سندرم نقاط سفید متعدد و گذرا (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) یک بیماری التهابی حاد است که اولین بار در سال ۱۹۸۴ توسط Jampol و همکاران گزارش شد 7). این بیماری در زنان جوان نزدیکبین و به صورت یکطرفه شایع است و لکههای سفید مایل به خاکستری متعدد در لایههای عمقی شبکیه تا سطح RPE در قطب خلفی تا ناحیه استوای چشم ظاهر میشود. این لکهها در عرض چند هفته تقریباً ناپدید میشوند و بینایی بهبود مییابد؛ بنابراین یک بیماری خودمحدودشونده است.
در طبقهبندی گایدلاین یووئیت (مجله چشمپزشکی ژاپن ۲۰۱۹;۱۲۳(۶):۶۳۵-۶۹۶)، MEWDS به عنوان یووئیت خلفی غیرعفونی با ضایعات فوندوس طبقهبندی میشود و ویژگیهای یکطرفه، شروع حاد و سیر گذرا در آن ذکر شده است 1).
MEWDS به عنوان یکی از بیماریهای کمپلکس AZOOR (شامل MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR) در نظر گرفته میشود. این گروه از بیماریها به عنوان طیفی از بیماریهای التهابی با درگیری اصلی لایه خارجی شبکیه، سلولهای گیرنده نور و RPE در نظر گرفته میشوند 2). در میان سندرمهای نقطه سفید، MEWDS یکی از بیماریهایی است که با تصویربرداری چندوجهی، پاتوفیزیولوژی آن بیشتر از سایرین روشن شده است 2).
نسبت زن به مرد: ۴ به ۱ و در زنان بسیار شایعتر است 1)
نرخ بروز سالانه: حدود 0.22 مورد در هر 100,000 نفر10)
شایع در چشمهای نزدیکبین، اغلب یکطرفه
در نیمی از موارد، علائم شبهسرماخوردگی 1 تا 2 هفته قبل از شروع بیماری دیده میشود1)
عوامل پیشزمینه شامل علائم شبهسرماخوردگی، مصرف قرصهای ضدبارداری خوراکی، واکسیناسیون و عفونت دستگاه تنفسی فوقانی است1)
درگیری دوطرفه بسیار نادر است و تنها 6 تا 7 مورد در文献 گزارش شده است2, 4). در موارد دوطرفه، سیر بیماری همیشه نامتقارن است
موارد غیرمعمول از نظر سن نیز گزارش شده است؛ جوانترین بیمار یک دختر 9 ساله13) و مسنترین یک مرد 75 ساله است10)
Qآیا MEWDS عود میکند؟
A
بیشتر موارد با یک حمله منفرد پایان مییابند، اما حدود 10٪ عود دارند. واکسیناسیون یا عفونتها که محرکهای ایمنی قوی هستند، میتوانند باعث عود شوند11). حتی در موارد عود، پیشآگهی بینایی نسبتاً خوب است. بر اساس مفهوم پیوستار کمپلکس AZOOR، گزارشهایی از ابتلای بعدی به AZOOR یا PIC در افرادی با سابقه MEWDS وجود دارد.
تصویر چندوجهی فوندوس در سندرم لکههای سفید متعدد ناپدیدشونده. ضایعات لکهای سفید در قطب خلفی، نقاط هیپوفلورسنت در ICGA و هیپرفلورسنت در FAF نشان داده شده است.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
در عکس فوندوس، ضایعات لکهای سفید کمرنگ در قطب خلفی دیده میشود. FA و ICGA ضایعات نقطهای پراکنده را نشان میدهند و FAF نیز سیگنال غیرطبیعی را نشان میدهد که یافتههای بالینی MEWDS را به صورت بصری قابل درک میکند.
ضایعات لکهای کمرنگ متعدد در لایههای عمیق شبکیه تا RPE، از قطب خلفی تا ناحیه استوایی دیده میشود1). اندازه لکههای سفید ۱۰۰ تا ۲۰۰ میکرومتر است، از نظر اندازه متفاوت بوده و گاهی با یکدیگر همجوار میشوند. ممکن است پرخونی خفیف دیسک بینایی و سلولهای زجاجیهای خفیف مشاهده شود1). تغییرات دانهای فووئال (foveal granularity؛ ظاهر دانهای نارنجی تا زرد) یک یافته تشخیصی است که با FAF نزدیک به مادون قرمز تأیید میشود و در ۷۴ تا ۹۶٪ موارد دیده میشود؛ حتی پس از ناپدید شدن لکههای سفید ممکن است تنها یافته باقی بماند2)5).
ادم دیسک بینایی: گاهی با مایع سروز زیر شبکیه اطراف دیسک همراه است
غلاف عروق وریدی شبکیه و خونریزی شبکیه: یافتههای نادر
یافتههای فاز حاد
لکههای سفید فوندوس: لکههای خاکستری-سفید متعدد در قطب خلفی تا استوا. کوچکتر و گستردهتر از لکههای APMPPE هستند1).
تغییرات دانهای فووئال: foveal granularity که با FAF نزدیک به مادون قرمز و لامپ شکاف فوندوس تأیید میشود. در فاز فعال ظاهر شده و با بهبودی ناپدید میشود2)5).
FAF (خودفلورسانس فوندوس): در فاز حاد، خودفلورسانس بالا نشان میدهد و هیپوفلورسانس و هیپرفلورسانس مخلوط دیده میشود1)2).
OCT: اختلال و ناپدید شدن قابل توجه ناحیه ellipsoid، ضخیمشدن موضعی RPE. اختلال خط IS/OS در فاز فعال برای تشخیص مفید است2)3).
یافتههای فاز بهبودی
محو شدن لکههای سفید: لکههای سفید در عرض چند هفته ناپدید شده و بینایی بهبود مییابد1).
بازیابی ناحیه ellipsoid: در OCT، ناحیه ellipsoid اغلب به مرور زمان بهبود مییابد2)3). این با بهبود بینایی همبستگی دارد.
حفظ choriocapillaris: در OCT-A، جریان خون مویرگهای کوروئید معمولاً حفظ میشود (برخی موارد flow void گزارش شده است)4) که تفاوت پاتوفیزیولوژیک با APMPPE را نشان میدهد.
Q«درخشش» (فوتوپسی) که در MEWDS احساس میشود چیست؟
A
تصور میشود فوتوپسی ناشی از آسیب به شبکیه خارجی و ناحیه ellipsoid (محل اتصال بخش داخلی و خارجی سلولهای بینایی) باشد. وقتی سلولهای بینایی به درستی کار نمیکنند، سیگنالهای نوری غیرعادی تولید میشود و فرد نوری را میبیند که وجود ندارد. معمولاً با بهبود بیماری از بین میرود.
محل اصلی درگیری در MEWDSشبکیه خارجی و ناحیه ellipsoid (IS/OS) است و مویرگهای کوروئید (choriocapillaris) معمولاً سالم میمانند2). اگرچه در آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICGA) هیپوفلورسانس دیررس دیده میشود، اما احتمال میرود این یافته به جای ایسکمی مویرگهای کوروئید، ناشی از اختلال عملکرد اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) و ناهنجاری در جذب رنگدانه باشد2). آسیب مویرگهای کوروئید (یافته ICGA) در اطراف دیسک بینایی که نقاط سفید ندارد نیز مشاهده میشود و ممکن است گستردهتر از ضایعات قابل مشاهده بالینی باشد1).
به عنوان یکی از بیماریهای کمپلکس AZOOR، تصور میشود با ترکیبی از استعداد ژنتیکی (مانند هاپلوتیپ IL-10) و عوامل محیطی (ویروس، واکسن، دارو) ایجاد شود2)7)
واکسیناسیون: مواردی پس از واکسن هپاتیت B، آنفولانزا، HPV، مننگوکوک و COVID-19 گزارش شده است15, 11). فاصله زمانی بین واکسیناسیون و شروع MEWDS به طور متوسط 14 روز (1 تا 90 روز) گزارش شده است
عفونت COVID-19: موارد متعددی از MEWDS پس از عفونت SARS-CoV-2 گزارش شده است و در دوره همهگیری COVID-19 تعداد گزارشهای MEWDS به طور قابل توجهی افزایش یافته است14). شروع بیماری به طور متوسط 29.6 روز (0 تا 70 روز) پس از عفونت رخ میدهد
به عنوان مکانیسم ایمونولوژیک، پیشنهاد شده است که mRNA واکسن از طریق RIG-I باعث القای اینترفرون نوع I (IFN-I) شده و منجر به اختلال در عملکرد سد سلولهای RPE میشود15). همچنین تقلید مولکولی (molecular mimicry) و التهاب ناشی از ادجوانت نیز مطرح است. گزارش مقدماتی نشان میدهد فراوانی هاپلوتیپ HLA-B51 در بیماران MEWDS 3.5 برابر گروه نرمال است12).
نواحی سفید از مراحل اولیه آنژیوگرافی هیپرفلورسانس تاجمانند (wreath-like) نشان میدهند که در مراحل بعدی نیز ادامه مییابد. نشت از دیسک بینایی وجود دارد2)6)
نواحی سفید در مراحل بعدی هیپوفلورسانس هستند. نواحی هیپوفلورسانس گستردهتر از یافتههای بالینی. لکههای هیپوفلورسانس اطراف پاپیلاری نیز ظاهر میشوند1)2)
FAF (خودفلورسانس فوندوس)
در فاز حاد، هیپرفلورسانس خودفلورسانس. ترکیبی از هیپوفلورسانس و هیپرفلورسانس. برای تشخیص مفید است1)2)
SD-OCT
در فاز فعال، اختلال و ناپدید شدن قابل توجه ناحیه بیضوی (ellipsoid zone) و ضخیمشدن موضعی RPE2)3)
OCT-A
جریان خون کوریوکاپیلاریس عمدتاً حفظ میشود (برخی موارد flow void گزارش شده است)4)8)
یکی از ویژگیهای MEWDS این است که در آنژیوگرافی فلورسین (FA) از مراحل اولیه هیپرفلورسانس (افزایش فلورسانس) نشان میدهد که نکته مهمی در افتراق از APMPPE است. در APMPPE، در مراحل اولیه آنژیوگرافی هیپوفلورسانس (کاهش فلورسانس) و در مراحل بعدی هیپرفلورسانس دیده میشود (پدیده معکوس)، در حالی که در MEWDS هیپرفلورسانس از ابتدا تا انتها ادامه دارد2)6). همچنین در OCT، در فاز فعال، ناحیه ellipsoid (خط IS/OS) نامنظم میشود و با بهبود این نامنظمی، بینایی نیز بهبود مییابد که یافته مهمی برای درک پاتوفیزیولوژی بیماری است3).
تشخیص افتراقی (برگرفته از جدول ۳ راهنمای بالینی یووئیت)1)
MEWDS معمولاً یکطرفه و گذرا است و بهبودی کامل دارد، در حالی که PIC اغلب دوطرفه است، اسکار آتروفیک باقی میگذارد و با شیوع بالای (40-76%) عروق جدید مشیمیه (CNV) همراه است. در آنژیوگرافی فلورسئین (FA)، MEWDS از مراحل اولیه هیپرفلورسنس نشان میدهد، در حالی که PIC در مراحل دیررس نشت میکند. همچنین در OCT-A MEWDS، کوریوکاپیلاریس عمدتاً حفظ میشود، اما PIC ممکن است تغییرات شدیدتری ایجاد کند1).
از آنجایی که بهبودی خودبهخودی بدون درمان خاصی انتظار میرود، در موارد خفیف پیگیری اساس کار است1). لکههای سفید طی چند هفته خودبهخود ناپدید میشوند و پیشآگهی بینایی خوب است. با گذشت زمان، ERG آرام شده و نرمال میشود1).
تنها در موارد کاهش شدید بینایی یا همراهی با ادم پاپی، موارد زیر در نظر گرفته میشوند.
پردنیزولون خوراکی: کاهش تدریجی از 30 میلیگرم در روز. استفاده کوتاهمدت در موارد کاهش شدید بینایی یا ادم پاپی توصیه میشود
قرص کارناکلین: ممکن است برای بهبود میکروسیرکولاسیون به صورت ترکیبی استفاده شود
از آنجایی که این بیماری تمایل شدیدی به بهبود خودبهخودی دارد، در بسیاری از موارد نیازی به درمان نیست1)
با گذشت زمان، ERG نرمال شده و بهبود بینایی انتظار میرود1)
در مرور 7 مورد MEWDS مرتبط با COVID-19، 5 مورد (71%) تحت درمان قرار گرفتند و موارد مرتبط با COVID-19 ممکن است نسبت به MEWDS ویروسی به طور کلی شدیدتر باشند14). مواردی از بهبود ناقص بینایی نیز گزارش شده است، بنابراین پیگیری دقیق در موارد مرتبط با COVID-19 ضروری است.
در صورت همراهی با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه، تزریق داخل زجاجیهای داروهای ضد VEGF (بوااسیزومب، رانیبیزومب، آفلیبرسپت) در نظر گرفته میشود1). اگرچه CNV نادر است، اما میتواند باعث پیشآگهی ضعیف بینایی شود، بنابراین توجه لازم است. OCT-A برای ارزیابی فعالیت CNV مفید بوده و به تصمیمگیری درمانی و ارزیابی پاسخ به درمان ضد VEGF کمک میکند8).
Qآیا درمان با استروئید باعث بهبود سریعتر میشود؟
A
اساساً این بیماری تمایل شدید به بهبود خودبهخودی دارد، بنابراین در بسیاری از موارد نیازی به درمان نیست. در رهنمودهای بالینی یووئیت نیز «بهبود خودبهخودی بدون درمان خاص» به عنوان رویکرد پایه ذکر شده است1). تنها در موارد شدید با کاهش قابل توجه بینایی یا همراهی با ادم پاپی، استروئید خوراکی ممکن است بهبود را تسریع کند.
محل اصلی آسیب در MEWDSشبکیه خارجی و ناحیه ellipsoid (اتصال IS/OS) است و مویرگهای کوروئید معمولاً سالم میمانند 2). این یک تفاوت پاتوفیزیولوژیک مهم با APMPPE است.
در یافتههای OCT، در مرحله فعال، ناحیه ellipsoid (اتصال بخش داخلی و خارجی فوتورسپتورهای شبکیه) نامنظم یا ناپدید میشود. گزارش شده است که با بهبود این اختلال، بینایی نیز بهبود مییابد و ماهیت گذرا و برگشتپذیر آسیب شبکیه خارجی، ماهیت اصلی MEWDS است 3). در مطالعات اخیر با swept-source OCT en face، گسترش ناحیه آسیب که در تصاویر مقطعی سنتی به سختی قابل تشخیص بود، قابل مشاهده شده است 3).
اگرچه هیپوفلورسانس دیررس در ICGA مشاهده میشود، اما اشاره شده است که این ممکن است بیشتر به دلیل اختلال در جذب رنگدانه ناشی از اختلال عملکرد RPE باشد تا ایسکمی مویرگهای کوروئید 2). در OCT-A، جریان خون در مویرگهای کوروئید معمولاً حفظ میشود و فقط در برخی موارد، flow void گذرا گزارش شده است 4)8). در مطالعات با استفاده از swept-source OCT-A، sparing (حفظ) مویرگهای کوروئید در MEWDS تأیید شده است 4).
foveal granularity (تغییرات دانهای در ناحیه فووه آ)
foveal granularity که در FAF نزدیک به مادون قرمز مشاهده میشود، یک یافته مشخص است که نشاندهنده آسیب لایه فوتورسپتورهای فووه آ میباشد 2)5). این تغییرات در تصویربرداری چندرنگی (بازتاب نزدیک به مادون قرمز و بازتاب آبی) نیز قابل مشاهده است و برای تشخیص مرحله فعال مفید است.
مفهوم کمپلکس AZOOR برای نگاه یکپارچه به MEWDS، AZOOR، PIC و MFC مطرح شده است و تصور میشود که با ترکیب استعداد ژنتیکی (مانند هاپلوتیپ IL-10) و عوامل محیطی مختلف (عفونت ویروسی، واکسن، دارو) ایجاد میشود 2)7). Jampol و Becker (2003) فرضیهای را مطرح کردند که این بیماریها بر اساس یک مکانیسم خودایمنی/التهابی ژنتیکی مشترک هستند 7).
ارزیابی عملکرد choriocapillaris با OCT-A: تشخیص گذرای flow void در choriocapillaris با swept-source OCT-A گزارش شده است و ارزیابی مجدد نقش مویرگهای کوروئید در حال انجام است4)8). در برخی موارد کاهش جریان خون در choriocapillaris نیز مشاهده شده است که نشاندهنده تنوع پاتولوژی است8).
OCT en face swept-source: به عنوان یک روش تشخیصی جدید برای تجسم سهبعدی شکل، توزیع و مرزهای داخلی ضایعات سفید، گزارشها در حال افزایش است3).
پیشرفت مفهوم کمپلکس AZOOR: تحقیقات برای درک یکپارچه MEWDS، AZOOR، PIC، AMN، AIBSE و AASR به عنوان یک طیف واحد در حال پیشرفت است2)9). Zicarelli و همکاران (2020) تفسیر جدیدی از پاتولوژی MEWDS ارائه کردند9).
تصویربرداری چندرنگی: توسعه ابزارهای کمکی تشخیص بالینی با استفاده از بازتاب مادون قرمز نزدیک و بازتاب آبی. ارزیابی غیرتهاجمی foveal granularity امکانپذیر شده است5).
MEWDS پس از عفونت یا واکسن COVID-19: موارد ابتلا پس از عفونت یا واکسیناسیون mRNA در سراسر جهان در حال افزایش است و توجه به نقش آن به عنوان محرک ایمنی جلب شده است.
نرخ عود و دادههای پیشآگهی بلندمدت: انباشت مطالعات پیگیری طولانیمدت در مقیاس بزرگ مورد انتظار است.
Chen و همکاران (2024) در یک مرور متون، 7 مورد MEWDS پس از عفونت COVID-19 را بررسی کردند و گزارش دادند که میانگین سنی 38.4 سال، 5 مورد زن، و میانگین فاصله عفونت تا شروع بیماری 29.6 روز بود14). دو مورد (29%) دوطرفه و 5 مورد (71%) تحت درمان قرار گرفتند که نشان میدهد در موارد مرتبط با COVID-19، بهبودی ناقص بینایی و نیاز به مداخله درمانی ممکن است بیشتر از موارد معمول باشد.
در مورد MEWDS مرتبط با واکسن COVID-19، یک مرور سیستماتیک از 27 مورد وجود دارد که میانه سنی 34.1 سال، غلبه زنان، و میانه فاصله واکسیناسیون تا شروع بیماری 14.7 روز بود14). واکسن mRNA (Pfizer-BioNTech) بیشترین فراوانی را داشت.
Ramirez Marquez و همکاران (2022) یک دختر 17 ساله را گزارش کردند که پس از واکسیناسیون همزمان HPV و مننگوکوک به MEWDS مبتلا شد و سپس پس از عفونت COVID-19 و واکسیناسیون BNT162b2، دو بار عود در چشم مقابل داشت11).
Yasuda و همکاران (2022) یک زن 67 ساله ژاپنی را گزارش کردند که یک روز پس از دوز دوم واکسن mRNA BNT162b2 به MEWDS مبتلا شد 15). با وتریت متوسط، بینایی به 0.2 کاهش یافت، اما بدون درمان به 0.8 بهبود یافت.
Wiley و همکاران (2022) موردی از یک زن 17 ساله را گزارش کردند که دو روز پس از واکسیناسیون SARS-CoV-2، ادم پاپیل دوطرفه و ضایعات سفید شبه MEWDS ایجاد کرد و در آزمایش مایع مغزی-نخاعی، فشار باز 55 cmH2O و تعداد گلبولهای سفید 48 سلول/μL با سندرم مننژووئیت همراه بود 16). این اولین گزارش از همراهی سندرم مننژووئیت با MEWDS بود.
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Pichi F, Srivastava SK, Chexal S, et al. En face swept-source optical coherence tomography and optical coherence tomography angiography of multiple evanescent white dot syndrome: new insights into pathogenesis. Retina. 2016;36(Suppl 1):S178-S188.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, et al. Swept-source OCT angiography shows sparing of the choriocapillaris in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multimodal imaging of foveal granularity in multiple evanescent white dot syndrome. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
Dell’omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between fluorescein angiography and indocyanine green angiography findings in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):59-63.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multiple evanescent white dot syndrome: a new interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):862-870.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, et al. An elderly man with atypical multiple evanescent white dot syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:892-896.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, et al. Contralateral recurrences of post-vaccination multiple evanescent white dot syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N. White dot syndrome report in a SARS-CoV-2 patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:744-750.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, et al. Multiple evanescent white-dot syndrome in a 9-year-old girl. J Vitreoretinal Dis. 2022;6(6):470-473.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
