الهدف من علاج التهاب العنبية هو السيطرة على الالتهاب ومنع فقدان البصر مع تقليل الآثار الجانبية للعلاج. تختلف استراتيجية العلاج حسب سبب الالتهاب وشدته ومساره.
إذا كان المرض الأساسي معديًا، يتم أولاً إعطاء العلاج المناسب ضد العامل الممرض. في الحالات غير المعدية أو المناعية الذاتية، يلزم اتباع نهج تدريجي (stepladder approach) باستخدام العلاج المضاد للالتهابات أو العلاج المناعي. في حالة وجود مرض جهازي مناعي ذاتي، غالبًا ما يكون التعاون مع أقسام أخرى مثل الروماتيزم ضروريًا 1).
في دراسة دولية شملت 221 طبيبًا متخصصًا في التهاب العنبية من 53 دولة، أفاد 68.8% منهم بأنهم يشاركون في الإدارة المشتركة مع أطباء آخرين (93.4% مع أطباء الروماتيزم) عند استخدام الأدوية المثبطة للمناعة الجهازية 1).
في التهاب العنبية المعدي، تكون الأولوية القصوى للمضادات الميكروبية ضد العامل الممرض المسبب. يمكن أن يؤدي استخدام الستيرويدات وحدها إلى تفاقم العدوى. في الحالات غير المعدية، يعتمد العلاج الأساسي على الستيرويدات لتخفيف الالتهاب، مع إضافة الأدوية المثبطة للمناعة تدريجيًا حسب الحاجة.
تختلف الأعراض الذاتية لالتهاب العنبية حسب موقع الالتهاب وشدته.
تظهر علامات سريرية حسب موقع الالتهاب وشدته.
تنقسم أسباب التهاب العنبية بشكل رئيسي إلى معدية وغير معدية.
في اليابان، يعتبر الساركويد السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب العنبية.
قبل بدء علاج التهاب العنبية، من الضروري التمييز بين ما إذا كان معديًا أم غير معدي.
للبحث عن المرض المسبب، تعتبر فحوصات الدم والتصوير والإحالة إلى التخصصات الأخرى مهمة.
قبل بدء الأدوية المعدلة للمناعة، يتم إجراء فحص ما قبل العلاج لجميع الحالات 1). في الدراسات الدولية، تم الإبلاغ عن فحص الكيمياء الحيوية للدم (98.2%)، فحص الدم (93.7%)، واختبار كوانتيفيرون (88.7%) 1).
تعمل موسعات الحدقة على تخفيف تشنج العضلة الهدبية والعضلة العاصرة للحدقة، مما يقلل الألم والحساسية للضوء. كما تُستخدم للوقاية من التصاق القزحية الخلفي وإزالته. في حالة وجود التصاق خلفي، يُحاول إزالته باستخدام قطرات موسعة للحدقة بشكل متكرر.
فيما يلي مدة تأثير موسعات الحدقة الرئيسية.
| الدواء | المدة |
|---|---|
| تروبيكاميد 0.5-1% | 6 ساعات |
| سيكلوبنتولات 0.5-1% | 24 ساعة |
| هوماتروبين 2% | حتى يومين |
| أتروبين 1% | حتى أسبوعين |
في اليابان، غالبًا ما يوصف تروبيكاميد (ميدرين M) بقطرة واحدة إلى ثلاث قطرات يوميًا.
الكورتيكوستيرويدات هي العمود الفقري لعلاج التهاب العنبية. تنقسم طرق الإعطاء إلى ثلاث فئات رئيسية: القطرات العينية، الحقن الموضعي، والإعطاء الجهازي.
هي الخيار الأول لالتهاب العنبية الأمامي. تُقطر من 1 إلى 8 مرات يوميًا حسب شدة الالتهاب، ثم تُخفض الجرعة تدريجيًا مع تحسن الالتهاب.
في اليابان، يُستخدم بيتاميثازون فوسفات الصوديوم (لينديرون 0.1%) 4-6 مرات يوميًا. جرعة 0.05% ديفلوبريدنات 4 مرات يوميًا تعادل فعالية 1% بريدنيزولون أسيتات 8 مرات يوميًا.
بعد هدوء الالتهاب، من المهم التحول إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية أو فلوروميثولون للوقاية من الجلوكوما الستيرويدية.
يُؤخذ في الاعتبار في حالات التهاب العنبية الشديد أحادي العين، أو الوذمة البقعية الكيسية (CME)، أو عندما يكون العلاج الجهازي ممنوعًا. طرق الإعطاء تشمل تحت الملتحمة، تحت محفظة تينون، وداخل الجسم الزجاجي.
تُستخدم عندما يكون العلاج الموضعي غير كافٍ، أو في حالات المرض ثنائي العين أو الجهازي.
في مرض بهجت، يمكن أن يؤدي التخفيض التدريجي أو إيقاف الستيرويدات الجهازية إلى نوبات التهاب حادة. يُقتصر الاستخدام على فترة قصيرة لا تتجاوز أسبوعًا واحدًا فقط في حالات التغيرات النضحية الشديدة في البقعة.
في مرض فوغت-كوياناغي-هارادا، يعتبر العلاج بجرعات عالية من الستيرويد (العلاج النبضي) شائعًا. يتم التخفيض ببطء، ويستغرق الإيقاف أكثر من 6 أشهر حتى في حالة عدم وجود انتكاس.
الآثار الجانبية للستيرويدات
الآثار الجانبية العينية: إعتام عدسة العين، ارتفاع ضغط العين، الجلوكوما. يزداد خطر ارتفاع ضغط العين مع الاستخدام طويل الأمد لأكثر من 3 أشهر2).
الآثار الجانبية الجهازية: داء السكري، ارتفاع ضغط الدم، القرحة الهضمية، الأرق، هشاشة العظام، وجه القمر، متلازمة الانسحاب.
التدابير أثناء الاستخدام طويل الأمد: مكملات الكالسيوم وفيتامين د، وقياس ضغط العين بانتظام.
مبادئ تخفيض الستيرويد
التخفيض السريع: من 60 إلى 30 ملغ/يوم، يتم التخفيض بمقدار 10 ملغ كل يومين.
التخفيض القياسي: من 60 إلى 30 ملغ/يوم، يتم التخفيض بمقدار 10 ملغ أسبوعيًا. أقل من 15 ملغ، يتم التخفيض بحذر بمقدار 2.5 ملغ.
عند الانتكاس: يتم زيادة الجرعة مؤقتًا، ثم التخفيض ببطء أكثر من المرة السابقة.
لتجنب الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات، يعتبر العلاج المعدل للمناعة ضروريًا في إدارة التهاب العنبية غير المعدي.
المؤشرات الرئيسية لبدء الأدوية المعدلة للمناعة الجهازية هي كما يلي1):
| التصنيف | الأدوية الرئيسية |
|---|---|
| مضادات الأيض | ميثوتريكسات، ميكوفينولات موفيتيل، أزاثيوبرين |
| مثبطات الكالسينيورين | سيكلوسبورين، تاكروليموس |
| العوامل المؤلكلة | سيكلوفوسفاميد، كلورامبوسيل |
في الدراسات الدولية، يُستخدم الميثوتريكسات كخيار أول بنسبة (57.0%)1). ينجح الميثوتريكسات في السيطرة على الالتهاب لدى أكثر من 70% من مرضى التهاب العنبية، ولكن بسبب الآثار الجانبية مثل اختلال وظائف الكبد والغثيان وتساقط الشعر، يبلغ معدل التوقف عن العلاج في السنة الأولى حوالي 30%2). يُوصى بمكملات حمض الفوليك2).
ميكوفينولات موفيتيل هو بديل مفيد مع انخفاض خطر الآثار الجانبية2). أظهرت تجربة FAST أن فعالية الميثوتريكسات وميكوفينولات موفيتيل متكافئة.
السيكلوسبورين هو خيار ثانٍ فعال، لكن استخدامه محدود بسبب الآثار الجانبية مثل اختلال وظائف الكلى وارتفاع ضغط الدم2). في اليابان، يُعطى لمرض بهجت بجرعة 5 ملغ/كغ/يوم، مع مراقبة دورية للتركيز في الدم (القاع 50-200 نانوغرام/مل) ووظائف الكلى. يجب الحذر من الاعتلال العضلي عند استخدامه مع الكولشيسين.
سيكلوفوسفاميد له تأثير مثبط للمناعة أقوى من الميثوتريكسات والميكوفينولات موفيتيل 2). يستخدم الكلورامبوسيل في الحالات الشديدة المقاومة للستيرويدات والأدوية المخفضة للستيرويد 2).
في المسح الدولي، أفاد 97.7% من الأخصائيين أن أداليموماب هو الخيار الأول بين الأدوية البيولوجية 1).
أثبت أداليموماب فعاليته في التهاب العنبية غير المعدي في الأجزاء الوسطى والخلفية والكلية في تجارب VISUAL I و II و III.
في مرض بهجت، إذا لم يتمكن الكولشيسين أو السيكلوسبورين من السيطرة على نوبات الالتهاب، يتم إعطاء إنفليكسيماب (ريميكاد) بجرعة 5 ملغ/كغ عن طريق التسريب الوريدي كل شهرين. يمكن توقع السيطرة على النوبات في معظم الحالات، ولكن توجد حالات عدم استجابة أولية أو ثانوية.
في نهج السلم التقليدي، تُستخدم الأدوية التقليدية أولاً، لكن 60.2% من الأخصائيين أبلغوا عن استخدامهم المسبق للأدوية البيولوجية بناءً على تشخيص معين 1). يتم تقييم الفعالية بعد تجربة لمدة 3-6 أشهر (81.9%) 1).
إذا استمر استخدام بريدنيزون بجرعة تزيد عن 7.5 ملغ/يوم لأكثر من 3 أشهر، يُوصى بإضافة دواء موفر للستيرويد (معدل مناعي) لتقليل الآثار الجانبية. في الدراسات الدولية، يتجنب معظم الأطباء المتخصصين الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية من الستيرويدات1).
قد تكون هناك حاجة للعلاج الجراحي لمضاعفات التهاب العنبية.
الوذمة البقعية هي السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر في التهاب العنبية.
نعم، تختلف. في الدراسات الدولية، يميل الأطباء إلى اختيار الميثوتريكسيت (93.2%) والأداليموماب (97.3%) لالتهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب، وميكوفينولات موفيتيل (39.8%) والأداليموماب (93.2%) لمتلازمة باردشوت-ريتينو-كورويدوباثي، وهكذا تختلف الأدوية الموصى بها حسب المرض1).
يعتمد مرض التهاب العنبية غير المعدي بشكل أساسي على آليات المناعة الذاتية والالتهاب الذاتي.
إن جوهر الالتهاب هو هجرة وتنشيط الخلايا المناعية إلى نسيج العنبية. يؤدي تسلل الخلايا التائية والبلاعم والعدلات إلى تطور الضرر النسيجي. تلعب السيتوكينات، وخاصة عامل نخر الورم ألفا، دورًا محوريًا في تضخيم الالتهاب والحفاظ عليه.
في الحالة الطبيعية، يحد حاجز الدم-العين (blood-ocular barrier) من دخول الخلايا المناعية والبروتينات إلى داخل العين. في التهاب العنبية، ينهار هذا الحاجز، مما يؤدي إلى زيادة نفاذية الأوعية الدموية وظهور الفلير (flare) والتسلل الخلوي.
تتداخل كل الأدوية العلاجية مع سلسلة الالتهاب من خلال الآليات التالية:
فيما يلي التجارب السريرية الهامة المتعلقة بعلاج التهاب العنبية.
في دراسة دولية شملت 53 دولة (Branford وآخرون، 2025)، أفاد 60.2% من الأطباء المتخصصين أنهم استخدموا الأدوية البيولوجية قبل الأدوية التقليدية بسبب تشخيص محدد، على عكس نهج الخطوات المتدرجة التقليدي 1). تتحول استراتيجيات العلاج نحو اختيار الدواء الأمثل لكل مرض والعلاج الشخصي.
كأدوية من الجيل الجديد، تجري تجربة المرحلة الثالثة CLARITY (التي تستهدف التهاب العنبية غير المعدي في الجزء الأوسط والخلفي والتهاب العنبية الشامل) لتقييم مثبط TYK2/JAK1 الفموي المزدوج بريبوسيتينيب. كما تُجرى تجارب المرحلة الثالثة MEERKAT/SANDCAT (التي تستهدف الوذمة البقعية المرتبطة بالتهاب العنبية) لتقييم باميكيبارت، وهو مثبط مسار IL-6 يُعطى داخل الجسم الزجاجي. قد يؤدي التثبيط الموضعي لـ IL-6 إلى السيطرة على الالتهاب الموضعي والوذمة البقعية مع تجنب الآثار الجانبية الجهازية.
تجذب الأدوية المستهدفة الجزيئية الصغيرة مثل مثبطات JAK (توفاسيتينيب، باريستينيب) الانتباه كخيارات علاجية جديدة. كما تُدرس أدوية تستهدف مسارات السيتوكين المختلفة، مثل مضاد IL-17A (سيكيوكينوماب) ومضاد IL-12/23 (أوستيكينوماب).
