التهاب النسيج الخلوي الحجاجي (orbital cellulitis) هو عدوى بكتيرية تصيب الأنسجة الرخوة داخل الحجاج خلف الحاجز الحجاجي (الغشاء الليفي أمام الجفن). وهو يمثل عملية التهابية معدية حادة في أنسجة الحجاج، ويعتبر أحد حالات الطوارئ في طب العيون.
يتم تقييم شدة عدوى الحجاج باستخدام تصنيف تشاندلر (1970). يُعرف هذا التصنيف أيضًا باسم تصنيف تشان للمجموعات، ويصنف الالتهاب إلى مجموعات 1-5 حسب الموقع الرئيسي (انظر الجدول أدناه).
Chandler I–III
الدرجة الأولى (التهاب النسيج الخلوي حول الحجاج): وذمة في الجفن والأنسجة الرخوة المحيطة. تقتصر على الجزء الأمامي من الحاجز الحجاجي. لا يصاحبها جحوظ أو اضطراب في حركة العين.
الدرجة الثانية (التهاب النسيج الخلوي الحجاجي): انتشار العدوى إلى الأنسجة الدهنية داخل الحجاج. يصاحبها جحوظ واضطراب في حركة العين.
الدرجة الثالثة (خراج تحت السمحاق): تكوّن خراج بين سمحاق جدار الحجاج وجدار الحجاج. غالبًا ما يتطلب تصريفًا جراحيًا.
Chandler IV–V
الدرجة الرابعة (خراج حجاجي): تكوّن خراج داخل الدهون الحجاجية. جحوظ شديد وتقييد كامل لحركة العين. انخفاض ملحوظ في حدة البصر. يستدعي التصريف الطارئ.
الدرجة الخامسة (خثار الجيب الكهفي): انتشار العدوى إلى داخل الجمجمة. أعراض ثنائية العين واضطراب في الوعي، وهو أشد الأنواع خطورة. يهدد الحياة.
يصيب هذا المرض الأطفال بشكل شائع، كما يحدث لدى الشباب والبالغين. يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالتهاب الجيوب الأنفية (خاصة التهاب الغربال)، حيث تنتشر العدوى إلى الحجاج عبر الصفيحة الورقية الرقيقة (lamina papyracea) التي تشكل الجدار الداخلي للحجاج. عند البالغين، قد تكون عدوى الأسنان أو الصدمات أسبابًا أيضًا. في المرضى الذين يعانون من التهاب الجيوب الأنفية أو عدوى الجهاز التنفسي العلوي، يجب الاشتباه بشدة في هذا المرض عند ظهور تورم سريع في الجفن وألم وجحوظ.
التهاب النسيج الخلوي أمام الحاجز هو عدوى محدودة في الجزء الأمامي من الحاجز الحجاجي (جهة الجفن)، ولا يصاحبه جحوظ أو اضطراب في حركة العين أو انخفاض في حدة البصر. أما التهاب النسيج الخلوي الحجاجي فهو عدوى تمتد إلى داخل الحجاج خلف الحاجز، وتظهر هذه العلامات. التصوير المقطعي المحوسب مفيد للتمييز بينهما.
الأعراض الذاتية الرئيسية لالتهاب النسيج الخلوي الحجاجي هي كما يلي. كلما كان موقع الالتهاب أعمق، كانت الأعراض أكثر شدة.
في دراسة لـ 9 حالات من التهاب النسيج الخلوي المداري الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)، تم تسجيل وذمة الجفن 88.9%، الألم 88.9%، جحوظ العين 66.7%، تقييد حركة العين 66.7%، والحمى 55.5%. تم الإبلاغ عن متوسط CRP 178 mg/L ومتوسط WBC 17.9×10⁹/L. 1)
| العلامة | الخاصية |
|---|---|
| جحوظ العين | ناتج عن زيادة محتوى الحجاج بسبب الخراج أو الوذمة. كلما زادت شدته، زادت خطورته |
| اضطراب حركة العين | بسبب الارتشاح الالتهابي للعضلات خارج العين أو ضعف التعصيب. في حالات العدوى الدموية، تم الإبلاغ عن استمراره 3) |
| وذمة الجفن ووذمة الملتحمة (كيموزيس) | بسبب ضعف التصريف الوريدي واللمفاوي |
| ارتفاع ضغط العين ووذمة حليمة العصب البصري | علامات تهدد الوظيفة البصرية نتيجة لارتفاع الضغط داخل الحجاج |
| تدلي الجفن | يجب توخي الحذر لعدم الخلط مع تورم الجفن |
تراجع الجفن (eyelid retraction) عند حديثي الولادة هو علامة تم الإبلاغ عنها في حالات الأطفال حديثي الولادة الشديدة2).
إيجابية RAPD (خلل حدقة وارد نسبي) هي علامة خطيرة تشير إلى انضغاط العصب البصري، وتتطلب تدخلاً عاجلاً عند تأكيدها.
انخفاض الرؤية هو علامة خطيرة تشير إلى انضغاط العصب البصري، ومن المحتمل أن يتطلب تدخلاً عاجلاً. ومع ذلك، لا يعتمد قرار الجراحة على انخفاض الرؤية وحده، بل على التقييم الشامل لحجم الخراج وموقعه وعمر المريض والاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. راجع القسم 5 للعلاج للحصول على التفاصيل.
تنقسم طرق الإصابة بالتهاب النسيج الخلوي المداري إلى ثلاثة مسارات رئيسية.
بالإضافة إلى ذلك، تشمل طرق وصول العامل الممرض: الانتشار من التهاب الجيوب الأنفية، الانتشار الرجعي من تخثر الجيب الكهفي، وانتشار العدوى من التهاب باطن المقلة الداخلي إلى الحجاج. يمكن أن يترافق التهاب الشبكية الناخر الحاد (عدوى الشبكية بفيروس الحماق النطاقي) مع العدوى المدارية.
عدوى الجهاز التنفسي العلوي، التهاب الجيوب الأنفية، صدمات الوجه، عدوى الأسنان، وحالات نقص المناعة (بما في ذلك عدوى فيروس العوز المناعي البشري) هي عوامل الخطر الرئيسية. 8)
ورم بوتي المنتفخ (Pott’s puffy tumor) هو خراج تحت السمحاق والتهاب العظم والنقي في العظم الجبهي المرتبط بالتهاب الجيب الجبهي، وقد يظهر كالتهاب نسيج خلوي مداري. تم الإبلاغ عن حالة لصبي يبلغ من العمر 12 عامًا يعاني من خراج تحت السمحاق داخل الحجاج وفي المنطقة الصدغية وخراج فوق الجافية داخل الجمجمة، مما يستدعي تمييز هذه الحالة في حالات العدوى المدارية المصحوبة بتورم أمامي. 10)
الجدار الداخلي للحجاج (الصفيحة المصفوية) رقيق جدًا ومجاور للجيب الغربالي. بالإضافة إلى ذلك، توجد أوردة غير صمامية (أوردة بدون صمامات) بين الجيوب الأنفية والحجاج، مما يسهل انتشار العدوى في كلا الاتجاهين. 7) لذلك، يمكن أن ينتشر التهاب الجيب الغربالي مباشرة إلى داخل الحجاج.
| الفحص | الاستخدام/الخصائص |
|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب (مع التباين) | الخيار الأول. تقييم وجود وحجم وموقع الخراج تحت السمحاق. تقييم التهاب الجيوب الأنفية المصاحب في نفس الوقت |
| التصوير بالرنين المغناطيسي (STIR) | تقييم تفصيلي للأنسجة الرخوة والتهاب العظم والنخاع والآفات داخل الجمجمة. يمكن تصوير التهاب العظم والنخاع الذي يصعب اكتشافه بالتصوير المقطعي المحوسب |
| الموجات فوق الصوتية (B-scan) | فحص مساعد عند الرغبة في تجنب التعرض للإشعاع |
التصوير المقطعي المحوسب هو أساس التشخيص، ويوصى بالتصوير بسمك شريحة 3 مم أو أقل بما في ذلك المقاطع الإكليلية. يتيح التصوير المقطعي المحوسب مع التباين تحديد الخراج تحت السمحاق وخراج الحجاج. يجب الانتباه بشكل خاص إلى علامات التهاب الجيوب الأنفية القريبة من الآفة (سماكة الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية، عتامة داخل التجويف).
التصوير بالرنين المغناطيسي (خاصة STIR) يتميز بتباين ممتاز للأنسجة الرخوة، وهو مفيد لتقييم الأنسجة الرخوة داخل الحجاج والتهاب العظم والنخاع والمضاعفات داخل الجمجمة8). كما أن التصوير الموزون بالانتشار (DWI) مفيد لتأكيد تكوين الخراج1).
تشمل الأمراض التي تتطلب التشخيص التفريقي ما يلي:
يعتمد علاج التهاب النسيج الخلوي المداري على إدخال المريض إلى المستشفى وإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد. التعاون مع أخصائي الأنف والأذن والحنجرة ضروري، ويتم تقييم فعالية العلاج من خلال المراقبة المتكررة للآفات باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT) لتحديد جرعة ومدة الدواء. في حالة انخفاض حدة البصر، من المهم تقليل الضغط داخل الحجاج، ويتم إجراء التصريف الجراحي عند الضرورة.
| مجموعة المرضى | الدواء المختار | الأساس المنطقي |
|---|---|---|
| العلاج الأولي القياسي | السيفالوسبورينات من الجيل الثالث وغيرها | تغطية واسعة الطيف4, 8) |
| خطر المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين | إضافة فانكومايسين | يحدد بناءً على الانتشار المحلي1, 8) |
| الاشتباه بالبكتيريا اللاهوائية | ميترونيدازول وغيره | انتشار سني المنشأ أو داخل الجمجمة8) |
| حديثو الولادة أو نقص المناعة | توسيع الطيف بشكل فردي | التنسيق مع التخصصات الأخرى2, 3) |
يتم النظر في الانتقال إلى العلاج الوريدي الخارجي (OPAT) أو العلاج الفموي بعد التأكد من انخفاض الحمى وتحسن التفاعل الالتهابي واستقرار العلامات العينية 4, 8).
مؤشرات الجراحة
الخراج الكبير: إذا كان الخراج تحت السمحاق كبيرًا (مثل ≥20 مم)، فيجب النظر في التصريف الفعال.
ضعف الوظيفة البصرية: في حالة انخفاض الرؤية أو وجود عجز حدقي وارد (RAPD إيجابي)، قد يكون هناك مؤشر طارئ.
عدم الاستجابة للمضادات الحيوية: في حالة التدهور أو عدم التحسن بعد العلاج المناسب بالمضادات الحيوية.
الامتداد داخل الجمجمة: في حالة وجود انتشار إلى الخراج فوق الجافية أو خراج الدماغ.
التقنيات الجراحية
جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار الوظيفي (FESS): تصريف الجيوب الأنفية. تم إجراؤها في 88.9% من حالات MRSA. 1)
التصريف الخارجي للمحجر: تصريف الخراج عن طريق شق خارجي. يمكن دمجه مع الجراحة بالمنظار (نهج مشترك). 4)
التعاون متعدد التخصصات: التعاون بين الأنف والأذن والحنجرة والعيون وجراحة الأعصاب ضروري في الحالات الشديدة. 4)
وتجدر الإشارة إلى أنه ليس كل خراج تحت السمحاق يتطلب جراحة. إذا كان حجم الخراج صغيرًا وتم الحفاظ على الوظيفة البصرية وكانت الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية جيدة، فيمكن تجربة العلاج المحافظ.
تم الإبلاغ عن فائدة ديكساميثازون كعلاج مساعد.
أبلغ AlQahtani وزملاؤه عن حالة طفل يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بعدوى MRSA والزائفة الزنجارية (خراج تحت السمحاق 6.6 مم) تم علاجه بالسيفتازيديم والكليندامايسين بالإضافة إلى 3 دورات من ديكساميثازون 6 ملغ (كل 12 ساعة لمدة 3 أيام)، مما أدى إلى تحسن كبير. 6)
أفاد Heri-Kovacs وزملاؤه أن إعطاء ديكساميثازون عن طريق الوريد بجرعة 250 ملغ/يوم لمدة 4 أيام كان فعالاً في حالة التهاب النسيج الخلوي المداري بعد تلقي لقاح كوفيد-19 دون التهاب الجيوب الأنفية المصاحب. 5)
يتطلب استخدام الستيرويدات تقييماً حسب الحالة السريرية الفردية، ولم يتم وضع بروتوكول جرعات قياسي.
لا تحتاج جميع حالات الخراج تحت السمحاق إلى التصريف الجراحي. إذا كان حجم الخراج صغيراً ووظيفة البصر محفوظة وكانت الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية جيدة، يمكن تجربة العلاج التحفظي. ومع ذلك، في حالة انخفاض حدة البصر، ارتفاع ضغط العين، أو عدم الاستجابة للمضادات الحيوية، يجب التفكير في التصريف الجراحي الفوري.
الصفيحة الورقية (lamina papyracea)، التي تشكل السطح التلامسي بين الحجاج والجيوب الأنفية، هي صفيحة عظمية رقيقة جداً وعرضة للانثقاب. هذه الخاصية التشريحية تسهل انتشار العدوى من التهاب الجيوب الغربالية إلى الحجاج.
توجد أوردة غير صمامية (valveless veins) بين الجيوب الأنفية والحجاج، مما يسمح بانتشار العدوى دموياً في كلا الاتجاهين. 7) يمكن أن يحدث انتشار مباشر من التهاب الجيوب الجبهية إلى فوق الجافية وداخل الجمجمة. 4)
ينتشر التهاب الجيوب الغربالية والجبهية إلى تحت السمحاق، ويتطور من خراج تحت السمحاق (Chandler III) إلى خراج داخل الحجاج (IV). الطرق الرئيسية هي التدمير العظمي المباشر أو الانتشار عبر الأوردة المصدرة (emissary veins).
مع التشخيص المبكر والجرعة الكافية من المضادات الحيوية، تتعافى معظم الحالات. في حالة حدوث انخفاض في الرؤية، هناك خطر حدوث مضاعفات. الدرجة V من تصنيف تشاندلر (خثار الجيب الكهفي) لها معدل وفيات ومضاعفات مرتفع، والأمراض الفطرية (داء الفطريات العفنية) لها معدل وفيات مرتفع جدًا خاصة في مرضى السكري.
في دراسة بأثر رجعي أجراها Ang وآخرون على 9 حالات، كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى لالتهاب النسيج الخلوي الحجاجي الناجم عن MRSA هو 13.7 يومًا، وكانت الجراحة ضرورية في 100% من الحالات. 1) تختلف نسبة MRSA في التهاب النسيج الخلوي الحجاجي حسب المنطقة، حيث ارتفعت في تايوان من 14.5% إلى 37.5%. 1) تحسين اختيار المضادات الحيوية ووضع بروتوكول علاج أولي يأخذ في الاعتبار MRSA المنتج لذيفان PVL هما من التحديات المستقبلية.
أبلغ Tang وآخرون عن 4 حالات من HOC في مرضى نقص المناعة، وأكدوا أن NGS يمكنه تحديد العامل الممرض في غضون 48 ساعة. 3) إنه مفيد في تحديد مجموعة متنوعة من مسببات الأمراض التي يصعب اكتشافها بطرق الزراعة التقليدية، ويمكن أن يساهم في اختيار المضاد الحيوي المناسب.
أبلغ Heri-Kovacs وزملاؤه عن رجل يبلغ من العمر 72 عامًا أصيب بالتهاب النسيج الخلوي الحجاجي (جحوظ 5 مم وشلل حركة العين) دون التهاب الجيوب الأنفية المصاحب بعد 9 أيام من الجرعة الثانية من لقاح VeroCell (لقاح كوفيد-19 المعطل). 5) تم علاجه بديكساميثازون 250 ملغ/يوم وريديًا لمدة 4 أيام، وتراجع المرض في 4 أيام. الآلية المرضية غير معروفة، وهناك حاجة إلى تجميع الحالات في المستقبل.
أبلغ Ishak وزملاؤه عن حالة تم علاجها بشكل متكرر على أنها “التهاب نسيج خلوي حجاجي” سلبي الزرع، وتبين في النهاية أنها لمفوما من الخلايا البائية. 9) في حالات التهاب الحجاج المقاوم للعلاج أو المتكرر، يجب الاشتباه المبكر في الأورام أو الأمراض الحبيبية، والفحص الدقيق بما في ذلك الخزعة أمر ضروري.
أبلغ Deng & Shinder عن حالة صبي يبلغ من العمر 12 عامًا مصابًا بورم بوت المتورم الذي نشأ من التهاب الجيوب الجبهية كالتهاب نسيج خلوي حجاجي. كان يعاني من خراج تحت السمحاق داخل الحجاج وفي المنطقة الصدغية وخراج فوق الجافية داخل الجمجمة، وتم علاجه بالمضادات الحيوية الوريدية + تصريف الجيوب بالمنظار + تصريف الخراج فوق الجافية عبر فتح الجمجمة، وتحسن بعد 6 أسابيع من المضادات الحيوية. 10) في حالات العدوى الحجاجية المصحوبة بتورم أمامي، يجب مراعاة هذه الحالة.
