Viêm mô tế bào ổ mắt (orbital cellulitis) là nhiễm trùng do vi khuẩn ở các mô mềm trong ổ mắt phía sau vách ổ mắt (màng sợi phía trước mi mắt). Đây là quá trình viêm nhiễm cấp tính của các mô ổ mắt và được coi là một trong những cấp cứu nhãn khoa.
Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ổ mắt được đánh giá bằng phân loại Chandler (1970). Phân loại này còn được gọi là phân loại Nhóm của Chan, phân loại viêm thành Nhóm 1-5 dựa trên vị trí chính (xem bảng dưới đây).
Chandler I–III
Độ I (Viêm mô tế bào quanh hốc mắt): Phù nề mi mắt và mô mềm xung quanh. Giới hạn ở phía trước vách hốc mắt. Không kèm lồi mắt hoặc rối loạn vận động mắt.
Độ II (Viêm mô tế bào hốc mắt): Nhiễm trùng lan đến mô mỡ trong hốc mắt. Kèm lồi mắt và rối loạn vận động mắt.
Độ III (Áp xe dưới màng xương): Hình thành áp xe giữa màng xương thành hốc mắt và thành hốc mắt. Thường cần dẫn lưu phẫu thuật.
Chandler IV–V
Độ IV (Áp xe hốc mắt): Hình thành áp xe trong mỡ hốc mắt. Lồi mắt nặng và hạn chế vận động mắt hoàn toàn. Giảm thị lực rõ rệt. Chỉ định dẫn lưu cấp cứu.
Độ V (Huyết khối xoang hang): Nhiễm trùng lan vào nội sọ. Kèm triệu chứng hai mắt và rối loạn ý thức, là thể nặng nhất. Đe dọa tính mạng.
Bệnh này thường gặp ở trẻ em, và cũng xảy ra ở người trẻ tuổi. Liên quan chặt chẽ với viêm xoang (đặc biệt viêm xoang sàng), nơi nhiễm trùng lan vào hốc mắt qua mảnh giấy mỏng (lamina papyracea) tạo thành thành trong của hốc mắt. Ở người lớn, nhiễm trùng răng hoặc chấn thương cũng có thể là nguyên nhân. Ở bệnh nhân viêm xoang hoặc nhiễm trùng đường hô hấp trên, cần nghi ngờ mạnh bệnh này nếu xuất hiện sưng mi mắt nhanh, đau và lồi mắt.
Viêm mô tế bào trước vách là nhiễm trùng giới hạn ở phía trước vách hốc mắt (phía mi mắt), không kèm lồi mắt, rối loạn vận động mắt hoặc giảm thị lực. Viêm mô tế bào hốc mắt là nhiễm trùng lan ra sau vách vào trong hốc mắt, với các dấu hiệu này. CT hữu ích để phân biệt.
Các triệu chứng cơ năng chính trong viêm mô tế bào hốc mắt như sau. Vị trí viêm càng sâu, triệu chứng càng nặng.
Trong một nghiên cứu trên 9 trường hợp viêm mô tế bào hốc mắt do MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin), ghi nhận phù mi mắt 88,9%, đau 88,9%, lồi mắt 66,7%, hạn chế vận nhãn 66,7% và sốt 55,5%. Trung vị CRP 178 mg/L và trung vị bạch cầu 17,9×10⁹/L đã được báo cáo. 1)
| Dấu hiệu | Đặc điểm |
|---|---|
| Lồi mắt | Do tăng thể tích nội nhãn vì áp xe hoặc phù nề. Mức độ càng lớn càng nặng |
| Rối loạn vận nhãn | Do thâm nhiễm viêm cơ ngoại nhãn hoặc rối loạn thần kinh chi phối. Trong trường hợp nhiễm trùng đường máu, có báo cáo kéo dài 3) |
| Phù mi mắt và phù kết mạc (chemosis) | Do rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết |
| Tăng nhãn áp và phù gai thị | Dấu hiệu đe dọa chức năng thị giác do tăng áp lực nội nhãn |
| Sụp mí mắt | Cần thận trọng để không nhầm lẫn với phù nề mí mắt |
Co rút mí mắt (eyelid retraction) ở trẻ sơ sinh là một dấu hiệu được báo cáo ở các ca sơ sinh nặng2).
RAPD dương tính (khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối) là dấu hiệu nguy hiểm cho thấy chèn ép dây thần kinh thị giác, cần can thiệp khẩn cấp khi được xác nhận.
Giảm thị lực là dấu hiệu nguy hiểm cho thấy chèn ép dây thần kinh thị giác, và có khả năng cao cần can thiệp khẩn cấp. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật không chỉ dựa trên giảm thị lực đơn thuần, mà được đánh giá toàn diện dựa trên kích thước áp xe trên CT, vị trí, tuổi và đáp ứng với điều trị kháng sinh. Xem phần 5 về điều trị để biết chi tiết.
Các đường phát triển của viêm mô tế bào ổ mắt được phân loại chủ yếu thành ba đường.
Ngoài ra, các đường đến của tác nhân gây bệnh bao gồm xâm nhập từ viêm xoang, lan ngược dòng từ huyết khối xoang hang, và lan từ viêm nội nhãn nội sinh vào ổ mắt. Hoại tử võng mạc cấp tính (nhiễm trùng võng mạc do virus varicella-zoster) cũng có thể kết hợp với nhiễm trùng ổ mắt.
Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm xoang, chấn thương mặt, nhiễm trùng răng và tình trạng suy giảm miễn dịch (bao gồm nhiễm HIV) là các yếu tố nguy cơ chính. 8)
U Pott’s puffy (Pott’s puffy tumor) là áp xe dưới màng xương và viêm tủy xương trán liên quan đến viêm xoang trán, và có thể biểu hiện như viêm mô tế bào hốc mắt. Một trường hợp bé trai 12 tuổi đã được báo cáo có áp xe dưới màng xương trong hốc mắt và vùng thái dương kèm áp xe ngoài màng cứng nội sọ, do đó cần phân biệt tình trạng này trong các trường hợp nhiễm trùng hốc mắt kèm sưng trán. 10)
Thành trong của hốc mắt (mảnh sàng) rất mỏng và tiếp giáp với xoang sàng. Ngoài ra, có các tĩnh mạch không có van (tĩnh mạch van) chạy giữa xoang và hốc mắt, tạo điều kiện cho nhiễm trùng lan theo cả hai hướng. 7) Do đó, viêm xoang sàng có thể lan trực tiếp vào trong hốc mắt.
| Xét nghiệm | Công dụng/Đặc điểm |
|---|---|
| CT (có cản quang) | Lựa chọn đầu tiên. Đánh giá sự hiện diện, kích thước và vị trí của áp xe dưới màng xương. Đồng thời đánh giá viêm xoang kèm theo |
| MRI (STIR) | Đánh giá chi tiết mô mềm, viêm tủy xương và tổn thương nội sọ. Có thể phát hiện viêm tủy xương khó thấy trên CT |
| Siêu âm B-scan | Xét nghiệm bổ trợ khi muốn tránh phơi nhiễm phóng xạ |
Chụp CT là nền tảng chẩn đoán, khuyến cáo chụp với độ dày lát cắt 3 mm hoặc nhỏ hơn bao gồm cả lát cắt vành. CT có cản quang cho phép xác định áp xe dưới màng xương và áp xe hốc mắt. Cần đặc biệt chú ý đến các dấu hiệu viêm xoang gần tổn thương (dày niêm mạc xoang, mờ trong khoang).
MRI (đặc biệt là STIR) có độ tương phản mô mềm tuyệt vời, hữu ích để đánh giá mô mềm trong hốc mắt, viêm tủy xương và biến chứng nội sọ8). DWI (khuếch tán) cũng hữu ích để xác nhận hình thành áp xe1).
Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt bao gồm:
Viêm mô tế bào hốc mắt được điều trị bằng nhập viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Cần phối hợp với bác sĩ tai mũi họng, hiệu quả điều trị được đánh giá bằng theo dõi CT lặp lại để xác định liều và thời gian dùng thuốc. Nếu thị lực giảm, việc giảm áp lực nội hốc mắt là quan trọng, và tiến hành dẫn lưu phẫu thuật nếu cần.
| Nhóm bệnh nhân | Thuốc lựa chọn | Cơ sở |
|---|---|---|
| Điều trị ban đầu tiêu chuẩn | Cephalosporin thế hệ 3, v.v. | Phổ tác dụng rộng4, 8) |
| Nguy cơ MRSA | Thêm vancomycin | Quyết định dựa trên dịch tễ địa phương1, 8) |
| Nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí | Metronidazole, v.v. | Lây lan từ răng hoặc nội sọ8) |
| Trẻ sơ sinh hoặc suy giảm miễn dịch | Mở rộng phổ tác dụng riêng | Phối hợp chuyên khoa2, 3) |
Việc chuyển sang liệu pháp tiêm tĩnh mạch ngoại trú (OPAT) hoặc đường uống được xem xét sau khi xác nhận hạ sốt, cải thiện phản ứng viêm và ổn định các dấu hiệu mắt 4, 8).
Chỉ định phẫu thuật
Áp xe lớn: Nếu áp xe dưới màng xương lớn (ví dụ ≥20 mm), cần xem xét dẫn lưu tích cực.
Suy giảm thị lực: Nếu có giảm thị lực hoặc khiếm khuyết đồng tử hướng tâm (RAPD dương tính), có thể là chỉ định cấp cứu.
Không đáp ứng kháng sinh: Nếu tình trạng xấu đi hoặc không cải thiện sau điều trị kháng sinh thích hợp.
Lan rộng nội sọ: Nếu có sự lan rộng đến áp xe ngoài màng cứng hoặc áp xe não.
Kỹ thuật phẫu thuật
FESS (Phẫu thuật nội soi chức năng xoang): Dẫn lưu xoang. Được thực hiện ở 88,9% trường hợp MRSA. 1)
Dẫn lưu ổ mắt ngoài: Dẫn lưu áp xe qua đường rạch ngoài. Có thể kết hợp với phẫu thuật nội soi (phương pháp kết hợp). 4)
Hợp tác đa chuyên khoa: Sự phối hợp giữa tai mũi họng, mắt và phẫu thuật thần kinh là cần thiết trong các trường hợp nặng. 4)
Lưu ý rằng không phải tất cả áp xe dưới màng xương đều cần phẫu thuật. Nếu kích thước áp xe nhỏ, chức năng thị giác được bảo tồn và đáp ứng tốt với kháng sinh, có thể thử điều trị bảo tồn.
Lợi ích của dexamethasone như một liệu pháp bổ trợ đã được báo cáo.
AlQahtani và cộng sự đã báo cáo một trường hợp trẻ 3 tuổi nhiễm MRSA và Pseudomonas aeruginosa (áp xe dưới màng xương 6,6 mm) được điều trị bằng ceftazidime và clindamycin cộng với 3 đợt dexamethasone 6 mg (mỗi 12 giờ trong 3 ngày), dẫn đến cải thiện đáng kể. 6)
Heri-Kovacs và cộng sự báo cáo rằng tiêm dexamethasone tĩnh mạch 250 mg/ngày trong 4 ngày có hiệu quả trong một trường hợp viêm mô tế bào hốc mắt sau tiêm vắc-xin COVID-19 không kèm viêm xoang. 5)
Việc sử dụng steroid cần được đánh giá dựa trên tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân và chưa có phác đồ liều chuẩn nào được thiết lập.
Không phải tất cả SPA đều cần dẫn lưu phẫu thuật. Nếu kích thước áp xe nhỏ, chức năng thị giác được bảo tồn và đáp ứng tốt với kháng sinh, có thể thử điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, nếu có giảm thị lực, tăng nhãn áp hoặc không đáp ứng với kháng sinh, cần xem xét dẫn lưu phẫu thuật khẩn cấp.
Mảnh xương giấy (lamina papyracea), tạo thành bề mặt tiếp xúc giữa hốc mắt và xoang, là một mảnh xương rất mỏng và dễ bị thủng. Đặc điểm giải phẫu này tạo điều kiện cho nhiễm trùng lan từ viêm xoang sàng vào hốc mắt.
Có các tĩnh mạch không có van (valveless veins) chạy giữa xoang và hốc mắt, cho phép nhiễm trùng lan truyền theo đường máu theo cả hai hướng. 7) Viêm xoang trán có thể lan trực tiếp đến ngoài màng cứng và trong sọ. 4)
Viêm xoang sàng và xoang trán lan xuống dưới màng xương, tiến triển từ áp xe dưới màng xương (Chandler III) đến áp xe trong hốc mắt (IV). Các đường lan chính là phá hủy xương trực tiếp hoặc lan truyền qua các tĩnh mạch dẫn lưu (emissary veins).
Với chẩn đoán sớm và dùng đủ liều kháng sinh, hầu hết các trường hợp đều hồi phục. Nếu thị lực giảm, có nguy cơ di chứng. Độ V Chandler (huyết khối xoang hang) có tỷ lệ tử vong và di chứng cao, và nhiễm nấm (mucormycosis) có tỷ lệ tử vong rất cao, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường.
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Ang và cộng sự trên 9 trường hợp, thời gian nằm viện trung bình đối với viêm mô tế bào hốc mắt do MRSA là 13,7 ngày và 100% trường hợp cần can thiệp phẫu thuật. 1) Tỷ lệ MRSA trong viêm mô tế bào hốc mắt khác nhau theo khu vực, tăng ở Đài Loan từ 14,5% lên 37,5%. 1) Tối ưu hóa lựa chọn kháng sinh và thiết lập phác đồ điều trị ban đầu có xem xét MRSA sản xuất PVL là những thách thức trong tương lai.
Tang và cộng sự đã báo cáo 4 trường hợp HOC ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và nhấn mạnh rằng NGS có thể xác định mầm bệnh trong vòng 48 giờ. 3) Nó hữu ích trong việc xác định nhiều loại mầm bệnh khó phát hiện bằng phương pháp nuôi cấy thông thường và có thể góp phần lựa chọn kháng sinh thích hợp.
Heri-Kovacs và cộng sự đã báo cáo một nam giới 72 tuổi bị viêm mô tế bào hốc mắt (lồi mắt 5 mm, liệt vận động mắt) không kèm viêm xoang sau 9 ngày tiêm liều thứ hai vắc-xin VeroCell (vắc-xin COVID-19 bất hoạt). 5) Được điều trị bằng dexamethasone IV 250 mg/ngày trong 4 ngày và hồi phục sau 4 ngày. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ, cần tích lũy thêm ca bệnh trong tương lai.
Ishak và cộng sự đã báo cáo một trường hợp được điều trị nhiều lần như “viêm mô tế bào hốc mắt” với cấy âm tính, cuối cùng được chẩn đoán là u lympho tế bào B. 9) Trong viêm mô tế bào hốc mắt kháng trị hoặc tái phát, cần nghi ngờ sớm khối u hoặc bệnh u hạt và thăm khám kỹ lưỡng bao gồm sinh thiết là cần thiết.
Deng & Shinder đã báo cáo một bé trai 12 tuổi bị khối u Pott’s puffy phát sinh từ viêm xoang trán biểu hiện như viêm mô tế bào hốc mắt. Có áp xe dưới màng xương trong hốc mắt và vùng thái dương cùng áp xe ngoài màng cứng nội sọ, được điều trị bằng kháng sinh IV + dẫn lưu xoang nội soi + dẫn lưu áp xe ngoài màng cứng qua mở sọ, và cải thiện sau 6 tuần dùng kháng sinh. 10) Trong nhiễm trùng hốc mắt kèm sưng trán, cần xem xét tình trạng này.
