急性期所見
多發性消失性白點症候群（MEWDS）
1. 何謂多發性消失性白點症候群
Section titled “1. 何謂多發性消失性白點症候群”多發性消失性白點症候群（multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS）是1984年由Jampol等人首次報告的17)急性發炎性疾病。好發於近視年輕女性的單眼，在眼底後極部至赤道部出現多個位於視網膜深層至RPE層的淡灰白色斑點。經過數週，白點幾乎消失，視力也改善，是一種自然緩解的疾病。
根據葡萄膜炎診療指引（日眼會誌2019;123(6):635-696）的分類，MEWDS被歸類為非感染性、以眼底病變為主的後部葡萄膜炎，具有單眼性、急性發作、一過性病程的特性1)。
MEWDS被視為AZOOR複合體（MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR）中的一種疾病，這些疾病群被認為是以外視網膜、感光細胞及RPE為主要病灶的發炎性疾病連續體（頻譜）2)。在白點症候群中，MEWDS是透過多模式影像學檢查在病理生理學上研究最深入的疾病之一2)。
- 好發年齡：20至50歲
- 男女比：1:4，女性明顯多於男性1)
- 年發生率：每10萬人約0.22例10)
- 好發於近視眼，多為單眼性
- 半數病例在發病前1～2週有感冒樣前驅症狀1)
- 先行因素包括感冒樣症狀、口服避孕藥、疫苗接種、上呼吸道感染1)
- 雙眼性罕見，左右不對稱，輕症側可能無症狀18)
- 也有非典型年齡的報告，最年輕為9歲女童13)，最年長為75歲男性10)
Q
MEWDS會復發嗎？
A
大部分為單次發作，但約10%（大型回顧性隊列中為14%）會出現復發11)。雖有報告指出與疫苗接種或感染在時間上相關，但復發的因果誘因尚未確立。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY 4.0.
眼底後極部至赤道部，視網膜深層至RPE出現多發散在的淡色斑狀病灶1)。白斑大小約100～200μm，大小不一，有時互相融合。可能出現視神經盤輕度發紅及輕度玻璃體細胞1)。中心窩顆粒狀變化（foveal granularity；橙黃色顆粒狀外觀）可在近紅外FAF中確認，為診斷性所見，見於74～96%病例，白斑消失後仍可能為唯一所見2)5)。
其他臨床所見如下：
緩解期所見
白斑消退：數週內白斑消失，視力改善1)。
ellipsoid zone 恢復：OCT顯示ellipsoid zone隨時間恢復2)3)。與視力恢復相關。
脈絡膜毛細血管層的保留：在OCT-A中，脈絡膜毛細血管層血流原則上保持正常，但部分病例也有報告出現一過性血流缺損4,8)。
Q
MEWDS中感受到的「閃光」（光視症）是什麼？
A
光視症被認為與MEWDS中一過性受損的外層視網膜及橢圓體帶的變化有關。通常隨著疾病恢復而改善2)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”MEWDS的主要病變位於外層視網膜及橢圓體帶（IS/OS），而脈絡膜毛細血管層原則上保持正常2)。雖然ICGA晚期可見低螢光，但有人指出這可能並非由於脈絡膜毛細血管層缺血，而是由RPE功能障礙導致的色素攝取異常所引起2)。脈絡膜毛細血管層障礙（ICGA所見）也可在無白點的視神經乳頭周圍觀察到，且可能比臨床上可見的病變範圍更廣泛1)。
誘因與風險因子
Section titled “誘因與風險因子”- 原因不明。存在自體免疫及病毒感染誘因的假說
- 前驅因素：感冒樣症狀（流感、腮腺炎等）、口服避孕藥、疫苗接種、上呼吸道感染1)
- 近視眼（尤其中度至高度近視）
- 有報告指出與感冒樣症狀、感染、疫苗接種等有時間關聯，免疫機制被作為假說探討，但確切原因不明2,7)
- 疫苗接種：已有報告在B型肝炎、流感、HPV、腦膜炎球菌、COVID-19疫苗後發病11,14,15)。一篇總結COVID-19疫苗後27例報告的綜述顯示，接種至發病的平均時間為14.7天（1～90天）14)
- COVID-19感染：有多篇報告指出SARS-CoV-2感染後發生MEWDS。一篇回顧7例報告的綜述顯示，感染至發病的平均時間為29.6天（0～70天）14)
疫苗後發病的機制，有分子擬態、對疫苗成分的免疫反應、補體活化等假說，但並非確立的因果機制15)。也有初步報告指出MEWDS患者中HLA-B51單倍型的頻率是正常組的3.5倍12)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”MEWDS的診斷依據特徵性眼底所見與多模態影像。
| 檢查方法 | 特徵性所見 |
|---|---|
| FA | 白斑區在造影早期呈花環狀（wreath-like）過螢光，晚期持續。視神經盤滲漏2)6) |
| ICGA | 白斑區晚期低螢光。低螢光區較臨床可見病灶更廣泛。視盤周圍亦出現低螢光斑1)2) |
| FAF（眼底自發螢光） | 急性期呈高自發螢光。低螢光與過螢光混合。有助於診斷1)2) |
| SD-OCT | 活動期橢圓體帶（ellipsoid zone）明顯紊亂、消失，RPE局部增厚2)3) |
| OCT-A | 脈絡膜微細血管血流原則上保留（部分報告有血流缺損4)8)） |
| 多焦點ERG | 黃斑部振幅平坦化（急性期）。隨恢復而正常化1) |
| Goldmann視野 | Mariotte盲點擴大・中心暗點1) |
MEWDS的特徵是FA從初期即顯示高螢光，這與APMPPE的重要鑑別點。APMPPE在造影初期為低螢光→後期轉為高螢光的逆轉現象，而MEWDS則從初期持續高螢光2)6)。此外，OCT在活動期可見橢圓體帶（IS/OS線）不規則，但隨著這種紊亂改善，視力也會恢復，這是理解病理的重要發現3)。
鑑別診斷（參考葡萄膜炎診療指引「表3」）1)
Section titled “鑑別診斷（參考葡萄膜炎診療指引「表3」）1)”| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| APMPPE | 雙眼性・大型斑塊・FA螢光逆轉（早期低螢光→後期高螢光） |
| AZOOR | 眼底正常・僅ERG異常 |
| AIBSE | 乳頭周圍環狀灰白色混濁・Mariotte盲點擴大 |
| AMN | 黃斑部赤褐色斑狀病變 |
| AAOR | 視網膜深層環狀灰白色混濁 |
| PIC | 中度近視女性・後極部小型黃白斑・多為雙眼・CNV合併率高（英文文獻報導為40〜76%） |
| 散彈狀脈絡膜視網膜炎・多灶性脈絡膜炎 | 炎症持續・雙眼性 |
| 類肉瘤病・眼內淋巴瘤 | 全身合併・炎症持續 |
Q
MEWDS與PIC如何區分？
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”無需特殊治療即可自然痊癒，因此輕症病例以觀察為主1)。白色斑點在數週內自然消失，視力預後良好。隨著病程進展，ERG會趨於平穩並恢復正常1)。
抗發炎治療的適應症
Section titled “抗發炎治療的適應症”由於自然緩解的傾向強烈，許多病例無需治療1)。在視力顯著下降或伴有視乳頭水腫的病例中，可能會個別考慮抗發炎治療，但尚未建立標準的藥物與劑量。
一篇針對7例COVID-19相關MEWDS的回顧性研究顯示，其中5例（71%）接受了某種治療，提示COVID-19相關病例可能比一般病毒性MEWDS略為嚴重14)。也有視力恢復不完全的病例報告，因此COVID-19相關病例需要仔細追蹤觀察。
慢性復發病例
Section titled “慢性復發病例”復發及遷延病例罕見。曾有1例以環孢素治療的復發病例報告，但這並不代表其作為標準治療的有效性19)。
CNV合併病例
Section titled “CNV合併病例”合併脈絡膜新生血管時，應考慮玻璃體內注射抗VEGF藥物（貝伐珠單抗、雷珠單抗、阿柏西普）1)。雖然CNV合併罕見，但會導致視力預後不良，需注意。OCT-A有助於評估CNV活性，對抗VEGF療法的治療判斷及效果評估有幫助8)。
Q
類固醇治療會好得更快嗎？
A
基本上，此疾病有很強的自行緩解傾向，因此多數情況下無需治療。葡萄膜炎診療指引也以「無需特殊治療即可自然恢復」為基本方針1)。重症病例有時會使用類固醇，但並無確立證據顯示能比自然病程更快恢復。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”MEWDS的主要受損部位是外網膜及ellipsoid zone（IS/OS接合處），而脈絡膜毛細血管板原則上保持完整2)。這是與APMPPE之間重要的病理差異。
外網膜・ellipsoid zone 障礙
Section titled “外網膜・ellipsoid zone 障礙”OCT檢查顯示，活動期時ellipsoid zone（視網膜感光細胞內節外節接合處）會出現不規則或消失。有報告指出，當這種紊亂改善時，視力也會恢復，顯示外網膜障礙的暫時性與可逆性是MEWDS的本質3)。近年來的en face swept-source OCT，可將傳統斷層影像難以辨識的病變範圍可視化3)。
ICGA與脈絡膜毛細血管
Section titled “ICGA與脈絡膜毛細血管”雖然可觀察到ICGA晚期低螢光，但有人指出這可能是由於RPE功能障礙導致色素攝取異常，而非脈絡膜毛細血管板缺血所致2)。OCT-A顯示脈絡膜毛細血管板的血流原則上保持正常，僅部分病例報告有暫時性的flow void4)8)。使用swept-source OCT-A的研究已確認MEWDS中脈絡膜毛細血管的 sparing（保留）現象4)。
foveal granularity（中心窩顆粒狀變化）
Section titled “foveal granularity（中心窩顆粒狀變化）”近紅外FAF所確認的foveal granularity，是反映中心窩感光細胞層障礙的特徵性所見2)5)。也可在多色影像（近紅外反射・藍色反射）中確認，有助於活動期的診斷。
作為AZOOR complex的定位
Section titled “作為AZOOR complex的定位”有學者提出將MEWDS、AZOOR、PIC、MFC等視為AZOOR complex的整合性概念2,7)。Jampol與Becker（2003）提出這些疾病基於共同的遺傳性自體免疫與發炎機制的假說，但MEWDS特有的遺傳因子尚未確立7)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”- OCT-A評估脈絡膜毛細血管功能：使用掃頻源OCT-A可暫時性檢測脈絡膜毛細血管的flow void，目前正在重新評估脈絡膜毛細血管板的參與程度4)8)。部分病例也觀察到脈絡膜毛細血管血流減少，顯示病態的多樣性8)。
- en face swept-source OCT：作為一種新的診斷方法，可三維可視化白點病變的形狀、分佈及內層邊界，相關報告逐漸增加3)。
- AZOOR複合體概念的進展：將MEWDS、AZOOR、PIC、AMN、AIBSE、AASR視為單一譜系進行整合性理解的研究正在進展中2)9)。Zicarelli等人（2020）提出了關於MEWDS病態的新解釋9)。
- 多色成像：利用近紅外反射和藍色反射開發臨床診斷輔助工具，可非侵入性評估中心凹顆粒狀變化5)。
- COVID-19感染後及疫苗後MEWDS：感染後或mRNA疫苗接種後的病例報告逐漸累積，正在探討與免疫觸發的關聯14,15)。
- 復發率與長期預後數據：有待大規模長期追蹤研究的累積。
COVID-19與MEWDS的關聯
Section titled “COVID-19與MEWDS的關聯”Chen等人（2024）文獻回顧了7例COVID-19感染後發病的MEWDS，報告平均年齡38.4歲，女性5例，平均感染至發病間隔29.6天14)。2例（29%）為雙眼性，5例（71%）接受治療，COVID-19相關病例可能比一般病例有更高的不完全視力恢復及需要治療介入的可能性。
關於COVID-19疫苗相關MEWDS，一篇總結27例既往報告的回顧顯示平均年齡34.1歲，女性居多，接種至發病平均14.7天14)。以mRNA疫苗（輝瑞-BioNTech）最多。
疫苗接種與復發
Section titled “疫苗接種與復發”Ramirez Marquez等人（2022）報告了一名17歲女性，在同時接種HPV疫苗和腦膜炎球菌疫苗後出現MEWDS，隨後經歷COVID-19感染和BNT162b2疫苗接種，對側眼發生兩次復發11)。
非典型病例報告
Section titled “非典型病例報告”Yasuda等人（2022）報告了一名67歲日本女性，在接種第二劑BNT162b2 mRNA疫苗的次日出現MEWDS15)。伴有中度玻璃體炎，視力降至0.2，但未經治療恢復至0.8。
Wiley等人（2022）報告了一名17歲女性，在接種SARS-CoV-2疫苗2天後出現雙眼視神經盤水腫和MEWDS樣白點病變，腦脊液檢查顯示開放壓力55 cmH2O、白血球計數48 cells/μL，呈現葡萄膜腦膜症候群16)。這是首次報告MEWDS合併葡萄膜腦膜症候群的病例。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
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