Viêm mô tế bào hốc mắt (orbital cellulitis) là bệnh nhiễm trùng xảy ra ở các mô mềm trong hốc mắt phía sau vách hốc mắt (màng sợi ở phía trước mi mắt). Đây là một cấp cứu nhãn khoa có thể gây rối loạn chức năng thị giác và biến chứng nội sọ 8).
Nhiễm trùng hốc mắt được phân loại theo Chandler (độ I–V), mô tả phạm vi lan rộng từ viêm mô tế bào trước vách đến huyết khối xoang hang 8).
Chandler I–III
Độ I (viêm mô tế bào quanh hốc mắt): Phù mi mắt và mô mềm xung quanh. Khu trú ở phía trước vách hốc mắt. Không kèm lồi mắt hay hạn chế vận nhãn.
Độ II (viêm mô tế bào hốc mắt): Nhiễm trùng lan đến mô mỡ trong hốc mắt. Kèm lồi mắt và hạn chế vận nhãn.
Độ III (áp xe dưới màng xương): Hình thành áp xe giữa màng xương thành hốc mắt và thành hốc mắt. Thường cần dẫn lưu phẫu thuật.
Chandler IV–V
Độ IV (áp xe hốc mắt): Hình thành áp xe trong mỡ hốc mắt. Lồi mắt nặng và hạn chế vận nhãn hoàn toàn. Giảm thị lực rõ rệt. Chỉ định dẫn lưu cấp cứu.
Độ V (huyết khối xoang hang): Nhiễm trùng lan vào nội sọ. Thể nặng nhất kèm triệu chứng hai mắt và rối loạn ý thức. Đe dọa tính mạng.
Bệnh thường gặp ở trẻ em và liên quan chặt chẽ đến viêm xoang (đặc biệt viêm xoang sàng). Nhiễm trùng có thể lan vào hốc mắt qua thành trong mỏng của hốc mắt hoặc hệ tĩnh mạch không có van. Ở người lớn, nhiễm trùng răng và chấn thương cũng là nguyên nhân 7,8). Nếu có sưng mi nhanh, đau, lồi mắt và đau khi vận nhãn, cần nghi ngờ bệnh này.
Viêm mô tế bào trước vách là nhiễm trùng khu trú phía trước vách hốc mắt (phía mi mắt), thường không kèm lồi mắt, hạn chế vận nhãn hay giảm thị lực. Viêm mô tế bào hốc mắt là tình trạng nhiễm trùng lan đến sau vách hốc mắt, có các dấu hiệu này. Khi nghi ngờ lan vào hốc mắt trên lâm sàng, CT rất hữu ích 8).
Các triệu chứng cơ năng chính của viêm mô tế bào hốc mắt như sau. Vị trí viêm càng sâu thì triệu chứng càng nặng.
Trong một nghiên cứu trên 9 trường hợp viêm mô tế bào ổ mắt do MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin), các dấu hiệu được ghi nhận bao gồm: phù mi mắt 88,9%, đau 88,9%, lồi mắt 66,7%, hạn chế vận động nhãn cầu 66,7%, sốt 55,5%. CRP trung bình 178,0 ± 100,9 mg/L và WBC trung bình 17,9 ± 5,2 × 10⁹/L đã được báo cáo. 1)
| Dấu hiệu | Đặc điểm |
|---|---|
| Lồi mắt | Do tăng thể tích nội ổ mắt từ áp xe hoặc phù nề. Mức độ càng lớn càng nặng |
| Rối loạn vận động nhãn cầu | Do thâm nhiễm viêm cơ ngoại nhãn hoặc rối loạn thần kinh chi phối. Một số trường hợp nhiễm trùng đường máu có thể kéo dài 3) |
| Phù mi mắt và phù kết mạc (chemosis) | Do rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết |
| Tăng nhãn áp · phù gai thị | Dấu hiệu đe dọa chức năng thị giác do tăng áp lực trong hốc mắt |
| Sụp mi | Cần chú ý không nhầm lẫn với phù nề mi mắt |
Co rút mi mắt (eyelid retraction) ở trẻ sơ sinh được báo cáo là dấu hiệu quan sát thấy ở các trường hợp sơ sinh nặng2).
RAPD dương tính (rối loạn phản ứng đồng tử hướng tâm tương đối) là dấu hiệu nguy hiểm cho thấy rối loạn chức năng thần kinh thị giác, cần đánh giá lại khẩn cấp8).
Giảm thị lực là dấu hiệu nguy hiểm cho thấy tổn thương thần kinh thị giác, cần đánh giá và điều trị khẩn cấp. Chỉ định phẫu thuật được quyết định dựa trên tổng hợp chức năng thị giác, kích thước và vị trí áp xe trên CT, tuổi, và đáp ứng với điều trị kháng sinh4,8).
Đường phát bệnh của viêm mô tế bào hốc mắt chủ yếu được phân thành 3 loại.
Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm xoang, chấn thương mặt, nhiễm trùng răng miệng, tình trạng suy giảm miễn dịch (bao gồm nhiễm HIV) là các yếu tố nguy cơ chính. 8)
Pott’s puffy tumor (u phồng Pott) là áp xe dưới màng xương và viêm tủy xương trán kèm viêm xoang trán, có thể biểu hiện như viêm mô tế bào hốc mắt. Một trường hợp bé trai 12 tuổi đã được báo cáo với áp xe dưới màng xương trong hốc mắt và vùng thái dương kết hợp áp xe ngoài màng cứng nội sọ; do đó, trong các trường hợp nhiễm trùng hốc mắt kèm sưng vùng trán, cần phân biệt với bệnh cảnh này. 10)
Tấm giấy xương sàng (lamina papyracea) tạo nên thành trong của hốc mắt rất mỏng và nằm liền kề với xoang sàng. Ngoài ra, các tĩnh mạch không có van (tĩnh mạch không van) chạy giữa xoang cạnh mũi và hốc mắt, khiến nhiễm trùng dễ lây lan theo cả hai hướng. 7) Do đó, khi có viêm xoang sàng, nhiễm trùng dễ dàng lan trực tiếp vào hốc mắt.
| Xét nghiệm | Công dụng/Đặc điểm |
|---|---|
| CT (có cản quang) | Lựa chọn đầu tiên. Đánh giá sự hiện diện, kích thước và vị trí của áp xe dưới màng xương. Đồng thời đánh giá viêm xoang kết hợp |
| MRI (phương pháp STIR) | Đánh giá chi tiết mô mềm, viêm tủy xương và tổn thương nội sọ. Có thể phát hiện viêm tủy xương khó thấy trên CT |
CT có cản quang là xét nghiệm hình ảnh cơ bản để đánh giá phạm vi nhiễm trùng hốc mắt, áp xe dưới màng xương/áp xe hốc mắt và viêm xoang 8).
MRI (đặc biệt là phương pháp STIR) có độ tương phản mô mềm tốt, hữu ích trong đánh giá mô mềm trong hốc mắt, viêm tủy xương và biến chứng nội sọ 8,11). DWI (hình ảnh khuếch tán) cũng giúp xác nhận hình thành áp xe 1).
Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt bao gồm:
Viêm mô tế bào hốc mắt được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch khi nhập viện. Khoa Mắt và Tai Mũi Họng phối hợp để quyết định kháng sinh và chỉ định phẫu thuật dựa trên chức năng thị giác, tình trạng toàn thân, hình ảnh học, kết quả cấy và đáp ứng điều trị4,8).
Điều trị theo kinh nghiệm dựa trên kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch bao phủ tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn và vi khuẩn Gram âm 8). Cần cân nhắc phủ MRSA dựa trên dịch tễ địa phương, tiền sử và mức độ nặng 1,8); nếu nghi ngờ có sự tham gia của vi khuẩn kỵ khí như nhiễm trùng do răng hoặc lan vào nội sọ, cần bổ sung phủ kỵ khí 8). Thuốc cụ thể và liều lượng tuân theo phác đồ của cơ sở y tế và khoa truyền nhiễm, điều chỉnh theo tuổi, nguồn nhiễm trùng, chức năng thận, kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm, cũng như đáp ứng lâm sàng. Tổng thời gian điều trị đối với viêm tế bào hốc mắt không biến chứng được tiếp tục cho đến khi tất cả các dấu hiệu hốc mắt biến mất, hướng tới ít nhất 2-3 tuần. Trong trường hợp viêm xoang sàng nặng kèm theo phá hủy xương, khuyến cáo điều trị tối thiểu 4 tuần.
Một ca bệnh đơn lẻ ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo điều trị bằng vancomycin và meropenem trong 3 tuần, nhưng đây không phải là cơ sở để áp dụng cùng loại thuốc và thời gian cho tất cả bệnh nhân 2).
Chuyển sang điều trị ngoại trú qua đường tĩnh mạch (OPAT) hoặc đường uống chỉ được xem xét sau khi xác nhận hết sốt, cải thiện phản ứng viêm và ổn định các dấu hiệu ở mắt 4, 8).
Chỉ định phẫu thuật
Áp xe lớn hoặc vị trí bất lợi: Cần xem xét dẫn lưu dựa trên thể tích, vị trí áp xe, tuổi và chức năng thị giác 4,8).
Suy giảm chức năng thị giác: Giảm thị lực hoặc rối loạn phản xạ đồng tử hướng tâm (RAPD dương tính) có thể là chỉ định cấp cứu.
Không đáp ứng kháng sinh: Trường hợp xấu đi hoặc không cải thiện sau điều trị kháng sinh thích hợp.
Lan vào nội sọ: Khi có bằng chứng lan rộng đến áp xe ngoài màng cứng hoặc áp xe não.
Kỹ thuật phẫu thuật
FESS (Phẫu thuật nội soi chức năng xoang): Dẫn lưu và làm sạch viêm xoang. Được thực hiện ở 88,9% trường hợp MRSA. 1)
Dẫn lưu ngoài ổ mắt: Dẫn lưu áp xe qua đường rạch ngoài. Có thể kết hợp với phẫu thuật nội soi (combined approach). 4)
Phối hợp đa chuyên khoa: Sự phối hợp giữa tai mũi họng, nhãn khoa và phẫu thuật thần kinh là cần thiết trong các trường hợp nặng. 4)
Lưu ý rằng không phải tất cả áp xe dưới màng xương đều cần phẫu thuật. Nếu chức năng thị giác được bảo tồn, kích thước và vị trí áp xe cùng với tuổi phù hợp với điều trị bảo tồn, và đáp ứng tốt với kháng sinh, có thể xem xét điều trị bảo tồn dưới sự theo dõi chặt chẽ 4,8).
Có một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (21 trường hợp) bổ sung corticosteroid đường uống sau khi xác nhận đáp ứng ban đầu với điều trị kháng sinh, báo cáo sự rút ngắn thời gian dùng kháng sinh IV và thời gian nằm viện13). Phân tích gộp từ 7 nghiên cứu cũng cho thấy sự rút ngắn có ý nghĩa thời gian nằm viện, nhưng tính dị chất giữa các nghiên cứu là lớn14). Mặt khác, tổng quan Cochrane kết luận rằng “bằng chứng chất lượng cao đủ để đưa ra quyết định sử dụng là chưa đủ”15); chỉ định, thời điểm bắt đầu, liều lượng và ảnh hưởng đến kiểm soát nhiễm trùng chưa được thiết lập, do đó không thể khuyến cáo đồng nhất như điều trị tiêu chuẩn. Khi sử dụng, cần quyết định riêng lẻ dưới sự quản lý của chuyên khoa nhiễm, nhãn khoa và tai mũi họng.
Không phải tất cả SPA đều cần dẫn lưu phẫu thuật. Nếu chức năng thị giác được bảo tồn, kích thước và vị trí áp xe, tuổi và đáp ứng với kháng sinh phù hợp với điều trị bảo tồn, có thể theo dõi dưới giám sát chặt chẽ. Nếu có suy giảm thị lực, lan rộng nội sọ hoặc không đáp ứng kháng sinh, cần xem xét dẫn lưu sớm 4,8).
Lamina papyracea (mảnh giấy), là thành trong mỏng của hốc mắt, tiếp xúc với xoang sàng, và sự gần gũi giải phẫu này liên quan đến sự lan truyền nhiễm trùng từ viêm xoang sàng đến hốc mắt 7,8).
Giữa xoang và hốc mắt có các tĩnh mạch không van (tĩnh mạch vanless), cho phép nhiễm trùng lan truyền theo đường máu hai chiều. 7) Viêm xoang trán cũng có thể lan trực tiếp đến ngoài màng cứng và nội sọ. 4)
Nhiễm trùng xoang sàng và xoang trán có thể lan đến dưới màng xương, trong hốc mắt và nội sọ qua lan truyền trực tiếp qua thành xương hoặc qua hệ thống tĩnh mạch 7,8).
Với chẩn đoán sớm, kháng sinh thích hợp và dẫn lưu mủ cần thiết, có thể hồi phục. Tuy nhiên, tổn thương thần kinh thị giác, huyết khối xoang hang, lan rộng nội sọ và nhiễm nấm xâm lấn đe dọa thị lực và tiên lượng sống 8).
Trong nghiên cứu hồi cứu của Ang và cộng sự trên 9 ca, thời gian nằm viện trung bình của viêm mô tế bào hốc mắt do MRSA là 13,7±6,9 ngày, và cả 9 ca đều được can thiệp phẫu thuật 1). Tỷ lệ MRSA khác nhau theo vùng, do đó thông tin về dịch tễ học và tính nhạy cảm với thuốc tại địa phương rất quan trọng khi lựa chọn kháng sinh.
Trong số 4 ca HOC ở người suy giảm miễn dịch do Tang và cộng sự báo cáo, một ca sử dụng NGS đã xác định được tác nhân gây bệnh trong vòng 48 giờ 3). Đây là kết quả từ một số ít ca bệnh; hiệu suất xét nghiệm và thời gian cần thiết cho HOC nói chung chưa được thiết lập.
Hári-Kovács và cộng sự đã báo cáo một nam giới 72 tuổi phát triển tình trạng viêm giống viêm mô tế bào ổ mắt không kèm viêm xoang 9 ngày sau liều thứ hai của VeroCell (vắc-xin COVID-19 bất hoạt) và cải thiện với dexamethasone 5). Đây là mối liên quan thời gian của một ca đơn lẻ, chưa thiết lập mối quan hệ nhân quả với vắc-xin.
Ishak và cộng sự đã báo cáo một trường hợp được điều trị lặp đi lặp lại như “viêm mô tế bào ổ mắt” nuôi cấy âm tính cuối cùng được chẩn đoán là u lympho tế bào B 9). Trong viêm mô tế bào ổ mắt kháng trị/tái phát, cần sớm nghi ngờ khối u hoặc bệnh u hạt và tiến hành kiểm tra bao gồm sinh thiết là không thể thiếu.
Colombe và cộng sự đã báo cáo một trường hợp bé gái 14 tuổi bị áp xe ổ mắt/viêm mô tế bào ổ mắt từ viêm xoang sàng cấp tính, sau đó tiến triển thành tụ mủ nội sọ (cerebral empyema) ở vùng trán 12). Khi nhập viện, bệnh nhân có phản ứng viêm cao với WBC 17.000/μL, CRP 107 mg/L, procalcitonin 5,04 ng/mL. Nhiễm trùng ổ mắt ở trẻ em chủ yếu liên quan đến viêm xoang (đặc biệt là viêm xoang sàng), và sự lan truyền qua mảnh ổ mắt mỏng của xương sàng và qua các tĩnh mạch không van có thể dẫn đến biến chứng nội sọ nhanh chóng. Trong các trường hợp tiến triển nhanh ở vùng trán/ổ mắt, cần đánh giá hình ảnh thần kinh với nghi ngờ lan rộng nội sọ.
Deng & Shinder đã báo cáo một trường hợp bé trai 12 tuổi bị Pott’s puffy tumor khởi phát như viêm mô tế bào ổ mắt từ viêm xoang trán. Bệnh nhân có áp xe dưới màng xương trong ổ mắt và vùng thái dương kết hợp với áp xe ngoài màng cứng nội sọ, được điều trị bằng kháng sinh IV + dẫn lưu xoang nội soi + dẫn lưu áp xe ngoài màng cứng qua mở sọ, và cải thiện sau 6 tuần dùng kháng sinh 10). Trong nhiễm trùng ổ mắt kèm sưng vùng trán, cần lưu ý đến tình trạng bệnh này.
