Синдром множественных исчезающих белых точек (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) — это острое воспалительное заболевание, впервые описанное Jampol и соавт. в 1984 году17). Чаще всего поражается один глаз у молодых женщин с миопией; на заднем полюсе и до экватора появляются множественные бледные серовато-белые пятна на уровне глубоких слоев сетчатки и пигментного эпителия сетчатки (RPE). В течение нескольких недель белые пятна почти полностью исчезают, и острота зрения улучшается — это заболевание с самопроизвольным разрешением.
Согласно классификации в руководстве по лечению увеита (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), MEWDS относится к неинфекционным задним увеитам с преимущественным поражением глазного дна, характеризуется односторонностью, острым началом и транзиторным течением1).
MEWDS рассматривается как одно из заболеваний комплекса AZOOR (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR), которые представляют собой спектр воспалительных заболеваний с преимущественным поражением наружной сетчатки, фоторецепторов и RPE2). Среди синдромов белых точек MEWDS является одним из наиболее изученных с помощью мультимодальной визуализации2).
Соотношение мужчин и женщин: 1:4, с подавляющим преобладанием женщин1)
Годовая заболеваемость: примерно 0,22 случая на 100 000 человек10)
Чаще встречается при миопии, преимущественно одностороннее
У половины пациентов за 1–2 недели до начала заболевания наблюдаются продромальные симптомы, напоминающие простуду1)
К предрасполагающим факторам, помимо простудоподобных симптомов, относятся прием оральных контрацептивов, вакцинация и инфекции верхних дыхательных путей1)
Двустороннее поражение встречается редко, часто асимметрично, причем менее пораженный глаз может быть бессимптомным18)
Сообщается о нетипичных возрастных случаях: самой молодой пациенткой была 9-летняя девочка13), самым пожилым — 75-летний мужчина10)
QРецидивирует ли MEWDS?
A
В большинстве случаев заболевание заканчивается однократным приступом, однако рецидив наблюдается примерно в 10% случаев (14% в крупной ретроспективной когорте)11). Хотя имеются сообщения о временной связи с вакцинацией или инфекцией, причинная роль этих факторов в рецидивах не установлена.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY 4.0.
На фотографиях глазного дна видны бледные белые точечные поражения в заднем полюсе. ФА и ИК-ангиография выявляют рассеянные точечные поражения, а ФАФ также показывает аномальные сигналы, что позволяет визуально понять клиническую картину MEWDS.
В заднем полюсе и до экватора в глубоких слоях сетчатки и пигментном эпителии сетчатки (RPE) рассеяны множественные бледные пятнистые очаги1). Размер белых пятен составляет 100–200 мкм, они варьируют по величине и могут сливаться друг с другом. Может наблюдаться легкая гиперемия диска зрительного нерва и легкий витреит1). Зернистость фовеа (foveal granularity; оранжево-желтый зернистый вид) является диагностическим признаком, выявляемым при ближней инфракрасной ФАФ, встречается у 74–96% пациентов и может оставаться единственным признаком после исчезновения белых пятен2)5).
Другие клинические признаки включают:
Относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD): редко положительный
Отек диска зрительного нерва: может сопровождаться перипапиллярной серозной отслойкой нейроэпителия
Белые пятна глазного дна: множественные бледные серовато-белые пятна от заднего полюса до экватора. Меньше и более распространены, чем пятна при APMPPE1).
Зернистость фовеа: foveal granularity, диагностический признак, выявляемый при ближней инфракрасной ФАФ и щелевой лампе. Появляется в активной фазе и исчезает при выздоровлении2)5).
ФАГ (флюоресцентная ангиография глазного дна): в острой фазе показывает высокую аутофлюоресценцию, смешанную с гипофлюоресценцией и гиперфлюоресценцией1)2).
ОКТ: выраженное нарушение/исчезновение эллипсоидной зоны, локальное утолщение RPE. Нарушение линии IS/OS в активной фазе полезно для диагностики2)3).
Признаки ремиссии
Исчезновение белых пятен: белые пятна исчезают в течение нескольких недель, острота зрения улучшается1).
Восстановление эллипсоидной зоны: на ОКТ эллипсоидная зона часто восстанавливается со временем2)3). Коррелирует с восстановлением остроты зрения.
Сохранность хориокапилляров: при OCT-A кровоток в хориокапиллярах в целом сохранен, хотя в некоторых случаях сообщается о преходящем flow void4,8).
QЧто такое «мерцание» (фотопсии), ощущаемое при MEWDS?
A
Считается, что фотопсии связаны с изменениями наружной сетчатки и эллипсоидной зоны, которые временно нарушаются при MEWDS. Обычно они проходят по мере выздоровления2).
Основной очаг MEWDS находится в наружной сетчатке и эллипсоидной зоне (IS/OS), а хориокапилляры в целом сохранны2). На ICGA отмечается поздняя гипофлуоресценция, которая, как предполагается, возникает не из-за ишемии хориокапилляров, а из-за нарушения захвата пигмента вследствие дисфункции РПЭ2). Нарушение хориокапилляров (данные ICGA) также наблюдается вокруг диска зрительного нерва, где нет белых точек, и может быть более обширным, чем клинически видимые очаги1).
Причина неизвестна. Существуют гипотезы об аутоиммунном или вирусном триггере
Предшествующие факторы: гриппоподобные симптомы (грипп, эпидемический паротит и др.), прием оральных контрацептивов, вакцинация, инфекция верхних дыхательных путей1)
Миопия (особенно средней и высокой степени)
Сообщается о временной связи с гриппоподобными симптомами, инфекцией, вакцинацией и др., что позволяет предположить иммунный механизм, однако установленная причина неизвестна2,7)
Вакцинация: сообщалось о развитии после вакцинации против гепатита B, гриппа, ВПЧ, менингококка, COVID-1911,14,15). В обзоре 27 случаев после вакцинации от COVID-19 среднее время от вакцинации до начала составило 14,7 дня (1–90 дней)14)
Инфекция COVID-19: сообщалось о нескольких случаях развития MEWDS после заражения SARS-CoV-2. В обзоре 7 случаев среднее время от инфекции до начала составило 29,6 дня (0–70 дней)14)
В качестве механизмов развития после вакцинации обсуждаются гипотезы молекулярной мимикрии, иммунной реакции на компоненты вакцины, активации комплемента, однако установленного причинного механизма нет15). Также есть предварительное сообщение о том, что частота гаплотипа HLA-B51 у пациентов с MEWDS в 3,5 раза выше, чем в норме12).
В области беловатых пятен — венковидная гиперфлюоресценция с ранней фазы ангиографии, сохраняющаяся в позднюю фазу. Отмечается экссудация диска зрительного нерва2)6)
ИКЗА
В области беловатых пятен — поздняя гипофлюоресценция. Более обширные зоны гипофлюоресценции по сравнению с клиническими данными. Также появляются гипофлюоресцентные пятна вокруг диска1)2)
ФАФ (аутофлюоресценция глазного дна)
В острой фазе — высокая аутофлюоресценция. Смешение гипо- и гиперфлюоресценции. Полезна для диагностики1)2)
СД-ОКТ
В активной фазе — выраженное нарушение/исчезновение эллипсоидной зоны, локальное утолщение ПЭС2)3)
OCT-A
Кровоток в хориокапиллярах в целом сохранен (в некоторых сообщениях отмечается flow void)4)8)
Мультифокальная ЭРГ
Уплощение амплитуды в макулярной области (острая фаза). Нормализация по мере восстановления1)
Поле зрения по Гольдману
Расширение слепого пятна Мариотта, центральная скотома1)
Характерной особенностью MEWDS является гиперфлюоресценция с ранней фазы ФАГ, что является важным отличием от APMPPE. При APMPPE наблюдается обратный феномен: гипофлюоресценция в ранней фазе с переходом в гиперфлюоресценцию в поздней, тогда как при MEWDS гиперфлюоресценция сохраняется с ранней фазы2)6). Кроме того, на ОКТ в активной фазе отмечается неровность эллипсоидной зоны (линия IS/OS), и восстановление зрения по мере нормализации этой неровности является важным признаком для понимания патогенеза3).
Дифференциальная диагностика (из таблицы 3 клинических рекомендаций по увеитам)1)
Женщины с умеренной миопией, мелкие желтовато-белые пятна в заднем полюсе, чаще двустороннее, высокая частота ХНВ (сообщается от 40 до 76% в англоязычной литературе)
MEWDS обычно одностороннее, преходящее, с тенденцией к полному выздоровлению, тогда как PIC чаще двустороннее, оставляет атрофические рубцы и может осложняться хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ). При ФАГ MEWDS демонстрирует гиперфлюоресценцию с ранних фаз, а PIC — пропотевание в поздние фазы. При ОКТ-А хориокапилляры при MEWDS в основном сохранены, тогда как при PIC могут наблюдаться более выраженные изменения1).
Поскольку ожидается самопроизвольное выздоровление без специального лечения, при легких случаях основой является наблюдение1). Белые пятна исчезают самостоятельно в течение нескольких недель, и зрительный прогноз благоприятный. Со временем ЭРГ успокаивается и нормализуется1).
Из-за выраженной склонности к самопроизвольному регрессу в большинстве случаев лечение не требуется1). В случаях со значительным снижением остроты зрения или отеком диска зрительного нерва может рассматриваться индивидуальное применение противовоспалительной терапии, однако стандартные препараты и дозировки не установлены.
В обзоре 7 случаев MEWDS, связанных с COVID-19, 5 пациентов (71%) получали какое-либо лечение, что предполагает возможное более тяжелое течение по сравнению с вирусными MEWDS в целом14). Сообщается также о случаях неполного восстановления зрения, поэтому при COVID-19-ассоциированных случаях требуется тщательное наблюдение.
Рецидивы и затяжное течение редки. Имеется одно сообщение о рецидиве, леченном циклоспорином, но это не свидетельствует об эффективности в качестве стандартной терапии19).
При сопутствующей хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) следует рассмотреть интравитреальное введение анти-VEGF препаратов (бевацизумаб, ранибизумаб, афлиберцепт)1). Хотя ХНВ встречается редко, она может быть причиной неблагоприятного зрительного прогноза, поэтому требуется внимание. Для оценки активности ХНВ полезна ОКТ-А, которая помогает в принятии решения о лечении анти-VEGF и оценке его эффективности8).
QПомогает ли стероидная терапия выздороветь быстрее?
A
Поскольку это заболевание имеет выраженную склонность к самопроизвольному регрессу, в большинстве случаев лечение не требуется. В клинических рекомендациях по увеиту также указано, что основным принципом является «самовосстановление без специального лечения»1). В тяжелых случаях иногда применяют стероиды, однако нет убедительных доказательств того, что они ускоряют выздоровление по сравнению с естественным течением.
Основной областью поражения при MEWDS является наружная сетчатка и эллипсоидная зона (соединение IS/OS), при этом хориокапилляры в принципе сохраняются2). Это важное патофизиологическое отличие от APMPPE.
На ОКТ в активной фазе наблюдается неровность и исчезновение эллипсоидной зоны (места соединения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов сетчатки). Сообщается, что зрение восстанавливается по мере улучшения этих нарушений, и преходящий, обратимый характер поражения наружной сетчатки является сущностью MEWDS 3). В последних исследованиях с использованием en face swept-source ОКТ визуализируется распространение зоны поражения, которое было трудно распознать на традиционных томографических изображениях 3).
Хотя наблюдается поздняя гипофлуоресценция на ICGA, предполагается, что она может быть вызвана не столько ишемией хориокапилляров, сколько нарушением захвата пигмента из-за дисфункции РПЭ 2). На ОКТ-А кровоток в хориокапиллярах в основном сохранен, и лишь в некоторых случаях сообщается о преходящем flow void 4)8). Исследования с использованием swept-source ОКТ-А подтвердили сохранность (sparing) хориокапилляров при MEWDS 4).
Foveal granularity, выявляемая на ближней инфракрасной ФАФ, является характерным признаком, отражающим повреждение слоя фоторецепторов в центральной ямке 2)5). Она также видна при мультиколорной визуализации (ближний инфракрасный рефлекс, синий рефлекс) и полезна для диагностики в активной фазе.
Была предложена концепция комплекса AZOOR, объединяющая MEWDS, AZOOR, PIC и MFC в единое целое 2,7). Jampol и Becker (2003) выдвинули гипотезу о том, что эти заболевания основаны на общем генетическом аутоиммунном и воспалительном механизме, однако специфические генетические факторы для MEWDS не установлены 7).
Оценка функции хориокапилляров с помощью ОКТ-А: сообщается о транзиторном обнаружении flow void в хориокапиллярах при swept-source ОКТ-А, что приводит к переоценке вовлечения хориокапиллярной пластинки4)8). В некоторых случаях также наблюдается снижение кровотока в хориокапиллярах, что указывает на гетерогенность патологии8).
En face swept-source ОКТ: появляется всё больше сообщений о новом диагностическом методе, позволяющем трёхмерно визуализировать форму, распределение и внутренние границы белых точечных поражений3).
Развитие концепции комплекса AZOOR: проводятся исследования, направленные на интегративное понимание MEWDS, AZOOR, PIC, AMN, AIBSE и AASR как единого спектра2)9). Zicarelli и соавт. (2020) предложили новую интерпретацию патогенеза MEWDS9).
Мультиколорная визуализация: разработка вспомогательных клинических диагностических инструментов с использованием ближнего инфракрасного и синего отражения. Стала возможной неинвазивная оценка фовеолярной гранулярности5).
MEWDS после COVID-19 и после вакцинации: накапливаются сообщения о случаях после инфекции и после введения мРНК-вакцин, изучается связь с иммунными триггерами14,15).
Данные о частоте рецидивов и долгосрочном прогнозе: ожидается накопление крупных долгосрочных проспективных исследований.
Chen и соавт. (2024) провели литературный обзор 7 случаев MEWDS, развившихся после инфекции COVID-19, и сообщили о среднем возрасте 38,4 года, 5 женщинах, среднем интервале от инфекции до начала заболевания 29,6 дня14). Два случая (29%) были двусторонними, 5 (71%) получали лечение, что позволяет предположить, что в случаях, связанных с COVID-19, неполное восстановление зрения и необходимость терапевтического вмешательства могут быть выше, чем в обычных случаях.
Что касается MEWDS, связанных с вакцинацией против COVID-19, в обзоре 27 ранее опубликованных случаев средний возраст составил 34,1 года, преобладали женщины, средний интервал от вакцинации до начала заболевания составил 14,7 дня14). Наиболее часто использовалась мРНК-вакцина (Pfizer-BioNTech).
Ramirez Marquez и соавт. (2022) сообщили о 17-летней девушке, у которой развился MEWDS после одновременной вакцинации против ВПЧ и менингококковой инфекции, а затем после заражения COVID-19 и вакцинации BNT162b2 произошло два рецидива на противоположном глазу11).
Yasuda и соавт. (2022) сообщили о 67-летней японке, у которой развился MEWDS на следующий день после второй дозы мРНК-вакцины BNT162b215). Сопровождался умеренным витритом, острота зрения снизилась до 0,2, но восстановилась до 0,8 без лечения.
Wiley и соавт. (2022) сообщили о случае 17-летней девушки, у которой через 2 дня после вакцинации против SARS-CoV-2 развился двусторонний отек диска зрительного нерва и белые точечные поражения, напоминающие MEWDS, а при исследовании спинномозговой жидкости выявлено открытое давление 55 см H2O и количество лейкоцитов 48 клеток/мкл, что соответствует увео-менингеальному синдрому16). Это было первое сообщение о сочетании MEWDS с увео-менингеальным синдромом.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. Journal of ophthalmic inflammation and infection. 2021;11(1):32. doi:10.1186/s12348-021-00261-3. PMID:34529201; PMCID:PMC8446150.
Pichi F, Srvivastava SK, Chexal S, Lembo A, Lima LH, Neri P, et al. EN FACE OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY AND OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY OF MULTIPLE EVANESCENT WHITE DOT SYNDROME: New Insights Into Pathogenesis. Retina. 2016;36(Supplement 1):S178-S188. doi:10.1097/IAE.0000000000001255. PMID:28005676.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, Miller A, Gregori G, Davis JL, Rosenfeld PJ.. Swept-Source OCT Angiography Shows Sparing of the Choriocapillaris in Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74. doi:10.3928/23258160-20161219-10. PMID:28060397.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multiple Evanescent White Dot Syndrome: A Multimodal Imaging Study of Foveal Granularity. Ocular immunology and inflammation. 2019;27(1):141-147. doi:10.1080/09273948.2017.1353104. PMID:28981397.
Dell’Omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between different fluorescein and indocyanine green angiography features in multiple evanescent white dot syndrome. British Journal of Ophthalmology. 2010;94(1):59-63. doi:10.1136/bjo.2009.163550. PMID:19692364.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. American journal of ophthalmology. 2003;135(3):376-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)02088-3. PMID:12614757.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, Ksiaa I, Lupidi M, Khairallah M. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography Shows Choriocapillaris Flow Reduction in Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Journal of current ophthalmology. 2020;32(2):211-215. doi:10.4103/JOCO.JOCO_107_20. PMID:32671309; PMCID:PMC7337020.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multimodal Imaging of Multiple Evanescent White Dot Syndrome: A New Interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(5):814-820. doi:10.1080/09273948.2019.1635169. PMID:31414928.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, Gallo R, Laiginhas R, Iyer P, Shulman S, Trivizki O.. An Elderly Man with Atypical Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):892-896. doi:10.1159/000526583. PMID:36466057; PMCID:PMC9710463.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, Pappaterra-Rodriguez MC, Requejo-Figueroa GA, Rios R, Rivera-Grana E, Rodríguez-García EJ, Oliver AL.. Contralateral Recurrences of Post-vaccination Multiple Evanescent White Dot Syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300. doi:10.7759/cureus.32300. PMID:36628035; PMCID:PMC9822784.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N.. White Dot Syndrome Report in a SARS-CoV-2 Patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):744-750. doi:10.1159/000526090. PMID:36845457; PMCID:PMC9944209.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, Shapiro MJ, Goldstein DA, Merrill PT.. Multiple Evanescent White-Dot Syndrome in a 9-Year-Old Girl. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):470-473. doi:10.1177/24741264211044222. PMID:37009534; PMCID:PMC9954785.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110. doi:10.1016/j.idcr.2024.e02110. PMID:39582747; PMCID:PMC11585666.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, Kusuhara S, Nguyen QD, Nakamura M, Hara R.. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101532. PMID:35434421; PMCID:PMC8994682.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101538. PMID:35514800; PMCID:PMC9062123.
Jampol LM, Sieving PA, Pugh D, Fishman GA, Gilbert H. Multiple evanescent white dot syndrome. I. Clinical findings. Arch Ophthalmol. 1984;102(5):671-674. doi:10.1001/archopht.1984.01040030527008. PMID:6721749.
Finn AP, Khurana RN. Multiple evanescent white dot syndrome: Bilateral disease may be silent and asymmetric. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101004. doi:10.1016/j.ajoc.2020.101004. PMID:33376834; PMCID:PMC7758516.
Figueroa MS, Ciancas E, Mompean B, Quereda C. Treatment of multiple evanescent white dot syndrome with cyclosporine. Eur J Ophthalmol. 2001;11(1):86-88. doi:10.1177/112067210101100118. PMID:11284494.
Ramakrishnan MS, Patel AP, Melles R, Vora RA. Multiple Evanescent White Dot Syndrome: Findings from a Large Northern California Cohort. Ophthalmol Retina. 2021;5(9):850-854. doi:10.1016/j.oret.2020.11.016. PMID:33271345.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
