匐行性脉络膜炎

一目了然的要点

1. 什么是匐行性脉络膜炎？

匐行性脉络膜炎（serpiginous choroiditis; SC）是一种原因不明的双侧、慢性进行性、复发性炎症性疾病，累及视网膜色素上皮（RPE）、脉络膜毛细血管层（choriocapillaris）和脉络膜¹⁾。也称为地图状脉络膜炎或匐行性脉络膜炎。被归类为白点综合征（white dot syndromes）的一种类型⁴⁾。

在非结核流行地区，这是一种罕见疾病，占后葡萄膜炎的1.6%~~5.3%²⁾。根据葡萄膜炎诊疗指南（日眼会志 2019;123(6):635-696），日本眼炎症学会的临床统计显示，它占所有葡萄膜炎的0.3%⁷⁾。发病年龄在30~~50岁，男性略多⁴⁾。尚未确认与全身性疾病有明确关联，但已有与系统性红斑狼疮、免疫性血小板减少性紫癜、抗磷脂抗体综合征等自身免疫性疾病合并的病例报道³⁾。

病变主要位于脉络膜毛细血管层；脉络膜毛细血管层的闭塞性血管炎和继发性内皮细胞损伤导致RPE、外层视网膜和脉络膜萎缩²⁾。20%~50%的病例中心视力受损，随访时间越长，发生率越高²⁾。高达25%的眼最终视力低于20/200。

Q 匐行性脉络膜炎只发生在单眼吗？

通常为双侧性，但进展不对称。典型表现为双眼可见不同愈合阶段的病变¹⁾。单眼发病也有罕见报道。

2. 主要症状和临床所见

Macedo S, et al. Optical coherence tomography angiography (OCTA) findings in Serpiginous Choroiditis. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7325353. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

眼底自发荧光、荧光素眼底血管造影和OCT显示从视盘周围离心性扩展的匍行性脉络膜视网膜病变。展示了匍行性脉络膜炎的典型临床和影像学表现。

自觉症状

匍行性脉络膜炎的主要自觉症状如下。

视力下降：当病变累及中心凹时变得显著。黄斑型从早期即出现严重视力下降¹⁾。
旁中心暗点：患者自觉与活动性病变部位相对应的暗点⁴⁾。
视物变形：因黄斑部炎症和萎缩导致物体看起来扭曲。
闪光感：可能出现闪光感⁴⁾。
无痛性：炎症局限于后段，因此不伴有疼痛。

临床所见（医生检查确认的所见）

匍行性脉络膜炎的典型眼底所见是从视盘周围离心性匍行扩展的灰黄色脉络膜视网膜病变。80%的病例表现为视盘周围型¹⁾。

活动期

灰黄色视网膜下病变：出现在视盘周围或黄斑部、边界不清的病变。

活动性前缘：在病变边缘可见匍行进展的活动性区域。

前房炎症：可能伴有轻度前房细胞¹⁾。玻璃体炎和血管炎通常轻微或缺如。

瘢痕期

脉络膜视网膜萎缩斑：由于RPE和脉络膜毛细血管板萎缩，可见脉络膜大血管。伴有色素沉着。

复发性病变：在现有萎缩斑的边缘或远离部位出现新的活动性病变。

匍行性进展：反复复发，在后极部出现不规则的萎缩性和色素沉着性病变。病变可能越过血管弓延伸至赤道部。

匍行性脉络膜炎的亚型包括黄斑部匍行性脉络膜炎和安比吉纳型脉络膜炎。黄斑型保留视乳头周围区域，从黄斑部发病，脉络膜新生血管风险高，视力预后不良²⁾。安比吉纳型脉络膜炎兼具急性后极部多发性鳞状色素上皮病变（APMPPE）和匍行性脉络膜炎的特征，表现为后极部散在的多发性鳞状病变⁴⁾。葡萄膜炎诊疗指南指出，在视神经乳头附近突然出现大型（相当于视乳头直径至数倍）的黄白色渗出性病变⁷⁾。

复发间隔为3个月至4年不等²⁾。活动性病变在数周内消退，但活动性体征可能持续1至9个月²⁾。

3. 原因与风险因素

匍行性脉络膜炎的确切病因不明，但免疫源性机制被认为是主要原因¹⁾。对皮质类固醇和免疫抑制剂的反应，以及报道的与HLA-B7和HLA-A2的关联频率增加支持了这一假说³⁾。

提出的病因和相关因素如下：

自身免疫学说：指出与视网膜S抗原有关。已报道与HLA-B7、HLA-A2、HLA-B8、HLA-Dw3等遗传易感性相关，但尚未建立一致的相关性³⁾。
感染性触发因素：据报道，结核分枝杆菌、梅毒螺旋体、疱疹病毒等感染可能作为免疫学触发因素参与¹⁾⁷⁾。有些病例在病毒前驱症状后发病。
COVID-19感染后发病：有报道在SARS-CoV-2感染后新发黄斑型SC的病例¹⁾。指出感染后炎症细胞因子升高可能诱发自身免疫/自身炎症调节障碍。
与消化道疾病的关联：有报道在溃疡性结肠炎和艰难梭菌感染背景下发病的病例³⁾。提示肠道菌群失调可能引发自身免疫反应。

Q 匐行性脉络膜炎会遗传吗？

这不是一种明确的遗传性疾病。但已有报道称与HLA-B7等遗传易感性相关，并指出免疫学敏感性可能存在个体差异³⁾。

4. 诊断与检查方法

匐行性脉络膜炎的诊断基于特征性眼底表现和多模态成像。排除感染性疾病极为重要。

眼底检查

使用裂隙灯显微镜和间接检眼镜，可观察到从视盘周围延伸的灰黄色地图状病变和萎缩瘢痕。前房细胞轻度，玻璃体炎通常轻微¹⁾。

多模态成像

检查方法	活动期的特征性表现
FA	早期低荧光、晚期高荧光（渗漏）
ICGA	全程低荧光
眼底自发荧光	高自发荧光边缘和低自发荧光晕

荧光素眼底血管造影（FA）：活动期病变早期呈低荧光，晚期呈高荧光（渗漏）。瘢痕化病变表现为窗样缺损的高荧光。
吲哚青绿血管造影（ICGA）：活动性病变从早期到晚期均呈低荧光，反映脉络膜循环障碍¹⁾⁴⁾。
眼底自发荧光（FAF）：一种微创检查，用于监测疾病活动性。活动性病变表现为高自发荧光边缘周围环绕低自发荧光晕¹⁾。静止期病变呈均匀的低自发荧光。
光学相干断层扫描（OCT）：活动期可见RPE不规则、外层断裂和视网膜下液¹⁾³⁾。脉络膜厚度在急性炎症期增加，消退后变薄¹⁾。
OCT血管成像（OCTA）：在脉络膜毛细血管层显示严重的血流减少区域¹⁾⁴⁾。对检测脉络膜新生血管也有用。

鉴别诊断的全身检查

排除结核病是首要任务。特别是来自流行地区的患者，必须进行包括干扰素-γ释放试验（IGRA）和结核菌素试验在内的结核病检查⁵⁾。

为排除其他疾病，进行以下检查：

梅毒（酶免疫测定法、FTA-ABS）
弓形虫（IgM和IgG抗体）
疱疹病毒（房水PCR）
结节病（ACE、溶菌酶）
系统性血管炎（ANCA、抗GBM抗体）
HIV

葡萄膜炎诊疗指南中列举的鉴别诊断包括白塞病、结核性脉络膜炎、疱疹病毒性视网膜炎、眼弓形虫病、细菌性眼内炎、真菌性眼内炎、梅毒性葡萄膜炎和眼内淋巴瘤⁷⁾。

鉴别诊断

需要与匍行性脉络膜炎鉴别的主要疾病如下。

结核性匍行样脉络膜炎（SLC）：由于免疫抑制剂可能加重结核，鉴别最为重要。SLC常表现为多发、散在的病灶，多不邻近视乳头，即使黄斑受累也倾向于保留中心凹。常伴有玻璃体炎⁵⁾。
急性后部多灶性鳞状色素上皮病变（APMPPE）：多发、对称性病变，通常在数周内自行消退¹⁾。
多灶性脉络膜炎（MFC）：表现为散在的小脉络膜视网膜病变和玻璃体炎⁴⁾。
弓形虫病：表现为邻近陈旧瘢痕的活动性病灶，伴有局灶性玻璃体炎。

Q 与结核性匍行样脉络膜炎的区别是什么？

结核性匍行样脉络膜炎（SLC）表现为多发、散在的病变和玻璃体炎，倾向于保留中心凹。匍行性脉络膜炎从视乳头周围连续扩展，玻璃体炎轻微。SLC必须进行抗结核治疗，单用免疫抑制剂无法防止复发⁵⁾。

5. 标准治疗方法

关于匍行性脉络膜炎的治疗尚无随机对照试验，也没有确立的标准疗法。由于疾病罕见，治疗基于病例积累和专家共识²⁾。

日本的治疗

使用口服皮质类固醇或后Tenon囊下注射曲安奈德（MacuAid）。海外有使用免疫抑制剂的零星报道，但由于疾病反复复发和缓解，客观疗效判定困难，且对复发常无效。

急性期的治疗

对于活动性病变，高剂量全身性皮质类固醇是一线治疗¹⁾²⁾。

口服泼尼松龙：起始剂量40–80 mg/日，逐渐减量⁷⁾。也有报告起始剂量为60–80 mg/日¹⁾³⁾。
甲泼尼龙静脉冲击：可使用1 g/日²⁾。
地塞米松玻璃体内植入剂：作为局部治疗可避免全身性类固醇副作用，已有有效性报告²⁾。

维持治疗（免疫抑制剂）

类固醇减量或停药后预防复发，免疫抑制剂不可或缺³⁾。在排除结核后开始使用。

抗代谢药：使用硫唑嘌呤（150 mg/日¹⁾）、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯⁷⁾。
钙调神经磷酸酶抑制剂：环孢素A。有报告采用硫唑嘌呤、环孢素、泼尼松龙三联疗法，但长期维持缓解困难²⁾。
烷化剂：苯丁酸氮芥和环磷酰胺。被认为是治疗匍行性脉络膜炎最有效且强效的药物类别²⁾。
生物制剂：难治性病例使用抗TNFα药物如阿达木单抗、英夫利西单抗。已有阿达木单抗的有效性报告³⁾⁷⁾。
结核感染相关病例：需要抗结核治疗（4药联合2个月 + 2药联合6–12个月）⁷⁾。

专家共识调查显示，匍行性脉络膜炎的首选免疫抑制剂为甲氨蝶呤（38.0%）、吗替麦考酚酯（27.6%）、硫唑嘌呤（23.1%），生物制剂中最推荐阿达木单抗（91.0%）⁶⁾。

烷化剂（苯丁酸氮芥）治疗

在17例接受苯丁酸氮芥治疗的匍行性脉络膜炎患者中，以白细胞计数3,000–4,500 cells/μL为目标调整剂量，显示出良好的耐受性和预防复发效果²⁾。推荐剂量为≤0.2 mg/kg/日，总剂量≤2.2 g。

Maleki等人的4例系列报告中，对苯丁酸氮芥联合全身性类固醇治疗抵抗的难治性病例，加用地塞米松玻璃体内植入剂后停用类固醇并继续苯丁酸氮芥治疗，实现了≥48个月的缓解²⁾。治疗成功的关键是将白细胞计数稳定在毒性水平（3,000–4,500 cells/μL）。

并发症的治疗

脉络膜新生血管（CNV）合并率高达35%。采用抗VEGF药物（贝伐珠单抗、雷珠单抗）玻璃体内注射治疗²⁾。黄斑型SC的CNV发病风险尤其高²⁾。

Q 匍行性脉络膜炎能治好吗？

有报道称部分患者使用烷化剂后获得长期缓解（“治愈”）²⁾。但该病多为复发与缓解交替的慢性疾病，需要长期免疫抑制治疗和随访。

6. 病理生理学与详细发病机制

匍行性脉络膜炎的核心病理是脉络膜毛细血管层的闭塞性血管炎²⁾。组织学上，脉络膜可见淋巴细胞浸润，血管周围偶见淋巴细胞聚集²⁾³⁾。未见肉芽肿形成³⁾。

病理生理过程理解如下：

脉络膜毛细血管闭塞：免疫介导的血管炎导致脉络膜毛细血管闭塞，引起局部缺血。OCTA显示为血流减少区域¹⁾⁴⁾。
RPE和外层视网膜损伤：继发于脉络膜毛细血管缺血，RPE和外层视网膜发生变性和萎缩⁴⁾。
炎症的扩散与扩大：病变从活动性病灶边缘呈匍行性扩展。复发发生在现有萎缩斑边缘或远处部位。
脉络膜厚度波动：急性炎症期脉络膜厚度增加，炎症消退后变薄。一例病例中，初诊时342 μm，1个月后378 μm，4个月后233 μm¹⁾。

匐行性脉络膜炎的病理组织学上与鸟枪弹样脉络膜视网膜病变（birdshot chorioretinopathy）相似²⁾。两种疾病均以淋巴细胞为主的脉络膜浸润为特征，被认为具有共同的免疫介导机制。

在合并溃疡性结肠炎的病例中，T细胞主导的炎症被认为是共同的病理基础³⁾。推测肠黏膜自身抗体可能与脉络膜抗原发生交叉反应，肠道菌群变化可能破坏调节性T细胞和效应T细胞之间的平衡³⁾。

有报告称一例患者在COVID-19感染后1个月发生黄斑型匐行性脉络膜炎¹⁾。观察到脉络膜内高反射灶，推测为活化的小胶质细胞或受损的RPE细胞聚集。提示SARS-CoV-2可能在易感宿主中作为炎症触发因素，诱发自身免疫调节障碍。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

COVID-19与匐行性脉络膜炎的关联

已有多个报告称COVID-19感染后发生或复发匐行性脉络膜炎和匐行性脉络膜炎（ampiginous choroiditis）的病例¹⁾。

有报告称一例患者在COVID-19感染后1个月出现匐行性脉络膜炎复发¹⁾。此外，两名20多岁的患者在COVID-19感染约1周后发生双侧匐行性脉络膜炎。这些发现提示SARS-CoV-2可能成为脉络膜炎症的触发因素，但尚未证明因果关系。

难治性病例的苯丁酸氮芥联合方案

Maleki等人（2021年）研究了4例对苯丁酸氮芥和类固醇标准联合治疗耐药的病例，报告称加用地塞米松玻璃体内植入剂或英夫利西单抗并停用类固醇后，苯丁酸氮芥的白细胞控制稳定，并获得了长期缓解²⁾。他们提出全身性类固醇会减弱苯丁酸氮芥效果的假说，认为转换为局部类固醇可能是治疗成功的关键。

阿达木单抗的可能性

抗TNFα抗体阿达木单抗正在被研究作为匐行性脉络膜炎的类固醇减量疗法。

在一例合并溃疡性结肠炎的匐行性脉络膜炎患者中，引入阿达木单抗后，匐行性脉络膜炎和溃疡性结肠炎均维持缓解达5个月³⁾。然而，也有报告称在使用阿达木单抗期间疾病进展，因此其有效性尚未确定。

8. 参考文献

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