متلازمة البقع البيضاء المتعددة الزائلة (multiple evanescent white dot syndrome; MEWDS) هي مرض التهابي حاد تم الإبلاغ عنه لأول مرة بواسطة Jampol وآخرين في عام 1984 7). يحدث بشكل شائع في عين واحدة لدى الشابات المصابات بقصر النظر، وتظهر بقع رمادية بيضاء متعددة خفيفة في الطبقات العميقة للشبكية ومستوى الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) في القطب الخلفي وحتى خط الاستواء. تختفي البقع البيضاء تقريبًا في غضون أسابيع، وتتحسن حدة البصر، وهو مرض يشفى ذاتيًا.
في إرشادات علاج التهاب العنبية (اليابانية 2019;123(6):635-696)، يُصنف MEWDS ضمن التهاب العنبية الخلفي غير المعدي الذي يصيب قاع العين بشكل رئيسي، ويتميز بكونه أحادي الجانب، حاد البداية، وذو مسار عابر 1).
يُعتبر MEWDS جزءًا من مجموعة AZOOR complex (MEWDS, AZOOR, AMN, PIC, MFC, AIBSE, AAOR)، وتُعتبر هذه الأمراض طيفًا مستمرًا من الأمراض الالتهابية التي تصيب الشبكية الخارجية والمستقبلات الضوئية والظهارة الصبغية للشبكية2). من بين متلازمات البقع البيضاء، يُعد MEWDS أحد الأمراض التي تقدم فيها التصوير متعدد الوسائط في فهم الفيزيولوجيا المرضية 2).
نسبة الذكور إلى الإناث: 1:4 مع غلبة واضحة للإناث 1)
معدل الإصابة السنوي: حوالي 0.22 حالة لكل 100,000 شخص10)
يحدث غالبًا في العيون قصيرة النظر، وغالبًا ما يكون في عين واحدة
في نصف الحالات، تظهر أعراض شبيهة بالبرد قبل أسبوع إلى أسبوعين من ظهور المرض1)
تشمل العوامل السابقة أعراض شبيهة بالبرد، بالإضافة إلى تناول حبوب منع الحمل، والتطعيم، والتهاب الجهاز التنفسي العلوي1)
إصابة كلتا العينين نادرة جدًا، حيث تم تسجيل 6-7 حالات فقط في الأدبيات2, 4). في الحالات الثنائية، يكون المسار دائمًا غير متماثل
تم الإبلاغ عن حالات غير نمطية من حيث العمر، أصغرها فتاة تبلغ من العمر 9 سنوات13)، وأكبرها رجل يبلغ من العمر 75 عامًا10)
Qهل يتكرر مرض MEWDS؟
A
تنتهي معظم الحالات بنوبة واحدة، ولكن حوالي 10% تعاني من تكرار. يمكن أن يؤدي التحفيز المناعي القوي مثل التطعيم أو العدوى إلى إثارة التكرار11). حتى في حالات التكرار، يكون تشخيص حدة البصر جيدًا نسبيًا. وفقًا لمفهوم سلسلة متصلة من اضطراب AZOOR، تم الإبلاغ عن حالات أصيبت لاحقًا بـ AZOOR أو PIC بعد تاريخ من MEWDS.
صورة قاع العين متعددة الوسائط لمتلازمة النقاط البيضاء المتعددة المختفية. تظهر آفات بيضاء نقطية في القطب الخلفي، ونقاط منخفضة التألق في ICGA، وتألق ذاتي عالٍ في FAF.
Papasavvas I, et al. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.
في صورة قاع العين، تظهر آفات بيضاء شاحبة في القطب الخلفي. يكشف FA وICGA عن آفات نقطية منتشرة، ويظهر FAF إشارات غير طبيعية، مما يوفر فهمًا بصريًا للنتائج السريرية لـ MEWDS.
تظهر آفات بقعية شاحبة متعددة منتشرة في الطبقات العميقة من الشبكية وحتى ظهارة الصبغة الشبكية (RPE) في المنطقة من القطب الخلفي إلى خط الاستواء 1). يتراوح حجم البقع البيضاء بين 100 و200 ميكرومتر، وتتفاوت في الحجم، وقد تندمج مع بعضها البعض. قد يُلاحظ احمرار خفيف في القرص البصري ووجود خلايا زجاجية خفيفة 1). التغير الحبيبي في النقرة (foveal granularity؛ مظهر حبيبي برتقالي إلى أصفر) هو علامة تشخيصية يمكن تأكيدها بواسطة التصوير الذاتي الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء (near-infrared FAF)، ويُرى في 74-96% من الحالات، وقد يكون العلامة الوحيدة بعد اختفاء البقع البيضاء 2)5).
تشمل النتائج السريرية الأخرى ما يلي:
عيب حدقة وارد نسبي (RAPD): قد يكون إيجابيًا في حالات نادرة
وذمة القرص البصري: قد تكون مصحوبة بسائل تحت الشبكية مصلي حول القرص
البقع البيضاء في قاع العين: بقع رمادية-بيضاء شاحبة متعددة منتشرة من القطب الخلفي إلى خط الاستواء. أصغر حجمًا وأكثر انتشارًا من بقع APMPPE1).
التغير الحبيبي في النقرة: يُعرف بـ foveal granularity ويتم تأكيده بواسطة التصوير الذاتي الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء (near-infrared FAF) والمصباح الشقي. يظهر في المرحلة النشطة ويختفي مع التعافي 2)5).
التصوير الذاتي الفلوري لقاع العين (FAF): يُظهر تألقًا ذاتيًا عاليًا في المرحلة الحادة، مع مزيج من المناطق منخفضة التألق وعالية التألق 1)2).
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): اضطراب واختفاء واضح في المنطقة الإهليلجية (ellipsoid zone) مع سماكة موضعية في RPE. اضطراب خط IS/OS في المرحلة النشطة مفيد للتشخيص 2)3).
نتائج مرحلة الهدأة
اختفاء البقع البيضاء: تختفي البقع البيضاء في غضون أسابيع، وتتحسن حدة البصر1).
تعافي المنطقة الإهليلجية: غالبًا ما تتعافى المنطقة الإهليلجية (ellipsoid zone) تدريجيًا في OCT2)3). يرتبط ذلك بتحسن حدة البصر.
الحفاظ على الشعيرات الدموية المشيمية: في التصوير المقطعي التوافقي البصري المزود بتقنية تصوير الأوعية (OCT-A)، يظل تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية محفوظًا من حيث المبدأ (مع تقارير عن وجود مناطق فراغ تدفق في بعض الحالات) 4)، مما يشير إلى اختلاف مرضي عن APMPPE.
Qما هو "الوميض" (الرؤية الضوئية) الذي يشعر به مرضى MEWDS؟
A
يُعتقد أن الرؤية الضوئية تحدث بسبب خلل في الشبكية الخارجية ومنطقة الإليبسويد (الوصلة بين الجزء الداخلي والخارجي للمستقبلات الضوئية). يؤدي عدم عمل المستقبلات الضوئية بشكل صحيح إلى توليد إشارات ضوئية غير طبيعية، مما يجعل المريض يرى أضواء غير موجودة. عادةً ما تختفي هذه الأعراض مع تعافي المرض.
الموقع الرئيسي لـ MEWDS هو الشبكية الخارجية ومنطقة الإليبسويد (IS/OS)، بينما تبقى الشعيرات الدموية المشيمية سليمة من حيث المبدأ 2). على الرغم من ملاحظة انخفاض التألق في المرحلة المتأخرة من تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICGA)، يُشير البعض إلى أن هذا قد يحدث بسبب خلل في وظيفة الخلايا الصبغية الشبكية (RPE) وليس بسبب نقص تروية الشعيرات الدموية المشيمية2). يمكن ملاحظة اضطراب الشعيرات الدموية المشيمية (في تصوير ICGA) حول القرص البصري حتى في حالة عدم وجود بقع بيضاء، وقد يكون أكثر انتشارًا من الآفات المرئية سريريًا 1).
كأحد أمراض مركب AZOOR، يُعتقد أن المرض يحدث بسبب الاستعداد الوراثي (مثل هابلوغروب IL-10) بالإضافة إلى العوامل البيئية (الفيروسات، اللقاحات، الأدوية) 2)7)
التطعيم: تم الإبلاغ عن حالات بعد التطعيم ضد التهاب الكبد B، الإنفلونزا، فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)، المكورات السحائية، ولقاح كوفيد-19 15, 11). متوسط الفترة بين التطعيم وظهور MEWDS هو 14 يومًا (مدى 1-90 يومًا)
عدوى كوفيد-19: تم الإبلاغ عن عدة حالات من MEWDS بعد الإصابة بـ SARS-CoV-2، وزاد عدد تقارير MEWDS بشكل ملحوظ خلال جائحة كوفيد-19 14). متوسط فترة ظهور المرض بعد العدوى هو 29.6 يومًا (مدى 0-70 يومًا)
كآلية مناعية، يُقترح أن mRNA المشتق من اللقاح يحفز إنتاج الإنترفيرون من النوع الأول (IFN-I) عبر RIG-I، مما يؤدي إلى خلل في وظيفة حاجز الخلايا الصبغية الشبكية15). كما يُفترض وجود محاكاة جزيئية (molecular mimicry) أو التهاب بوساطة المواد المساعدة (adjuvants). هناك تقارير أولية تشير إلى أن تواتر هابلوغروب HLA-B51 أعلى بـ 3.5 مرات في مرضى MEWDS مقارنة بالمجموعة الطبيعية 12).
تظهر البقع البيضاء توهجًا منخفضًا في المرحلة المتأخرة. منطقة واسعة من التوهج المنخفض مقارنة بالنتائج السريرية. تظهر بقع منخفضة التوهج حول القرص البصري أيضًا 1)2)
التصوير الذاتي الفلوري لقاع العين (FAF)
في المرحلة الحادة، تظهر توهجًا ذاتيًا عاليًا. مزيج من التوهج المنخفض والمفرط. مفيد للتشخيص 1)2)
التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المجال الطيفي (SD-OCT)
في المرحلة النشطة، اضطراب واضح أو اختفاء في المنطقة الإهليلجية (ellipsoid zone) وسماكة موضعية في الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) 2)3)
تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCT-A)
تدفق الدم في المشيمية الشعرية (choriocapillaris) يظل محفوظًا من حيث المبدأ (تم الإبلاغ عن بعض حالات فراغ التدفق) 4)8)
من سمات MEWDS أن النقاط المفرطة التألق في تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) منذ البداية هي نقطة تمييز مهمة عن APMPPE. في APMPPE، يظهر انعكاس: تألق منخفض في البداية → تألق مفرط في المرحلة المتأخرة، بينما في MEWDS يستمر التألق المفرط منذ البداية2)6). أيضًا، في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، تصبح المنطقة الإهليلجية (خط IS/OS) غير منتظمة في المرحلة النشطة، وتحسن هذا الاضطراب مع استعادة الرؤية هو اكتشاف مهم لفهم المرض3).
التشخيص التفريقي (من المبادئ التوجيهية لالتهاب العنبية «الجدول 3»)1)
يميل MEWDS إلى أن يكون أحادي العينين وعابرًا مع تعافي كامل، بينما PIC غالبًا ثنائي العينين ويترك ندبات ضامرة ويترافق مع نسبة عالية (40-76%) من الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (CNV). في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، يُظهر MEWDS فرط تألق مبكر، بينما يُظهر PIC تسربًا متأخرًا. أيضًا، في OCT-A لـ MEWDS، تبقى المشيمية الشعرية محفوظة بشكل أساسي، بينما في PIC قد تظهر تغيرات أكثر شدة1).
نظرًا لأنه من المتوقع الشفاء التلقائي دون علاج خاص، فإن متابعة الحالات الخفيفة هي الأساس1). تختفي البقع البيضاء تلقائيًا في غضون أسابيع، ويكون تشخيص حدة البصر جيدًا. مع مرور الوقت، يهدأ تخطيط كهربية الشبكية ويعود إلى طبيعته1).
في مراجعة لـ 7 حالات من MEWDS المرتبطة بكوفيد-19، تلقت 5 حالات (71%) علاجاً ما، مما يشير إلى أن الحالات المرتبطة بكوفيد-19 قد تكون أكثر شدة قليلاً مقارنة بحالات MEWDS الفيروسية بشكل عام14). كما تم الإبلاغ عن حالات تعافي غير كامل للبصر، مما يستدعي متابعة دقيقة للحالات المرتبطة بكوفيد-19.
في حالة حدوث أوعية دموية مشيمية جديدة (CNV)، يُنظر في الحقن داخل الزجاجي للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (مثل بيفاسيزوماب، رانيبيزوماب، أفليبيرسيبت)1). على الرغم من ندرة حدوث CNV، إلا أنها قد تسبب سوء التشخيص البصري، لذا يجب الانتباه. يُعد التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT-A) مفيداً لتقييم نشاط CNV ويساعد في اتخاذ قرارات العلاج بمضادات VEGF وتقييم فعاليتها8).
Qهل العلاج بالستيرويدات يؤدي إلى شفاء أسرع؟
A
بشكل أساسي، نظراً لأن المرض يميل إلى التحسن التلقائي، فإن معظم الحالات لا تحتاج إلى علاج. تنص إرشادات علاج التهاب العنبية على أن “الشفاء التلقائي دون علاج خاص” هو المبدأ الأساسي1). فقط في الحالات الشديدة مع انخفاض حدة البصر الشديد أو وذمة حليمة العصب البصري، قد يؤدي تناول الستيرويدات عن طريق الفم إلى تسريع الشفاء.
الموقع الرئيسي للضرر في MEWDS هو الشبكية الخارجية ومنطقة الإليبسويد (وصلة الجزء الداخلي/الخارجي للمستقبلات الضوئية)، بينما تبقى الشعيرات الدموية المشيمية سليمة من حيث المبدأ 2). وهذا يشكل فرقًا مرضيًا مهمًا عن APMPPE.
في فحوصات OCT، تصبح منطقة الإليبسويد (وصلة الجزء الداخلي والخارجي للمستقبلات الضوئية) غير منتظمة أو تختفي خلال المرحلة النشطة. وقد تم الإبلاغ عن تحسن الرؤية مع تحسن هذا الاضطراب، مما يشير إلى أن الطبيعة العابرة والقابلة للعكس لضرر الشبكية الخارجية هي جوهر MEWDS3). في السنوات الأخيرة، أتاحت تقنية swept-source OCT السطحية رؤية انتشار نطاق الآفة الذي كان يصعب التعرف عليه في التصوير المقطعي التقليدي 3).
تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الهندسي (ICGA) والشعيرات الدموية المشيمية
على الرغم من ملاحظة نقص التألق المتأخر في ICGA، يُشار إلى أن هذا قد يحدث بسبب خلل في امتصاص الصباغ الناتج عن خلل وظيفي في الظهارة الصباغية الشبكية وليس بسبب نقص تروية الشعيرات الدموية المشيمية2). في OCT-A، يظل تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية سليمًا من حيث المبدأ، مع الإبلاغ عن فراغات تدفق عابرة فقط في بعض الحالات 4)8). وقد أكدت الدراسات باستخدام swept-source OCT-A الحفاظ على الشعيرات الدموية المشيمية في MEWDS4).
التغير الحبيبي في النقرة الذي يُلاحظ في التصوير الذاتي التألق بالأشعة تحت الحمراء القريبة هو علامة مميزة تعكس ضرر طبقة الخلايا المستقبلة للضوء في النقرة2)5). يمكن تأكيده أيضًا في التصوير متعدد الألوان (الانعكاس بالأشعة تحت الحمراء القريبة والانعكاس الأزرق)، ويُعتبر مفيدًا في تشخيص المرحلة النشطة.
تم اقتراح مفهوم معقد AZOOR الذي يجمع MEWDS وAZOOR وPIC وMFC في إطار واحد، ويُعتقد أن الاستعداد الوراثي (مثل هابلوطيب IL-10) مع عوامل بيئية متنوعة (عدوى فيروسية، لقاحات، أدوية) يؤدي إلى ظهور المرض 2)7). اقترح Jampol وBecker (2003) فرضية أن هذه الأمراض تستند إلى آلية التهابية/مناعية ذاتية وراثية مشتركة 7).
تقييم وظيفة المشيمية الشعرية باستخدام OCT-A: تم الإبلاغ عن الكشف العابر لـ flow void في المشيمية الشعرية باستخدام swept-source OCT-A، ويجري إعادة تقييم دور الصفيحة المشيمية الشعرية 4)8). في بعض الحالات، لوحظ أيضًا انخفاض تدفق الدم في المشيمية الشعرية، مما يشير إلى تنوع الحالة المرضية 8).
تصوير OCT المقطعي البصري en face: تزايد التقارير كأداة تشخيصية جديدة لتصوير شكل وتوزيع وحدود الآفات البيضاء ثلاثي الأبعاد 3).
تطور مفهوم طيف AZOOR: تتقدم الأبحاث لفهم MEWDS وAZOOR وPIC وAMN وAIBSE وAASR كطيف واحد متكامل 2)9). اقترح Zicarelli وآخرون (2020) تفسيرًا جديدًا لمرض MEWDS9).
التصوير متعدد الألوان: تطوير أدوات مساعدة للتشخيص السريري باستخدام الانعكاس القريب من الأشعة تحت الحمراء والانعكاس الأزرق. أصبح التقييم غير الجراحي للحبيبات النقيرية ممكنًا 5).
MEWDS بعد عدوى COVID-19 أو التطعيم: تزايد التقارير العالمية عن حالات ظهور المرض بعد العدوى أو بعد تلقي لقاح mRNA، مما يلفت الانتباه إلى دوره كمحفز مناعي.
معدل الانتكاس وبيانات التشخيص طويل الأمد: تترقب الأوساط العلمية تراكم دراسات متابعة طويلة الأمد واسعة النطاق.
استعرض Chen وآخرون (2024) 7 حالات من MEWDS ظهرت بعد عدوى COVID-19، ووجدوا أن متوسط العمر 38.4 سنة، و5 حالات إناث، ومتوسط الفترة بين العدوى والظهور 29.6 يومًا 14). كانت حالتان (29%) ثنائيتين، وتلقت 5 حالات (71%) علاجًا، مما يشير إلى أن الحالات المرتبطة بـ COVID-19 قد يكون لديها احتمالية أعلى لاسترداد بصري غير كامل والحاجة إلى تدخل علاجي مقارنة بالحالات المعتادة.
بالنسبة لـ MEWDS المرتبط بلقاح COVID-19، توجد مراجعة منهجية لـ 27 حالة، بمتوسط عمر 34.1 سنة، وغلبة إناث، ومتوسط فترة من التطعيم إلى الظهور 14.7 يومًا 14). كان لقاح mRNA (فايزر-بيونتيك) الأكثر شيوعًا.
أبلغ Ramirez Marquez وآخرون (2022) عن فتاة تبلغ من العمر 17 عامًا أصيبت بـ MEWDS بعد التطعيم المتزامن بلقاح فيروس الورم الحليمي البشري ولقاح المكورات السحائية، ثم تعرضت لانتكاستين في العين المقابلة بعد عدوى COVID-19 وتلقي لقاح BNT162b2 11).
أبلغ ياسودا وآخرون (2022) عن امرأة يابانية تبلغ من العمر 67 عامًا أصيبت بـ MEWDS في اليوم التالي للجرعة الثانية من لقاح BNT162b2 mRNA 15). ترافق ذلك مع التهاب زجاجي معتدل، وانخفضت حدة البصر إلى 0.2، لكنها تعافت إلى 0.8 دون علاج.
أبلغ وايلي وآخرون (2022) عن حالة لفتاة تبلغ من العمر 17 عامًا أصيبت بوذمة حليمة العصب البصري الثنائية وآفات بيضاء شبيهة بـ MEWDS بعد يومين من تلقي لقاح SARS-CoV-2، وأظهر فحص السائل النخاعي ضغط فتح يبلغ 55 سم H2O وعدد خلايا دم بيضاء 48 خلية/ميكرولتر، مما يشير إلى متلازمة التهاب السحايا والعنب. كانت هذه أول حالة يتم الإبلاغ عنها لارتباط متلازمة التهاب السحايا والعنب مع MEWDS16).
Testi I, Modugno RL, Pavesio C. Multimodal imaging supporting the pathophysiology of white dot syndromes. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2021;11:32.
Pichi F, Srivastava SK, Chexal S, et al. En face swept-source optical coherence tomography and optical coherence tomography angiography of multiple evanescent white dot syndrome: new insights into pathogenesis. Retina. 2016;36(Suppl 1):S178-S188.
Yannuzzi NA, Swaminathan SS, Zheng F, et al. Swept-source OCT angiography shows sparing of the choriocapillaris in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(1):69-74.
Mantovani A, Invernizzi A, Staurenghi G, Herbort CP Jr. Multimodal imaging of foveal granularity in multiple evanescent white dot syndrome. Ocul Immunol Inflamm. 2019;27(1):141-147.
Dell’omo R, Wong R, Marino M, Konstantopoulou K, Pavesio C. Relationship between fluorescein angiography and indocyanine green angiography findings in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):59-63.
Jampol LM, Becker KG. White spot syndromes of the retina: a hypothesis based on the common genetic hypothesis of autoimmune/inflammatory disease. Am J Ophthalmol. 2003;135(3):376-379.
Khochtali S, Dridi T, Abroug N, et al. Swept-source optical coherence tomography angiography shows choriocapillaris flow reduction in multiple evanescent white dot syndrome. J Curr Ophthalmol. 2020;32(2):211-215.
Zicarelli F, Mantovani A, Preziosa C, Staurenghi G. Multiple evanescent white dot syndrome: a new interpretation. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(6):862-870.
Wang L, Lankry P, Rabinovitch D, et al. An elderly man with atypical multiple evanescent white dot syndrome. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:892-896.
Ramirez Marquez E, Ayala Rodríguez SC, Rivera L, et al. Contralateral recurrences of post-vaccination multiple evanescent white dot syndrome. Cureus. 2022;14(12):e32300.
Smeller L, Toth-Molnar E, Sohar N. White dot syndrome report in a SARS-CoV-2 patient. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:744-750.
Shepherd EA, Herst BS, Parlitsis GJ, et al. Multiple evanescent white-dot syndrome in a 9-year-old girl. J Vitreoretinal Dis. 2022;6(6):470-473.
Chen N, Mandell M, Arjmand P. Multimodal imaging findings of multiple evanescent white dot syndrome in COVID-19 patients. IDCases. 2024;38:e02110.
Yasuda E, Matsumiya W, Maeda Y, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101532.
Wiley ZC, Pakravan M, Charoenkijkajorn C, et al. Uveomeningeal syndrome presenting with bilateral optic disc edema and multiple evanescent white dots syndrome (MEWDS). Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101538.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
