اپیتلیوپاتی حاد خلفی پلاکوئید چندکانونی رنگدانهای (APMPPE) یک بیماری التهابی حاد دوطرفه است که اولین بار در سال ۱۹۶۸ توسط گاس گزارش شد10). مشخصه آن وجود پلاکهای سفید دیسکوئید متعدد در لایههای عمقی شبکیه تا سطح اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) در قطب خلفی هر دو چشم است.
در طبقهبندی رهنمود بالینی یووئیت (مجله چشمپزشکی ژاپن ۲۰۱۹;123(6):635-696)، این بیماری به عنوان یووئیت خلفی غیرعفونی با ضایعات فوندوس غالب طبقهبندی میشود و ویژگیهای بالینی دوطرفه، شروع حاد و سیر گذرا ذکر شده است1).
مکانیسم پاتوژنز واسکولیت انسدادی ناشی از واکنش حساسیت تأخیری (آلرژی نوع IV) در شریانهای آوران لایه مویرگی کوروئید فرض میشود. عفونتهای ویروسی (آنفولانزا، اوریون و غیره) به عنوان عوامل محرک مطرح هستند اما جزئیات نامشخص است.
سن شایع بروز دهه ۲۰ تا ۳۰ سالگی (میانگین ۲۵ سال) است و تفاوت جنسیتی ندارد1). بروز دوطرفه شایع است. در بیش از نیمی از موارد علائم شبهسرماخوردگی قبل از آن گزارش شده است1). به ندرت ارتباط با واسکولیت سیستمیک، نفروپاتی، آنسفالوپاتی مننژ و تیروئیدیت گزارش شده است1).
سن شایع بروز بزرگسالان جوان زیر ۴۰ سال است و بروز در سالمندان و کودکان نادر است. در صورت مشاهده ضایعات مشابه در دهه ۴۰ سالگی به بعد، افتراق از کوریورتینیت مارپیچی (جغرافیایی) مهم است.
در قطب خلفی هر دو چشم، لکههای سفید دیسکوئید متعدد به رنگ سفید مایل به خاکستری (کرم تا سفید) در لایههای عمقی شبکیه تا سطح RPE ظاهر میشود. ضایعات دارای مرز مشخص، اندازه 1/4 تا 1/2 قطر دیسک بینایی، تقریباً یکنواخت، تعداد چند تا زیاد، و تمایل کمی به همآمیختگی و گسترش دارند. ممکن است پرخونی خفیف و ادم خفیف دیسک بینایی و سلولهای خفیف زجاجیه دیده شود1). نکته افتراقی این است که لکهها بزرگتر از لکههای سندرم لکههای سفید متعدد ناپدیدشونده (MEWDS) هستند.
یافتههای فاز حاد
لکههای سفید فوندوس: لکههای سفید دیسکوئید متعدد با مرز مشخص به اندازه 1/4 تا 1/2 قطر دیسک در قطب خلفی. ادم ایسکمیک و کدورت لایههای خارجی شبکیه و RPE ناشی از انسداد مویرگهای کوروئید.
آسیب لایه خارجی شبکیه: در OCT، اختلال هایپررفرکتیو در ناحیه بیضوی (خط IS/OS) دیده میشود1). تخریب نوار بیضوی باعث ایجاد علائم ذهنی میشود2).
FAF (خودفلورسانس فوندوس): در فاز حاد، ضایعات به صورت هیپوآتوفلورسنت یا هیپرفلورسنت ظاهر میشوند. یافتههای OCT و خودفلورسانس ارتباط نزدیکی دارند9).
یافتههای فاز بهبودی
محو شدن لکههای سفید: لکههای سفید طی 7 تا 12 روز از مرکز شروع به پسرفت کرده و با تغییرات خفیف دپیگمانتاسیون ناپدید میشوند.
بهبود OCT: نوار بیضوی ممکن است طی چند ماه بهبود یابد، اما نازک شدن لایه فتورسپتورها ممکن است باقی بماند1).
آتروفی کوریورتینال: در برخی موارد، لکههای خفیف آتروفی کوریورتینال باقی میمانند1).
در بسیاری از موارد، لکههای سفید ۷ تا ۱۲ روز پس از شروع بیماری پسرفت کرده و با باقی گذاشتن دپیگمانتاسیون ناپدید میشوند. پیشآگهی بینایی معمولاً خوب است و عود نادر است. با این حال، در موارد انتقال به کوروئیدوپاتی جغرافیایی (کوروئیدیت مارپیچی)، پیشرفت دیده میشود، بنابراین پیگیری منظم ضروری است.
فرض بر این است که واسکولیت انسدادی ناشی از واکنش حساسیت تأخیری (آلرژی نوع IV) به شریانهای آوران لایه مویرگی کوروئید، اساس بیماری است. در OCT-A (آنژیوگرافی OCT)، در ضایعات فاز حاد، flow void (فقدان سیگنال جریان خون) در سطح choriocapillaris مشاهده میشود که از ایسکمی لایه مویرگی کوروئید به عنوان هسته پاتوفیزیولوژی حمایت میکند3). Klufas و همکاران گزارش کردند که در سه بیماری کوریورتینیت پلاکوئید (APMPPE، PPM، RPC)، OCT-A با تطابق بالایی با FA و ICGA، flow void در choriocapillaris را تشخیص میدهد4).
اگرچه نادر است، مواردی از APMPPE همراه با واسکولیت سیستم عصبی مرکزی گزارش شده است. در صورت بروز علائم عصبی (سردرد شدید، تغییر سطح هوشیاری، فلج) انجام فوری MRI و MRA مغز و همکاری با متخصص مغز و اعصاب ضروری است.
تشخیص APMPPE بر اساس یافتههای مشخص فوندوس و آنژیوگرافی فلورسین (FA و ICGA) انجام میشود. تصویربرداری چندوجهی امکان ارزیابی چندجانبه پاتولوژی را فراهم میکند 2).
| روش آزمایش | یافتههای مشخص |
|---|---|
| FA (آنژیوگرافی فلورسین فوندوس) | فاز حاد: هیپوفلورسانس اولیه → هیپرفلورسانس دیررس («پدیده معکوس فلورسانس») 1) |
| ICGA (آنژیوگرافی سبز ایندوسیانین) | هیپوفلورسانس از مراحل اولیه تا دیررس. در فاز مزمن، کاهش اندازه و نامشخص شدن مرزها 5) |
| SD-OCT | فاز حاد: اختلال بازتابی بالا در ناحیه ellipsoid zone. فاز بهبودی: نازک شدن لایه فوتورسپتورها 1) |
| OCT-A | flow void در سطح choriocapillaris. همبستگی بالا با FA/ICGA 4) |
| FAF (خودفلورسانس فوندوس) | فاز حاد: هیپو- یا هیپرفلورسانس در ناحیه ضایعه. همبستگی با یافتههای OCT 9) |
| ERG چندکانونی | مسطحشدن قابل توجه دامنه در نزدیکی ماکولا در فاز حاد |
«پدیده معکوس شدن فلورسانس» یعنی هیپوفلورسانس اولیه به هایپرفلورسانس دیررس در FA، مشخصترین یافته APMPPE است. تصور میشود که در مراحل اولیه، جریان رنگ به لایه کوریوکاپیلاریس به دلیل واسکولیت انسدادی مسدود میشود و در مراحل بعد، نشت از اطراف باعث هایپرفلورسانس میشود1). در ICGA، هیپوفلورسانس از مراحل اولیه تا دیررس ادامه دارد که به طور مستقیمتر ایسکمی کوریوکاپیلاریس را منعکس میکند5).
OCT-A یک روش تصویربرداری غیرتهاجمی است که میتواند اختلال جریان خون در لایه کوریوکاپیلاریس را در APMPPE ارزیابی کند. Furino و همکاران گزارش کردند که در ضایعات حاد APMPPE، OCT-A میتواند نواحی فاقد جریان (flow void) در کوریوکاپیلاریس را با تطابق بالایی با FA و ICGA نشان دهد8). در مرحله بهبودی، کاهش flow void همراه با بهبود عملکرد بینایی مشاهده شده است که به عنوان یک نشانگر زیستی برای پایش فعالیت بیماری مفید است.
سه نکته کلیدی در تشخیص افتراقی عبارتند از: اندازه ضایعه، یافتههای FA و دوطرفه بودن. لکههای سفید در APMPPE بزرگتر از MEWDS هستند (۱/۴ تا ۱/۲ قطر دیسک بینایی)، اغلب دوطرفه هستند و در FA پدیده معکوس شدن فلورسانس (هیپوفلورسانس اولیه به هایپرفلورسانس دیررس) را نشان میدهند. MEWDS اغلب یکطرفه است، لکهها کوچکتر و گستردهتر هستند و در FA از ابتدا هایپرفلورسانس نشان میدهند1).
تمایل به بهبود خودبهخودی قوی است و بسیاری از موارد بدون درمان خاص بهبود مییابند 1). در موارد خفیف، پیگیری منظم اساس کار است. گزارش پیگیری طولانیمدت Jones (1995) نیز نشان داده است که بسیاری از موارد در نهایت بینایی خوبی را بازیابی میکنند 10).
در موارد کاهش شدید بینایی، همراهی با پاپیلیت، یا وجود ضایعات نزدیک ماکولا، موارد زیر در نظر گرفته میشوند.
در موارد انتقال به کوروئیدوپاتی جغرافیایی یا همراهی با واسکولیت سیستم عصبی مرکزی، پالس استروئیدی (متیلپردنیزولون داخل وریدی با دوز بالا) یا استفاده از داروهای سرکوبکننده ایمنی در نظر گرفته میشود 1). در صورت ایجاد نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV)، تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF بررسی میشود، اما این عارضه نادر است. در موارد انتقال به ماکولوپاتی پلاکوئید پایدار (PPM)، همانطور که Kolomeyer و Brucker در مرور سیستماتیک خود اشاره کردهاند، ممکن است نیاز به مدیریت طولانیمدت باشد 7).
در موارد خفیف، تنها با پیگیری منظم بهبود خودبهخودی رخ میدهد. در موارد کاهش شدید بینایی، التهاب شدید نزدیک پاپیل، یا همراهی با علائم سیستم عصبی مرکزی، درمان با استروئید در نظر گرفته میشود. در رهنمودهای بالینی یووئیت نیز «بهبود بدون درمان خاص» به عنوان رویکرد پایه ذکر شده است 1).
پاتوفیزیولوژی APMPPE به عنوان تغییرات ایسکمیک ناشی از انسداد لایه مویرگی مشیمیه (کوریوکاپیلاریس) درک میشود.
تصور میشود که واسکولیت انسدادی ناشی از واکنش حساسیت تأخیری (آلرژی نوع IV) در شریانهای آوران لایه مویرگی مشیمیه، اساس بیماری باشد. انسداد → تغییرات ایسکمیک در RPE و لایههای خارجی شبکیه (ادم، کدورت) → تشکیل لکههای سفید دیسکوئید. Mrejen و همکاران نشان دادند که ضایعات مشیمیه ممکن است به لایههای عمیقتر گسترش یابند و نه تنها لایه مویرگی مشیمیه بلکه عروق متوسط و بزرگ را نیز درگیر کنند 3).
در OCT-A، نقاط خالی از جریان (flow void) در سطح مشیمیه داخلی مشاهده میشود و نشان داده شده است که ایسکمی لایه مویرگی مشیمیه به عنوان پایه پاتوفیزیولوژیک گروه بیماریهای «طیف پلاکوئید» (شامل ماکولوپاتی پلاکوئید پایدار و کوریورتینیت پلاکوئید بیامان) که مشابه APMPPE است، به طور مداوم وجود دارد 4). Klufas و همکاران گزارش کردند که نقاط خالی از جریان مویرگهای مشیمیه در OCT-A بین سه بیماری الگوی مشترکی را نشان میدهد و از مفهوم طیف کوریورتینیت پلاکوئید حمایت کردند.
مکانیسم پدیده معکوس فلورسانس: در مراحل اولیه آنژیوگرافی، به دلیل اختلال در ورود رنگ به لایه مویرگی مشیمیه، هیپوفلورسانس دیده میشود و در مراحل بعدی، رنگ از بافت طبیعی اطراف نشت کرده و به هیپرفلورسانس تبدیل میشود. این نکته که ICGA در تمام مراحل هیپوفلورسانس را نشان میدهد نیز منعکسکننده تغییرات انسدادی در لایه مویرگی مشیمیه است 5). FAF میتواند توزیع آسیب RPE را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی کند و همبستگی بالایی با یافتههای OCT نشان میدهد 9).
