کوروئیدیت سرپجینوز (SC) یک بیماری التهابی دوطرفه، مزمن، پیشرونده و عودکننده با علت ناشناخته است که اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE)، لایه مویرگی کوروئید (choriocapillaris) و کوروئید را درگیر میکند1). به آن کوروئیدیت جغرافیایی یا کوروئیدیت خزنده نیز گفته میشود. به عنوان یکی از انواع سندرمهای لکه سفید (white dot syndromes) طبقهبندی میشود4).
این بیماری نادر است و ۱.۶ تا ۵.۳٪ از یووئیتهای خلفی را در مناطق غیرآندمیک سل تشکیل میدهد2). طبق دستورالعمل بالینی یووئیت (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696)، آمار بالینی انجمن التهاب چشم ژاپن نشان میدهد که ۰.۳٪ از کل یووئیتها را شامل میشود7). شروع بیماری در دهه ۳۰ تا ۵۰ سالگی است و در مردان کمی شایعتر است4). ارتباط واضحی با بیماریهای سیستمیک تأیید نشده است، اما موارد همراه با لوپوس اریتماتوز سیستمیک، پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی و سندرم آنتیفسفولیپید گزارش شده است3).
محل اصلی ضایعه در لایه مویرگی کوروئید است و از طریق واسکولیت انسدادی لایه مویرگی کوروئید و آسیب ثانویه سلولهای اندوتلیال، منجر به آتروفی RPE، شبکیه خارجی و کوروئید میشود2). بینایی مرکزی در ۲۰ تا ۵۰٪ موارد مختل میشود و با طولانیتر شدن دوره پیگیری، فراوانی آن افزایش مییابد2). در حداکثر ۲۵٪ چشمها، حدت بینایی نهایی کمتر از ۲۰/۲۰۰ میشود.
اغلب دوطرفه است اما به صورت نامتقارن پیشرفت میکند. معمولاً ضایعات در مراحل مختلف بهبودی در هر دو چشم دیده میشود1). موارد تکچشمی نیز به ندرت گزارش شده است.
علائم ذهنی اصلی کوروئیدیت مارپیچی به شرح زیر است:
یافته معمول فوندوس در کوروئیدیت مارپیچی، ضایعات کوروئید-شبکیه به رنگ زرد-خاکستری است که از اطراف دیسک بینایی به صورت گریز از مرکز و مارپیچی گسترش مییابند. ۸۰٪ موارد از نوع پریپاپیلاری هستند1).
فاز فعال
ضایعه زیرشبکیهای زرد-خاکستری: ضایعهای با مرز نامشخص که در اطراف دیسک بینایی یا ماکولا ظاهر میشود.
لبه پیشرونده فعال: ناحیه فعالی در حاشیه ضایعه که گسترش مارپیچی را نشان میدهد.
التهاب اتاق قدامی: ممکن است سلولهای خفیف در اتاق قدامی وجود داشته باشد1). ویتریت و واسکولیت معمولاً خفیف یا غایب هستند.
فاز اسکار
لکههای آتروفیک کوریورتینال: به دلیل آتروفی RPE و لایه مویرگی کوروئید، عروق بزرگ کوروئید قابل مشاهده میشوند. همراه با رسوب رنگدانه.
ضایعات عودکننده: ضایعات فعال جدید در حاشیه لکههای آتروفیک موجود یا در نواحی دورتر ظاهر میشوند.
پیشرفت شبیه به خوردگی: با عودهای مکرر، ضایعات آتروفیک و رنگدانهای نامنظم در قطب خلفی گسترش مییابند. ضایعات ممکن است از قوس عروقی عبور کرده و تا ناحیه استوا امتداد یابند.
زیرگروههای کوروئیدیت مارپیچی شامل کوروئیدیت مارپیچی ماکولار و کوروئیدیت آمپیژینوس هستند. نوع ماکولار از ناحیه ماکولا شروع میشود و ناحیه اطراف پاپیل را حفظ میکند، خطر نئوواسکولاریزاسیون کوروئید بالاست و پیشآگهی بینایی ضعیف است2). کوروئیدیت آمپیژینوس ویژگیهای هر دو بیماری اپیتلیوپاتی پلکید مولتیفوکال حاد خلفی (APMPPE) و کوروئیدیت مارپیچی را دارد و ضایعات پلاکمانند متعدد و پراکنده در قطب خلفی ایجاد میکند4). در راهنمای بالینی یووئیت، ظهور ناگهانی ضایعات اگزوداتیو زرد-سفید بزرگ (به اندازه یا چند برابر دیسک بینایی) در نزدیکی دیسک بینایی ذکر شده است7).
فاصله بین عودها از ۳ ماه تا ۴ سال متغیر است2). ضایعات فعال طی چند هفته فروکش میکنند، اما علائم فعالیت ممکن است ۱ تا ۹ ماه ادامه یابد2).
علت دقیق کوروئیدیت مارپیچی ناشناخته است، اما مکانیسمهای ایمونوژنیک محتملترین فرضیه هستند1). پاسخ به کورتیکواستروئیدها و داروهای سرکوبکننده ایمنی، و همچنین افزایش فراوانی ارتباط با HLA-B7 و HLA-A2 از این فرضیه حمایت میکنند3).
علل و عوامل مرتبط پیشنهادی عبارتند از:
این یک بیماری ارثی واضح نیست. با این حال، ارتباط با عوامل ژنتیکی مانند HLA-B7 گزارش شده است و احتمال تفاوتهای فردی در حساسیت ایمنی مطرح شده است3).
تشخیص کوروئیدیت سرپانتینی بر اساس یافتههای مشخص فوندوس و تصویربرداری چندوجهی انجام میشود. رد بیماریهای عفونی بسیار مهم است.
با استفاده از لامپ شکاف و افتالموسکوپ غیرمستقیم، ضایعات نقشهمانند زرد-خاکستری که از اطراف دیسک بینایی گسترش مییابند و اسکارهای آتروفیک تأیید میشوند. سلولهای اتاق قدامی خفیف هستند و ویتریت معمولاً جزئی است1).
| روش آزمایش | یافتههای مشخص در مرحله فعال |
|---|---|
| FA | هیپوفلورسانس اولیه و هیپرفلورسانس دیررس (نشت) |
| ICGA | هیپوفلورسانس در تمام فازها |
| فلورسانس خودبخودی فوندوس | حاشیه فلورسانس خودبخودی بالا و هاله فلورسانس خودبخودی پایین |
رد سل اولویت اصلی است. بهویژه در بیماران مناطق آندمیک، آزمایشهای سل شامل آزمایش آزادسازی اینترفرون گاما (IGRA) و تست توبرکولین ضروری است5).
برای سایر بیماریهایی که باید رد شوند، آزمایشهای زیر انجام میشود:
راهنمای بالینی یووئیت، بیماریهای افتراقی را شامل بیماری بهجت، کوریورتینیت سلی، رتینیت ویروس هرپس، توکسوپلاسموز چشمی، اندوفتالمیت باکتریایی، اندوفتالمیت قارچی، یووئیت سیفلیسی و لنفوم داخل چشمی ذکر میکند 7).
بیماریهای اصلی که نیاز به تشخیص افتراقی با کوروئیدیت سرپانتینی دارند به شرح زیر است:
کوروئیدیت سرپانتینی سلی (SLC) ضایعات متعدد و پراکنده با ویتریت دارد و تمایل به حفظ فووئا دارد. کوروئیدیت سرپانتینی از اطراف پاپیلا به طور پیوسته پیشرفت میکند و ویتریت خفیف است. در SLC درمان ضد سل ضروری است و داروهای سرکوبکننده ایمنی به تنهایی از عود جلوگیری نمیکنند 5).
هیچ کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شدهای در مورد درمان کوروئیدیت سرپانتینی وجود ندارد و درمان استاندارد مشخصی تعریف نشده است. به دلیل نادر بودن بیماری، درمان بر اساس مجموعه موارد و اجماع متخصصان انجام میشود 2).
کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا تزریق زیر تانون خلفی تریامسینولون استونید (ماکوئید) انجام میشود. در خارج از ژاپن گزارشهایی از استفاده از داروهای سرکوبکننده ایمنی وجود دارد، اما به دلیل عود و بهبودی مکرر، ارزیابی عینی اثر درمان دشوار است و اغلب در برابر عود بیاثر هستند.
برای ضایعات فعال، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با دوز بالا خط اول درمان هستند1)2).
برای پیشگیری از عود پس از کاهش یا قطع استروئید، داروهای سرکوبکننده ایمنی ضروری هستند3). پس از رد سل، درمان شروع میشود.
در یک نظرسنجی اجماعی از متخصصان، داروهای سرکوبکننده ایمنی خط اول برای کوروئیدیت مارپیچی شامل متوترکسات (38.0%)، مایکوفنولات موفتیل (27.6%) و آزاتیوپرین (23.1%) بودند و در میان عوامل بیولوژیک، آدالیموماب (91.0%) بیشترین توصیه را داشت6).
در 17 بیمار مبتلا به کوروئیدیت مارپیچی که کلرامبوسیل دریافت کردند، دوز با هدف تعداد گلبولهای سفید 3000-4500 سلول در میکرولیتر تنظیم شد و تحمل خوب و اثربخشی در پیشگیری از عود گزارش شد2). دوز توصیهشده ≤0.2 میلیگرم/کیلوگرم/روز و دوز کل ≤2.2 گرم است.
در یک سری 4 موردی از Maleki و همکاران، در موارد مقاوم به ترکیب کلرامبوسیل و استروئید سیستمیک، افزودن ایمپلنت داخل زجاجیهای دگزامتازون امکان قطع استروئید و ادامه درمان با کلرامبوسیل را فراهم کرد و بهبودی بیش از 48 ماه حاصل شد2). کلید موفقیت درمان، تثبیت تعداد گلبولهای سفید در سطح سمی (3000-4500 سلول/میکرولیتر) بود.
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای (CNV) در حداکثر 35% موارد رخ میدهد. تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF (بواسیزوماب، رانیبیزوماب) انجام میشود 2). در SC ماکولار، خطر بروز CNV به ویژه بالاست 2).
در برخی بیماران، داروهای آلکیلهکننده منجر به بهبودی طولانی مدت («درمان») شده است 2). با این حال، این بیماری اغلب مزمن با عود و بهبودی مکرر است و نیاز به درمان طولانی مدت سرکوبکننده ایمنی و پیگیری دارد.
مرکز پاتوفیزیولوژی کوروئیدیت سرپانتینی، واسکولیت انسدادی در سطح لایه مویرگی مشیمیه است 2). از نظر بافتشناسی، نفوذ لنفوسیتی در مشیمیه و گاهی تجمع لنفوسیتی اطراف عروق دیده میشود 2)3). گرانولوم تشکیل نمیشود 3).
روند پاتوفیزیولوژیک به شرح زیر درک میشود:
پاتولوژی کوروئیدیت سرپانتینی از نظر بافتشناسی مشابه کورئورتینوپاتی بردشات (birdshot chorioretinopathy) است 2). هر دو بیماری با نفوذ لنفوسیتی به کوروئید مشخص میشوند و مکانیسم ایمنی-واسطه مشترکی دارند.
در موارد همراه با کولیت اولسراتیو، التهاب با محوریت سلولهای T به عنوان بستر پاتولوژیک مشترک مورد توجه است 3). احتمال واکنش متقاطع آنتیبادیهای خودی مخاط روده با آنتیژنهای کوروئید و همچنین تغییرات میکروبیوم روده که تعادل بین سلولهای T تنظیمی و سلولهای T موثر را برهم میزند، مطرح شده است 3).
یک ماه پس از عفونت COVID-19، یک مورد کوروئیدیت سرپانتینی ماکولار گزارش شده است 1). کانونهای بازتابی بالا در کوروئید مشاهده شد که به عنوان تجمع میکروگلیاهای فعال یا سلولهای RPE آسیبدیده تفسیر شد. احتمال دارد SARS-CoV-2 در میزبان مستعد به عنوان محرک التهابی عمل کرده و اختلال تنظیم خودایمنی را القا کند.
چندین مورد از بروز یا عود کوروئیدیت سرپانتینی و کوروئیدیت آمپیجینوس پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است 1).
یک مورد عود کوروئیدیت سرپانتینی یک ماه پس از عفونت COVID-19 گزارش شده است 1). همچنین دو بیمار در دهه سوم زندگی حدود یک هفته پس از عفونت COVID-19 به کوروئیدیت آمپیجینوس دوطرفه مبتلا شدند. این یافتهها نشان میدهد SARS-CoV-2 ممکن است محرک التهابی کوروئید باشد، اما رابطه علّی اثبات نشده است.
Maleki و همکاران (2021) چهار مورد مقاوم به درمان ترکیبی استاندارد کلرامبوسیل و استروئید را بررسی کردند و با افزودن ایمپلنت داخل زجاجیهای دگزامتازون یا اینفلیکسیماب و قطع استروئید، کنترل تعداد گلبولهای سفید با کلرامبوسیل پایدار شد و بهبودی طولانیمدت حاصل شد 2). آنها فرضیهای مطرح کردند که استروئید سیستمیک اثر کلرامبوسیل را تضعیف میکند و تغییر به استروئید موضعی ممکن است کلید موفقیت درمان باشد.
آدالیموماب، آنتیبادی ضد TNFα، به عنوان درمان کاهشدهنده استروئید در کوروئیدیت سرپانتینی بررسی شده است.
در یک بیمار مبتلا به کوروئیدیت سرپانتینی همراه با کولیت اولسراتیو، آدالیموماب شروع شد و بهبودی هر دو بیماری به مدت ۵ ماه گزارش شد 3). با این حال، گزارشهایی از پیشرفت بیماری تحت درمان با آدالیموماب نیز وجود دارد و اثربخشی آن ثابت نشده است.
