العلاج المعدل للمناعة (Immunomodulatory Therapy; IMT) هو مصطلح شامل للعلاجات الموفرّة للستيرويدات المستخدمة في حالات الالتهاب العيني غير المعدي التي تعتمد على الستيرويدات أو تقاومها. ويشمل مجموعة واسعة من الأدوية المعدلة للمناعة التقليدية (مثل الميثوتريكسات والأزاثيوبرين) إلى العوامل البيولوجية مثل مثبطات TNF-α (أداليموماب وإنفليكسيماب).
التهاب العنبية غير المعدي هو مجموعة من الأمراض الذاتية المناعة والذاتية الالتهابية المتنوعة، والتي يمكن أن تؤدي إلى العمى دون علاج مناسب. تشير التقديرات إلى أن 70% من مرضى التهاب العنبية يعانون من انخفاض الرؤية، وأن حوالي 20% يستوفون معايير العمى القانوني في غضون 3 سنوات في المتوسط 1).
توصي إرشادات ممارسة التهاب العنبية (2019) باستخدام الميثوتريكسات كخيار أول من بين العوامل الموفرّة للستيرويدات لعلاج التهاب العنبية الأمامي الذي يستمر لأكثر من 4 أسابيع ويقاوم قطرات الستيرويد 3).
تمت الموافقة على إنفليكسيماب في عام 2007 لأعراض العين المقاومة لمرض بهجت، وتمت الموافقة على أداليموماب في عام 2016 لالتهاب العنبية غير المعدي في الأجزاء الوسطى والخلفية والشاملة 4).
الستيرويدات (الجلوكوكورتيكويدات) سريعة المفعول في المرحلة الحادة، ولكن استخدامها طويل الأمد يؤدي إلى آثار جانبية متعددة مثل إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي، والزرق، وهشاشة العظام، والسكري، وزيادة القابلية للإصابة بالعدوى. يُستخدم العلاج المعدل للمناعة بالتوازي مع الستيرويدات أو كبديل لها، بهدف “السيطرة على الالتهاب مع تقليل أو إيقاف الستيرويدات” (التوفير في الستيرويدات). نظرًا لأن ظهور التأثير يستغرق عدة أسابيع إلى أشهر، فإنه غالبًا ما يُستخدم مع الستيرويدات في البداية.
الشكوى الرئيسية للمرضى المؤهلين للعلاج المناعي تعتمد على المرض الأساسي.
| العلامة | محتوى التقييم |
|---|---|
| حدة البصر | درجة الالتهاب حسب معايير SUN وتغيرات حدة البصر |
| فحص المصباح الشقي | الوهج الخلوي الأمامي، الخلايا، والرواسب القرنية الخلفية |
| الجسم الزجاجي | درجة العتامة (شدة التهاب الجسم الزجاجي) |
| قاع العين وتصوير مقطعي للتماسك البصري (OCT) | وذمة البقعة الصفراء، التهاب المشيمية والشبكية، وذمة القرص البصري |
وجود أو عدم وجود الآثار الجانبية طويلة المدى للستيرويدات (إعتام عدسة العين تحت المحفظة الخلفي، ارتفاع ضغط العين، الجلوكوما الستيرويدية) هو أيضًا عامل في اتخاذ قرار بدء العلاج المناعي.
بشكل عام، إذا كانت هناك حاجة لجرعة 5-10 ملغ/يوم أو أكثر من البريدنيزولون لفترة طويلة، فإن العلاج المناعي كبديل للستيرويد يكون مناسبًا. في مجال التهاب العنبية، يتم اعتماد نهج إضافة العلاج المناعي لتقليل الستيرويد إلى ما دون هذا الحد.
الأمراض التي يُوصى ببدء العلاج المناعي المبكر لها
مرض بهجت: الكولشيسين هو الخيار الأول. يُتجنب إعطاء الستيرويدات الجهازية من حيث المبدأ بسبب خطر تحفيز نوبات الالتهاب. في الحالات المقاومة، يُستخدم إنفليكسيماب (ريميكيد 5 ملغ/كغ كل شهرين) 3).
مرض هارادا: يُضاف السيكلوسبورين بجرعة 3 ملغ/كغ/يوم مقسمة على جرعتين. استمرار العلاج المناعي طويل الأمد يحدد التشخيص البصري.
التهاب العين الودي: العلاج المناعي المبكر يحسن التشخيص طويل الأمد.
التهاب المشيمية المتعرج: تقدمي ويتطلب بدء العلاج المناعي المبكر.
الأمراض التي يكون العلاج المناعي فعالاً فيها
التهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الستيرويدات، الميثوتريكسات، توسيليزوماب (مغطى بالتأمين)، إيتانيرسيبت (مغطى بالتأمين). الميثوتريكسات مع أداليموماب فعال (تجربة SYCAMORE) 1)6).
التهاب العنبية الإيجابي لـ HLA-B27: الميثوتريكسات هو الخيار الأول (80.1%) 1).
مرتبط بالساركويد: الميثوتريكسات هو الخيار الأول (62.4%)1).
اعتلال المشيمية والشبكية الناتج عن داء بارت-شوت: حمض الميكوفينوليك هو الخيار الأول1).
التهاب العنبية المتوسط: نيورال 3-5 ملغ/كغ/يوم مقسمة على جرعتين، أو MTX 2 ملغ كل 12 ساعة 3 مرات أسبوعياً.
المعايير الأكثر ذكراً في الدراسات الدولية لمؤشرات بدء العلاج المعدل للمناعة هي كما يلي1):
في المسح الدولي، خضع جميع المشاركين البالغ عددهم 221 (100%) لفحص ما قبل العلاج 1).
| عنصر الفحص | نسبة التنفيذ |
|---|---|
| فحص كيمياء الدم | 98.2% |
| فحص الدم العام | 93.7% |
| اختبار كوانتيفيرون | 88.7% |
قبل استخدام مثبطات TNF (إنفليكسيماب، أداليموماب)، يلزم إجراء فحص استبعاد إضافي 4):
يتم إجراء الإدارة المشتركة مع أطباء الروماتيزم في 68.8% من المرضى الذين يتلقون العلاج المناعي، وكان 93.4% منهم بالتعاون مع أطباء الباطنة أو روماتيزم الأطفال1).
قبل إعطاء مثبطات TNF (إنفليكسيماب، أداليموماب)، من الضروري استبعاد السل (اختبار كوانتيفيرون/T-SPOT، والأشعة السينية للصدر) واستبعاد التهاب الكبد B (مستضد HBs، والأجسام المضادة لـ HBc، والأجسام المضادة لـ HBs)4). يُمنع استخدامها في حالة وجود عدوى نشطة أو تاريخ من العدوى الشديدة. كما يجب التحقق من تاريخ الأورام الخبيثة وأمراض إزالة الميالين.
يبدأ 76.9% من الأطباء المتخصصين بجرعة أولية من بريدنيزولون 1 ملغم/كغم، ويبدأ 93.7% في تقليل الجرعة خلال 4 أسابيع كحد أقصى1). في مرض بهجت، يشكل العلاج بالستيرويدات الجهازية خطر تحفيز نوبات الالتهاب، ويتم تجنبه من حيث المبدأ.
الميثوتريكسات (MTX) هو الدواء التقليدي الأكثر استخدامًا، حيث أفاد 98.2% من الأطباء المتخصصين في المسح الدولي أن لديهم خبرة في استخدامه1).
أمثلة على الوصفات حسب المرض (من إرشادات علاج التهاب العنبية):
الاستخدام الفعلي للأدوية التقليدية الأخرى (مسح دولي) 1):
أداليموماب (جسم مضاد وحيد النسيلة بشري بالكامل ضد TNF-α) تم اعتماده كخيار أول للعلاج البيولوجي بنسبة 97.7% في المسح الدولي 1). أثبتت فعالية في تجارب VISUAL I (التهاب العنبية غير المعدي النشط) 5) وVISUAL II (التهاب العنبية غير المعدي الخامل) 7) وSYCAMORE (التهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب مع ميثوتريكسات وأداليموماب) 6). تمت الموافقة عليه من قبل FDA وEMA لعلاج التهاب العنبية غير المعدي.
إنفليكسيماب (جسم مضاد وحيد النسيلة خيمري ضد TNF-α):
معلومات عملية عن أداليموماب:
الأدوية البيولوجية الأخرى المستخدمة1):
معظم الأطباء المتخصصين (81.9%) يجربون الدواء لمدة 3-6 أشهر قبل اعتباره غير فعال والتحول إلى الدواء التالي1). توصي إرشادات FOCUS أيضًا بالبدء المبكر في العلاج المثبط للمناعة في التهاب القزحية غير المعدي المعتمد على الكورتيكوستيرويدات10).
85.1% من الأطباء المتخصصين يجمعون بين عدة أدوية معدلة للمناعة، وأكثر التركيبات شيوعًا هو الميثوتريكسات + أداليموماب (84.0%)1).
الأدوية البيولوجية الرئيسية المعتمدة للتأمين الصحي في اليابان لعلاج التهاب القزحية هي كما يلي4): إنفليكسيماب (ريميكاد): تمت الموافقة عليه في عام 2007، معتمد لأعراض العين المقاومة لمرض بهجت. أداليموماب: تمت الموافقة عليه في عام 2016، معتمد لالتهاب القزحية غير المعدي في الجزء الأوسط والخلفي والشامل. توسيليزوماب وإيتانيرسيبت: معتمدان للتأمين الصحي في التهاب القزحية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب. جميعها لها شروط استطباب، لذا يرجى مراجعة الطبيب المعالج.
يمنع الميثوتريكسات إنزيم ثنائي هيدروفولات المختزل، مما يعيق تخليق نيوكليوتيدات البيورين والثيميديلات، وبالتالي يثبط تضاعف الحمض النووي وإصلاحه وانقسام الخلايا. بجرعات منخفضة، يكون التأثير الرئيسي مضادًا للالتهابات عبر إطلاق الأدينوزين خارج الخلية، مما يثبط تنشيط الخلايا التائية وإنتاج السيتوكينات.
يمنع الكولشيسين بلمرة التيوبيولين ويثبط وظيفة العدلات، مما يخفف نوبات الالتهاب في مرض بهجت.
يمنع السيكلوسبورين (نيورال) الكالسينيورين، مما يثبط إنتاج IL-2 وتنشيط الخلايا التائية. تشمل الآثار الجانبية الرئيسية السمية الكلوية وارتفاع ضغط الدم.
TNF-α (عامل نخر الورم ألفا) هو السيتوكين الأساسي في الالتهاب داخل العين، ويساهم في استقطاب وتنشيط الخلايا الالتهابية وزيادة نفاذية الأوعية الدموية. يرتبط أداليموماب (بشري كامل) وإنفليكسيماب (خيمري) بـ TNF-α ويمنعان ارتباطه بمستقبلاته. إنفليكسيماب أكثر عرضة لتكوين الأجسام المضادة للدواء مقارنة بأداليموماب، مما يزيد من خطر ضعف الفعالية بسبب الأجسام المضادة المعادلة.
يمنع توسيليزوماب مستقبل IL-6، مما يثبط نقل إشارة IL-6 ويحسن الالتهاب داخل العين والوذمة البقعية. تم الإبلاغ عن فعاليته في الوذمة البقعية العنبية المقاومة للعلاج 9).
استطلاع رأي 221 طبيبًا متخصصًا من 53 دولة نشره برانفورد وآخرون (2025) هو أول دراسة دولية تتعرف على أنماط العلاج المناعي الفعلية لالتهاب العنبية غير المعدي 1). من المتوقع أن توفر هذه الدراسة معلومات عملية كدليل إرشادي لأطباء العيون في المستقبل.
مراقبة الأجسام المضادة للدواء وقياس تركيز الدواء في القاع (مراقبة الدواء العلاجية، TDM) هي استراتيجيات فردية جذابة نظريًا، ولكن في الوقت الحالي، لم تظهر التجارب السريرية أن مراقبة الدواء العلاجية تحسن النتائج السريرية، وبالتالي لا يُدعم استخدامها الروتيني في الممارسة السريرية اليومية.
في التهاب العنبية المرتبط بالمناعة الذي يحدث بعد العلاج الجيني للعين (باستخدام ناقل الفيروس المرتبط بالغدة الكظرية)، تم الإبلاغ عن أن الميثوتريكسات يقلل من تكرار وشدة التهاب العنبية المزمن الذي يصعب السيطرة عليه بالستيرويدات وحدها 2).
