ألم العين والشعور بوجود جسم غريب (الرمش) هما من أكثر الشكاوى شيوعًا في عيادات العيون. تتراوح أسبابهما من حالات خفيفة يومية مثل جفاف العين أو الخدوش الدقيقة في ظهارة القرنية، إلى حالات طارئة تهدد البصر مثل نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد، التهاب باطن المقلة، أو التهاب الصلبة الخلفي.
تتكون العين من أنسجة مختلفة الحساسية مثل القرنية، الصلبة، العنبية، والعصب البصري، وتعكس طبيعة الألم موقع الإصابة. إصابات سطح العين (القرنية، الملتحمة) تسبب إحساسًا بوجود رمل أو جسم غريب، بينما التهاب الصلبة أو القزحية يسبب ألمًا خفيفًا مع حساسية عند اللمس، والارتفاع الحاد في ضغط العين يسبب ألمًا نابضًا شديدًا مع صداع وغثيان. الجمع بين طبيعة الألم والأعراض المصاحبة يساعد في تمييز الحالات الطارئة.
ألم العين هو أحد الأسباب الرئيسية لزيارة طوارئ العيون، ويكون أكثر إلحاحًا عندما يصاحبه انخفاض في الرؤية1). يبلغ معدل انتشار جفاف العين 25-30%، وهو أحد أكثر أسباب ألم العين شيوعًا. من ناحية أخرى، فإن الزرق مغلق الزاوية الحاد شائع لدى النساء في شرق آسيا، وتأخير العلاج يؤدي إلى تلف لا رجعة فيه للعصب البصري. يصل معدل فقدان البصر في التهاب الصلبة الناخر إلى حوالي 40%، مما يجعله من أشد أنواع التهاب الصلبة خطورة.
تقييم شامل لطبيعة الألم، موقعه، طريقة ظهوره، الأعراض المصاحبة، تاريخ استخدام العدسات اللاصقة، والأمراض الجهازية هو الخطوة الأولى لاتخاذ قرار مناسب بشأن زيارة الطبيب والعلاج.
تصنيف ألم العين والإحساس بجسم غريب حسب النسيج المصاب يسهل تحديد درجة الاستعجال والتشخيص التفريقي.
سطحي (سطح العين، الملتحمة، القرنية)
الأعراض الرئيسية: إحساس بالحصى، جسم غريب، كالرمال في العين
غالبًا ما يُدرك الألم الناشئ من القرنية والملتحمة وسطح ظهارة العين على أنه “إحساس بجسم غريب أو حصى”. تحتوي ظهارة القرنية على توزيع كثيف للنهايات العصبية للعصب ثلاثي التوائم، لذا حتى الإصابات الطفيفة تسبب انزعاجًا شديدًا 6). إذا تحسنت الأعراض مؤقتًا مع الرمش، فقد يشير ذلك إلى جفاف العين، أما إذا كانت مستمرة دائمًا، فيجب الاشتباه بوجود جسم غريب أو خلل في الظهارة.
الأمراض النمطية: جفاف العين، جسم غريب في القرنية (شظية معدنية، حبة رمل)، عيوب أو تآكل ظهارة القرنية (اضطرابات العدسات اللاصقة، التآكل الظهاري المتكرر)، التهاب القرنية المعدي (بكتيري، فيروسي، أكانثاميبا، فطري)، التهاب القرنية النقطي السطحي (SPK)، التهاب الملتحمة التحسسي (حكة شديدة)
متوسط العمق (فوق الصلبة، الصلبة، القزحية)
الأعراض الرئيسية: ألم خفيف عميق، ألم عند الضغط، إحساس بالتهيج، حرارة
في التهاب الصلبة وفوق الصلبة والعنبية الأمامية، يكون الألم الخفيف والشعور بالضغط في جميع أنحاء مقلة العين مميزًا. في التهاب فوق الصلبة، تكون “الأعراض عبارة عن إحساس عابر بالتهيج أو الحرارة أو جسم غريب، دون ألم أو ألم عند الضغط”، بينما في التهاب الصلبة، “الاحمرار وألم العين هما الأكثر شيوعًا، وغالبًا ما يُشتكى من ألم عند الضغط أو ألم نابض شديد”، وهذه نقطة فارقة في التشخيص. في التهاب القزحية والجسم الهدبي (التهاب العنبية الأمامي)، يترافق مع احمرار هدبي ورهاب الضوء (أعراض النفور من الضوء).
الأمراض النمطية: التهاب فوق الصلبة (إحساس بالتهيج، حرارة، غالبًا غير مؤلم)، التهاب الصلبة الأمامي (منتشر أو عقدي: ألم نابض)، التهاب القزحية والجسم الهدبي
عميق (ارتفاع ضغط العين، خلفي، محجري)
الأعراض الرئيسية: ألم عين شديد، صداع، غثيان، ألم مع حركة العين
في الارتفاع الحاد لضغط العين أو التهاب الجزء الخلفي من العين والمحجر، يحدث ألم شديد يمتد حول العين بالكامل، وصداع، وغثيان. في نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد، يصل ضغط العين إلى 40-80 مم زئبق، وقد يُشخص خطأً على أنه مرض هضمي أو وعائي دماغي بسبب الصداع والقيء. الألم مع حركة العين هو علامة مهمة لالتهاب الصلبة الخلفي، والتهاب العصب البصري، والتهاب النسيج الخلوي المحجري.
الأمراض النمطية: نوبة الزرق مغلق الزاوية الحاد (طارئ)، التهاب باطن المقلة (بعد الجراحة أو الرض: ألم شديد + انخفاض الرؤية)، التهاب الصلبة الخلفي (ألم مع حركة العين)، التهاب العصب البصري، التهاب النسيج الخلوي المحجري 3)
3. الأسباب الرئيسية لألم العين (جدول التشخيص التفريقي)
جسم غريب معدني مغروس في القرنية مع حلقة صدأ (راست رينغ)
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
صورة بالمصباح الشقي لجسم غريب معدني مغروس في القرنية عند الساعة الثالثة من العين اليسرى، مع حلقة صدأ (سهم) حوله. يتوافق مع جسم غريب في القرنية الذي يُناقش في القسم “3. الأسباب الرئيسية لألم العين (جدول التشخيص التفريقي)”.
يتم تنظيم التشخيص التفريقي الرئيسي بناءً على مزيج من طبيعة الألم والأعراض المصاحبة ودرجة الإلحاح.
طبيعة الألم
الأمراض المسببة النموذجية
الأعراض المصاحبة الرئيسية
درجة الإلحاح
إحساس بجسم غريب أو حصى (خفيف)
جفاف العين، تلف ظهارة القرنية، جسم غريب في القرنية، اضطراب العدسات اللاصقة
جفاف العين عدم استقرار كمية أو جودة الدموع يؤدي إلى تلف ظهارة سطح العين. أي خلل في طبقة الميوسين أو الطبقة المائية أو الطبقة الدهنية يسبب إحساسًا بجسم غريب، جفاف، وإجهاد العين. يتميز بتخفيف مؤقت للإحساس بجسم غريب بعد الرمش، ويزداد سوءًا مع استخدام VDT لفترات طويلة (كمبيوتر، هاتف ذكي) والبيئات الجافة الناتجة عن تكييف الهواء. تبلغ نسبة الانتشار 25-30%، مما يجعله أحد أكثر أسباب ألم العين شيوعًا.
جسم غريب في القرنية دخول شظايا معدنية أو حبيبات رمل إلى القرنية أثناء أعمال المعادن أو النجارة أو الخروج في رياح قوية. يتم تأكيد الجسم الغريب باستخدام المصباح الشقي. إذا دخلت شظية حديدية، فإنها تشكل حلقة صدأ (rust ring) بسبب أكسيد الحديد، وإذا لم تتم إزالتها بالكامل، يتأخر الشفاء. نظرًا لخطر ثقب القرنية عند الإزالة الذاتية، يجب إزالة الجسم الغريب في عيادة العيون دائمًا 5).
التهاب القرنية المرتبط بالعدسات اللاصقة يمكن أن يكون ألم العين والإحساس بوجود جسم غريب لدى مرتدي العدسات اللاصقة علامة على التهاب القرنية المعدي، ولا ينبغي الاستهانة به. خاصة التهاب القرنية بالأكانثاميبا، الذي يحدث بسبب ارتداء العدسات اللاصقة أثناء استخدام مياه الصنبور أو السباحة في حمامات السباحة، وقد يتطلب زرع القرنية في الحالات الشديدة 2). لا ينبغي فقط إزالة العدسات ومراقبة الألم، بل يُفضل زيارة طبيب العيون في غضون اليوم التالي.
التهاب ظاهر الصلبة التهاب في نسيج ظاهر الصلبة (سطح الصلبة على بعد 3 مم من حوف القرنية). هناك نوعان: منتشر وعقدي. قد يكون التفريق بينه وبين التهاب الملتحمة مشكلة، ويتم التشخيص بناءً على عدد العقد وحركتها والألم والألم عند الضغط ورد فعل قطرات الإبينفرين. معظم الحالات حميدة وتشفى تلقائيًا في غضون أيام إلى أسابيع دون علاج.
التهاب الصلبة التهاب في كامل سمك الصلبة، وآليته مناعية ذاتية بشكل أساسي. غالبًا ما يرتبط بأمراض مناعية ذاتية جهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والأمراض المرتبطة بـ HLA-B27. يكون الاحمرار أحمر داكنًا، ومن المهم ملاحظته تحت الضوء الطبيعي. عدم زوال الاحمرار بعد قطرات الإبينفرين مفيد في التفريق عن التهاب ظاهر الصلبة. التهاب الصلبة الناخر خطير مع معدل فقدان البصر حوالي 40%، ويتطلب فحصًا جهازيًا وعلاجًا مكثفًا 8).
نوبة الزرق مغلق الزاوية الحادة انسداد سريع لزاوية العين (الحدود بين القزحية والقرنية) مما يعيق تدفق الخلط المائي ويؤدي إلى ارتفاع حاد في ضغط العين، وهي حالة طارئة في طب العيون. يصل ضغط العين إلى 40 مم زئبق أو أكثر (60-80 مم زئبق في الحالات الشديدة)، ويسبب ألمًا شديدًا في العين واحمرارًا وتغيم الرؤية بسبب وذمة القرنية وصداعًا وغثيانًا وقيئًا. قد يظهر الصداع والقيء كأعراض رئيسية، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ كأمراض الجهاز الهضمي أو الأوعية الدموية الدماغية، لذا يجب الحذر. أكثر شيوعًا لدى النساء من شرق آسيا.
Qكيف نفرق بين الإحساس بجسم غريب في جفاف العين والإحساس بجسم غريب في القرنية؟
A
الإحساس بجسم غريب الناتج عن جفاف العين يتحسن مؤقتًا مع الرمش، ويكون خفيفًا نسبيًا في الصباح، ويزداد سوءًا بعد القراءة الطويلة أو استخدام الكمبيوتر. غالبًا ما يصيب كلتا العينين ويرتبط بالبيئات الجافة أو الاستخدام المطول للشاشات.
بينما الإحساس بجسم غريب الناتج عن جسم غريب في القرنية يكون مستمرًا ولا يتحسن مع الرمش. ويصاحبه احمرار ودموع ورهاب الضوء (الحساسية للضوء)، وغالبًا ما يمكن تحديد وقت دخول الجسم الغريب (مثل الرمل أو شظية معدنية أو خشب).
إذا كنت في شك أو استمرت الأعراض لليوم التالي، ننصح بشدة بزيارة طبيب العيون. إهمال الجسم الغريب في القرنية يمكن أن يسبب عدوى وتندبًا.
لتضييق نطاق أسباب ألم العين والإحساس بجسم غريب، فإن عناصر الاستجواب التالية مهمة. يمكن استخدامها أيضًا لتنظيم الأعراض الخاصة بك أو لأفراد عائلتك.
طريقة البدء: مفاجئ (حاد) أم تدريجي (مزمن). ألم العين الحاد يشير غالبًا إلى حالة طارئة.
في كلتا العينين أم عين واحدة: الإحساس بالرمال والجفاف في كلتا العينين يشير إلى جفاف العين أو تأثير قطرات العين. الألم الشديد في عين واحدة يشير إلى نوبة زرق أو التهاب الصلبة أو التهاب باطن العين.
استخدام العدسات اللاصقة: نوع العدسات، مدة الارتداء اليومية، طريقة العناية، التعرض لمياه الصنبور.
التاريخ المهني والإصابات: أعمال المعادن، النجارة، اللحام، الرياضة، إلخ. ضروري لتقييم احتمالية دخول جسم غريب.
وجود أمراض جهازية: التهاب المفاصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية، الأمراض المرتبطة بـ HLA-B27 (مثل التهاب الفقار المقسط، مرض بهجت)، أمراض الغدة الدرقية، السل، إلخ. ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالتهاب الصلبة والتهاب العنبية.
تاريخ الجراحة أو الإصابات: تفاقم ألم العين بعد جراحة العين الداخلية مثل جراحة الساد أو جراحة الجسم الزجاجي قد يشير إلى التهاب باطن المقلة.
تاريخ استخدام قطرات العين المتاحة دون وصفة طبية أو الموصوفة: قد تسبب المواد الحافظة (مثل كلوريد البنزالكونيوم) في قطرات العين المتاحة دون وصفة طبية تلفًا في ظهارة القرنية، مما يؤدي إلى الإحساس بوجود جسم غريب وألم في العين4).
وجود رهاب الضوء (الحساسية للضوء): علامة مهمة لالتهاب القزحية والجسم الهدبي، التهاب القرنية، ونوبة الجلوكوما.
تغيرات الرؤية: ألم العين المصحوب بانخفاض الرؤية يزيد من درجة الاستعجال بشكل كبير1).
ألم عيني متزايد بعد الجراحة أو الإصابة + انخفاض الرؤية
مراجعة فورية مع الاشتباه بالتهاب باطن العين
عالٍ (مراجعة نفس اليوم)
ألم مع حركة العين + انخفاض الرؤية
مراجعة طبيب العيون خلال نفس اليوم
عالٍ (مراجعة نفس اليوم)
ألم واحمرار أثناء ارتداء العدسات اللاصقة + ارتشاح قرني
إزالة العدسات اللاصقة والمراجعة نفس اليوم
متوسط (خلال اليوم التالي)
ألم خفيف مستمر، ألم عند الضغط، رهاب الضوء
مراجعة طبيب العيون خلال اليوم التالي
منخفض (يمكن المتابعة)
إحساس خفيف بوجود جسم غريب (يتحسن مع الرمش)
إذا لم يتحسن خلال بضعة أيام، مراجعة طبيب العيون
Qأشعر بوجود شيء في عيني لكن لا أرى شيئًا. هل يجب أن أذهب للطبيب؟
A
من الشائع الشعور بوجود جسم غريب دون رؤيته بالعين المجردة. يمكن الكشف عن الخدوش الصغيرة في ظهارة القرنية (مثل التآكل الظهاري النقطي) باستخدام المصباح الشقي وصبغة الفلوريسئين، حتى لو لم تكن مرئية بالعين المجردة.
إذا كنت تستخدم العدسات اللاصقة، قم بإزالتها فورًا. إذا لم يتحسن الوضع بحلول اليوم التالي، يُنصح بزيارة طبيب العيون. إذا كان مصحوبًا باحمرار أو رهاب الضوء أو انخفاض الرؤية، يجب زيارة الطبيب في نفس اليوم. قد يكون سبب استمرار الإحساس بجسم غريب لأكثر من أسبوع هو جفاف العين، وقد يكون استخدام الدموع الاصطناعية وتعديل نمط الحياة مفيدًا.
صبغة فلوريسئين قرنية رقعة في جفاف العين (سائدة في الجزء السفلي)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
صورة بالمصباح الشقي لجفاف العين تظهر صبغة فلوريسئين نقطية ورقعة (أسهم بيضاء) في القرنية السفلية، بنمط رقعة يختلف عن التهاب القرنية الظهاري النقطي المعتاد. يتوافق مع جفاف العين الذي تمت مناقشته في القسم 6. الفيزيولوجيا المرضية لألم العين.
تختلف آلية حدوث ألم العين والإحساس بجسم غريب حسب المرض. فيما يلي ملخص للحالات المرضية النموذجية.
التعصيب العصبي للقرنية وحساسية الألمالقرنية هي واحدة من أكثر الأنسجة كثافة عصبية في سطح الجسم، وتتلقى تعصيبًا كثيفًا من العصب ثلاثي التوائم (فرع العيون). بسبب هذه الكثافة العصبية العالية، حتى الإصابات الظهارية الطفيفة أو الجفاف أو الأجسام الغريبة يمكن أن تسبب إحساسًا قويًا بجسم غريب وألمًا 6). يوضح تقرير TFOS DEWS II حول الألم والإحساس مفهوم ألم العين العصبي في جفاف العين، ويشير إلى أن فرط حساسية الأعصاب يساهم في الإحساس المزمن بجسم غريب وألم العين 6).
جفاف العين يؤدي عدم استقرار الدموع كميًا أو نوعيًا إلى تلف ظهارة سطح العين. تتكون الدموع من ثلاث طبقات: الطبقة الدهنية، والطبقة المائية، وطبقة الميوسين. أي خلل في هذه الطبقات يؤدي إلى تقصير زمن تكسر الدموع (BUT) وجفاف سطح العين. مع تقدم تلف الظهارة، يحدث التهاب القرنية النقطي السطحي (SPK)، مما يقلل عتبة الإحساس القرني ويزيد من الإحساس بجسم غريب وألم العين، مكونًا حلقة مفرغة.
التهاب الصلبة الظاهر نسيجيًا، هو التهاب غير ورامي حبيبي، ويتميز بتوسع الأوعية وارتشاح الخلايا الليمفاوية. نظرًا لاقتصار الالتهاب على نسيج الصلبة الظاهر، تكون الأعراض أخف من التهاب الصلبة العميق وتميل إلى الشفاء الذاتي.
التهاب الصلبة هو التهاب كامل سمك الصلبة بآلية مناعية ذاتية في الغالب. الصلبة هي نسيج ضام كثيف لا وعائي، وبمجرد حدوث الالتهاب، يمكن أن يؤدي إلى نخر وانثقاب. يرتبط بحوالي 50% من أمراض المناعة الذاتية الجهازية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والأمراض المرتبطة بـ HLA-B27 والتهاب الأوعية الحبيبي متعدد الأوعية (GPA). التهاب الصلبة الناخر يؤدي إلى ترقق الصلبة وظهورها بلون أزرق داكن، ويكون تشخيص الرؤية سيئًا بشكل خاص 8).
نوبة الزرق مغلق الزاوية الحادة يؤدي انسداد الحدقة (التصاق السطح الخلفي للقزحية بالسطح الأمامي للعدسة) إلى ارتفاع ضغط الحجرة الخلفية، مما يسبب انتفاخ القزحية للأمام (قبة القزحية) وإغلاق الزاوية المحيطية بسرعة. يؤدي عدم تصريف الخلط المائي إلى ارتفاع حاد في ضغط العين (أكثر من 40 مم زئبق)، مما يضعف تدفق الدم إلى رأس العصب البصري. استمرار نقص تروية العصب البصري بسبب ارتفاع الضغط يؤدي إلى تلف عصبي لا رجعة فيه وفقدان المجال البصري. أكثر شيوعًا لدى النساء في شرق آسيا، وعوامل الخطر التشريحية تشمل طول النظر، والحجرة الأمامية الضحلة، والقرنية الصغيرة.
تلف سطح العين الناتج عن المواد الحافظة في قطرات العين المتاحة دون وصفة طبية المواد الحافظة مثل كلوريد البنزالكونيوم (BAC) الموجودة في قطرات العين المتاحة دون وصفة طبية، عند استخدامها بشكل متكرر، تقلل من تعبير الميوسين في ظهارة القرنية وتضر بوظيفة الحاجز الظهاري. يمكن أن يؤدي الاستخدام المطول لعدة أدوية إلى التهاب القرنية السام (toxic keratopathy) الذي يسبب إحساسًا مزمنًا بجسم غريب وألم العين 4).
علاجات جديدة لجفاف العين أصبح ديكوافوسول الصوديوم (3%، 6 مرات يوميًا) وريباميبيد (2%، 4 مرات يوميًا) منتشرين كأدوية جديدة لعلاج جفاف العين بآليات عمل مختلفة عن الدموع الاصطناعية التقليدية وقطرات حمض الهيالورونيك. يحفز ديكوافوسول إفراز الدموع وإفراز الميوسين من الخلايا الكأسية عبر مستقبلات P2Y2، ويتم دراسة توافقه مع تصنيف جديد لجفاف العين يعتمد على أنماط الصبغ الفلوري 7).
التغيرات الوبائية في العدوى المرتبطة بالعدسات اللاصقة مع زيادة عدد مستخدمي العدسات اللاصقة وانتشار الاستخدام لفترات طويلة، يتزايد معدل حدوث التهاب القرنية بالأميبا (أكانثاميبا). وقد ثبت أن استخدام ماء الصنبور في العناية بالعدسات اللاصقة (الحفظ والتنظيف) يزيد بشكل كبير من المخاطر 2)، مما يعيد التأكيد على أهمية التوجيه السليم للعناية بالعدسات والفحوصات الدورية.
الأدوية البيولوجية لالتهاب الصلبة تم الإبلاغ عن فعالية الأدوية البيولوجية مثل مثبطات عامل نخر الورم ألفا (إنفليكسيماب، أداليموماب) ومضادات مستقبل إنترلوكين-6 (توسيليزوماب) في حالات التهاب الصلبة المقاوم للعلاج المرتبط بأمراض المناعة الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب الأوعية الدموية 8). وقد أصبحت هذه الأدوية خيارًا للحالات التي يصعب السيطرة عليها باستخدام الستيرويدات الجهازية.
توحيد مقاييس تقييم ألم العين لتقييم آلام سطح العين المزمنة والإحساس بوجود جسم غريب بشكل موضوعي، يتم التحقق من موثوقية وصحة مقاييس النتائج التي يبلغ عنها المرضى مثل استبيان تقييم ألم العين (OPAS) 9). من المتوقع أن يؤدي توضيح الآليات العصبية لألم العين وتحديد الأهداف العلاجية إلى تحسين علاج الألم المرتبط بجفاف العين المقاوم للعلاج.
Galor A, Levitt RC, Felix ER, et al. Neuropathic ocular pain: an important yet underevaluated feature of dry eye. Eye (Lond). 2015;29(3):301-312.
Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):109-124.
Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibánez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553.
Baudouin C, Labbé A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334.
Ahmed F, House RJ, Feldman BH. Corneal abrasions and corneal foreign bodies. Prim Care. 2015;42(3):363-375.
Belmonte C, Nichols JJ, Cox SM, et al. TFOS DEWS II pain and sensation report. Ocul Surf. 2017;15(3):404-437.
Yokoi N, Georgiev GA, Kato H, et al. Classification of fluorescein breakup patterns: a novel method of differential diagnosis for dry eye. Am J Ophthalmol. 2017;180:72-85.
Sims J. Scleritis: presentations, disease associations and management. Postgrad Med J. 2012;88(1046):713-718.
Qazi Y, Hurwitz S, Khan S, et al. Validity and reliability of a novel Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) in quantifying and monitoring corneal and ocular surface pain. Ophthalmology. 2016;123(7):1458-1468.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
