщения о flow void) 4), что указывает на патофизиологическое различие с APMPPE.
QЧто такое «мерцание» (фотопсия), ощущаемое при MEWDS?
A
Считается, что фотопсия возникает из-за повреждения наружной сетчатки и эллипсоидной зоны (места соединения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов). Нарушение функции фоторецепторов генерирует аномальные световые сигналы, из-за чего кажется, что виден несуществующий свет. Обычно фотопсия исчезает по мере выздоровления.
Основной очаг MEWDS находится в наружной сетчатке и эллипсоидной зоне (IS/OS), тогда как хориокапилляры обычно сохраняются2). Наблюдается поздняя гипофлуоресценция при ИКГ, но было высказано предположение, что она может быть вызвана нарушением захвата пигмента из-за дисфункции РПЭ, а не ишемией хориокапилляров2). Повреждение хориокапилляров (данные ИКГ) также наблюдается вокруг диска зрительного нерва без белых точек и может быть более обширным, чем клинически видимые очаги1).
Причина неизвестна. Гипотеза аутоиммунного или вирусного триггера.
Предшествующие факторы: гриппоподобные симптомы (грипп, эпидемический паротит и др.), прием оральных контрацептивов, вакцинация, инфекция верхних дыхательных путей1).
Миопия (особенно средней и высокой степени).
Как одно из заболеваний комплекса AZOOR, считается, что оно развивается вследствие генетической предрасположенности (гаплотип IL-10 и др.) и факторов окружающей среды (вирусы, вакцины, лекарства)2)7).
Вакцинация: Сообщалось о случаях после вакцин против гепатита B, гриппа, ВПЧ, менингококка и COVID-1915, 11). Медианное время от вакцинации до начала MEWDS составляет 14 дней (1–90 дней).
Инфекция COVID-19: Сообщалось о нескольких случаях MEWDS после инфекции SARS-CoV-2, и количество сообщений о MEWDS значительно увеличилось во время пандемии COVID-1914). Начало после инфекции составляет в среднем 29,6 дня (0–70 дней).
В качестве иммунологического механизма было высказано предположение, что мРНК вакцины индуцирует интерферон I типа (IFN-I) через RIG-I, вызывая нарушение барьерной функции клеток РПЭ15). Также предполагаются молекулярная мимикрия или адъювант-опосредованное воспаление. Предварительное сообщение показывает, что частота гаплотипа HLA-B51 у пациентов с MEWDS в 3,5 раза выше, чем в нормальной группе12).
Белые пятна демонстрируют раннюю венкообразную (wreath-like) гиперфлюоресценцию, сохраняющуюся в позднюю фазу. Пропотевание диска зрительного нерва2)6)
ИКЗА
Белые пятна гипофлюоресцентны в позднюю фазу. Более обширные зоны гипофлюоресценции, чем клинические проявления. Также перипапиллярные гипофлюоресцентные пятна1)2)
ФАФ (аутофлюоресценция глазного дна)
В острой фазе высокая аутофлюоресценция. Смешение гипо- и гиперфлюоресценции. Полезно для диагностики1)2)
СД-ОКТ
В активной фазе выраженное нарушение/исчезновение эллипсоидной зоны, локальное утолщение ПЭС2)3)
ОКТ-А
Кровоток в хориокапиллярах обычно сохранен (в некоторых случаях сообщается о flow void)4)8)
Мультифокальная ЭРГ
Уплощение макулярной амплитуды (острая фаза). Нормализация при восстановлении 1)
Периметрия Гольдмана
Расширение слепого пятна Мариотта, центральная скотома 1)
Характерной особенностью MEWDS является то, что ФАГ показывает гиперфлюоресценцию с самого начала, что является важным отличием от APMPPE. При APMPPE наблюдается феномен инверсии: гипофлюоресценция в ранней фазе → гиперфлюоресценция в поздней, тогда как при MEWDS гиперфлюоресценция сохраняется с самого начала 2)6). Кроме того, на ОКТ в активной фазе эллипсоидная зона (линия IS/OS) становится неровной, и улучшение этой неровности вместе с восстановлением зрения является важным признаком для понимания патологии 3).
Дифференциальный диагноз (из таблицы 3 клинических рекомендаций по увеитам) 1)
Женщины с умеренной миопией, мелкие желто-белые пятна в заднем полюсе, высокая частота осложнений ХНВ, часто двустороннее
Хориоретинопатия типа «дробь» / мультифокальный хориоретинит
Персистирующее воспаление, двустороннее
Саркоидоз / внутриглазная лимфома
Системное поражение, персистирующее воспаление
QКак отличить MEWDS от PIC?
A
MEWDS обычно односторонний и преходящий с полным восстановлением, тогда как PIC часто двусторонний, оставляет атрофические рубцы и в высокой степени (40–76%) осложняется хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ). При ФАГ MEWDS демонстрирует раннюю гиперфлюоресценцию, тогда как PIC показывает позднее просачивание. Кроме того, на ОКТ-А хориокапилляры при MEWDS в основном сохранены, но при PIC могут наблюдаться более выраженные изменения1).
Поскольку без специального лечения можно ожидать спонтанного выздоровления, при легких случаях основой является наблюдение1). Белые пятна исчезают спонтанно в течение нескольких недель, и зрительный прогноз благоприятный. Со временем ЭРГ успокаивается и нормализуется1).
Рассмотрите следующее только при значительном снижении зрения или сопутствующем отеке диска зрительного нерва.
Преднизолон внутрь: постепенное снижение с 30 мг/сут. Краткосрочное применение при выраженном снижении зрения или отеке диска.
Таблетки Карнаклина: иногда используются в комбинации для улучшения микроциркуляции.
Поскольку заболевание имеет сильную тенденцию к спонтанному разрешению, в большинстве случаев лечение не требуется1).
Со временем ЭРГ нормализуется, и ожидается восстановление зрения1).
В обзоре 7 случаев MEWDS, связанных с COVID-19, 5 (71%) получали какое-либо лечение, что позволяет предположить, что случаи, связанные с COVID-19, могут быть несколько более тяжелыми, чем вирусные MEWDS в целом14). Сообщалось о случаях неполного восстановления зрения, поэтому требуется тщательное наблюдение за случаями, связанными с COVID-19.
При сопутствующей хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) рассмотрите интравитреальное введение анти-VEGF препаратов (бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт)1). ХНВ встречается редко, но может привести к плохому зрительному прогнозу, поэтому требуется осторожность. ОКТ-А полезна для оценки активности ХНВ и помогает в принятии решения о лечении и оценке эффективности анти-VEGF терапии8).
QПомогает ли лечение стероидами выздороветь быстрее?
A
В основном это заболевание имеет сильную тенденцию к спонтанному разрешению, поэтому в большинстве случаев лечение не требуется. В руководствах по лечению увеита также указано, что «спонтанное выздоровление без специального лечения» является основным принципом1). Только в тяжелых случаях с выраженным снижением зрения или сопутствующим отеком диска зрительного нерва пероральные стероиды могут ускорить выздоровление.
Основное поражение при MEWDS локализуется в наружной сетчатке и эллипсоидной зоне (соединение IS/OS), в то время как хориокапилляры в целом сохранены 2). Это важное патогенетическое отличие от APMPPE.
На ОКТ в активной фазе эллипсоидная зона (соединение внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов) становится неровной или исчезает. Сообщается, что зрение восстанавливается по мере улучшения этого нарушения, что указывает на преходящий и обратимый характер поражения наружной сетчатки как сущность MEWDS 3). Недавние исследования с использованием en face swept-source ОКТ визуализировали распространение поражений, которые трудно распознать на традиционных томографических срезах 3).
Наблюдается поздняя гипофлуоресценция на ICGA, но было высказано предположение, что она может быть вызвана нарушением захвата пигмента из-за дисфункции РПЭ, а не ишемией хориокапилляров 2). На ОКТ-А кровоток в хориокапиллярах в целом сохранен, и лишь в некоторых случаях сообщается о преходящем flow void 4)8). Исследования с использованием swept-source ОКТ-А подтвердили сохранность хориокапилляров при MEWDS 4).
Фовеальная гранулярность, видимая на ближне-инфракрасной ФАФ, является характерным признаком, отражающим поражение слоя фоторецепторов в фовеа 2)5). Она также может быть обнаружена при мультицветной визуализации (ближне-инфракрасное и синее отражение) и полезна для диагностики в активной фазе.
Была предложена концепция комплекса AZOOR для интегративного рассмотрения MEWDS, AZOOR, PIC и MFC. Считается, что заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности (гаплотипы IL-10 и др.) с разнообразными факторами окружающей среды (вирусная инфекция, вакцина, лекарства) 2)7). Джампол и Беккер (2003) выдвинули гипотезу, что эти заболевания имеют общий генетический аутоиммунный/воспалительный механизм 7).
Оценка функции хориокапилляров с помощью ОКТ-А: Сообщается о транзиторном обнаружении flow void в хориокапиллярах с помощью swept-source ОКТ-А, и проводится переоценка вовлечения хориокапиллярного слоя4)8). В некоторых случаях также наблюдается снижение кровотока в хориокапиллярах, что предполагает разнообразие патологии8).
En face swept-source ОКТ: Растет число сообщений об этом новом диагностическом методе для трехмерной визуализации формы, распределения и внутренних границ белых точечных поражений3).
Развитие концепции комплекса AZOOR: Исследования продвигаются в направлении интегративного понимания MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE и AASR как единого спектра2)9). Zicarelli и соавт. (2020) предложили новую интерпретацию патологии MEWDS9).
Мультиколорная визуализация: Разработка вспомогательных клинических диагностических инструментов с использованием ближнего инфракрасного и синего отражения. Стала возможной неинвазивная оценка фовеолярной гранулярности5).
MEWDS после инфекции COVID-19 и после вакцинации: Во всем мире увеличивается число сообщений о случаях, возникающих после инфекции или после вакцинации мРНК, что привлекает внимание к их роли как иммунного триггера.
Частота рецидивов и данные долгосрочного прогноза: Ожидается накопление крупномасштабных долгосрочных наблюдательных исследований.
Chen и соавт. (2024) провели обзор литературы по 7 случаям MEWDS, развившимся после инфекции COVID-19, и сообщили о среднем возрасте 38,4 года, 5 женщинах и среднем интервале между инфекцией и началом заболевания 29,6 дня14). Два случая (29%) были двусторонними, 5 (71%) получали лечение, что позволяет предположить, что случаи, связанные с COVID-19, могут иметь более неполное восстановление зрения и более высокую потребность в терапевтическом вмешательстве по сравнению с обычными случаями.
Что касается MEWDS, связанного с вакциной против COVID-19, систематический обзор 27 случаев показал медиану возраста 34,1 года, преобладание женщин и медиану интервала от вакцинации до начала заболевания 14,7 дня14). Наиболее частой была мРНК-вакцина (Pfizer-BioNTech).
Ramirez Marquez и соавт. (2022) сообщили о 17-летней женщине, у которой развился MEWDS после одновременной вакцинации против ВПЧ и менингококка, а затем после инфекции COVID-19 и вакцинации BNT162b2 возникло два рецидива на контралатеральном глазу11).
Ясуда и др. (2022) сообщили о 67-летней японке, у которой на следующий день после второй дозы мРНК-вакцины BNT162b2 развился MEWDS 15). Отмечался умеренный витриит, острота зрения снизилась до 0,2, но без лечения восстановилась до 0,8.
Уайли и др. (2022) сообщили о случае 17-летней девушки, у которой через два дня после вакцинации против SARS-CoV-2 развился двусторонний отек диска зрительного нерва и белые точечные поражения, подобные MEWDS, а при исследовании спинномозговой жидкости выявлено открывающее давление 55 см вод. ст. и плеоцитоз 48 клеток/мкл, что соответствовало увеоменингеальному синдрому 16). Это было первое сообщение о сочетании MEWDS с увеоменингеальным синдромом.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Pichi F, Srivastava SK, Chexal S, et al. En face swept-source optical coherence tomography and optical coherence tomography angiography of multiple evanescent white dot syndrome: new insights into pathogenesis. Retina. 2016;36(Suppl 1):S178-S188.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, et al. Swept-source OCT angiography shows sparing of the choriocapillaris in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multimodal imaging of foveal granularity in multiple evanescent white dot syndrome. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
Dell’omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between fluorescein angiography and indocyanine green angiography findings in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):59-63.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multiple evanescent white dot syndrome: a new interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):862-870.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, et al. An elderly man with atypical multiple evanescent white dot syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:892-896.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, et al. Contralateral recurrences of post-vaccination multiple evanescent white dot syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N. White dot syndrome report in a SARS-CoV-2 patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:744-750.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, et al. Multiple evanescent white-dot syndrome in a 9-year-old girl. J Vitreoretinal Dis. 2022;6(6):470-473.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
