Серпигинозный хориоидит (SC) — это двустороннее, хроническое прогрессирующее и рецидивирующее воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее пигментный эпителий сетчатки (RPE), хориокапилляры и сосудистую оболочку1). Также называется географическим хориоидитом или ползучим хориоидитом. Относится к синдрому белых точек (white dot syndromes)4).
Это редкое заболевание, составляющее 1,6–5,3% задних увеитов в регионах, не эндемичных по туберкулезу2). Согласно клиническим рекомендациям по увеиту (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), по данным клинической статистики Японского общества глазного воспаления, оно составляет 0,3% всех увеитов7). Возникает в возрасте 30–50 лет, несколько чаще у мужчин4). Четкой связи с системными заболеваниями не установлено, но сообщалось о случаях коморбидности с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка, иммунная тромбоцитопеническая пурпура и антифосфолипидный синдром3).
Основное место поражения — хориокапилляры; облитерирующий васкулит хориокапилляров и вторичное повреждение эндотелия приводят к атрофии RPE, наружной сетчатки и сосудистой оболочки2). Центральное зрение нарушается в 20–50% случаев, и чем длиннее период наблюдения, тем выше частота2). В 25% глаз окончательная острота зрения составляет менее 20/200.
Чаще всего он двусторонний, но прогрессирует асимметрично. Типично наличие поражений на разных стадиях заживления в обоих глазах1). Редко сообщается об одностороннем возникновении.
Основные субъективные симптомы серпигинозного хориоидита следующие:
Типичная картина глазного дна при серпигинозном хориоидите — серовато-желтое хориоретинальное поражение, распространяющееся центробежно от диска зрительного нерва серпигинозным образом. 80% случаев имеют перипапиллярную форму 1).
Активная фаза
Серовато-желтое субретинальное поражение: поражение с нечеткими границами, появляющееся вокруг диска или в макулярной области.
Активный край (leading edge): на периферии поражения определяется активная зона с серпигинозным распространением.
Воспаление передней камеры: могут наблюдаться легкие клетки в передней камере 1). Витриит и васкулит обычно минимальны или отсутствуют.
Рубцовая фаза
Хориоретинальные атрофические пятна : Из-за атрофии РПЭ и хориокапилляров становятся видны крупные сосуды хориоидеи. Сопровождается пигментацией.
Рецидивирующие поражения : Новые активные очаги появляются по краям существующих атрофических пятен или на отдаленных участках.
Распространение по типу «изъеденного молью» : Повторные рецидивы приводят к распространению неправильных атрофических и пигментированных очагов в заднем полюсе. Очаги могут выходить за пределы сосудистых аркад и достигать экватора.
Подтипы серпигинозного хориоидита включают макулярный серпигинозный хориоидит и ампигинозный хориоидит. Макулярный тип начинается в макуле с сохранением перипапиллярной области, имеет высокий риск хориоидальной неоваскуляризации и плохой зрительный прогноз 2). Ампигинозный хориоидит сочетает признаки острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии (ОЗМППЭ) и серпигинозного хориоидита, проявляясь множественными плакоидными очагами в заднем полюсе 4). В клинических рекомендациях по увеиту упоминается внезапное появление крупных (размером с диск зрительного нерва или в несколько раз больше) желтовато-белых экссудативных очагов вблизи диска зрительного нерва 7).
Интервал между рецидивами варьирует от 3 месяцев до 4 лет 2). Активные очаги регрессируют в течение нескольких недель, но признаки активности могут сохраняться от 1 до 9 месяцев 2).
Точная этиология серпигинозного хориоидита неизвестна, но наиболее вероятен иммуногенный механизм 1). Реакция на кортикостероиды и иммуносупрессоры, а также сообщения о повышенной частоте ассоциаций с HLA-B7 и HLA-A2 поддерживают эту гипотезу 3).
Предполагаемые причины и связанные факторы включают:
Это не является четко наследственным заболеванием. Однако сообщалось о связи с генетической предрасположенностью, такой как HLA-B7, и указывается на возможные индивидуальные различия в иммунологической восприимчивости 3).
Диагноз серпигинозного хориоидита ставится на основании характерных изменений глазного дна и мультимодальной визуализации. Исключение инфекционных заболеваний крайне важно.
С помощью щелевой лампы и непрямой офтальмоскопии выявляются серо-желтые географические очаги, распространяющиеся от перипапиллярной области, и атрофические рубцы. Клетки в передней камере незначительны, витрит обычно слабо выражен 1).
| Метод исследования | Характерные признаки в активной фазе |
|---|---|
| ФА | Ранняя гипофлуоресценция, поздняя гиперфлуоресценция (пропотевание) |
| ИКЗА | Гипофлуоресценция во всех фазах |
| Аутофлуоресценция глазного дна | Край с высокой аутофлуоресценцией и ореол с низкой аутофлуоресценцией |
Исключение туберкулеза является первоочередной задачей. Особенно у пациентов из эндемичных регионов обязательны тесты на туберкулез, включая тест высвобождения интерферона-гамма (IGRA) и туберкулиновую кожную пробу5).
Для исключения других заболеваний проводятся следующие исследования:
В руководствах по лечению увеита в качестве дифференциальных диагнозов перечислены болезнь Бехчета, туберкулезный хориоидит, герпетический ретинит, глазной токсоплазмоз, бактериальный эндофтальмит, грибковый эндофтальмит, сифилитический увеит и внутриглазная лимфома7).
Основные заболевания, которые необходимо дифференцировать от серпигинозного хориоидита, следующие:
Туберкулезный серпигинозный хориоидит (SLC) проявляется мультифокальными диссеминированными очагами, витритом и тенденцией к сохранению фовеа. Серпигинозный хориоидит распространяется непрерывно из перипапиллярной области, витрит минимален. При SLC необходима противотуберкулезная терапия; одни иммуносупрессоры не предотвращают рецидивы5).
Рандомизированных контролируемых исследований лечения серпигинозного хориоидита не существует, и стандартная терапия не установлена. Из-за редкости заболевания лечение основано на сериях случаев и консенсусе экспертов2).
Применяются пероральные кортикостероиды или субтеноновое введение триамцинолона ацетонида (MacuAid) в задний отдел. В зарубежных сообщениях упоминается использование иммуносупрессоров, но из-за рецидивов и ремиссий объективная оценка эффективности затруднена, и они часто неэффективны против рецидивов.
При активных поражениях препаратами первой линии являются высокие дозы системных кортикостероидов1)2).
Иммуносупрессоры необходимы для предотвращения рецидивов после снижения и отмены стероидов3). Их назначают после исключения туберкулеза.
По данным опроса экспертов, иммуносупрессорами первой линии при серпигинозном хориоидите являются метотрексат (38,0%), микофенолата мофетил (27,6%) и азатиоприн (23,1%), а среди биологических препаратов наиболее часто рекомендуется адалимумаб (91,0%)6).
У 17 пациентов с серпигинозным хориоидитом, получавших хлорамбуцил, дозу титровали до целевого уровня лейкоцитов 3000–4500 клеток/мкл, сообщается о хорошей переносимости и профилактике рецидивов2). Рекомендуемая доза ≤ 0,2 мг/кг/сут, общая доза ≤ 2,2 г.
В серии из 4 случаев Maleki и соавт. у пациентов, рефрактерных к комбинации хлорамбуцила и системных стероидов, добавление интравитреального имплантата дексаметазона позволило отменить стероиды и продолжить лечение хлорамбуцилом, достигнув ремиссии более 48 месяцев2). Ключом к успеху была стабилизация числа лейкоцитов на токсическом уровне (3000–4500 клеток/мкл).
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) возникает в 35% случаев. Проводятся интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов (бевацизумаб, ранибизумаб) 2). При макулярной СХ риск развития ХНВ особенно высок 2).
У некоторых пациентов с помощью алкилирующих препаратов была достигнута длительная ремиссия («излечение») 2). Однако часто это хроническое заболевание с рецидивами и ремиссиями, требующее длительной иммуносупрессивной терапии и наблюдения.
В основе патологии серпигинозного хориоидита лежит облитерирующий васкулит на уровне хориокапилляров 2). Гистологически выявляется лимфоцитарная инфильтрация хориоидеи и, редко, периваскулярные скопления лимфоцитов 2)3). Гранулемы не образуются 3).
Патофизиологический процесс понимается следующим образом.
Патология серпигинозного хориоидита гистологически сходна с хориоретинопатией типа «дробовик» (birdshot chorioretinopathy) 2). Оба заболевания характеризуются лимфоцитарной инфильтрацией хориоидеи, и предполагается, что они имеют общий иммуноопосредованный механизм.
В случаях, сочетающихся с язвенным колитом, воспаление, опосредованное Т-клетками, рассматривается как общая патогенетическая основа 3). Предполагается, что аутоантитела слизистой оболочки кишечника могут перекрестно реагировать с антигенами хориоидеи, или изменения микробиоты кишечника нарушают баланс между регуляторными Т-клетками и эффекторными Т-клетками 3).
Сообщалось о случае макулярного серпигинозного хориоидита через месяц после инфекции COVID-19 1). Были обнаружены интрахориоидальные гиперрефлективные фокусы, которые, как полагают, представляют собой скопления активированной микроглии или поврежденных клеток RPE. Высказано предположение, что SARS-CoV-2 может действовать как воспалительный триггер у восприимчивого хозяина, индуцируя аутоиммунную дисрегуляцию.
Сообщалось о нескольких случаях возникновения или рецидива серпигинозного хориоидита или ампигинозного хориоидита после инфекции COVID-19 1).
Сообщалось о случае рецидива серпигинозного хориоидита через месяц после инфекции COVID-19 1). Кроме того, у двух пациентов в возрасте около 20 лет развился двусторонний ампигинозный хориоидит примерно через неделю после инфекции COVID-19. Эти данные свидетельствуют о том, что SARS-CoV-2 может быть воспалительным триггером для хориоидеи, однако причинно-следственная связь не доказана.
Maleki et al. (2021) изучили 4 случая, резистентных к стандартной комбинированной терапии хлорамбуцилом и стероидами. Добавление интравитреального имплантата дексаметазона или инфликсимаба и отмена стероидов привели к стабилизации контроля лейкоцитов на фоне хлорамбуцила и достижению длительной ремиссии 2). Они выдвинули гипотезу, что системные стероиды ослабляют эффект хлорамбуцила, и переход на местные стероиды может быть ключом к успеху лечения.
Адалимумаб, антитело к TNFα, изучается в качестве стероид-сберегающей терапии при серпигинозном хориоидите.
Введение адалимумаба пациенту с серпигинозным хориоидитом в сочетании с язвенным колитом привело к поддержанию ремиссии обоих заболеваний в течение 5 месяцев 3). Однако имеются также сообщения о прогрессировании заболевания на фоне адалимумаба, и его эффективность не установлена.
