التهاب النسيج الخلوي المداري (orbital cellulitis) هو عدوى تصيب الأنسجة الرخوة داخل الحجاج خلف الحاجز المداري (الغشاء الليفي أمام الجفن). وهي حالة طارئة في طب العيون يمكن أن تسبب ضعف البصر ومضاعفات داخل الجمجمة 8).
تصنف عدوى الحجاج حسب تصنيف تشاندلر (الدرجات I–V) نطاق الانتشار من التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز إلى تخثر الجيب الكهفي 8).
تشاندلر I–III
الدرجة الأولى (التهاب النسيج الخلوي حول الحجاج): وذمة في الجفن والأنسجة الرخوة المحيطة. محدودة أمام الحاجز المداري. لا يصاحبها جحوظ أو تقييد حركة العين.
الدرجة الثانية (التهاب النسيج الخلوي المداري): انتشار العدوى إلى الأنسجة الدهنية داخل الحجاج. يصاحبها جحوظ وتقييد حركة العين.
الدرجة الثالثة (خراج تحت السمحاق): تكوين خراج بين سمحاق جدار الحجاج وجدار الحجاج. غالبًا ما يتطلب تصريفًا جراحيًا.
تشاندلر IV–V
الدرجة الرابعة (خراج مداري): تكوين خراج داخل الدهون المدارية. جحوظ شديد وتقييد كامل لحركة العين. انخفاض ملحوظ في حدة البصر. يستدعي التصريف الطارئ.
الدرجة الخامسة (تخثر الجيب الكهفي): انتشار العدوى داخل الجمجمة. أعراض ثنائية العينين واضطراب في الوعي، وهي أشد الحالات خطورة. تهدد الحياة.
يحدث هذا المرض غالبًا عند الأطفال ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتهاب الجيوب الأنفية (خاصة التهاب الغرباليات). يمكن أن تنتشر العدوى إلى الحجاج عبر الجدار الإنسي الرقيق للحجاج أو الأوردة غير الصمامية. عند البالغين، قد تسبب عدوى الأسنان أو الصدمات أيضًا 7,8). يجب الاشتباه في هذا المرض في حالة وجود تورم سريع في الجفن وألم وجحوظ وألم عند حركة العين.
التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز هو عدوى محدودة أمام الحاجز المداري (جانب الجفن) ولا يصاحبه عادة جحوظ أو تقييد حركة العين أو انخفاض حدة البصر. أما التهاب النسيج الخلوي المداري فهو امتداد العدوى إلى داخل الحجاج خلف الحاجز، وتظهر هذه العلامات. إذا اشتبه سريريًا في انتشار العدوى داخل الحجاج، فإن التصوير المقطعي المحوسب مفيد 8).
الأعراض الذاتية الرئيسية لالتهاب النسيج الخلوي المداري هي كما يلي. كلما كان موقع الالتهاب أعمق، كانت الأعراض أكثر شدة.
في دراسة شملت 9 حالات من التهاب النسيج الخلوي الحجاجي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، تم تسجيل وذمة الجفن بنسبة 88.9%، والألم بنسبة 88.9%، وجحوظ العين بنسبة 66.7%، ومحدودية حركة العين بنسبة 66.7%، والحمى بنسبة 55.5%. كما تم الإبلاغ عن متوسط CRP 178.0±100.9 ملغم/لتر ومتوسط WBC 17.9±5.2×10⁹/لتر. 1)
| العلامة | الخاصية |
|---|---|
| جحوظ العين | ناتج عن زيادة محتوى الحجاج بسبب الخراج أو الوذمة، وكلما زادت شدته دل على شدة الحالة |
| اضطراب حركة العين | بسبب تسلل التهابي للعضلات الخارجية للعين أو اضطراب التعصيب. في حالات العدوى الدموية، قد تستمر لفترة طويلة كما ورد في بعض التقارير3) |
| وذمة الجفن ووذمة الملتحمة (كيموزيس) | بسبب ضعف التصريف الوريدي واللمفاوي |
| ارتفاع ضغط العين وذمة حليمة العصب البصري | علامات تهدد الوظيفة البصرية بسبب ارتفاع الضغط داخل الحجاج |
| تدلي الجفن | يجب الحذر من الخلط مع تورم الجفن |
تراجع الجفن (eyelid retraction) عند حديثي الولادة تم الإبلاغ عنه كعلامة لوحظت في حالات حديثي الولادة الشديدة2).
إيجابية RAPD (خلل حدقة وارد نسبي) هي علامة خطيرة تشير إلى خلل وظيفي في العصب البصري وتتطلب إعادة تقييم عاجلة8).
انخفاض حدة البصر هو علامة خطيرة تشير إلى اعتلال العصب البصري ويتطلب تقييماً وعلاجاً عاجلاً. يُحدد التدخل الجراحي بناءً على الوظيفة البصرية، وحجم الخراج وموقعه بالتصوير المقطعي، والعمر، والاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية4,8).
تنقسم طرق نشوء التهاب النسيج الخلوي الحجاجي إلى ثلاثة مسارات رئيسية.
تعد عدوى الجهاز التنفسي العلوي، والتهاب الجيوب الأنفية، وصدمات الوجه، والعدوى السنية، وحالات نقص المناعة (بما في ذلك عدوى فيروس العوز المناعي البشري) من عوامل الخطر الرئيسية.8)
ورم بوت المنتفخ (Pott’s puffy tumor) هو خراج تحت السمحاق والتهاب العظم والنقي في العظم الجبهي المصاحب لالتهاب الجيب الجبهي، وقد يظهر كالتهاب نسيج خلوي مداري. تم الإبلاغ عن حالة لصبي يبلغ من العمر 12 عامًا يعاني من خراج تحت السمحاق داخل الحجاج وفي المنطقة الصدغية بالإضافة إلى خراج فوق الجافية داخل الجمجمة، وفي حالات العدوى المدارية المصحوبة بتورم أمامي يجب التفريق بين هذه الحالة.10)
الصفيحة الورقية (lamina papyracea) التي تشكل الجدار الإنسي للمحجر رقيقة جدًا ومجاورة للجيب الغربالي. كما توجد أوردة غير صمامية (أوردة بدون صمامات) تمر بين الجيوب الأنفية والمحجر، مما يسهل انتشار العدوى في كلا الاتجاهين.7) لذلك، في حالة التهاب الجيب الغربالي، تنتشر العدوى بسهولة إلى داخل المحجر.
| الفحص | الاستخدام/الخصائص |
|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب (مع التباين) | الخيار الأول. تقييم وجود وحجم وموقع الخراج تحت السمحاق. تقييم التهاب الجيوب الأنفية المصاحب في نفس الوقت |
| التصوير بالرنين المغناطيسي (طريقة STIR) | تقييم تفصيلي للأنسجة الرخوة والتهاب العظم والنخاع والآفات داخل الجمجمة. يمكن تصوير التهاب العظم والنخاع الذي يصعب اكتشافه بالتصوير المقطعي المحوسب |
التصوير المقطعي المحوسب مع التباين هو الفحص التصويري الأساسي لتقييم مدى انتشار العدوى المحجرية، والخراج تحت السمحاق، وخراج المحجر، والتهاب الجيوب الأنفية8).
التصوير بالرنين المغناطيسي (خاصة طريقة STIR) يتميز بتباين ممتاز للأنسجة الرخوة، وهو مفيد لتقييم الأنسجة الرخوة داخل المحجر، والتهاب العظم والنخاع، والمضاعفات داخل الجمجمة8,11). كما أن التصوير الموزون بالانتشار (DWI) مفيد لتأكيد تكون الخراج1).
تشمل الأمراض التي تتطلب التشخيص التفريقي ما يلي:
يعتمد علاج التهاب النسيج الخلوي المداري على إدخال المريض إلى المستشفى وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد. يتعاون أطباء العيون وأطباء الأنف والأذن والحنجرة لتحديد المضاد الحيوي المناسب والحاجة للجراحة بناءً على الوظيفة البصرية، الحالة العامة، نتائج التصوير، نتائج المزرعة، والاستجابة للعلاج4,8).
يعتمد العلاج التجريبي على المضادات الحيوية واسعة الطيف عن طريق الوريد التي تغطي المكورات العنقودية الذهبية والمكورات العقدية والبكتيريا سالبة الجرام8). يتم النظر في تغطية المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين بناءً على علم الأوبئة المحلي والتاريخ الطبي وشدة الحالة1,8)، وتضاف تغطية البكتيريا اللاهوائية إذا كان هناك اشتباه في إصابة سنية أو انتشار داخل الجمجمة8). يتم تعديل الأدوية والجرعات المحددة وفقًا لبروتوكول المنشأة وقسم الأمراض المعدية، مع مراعاة العمر ومصدر العدوى ووظائف الكلى ونتائج المزرعة والحساسية والاستجابة السريرية. تستمر مدة العلاج الإجمالية في التهاب الهلل الحجاجي غير المصحوب بمضاعفات حتى تزول جميع الموجودات الحجاجية، لمدة 2-3 أسابيع على الأقل كدليل استرشادي. في حالات التهاب الجيوب الغربالية الشديد المصحوب بتدمير العظام، يُوصى بالعلاج لمدة لا تقل عن 4 أسابيع.
في حالة واحدة لحديثي الولادة، تم الإبلاغ عن علاج لمدة 3 أسابيع باستخدام فانكومايسين وميروبينيم، لكن هذا لا يشكل دليلاً لتطبيق نفس الأدوية والمدة على جميع المرضى2).
يتم النظر في العلاج الوريدي الخارجي أو التحول إلى العلاج الفموي بعد التأكد من انخفاض الحرارة وتحسن التفاعل الالتهابي واستقرار العلامات العينية4, 8).
مؤشرات الجراحة
خراج كبير أو في موقع غير مناسب: يتم تقييم حجم الخراج وموقعه وعمر المريض والوظيفة البصرية بشكل شامل للنظر في التصريف4,8).
ضعف الوظيفة البصرية: انخفاض حدة البصر أو وجود عيب حدقي وارد (RAPD إيجابي) قد يكون مؤشراً للجراحة العاجلة.
عدم الاستجابة للمضادات الحيوية: في حالة التدهور أو عدم التحسن بعد العلاج المناسب بالمضادات الحيوية.
الانتشار داخل الجمجمة: في حالة وجود خراج فوق الجافية أو خراج دماغي.
التقنيات الجراحية
جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار الوظيفية: لتصريف الجيوب الأنفية. تم إجراؤها في 88.9% من حالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين1).
التصريف الخارجي للمحجر: تصريف الخراج من خلال شق خارجي. يمكن دمجه مع الجراحة بالمنظار (نهج مشترك)4).
التعاون متعدد التخصصات: التعاون بين أقسام الأنف والأذن والحنجرة والعيون وجراحة الأعصاب ضروري في الحالات الشديدة4).
تجدر الإشارة إلى أنه ليست كل الخراجات تحت السمحاق تتطلب جراحة. إذا كانت الوظيفة البصرية محفوظة وكان حجم الخراج وموقعه وعمر المريض مناسبين للعلاج التحفظي واستجابة جيدة للمضادات الحيوية، فيمكن النظر في العلاج التحفظي تحت مراقبة دقيقة4,8).
توجد تجربة عشوائية محكومة (21 حالة) أضافت الستيرويدات الفموية بعد التأكد من الاستجابة الأولية للعلاج بالمضادات الحيوية، وأبلغت عن تقليل مدة المضادات الحيوية الوريدية وإقامة المستشفى13). كما أظهر تحليل بعدي لـ 7 دراسات تقليلًا ملحوظًا في مدة إقامة المستشفى ولكن هناك تباين كبير بين الدراسات14). من ناحية أخرى، خلصت مراجعة كوكرين نظرًا لأن الدراسة المؤهلة الوحيدة هي المذكورة أعلاه إلى أن “الأدلة عالية الجودة الكافية لاتخاذ قرارات الاستخدام غير كافية”15). والدواعي وتوقيت البدء والجرعة والتأثير على السيطرة على العدوى غير مثبتة، ولا يمكن التوصية بها بشكل موحد كعلاج قياسي. إذا تم استخدامها، فيجب أن يتم اتخاذ القرار بشكل فردي تحت إشراف أخصائيي الأمراض المعدية وطب العيون والأنف والأذن والحنجرة.
لا تحتاج جميع حالات الخراج تحت السمحاق إلى تصريف جراحي. إذا كانت الوظيفة البصرية محفوظة وكان حجم الخراج وموقعه وعمر المريض والاستجابة للمضادات الحيوية مناسبة للعلاج التحفظي، فقد تتم المراقبة تحت إشراف دقيق. في حالة تدهور الرؤية، أو الامتداد داخل الجمجمة، أو عدم الاستجابة للمضادات الحيوية، يتم النظر في التصريف المبكر 4,8).
الصفيحة الورقية (lamina papyracea)، وهي السطح التلامسي بين المدار والجيوب الأنفية، هي جدار مداري داخلي رقيق، وهذا القرب التشريحي يساهم في انتشار العدوى من التهاب الجيب الغربالي إلى المدار 7,8).
بين الجيوب الأنفية والمدار توجد أوردة بدون صمامات (أوردة غير صمامية) يمكن أن تنتشر العدوى من خلالها بشكل دموي في كلا الاتجاهين. 7) يمكن أن يحدث انتشار مباشر من التهاب الجيب الجبهي إلى فوق الجافية وداخل الجمجمة أيضًا. 4)
يمكن أن تنتشر عدوى الجيب الغربالي والجيب الجبهي إلى تحت السمحاق وداخل المدار وداخل الجمجمة من خلال الانتشار المباشر عبر جدار العظم أو عبر الجهاز الوريدي 7,8).
مع التشخيص المبكر والمضادات الحيوية المناسبة والتصريف اللازم، يمكن توقع الشفاء. ومع ذلك، فإن اعتلال العصب البصري، وتخثر الجيب الكهفي، والامتداد داخل الجمجمة، والعدوى الفطرية الغازية تهدد الرؤية والبقاء على قيد الحياة8).
في دراسة بأثر رجعي أجراها Ang وآخرون على 9 حالات، كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى لالتهاب النسيج الخلوي الحجاجي بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين 13.7 ± 6.9 يومًا، وخضعت جميع الحالات التسعة للتدخل الجراحي1). نظرًا لوجود اختلافات إقليمية في نسبة المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين، فإن المعلومات الوبائية الإقليمية وحساسية الأدوية مهمة لاختيار المضادات الحيوية.
من بين 4 حالات HOC في مرضى نقص المناعة أبلغ عنها Tang وآخرون، تم تحديد العامل الممرض في غضون 48 ساعة في حالة واحدة استخدم فيها NGS3). هذه نتائج من عدد قليل من الحالات، ولم يتم تحديد أداء الاختبار أو الوقت اللازم بشكل عام لـ HOC.
أبلغ Hári-Kovács وزملاؤه عن رجل يبلغ من العمر 72 عامًا أصيب بالتهاب يشبه التهاب النسيج الخلوي المداري دون التهاب الجيوب الأنفية بعد 9 أيام من الجرعة الثانية من لقاح VeroCell (لقاح كوفيد-19 المعطل)، وتحسن باستخدام ديكساميثازون 5). هذه حالة فردية ذات ارتباط زمني، ولم يتم إثبات علاقة سببية مع اللقاح.
أبلغ Ishak وزملاؤه عن حالة كانت تتلقى علاجًا متكررًا لـ “التهاب النسيج الخلوي المداري” السلبي للزرع، وتبين في النهاية أنها ورم الغدد الليمفاوية من الخلايا البائية 9). في حالات التهاب النسيج الخلوي المداري المقاوم للعلاج أو المتكرر، يجب الاشتباه المبكر في الأورام أو الأمراض الحبيبية، وإجراء فحوصات شاملة بما في ذلك الخزعة.
أبلغ Colombe وزملاؤه عن حالة فتاة تبلغ من العمر 14 عامًا أصيبت بخراج داخل الحجاج والتهاب النسيج الخلوي المداري من التهاب الجيوب الغربالية الحاد، وتطور إلى تجمع صديدي داخل الجمجمة (الدبيلة الدماغية) في المنطقة الأمامية 12). عند الدخول، أظهرت استجابة التهابية شديدة مع عدد كريات بيضاء 17,000/ميكرولتر وCRP 107 ملغ/لتر وبروكالسيتونين 5.04 نانوغرام/مل. تشكل التهابات الحجاج عند الأطفال غالبًا حالات مرتبطة بالتهاب الجيوب الأنفية (خاصة التهاب الجيوب الغربالية)، ويمكن أن يؤدي الانتشار عبر الصفيحة الورقية للعظم الغربالي والانتقال عبر الأوردة غير الصمامية إلى مضاعفات داخل الجمجمة سريعة. في حالات التفاقم السريع في المنطقة الأمامية والحجاج، يجب إجراء تقييم تصوير عصبي مع مراعاة الامتداد داخل الجمجمة.
أبلغ Deng & Shinder عن حالة صبي يبلغ من العمر 12 عامًا مصابًا بورم بوت المنتفخ الذي بدأ كالتهاب نسيج خلوي مداري من التهاب الجيوب الجبهية. كان يعاني من خراج تحت السمحاق داخل الحجاج وفي المنطقة الصدغية، بالإضافة إلى خراج فوق الجافية داخل الجمجمة. تم علاجه بالمضادات الحيوية الوريدية + تصريف الجيوب الأنفية بالمنظار + تصريف الخراج فوق الجافية عبر فتح الجمجمة، وتحسن بعد 6 أسابيع من المضادات الحيوية 10). في حالات التهاب الحجاج المصحوب بتورم أمامي، يجب مراعاة هذه الحالة المرضية.
