眼眶蜂窩織炎

本病要點

• 眼眶蜂窩性組織炎是發生在眼眶隔膜後方的眼眶內感染，屬於眼科急症。
• 最常見的原因是鼻竇炎（尤其是篩竇炎）的蔓延，兒童病例多數與鼻竇炎相關⁷⁾。
• 採用Chandler分類（I～V級）評估嚴重程度，骨膜下膿瘍（III級）及以上需要手術引流。
• MRSA作為致病菌的比例呈增加趨勢，早期使用包括萬古黴素在內的廣譜抗生素至關重要。¹⁾
• CT是診斷的基本檢查，評估骨膜下膿瘍的有無和大小，以判斷是否需要手術介入。
• 早期診斷和適當的住院治療可望獲得良好預後，但蔓延至海綿竇血栓症（V級）會危及生命。

1. 什麼是眼眶蜂窩性組織炎？

眼眶蜂窩性組織炎（orbital cellulitis）是發生在眼眶隔膜（眼瞼前方的纖維膜）後方眼眶內軟組織的細菌感染。它代表眼眶組織的急性感染性炎症過程，被視為眼科急症之一。

眼眶感染的嚴重程度採用Chandler分類（1970年）評估。該分類也稱為Chan的Group分類，根據炎症的主要位置分為Group 1至5（參見下表）。

Chandler I～III

I度（眼窩隔前蜂窩織炎）：眼瞼及周圍軟組織水腫。侷限於眼窩隔膜前部。不伴隨眼球突出及眼球運動障礙。

II度（眼窩蜂窩織炎）：感染波及眼窩內脂肪組織。伴隨眼球突出及眼球運動障礙。

III度（骨膜下膿瘍）：眼窩壁骨膜與眼窩壁之間形成膿瘍。常需手術引流。

Chandler IV～V

IV度（眼窩膿瘍）：眼窩脂肪內形成膿瘍。重度眼球突出及完全性眼球運動受限。視力顯著下降。需緊急引流。

V度（海綿竇血栓症）：感染向顱內蔓延。伴隨雙側症狀及意識障礙，為最重症型。危及生命。

本病好發於兒童，青壯年亦可發病。與鼻竇炎（尤其是篩竇炎）密切相關，感染通過構成眼窩內壁的薄篩板（lamina papyracea）蔓延至眼窩。成人可由牙科感染或外傷引起。對於有鼻竇炎或上呼吸道感染的患者，若出現快速的眼瞼腫脹、疼痛和眼球突出，應高度懷疑本病。

Q 眼窩隔前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）與眼窩蜂窩織炎有何不同？

A

眼窩隔前蜂窩織炎是侷限於眼窩隔膜前方（眼瞼側）的感染，不伴隨眼球突出、眼球運動障礙及視力下降。眼窩蜂窩織炎是感染波及眼窩隔膜後方的眼窩內，出現上述表現。CT有助於鑑別。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

眼窩蜂窩織炎的主要自覺症狀如下。炎症位置越深，症狀越重。

• 眼瞼腫脹、發紅：最早出現的症狀，常迅速加重。
• 眼痛、頭痛：由眼窩內壓升高及炎症引起。
• 複視（看東西有重影）：因眼球運動障礙而出現。
• 視力下降：因視神經受壓或血流障礙引起。是嚴重徵兆之一。
• 發燒：作為全身性發炎反應出現。

臨床所見（醫師檢查確認的發現）

在9例MRSA（甲氧西林抗藥性金黃色葡萄球菌）引起的眼眶蜂窩織炎研究中，記錄了眼瞼水腫88.9%、疼痛88.9%、眼球突出66.7%、眼球運動受限66.7%、發燒55.5%。CRP中位數178 mg/L，WBC中位數17.9×10⁹/L。¹⁾

所見	特徵
眼球突出	因眼眶內膿瘍或水腫導致眼眶內容物增加所致。程度越大越嚴重。
眼球運動障礙	因眼外肌發炎浸潤或神經支配障礙所致。血行感染病例中有延遲恢復的報告。3)
眼瞼水腫和結膜水腫（結膜水腫）	因靜脈和淋巴回流障礙所致。
眼壓升高和視神經盤水腫	因眼眶內壓力升高而威脅視功能的所見。
眼瞼下垂	注意不要與眼瞼腫脹混淆

新生兒眼瞼後退已被報告為重症新生兒病例中觀察到的表現²⁾。

RAPD陽性（相對傳入性瞳孔反應缺陷）是提示視神經受壓的危險徵象，若確認需緊急處理。

Q 視力下降是否需要緊急手術？

A

視力下降是提示視神經受壓的危險徵象，很可能需要緊急處理。但手術適應症並非僅憑視力下降決定，需綜合CT顯示的膿瘍大小、部位、年齡及對抗生素治療的反應來判斷。詳見第5節治療方法。

3. 原因與風險因素

感染途徑

眼眶蜂窩織炎的發病途徑主要分為三類。

• 鼻竇炎直接蔓延：最常見途徑。兒童眼眶感染中60%~91%與鼻竇炎相關^{7, 8)}。感染通過薄弱的紙樣板（lamina papyracea）易進入眼眶。無瓣靜脈的直接血行播散也參與其中⁷⁾。
• 血行感染（菌血症）：免疫功能低下者和新生兒可能發生經血流感染。
• 外源性感染：來自眶周外傷、眼科手術或周圍組織的直接蔓延。成人中牙源性感染也是重要途徑。

此外，病原體到達途徑還包括鼻竇炎浸潤、海綿竇血栓形成的逆行傳播、內源性眼內炎向眼眶擴散。急性視網膜壞死（水痘-帶狀皰疹病毒視網膜感染）也可併發眼眶感染。

致病菌

• 主要菌種：金黃色葡萄球菌（S. aureus）、化膿性鏈球菌（S. pyogenes）、肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）是代表性致病菌。
• MRSA：近年來有增加趨勢。在台灣，MRSA的比例從14.5%上升到37.5%，在澳洲報告為28.6%。¹⁾ PVL（Panton-Valentine leukocidin）毒素產生菌株與膿瘍形成密切相關。¹⁾
• 免疫不全患者（HOC；血源性眼眶蜂窩組織炎）：這是一種罕見的類型，可能涉及多種病原體，如念珠菌、MRSA、克雷伯氏菌、腸球菌和接合菌等。³⁾
• 新生兒：以MSSA（甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌）為主，但容易併發菌血症和腦膜炎。²⁾
• 真菌（麴菌、毛黴菌）：免疫不全患者和糖尿病患者可能發生真菌性眼眶蜂窩組織炎。由於預後不良，早期診斷很重要。

風險因子

上呼吸道感染、鼻竇炎、臉部外傷、牙源性感染和免疫不全狀態（包括HIV感染）是主要風險因子。⁸⁾

與Pott’s puffy tumor的關聯

Pott’s puffy tumor（波特腫脹瘤）是與額竇炎相關的額骨骨膜下膿瘍和骨髓炎，可表現為眼眶蜂窩組織炎。有報告一例12歲男孩合併眼眶內和顳部骨膜下膿瘍及顱內硬膜外膿瘍。在伴有前額腫脹的眼眶感染病例中，需要鑑別此病。¹⁰⁾

預防與日常照護

• 如果反覆發生鼻竇炎或上呼吸道感染，請及早諮詢耳鼻喉科醫師。
• 如果眼瞼或臉部出現快速腫脹、發紅、疼痛或發燒，請立即就醫眼科或急診。
• 特別是嬰幼兒，如果發現眼瞼腫脹，務必及時就醫，不要拖延。

Q 為什麼鼻竇炎會擴散到眼睛？

A

眼眶內側壁（篩板）非常薄，與篩竇相鄰。此外，鼻竇和眼眶之間有無瓣靜脈（無瓣膜靜脈）走行，感染容易雙向擴散。⁷⁾ 因此，篩竇炎容易直接波及眼眶內。

4. 診斷與檢查方法

影像學檢查

眼眶蜂窩織炎：顯影劑增強CT（軸位）顯示左側骨膜下膿瘍及篩竇、額窦混濁

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

顯影劑增強CT軸位影像（兒童病例）顯示左眼眶骨膜下形成的大型膿瘍（紅色箭頭），壓迫眼球、上直肌和淚腺，伴篩竇和額窦幾乎完全混濁（膿性滯留）。這與「診斷與檢查方法」一節中討論的骨膜下膿瘍的CT表現（低密度區、合併鼻竇炎、對眼球的質量效應）相對應。

檢查	用途/特點
CT（顯影劑增強）	首選。評估骨膜下膿瘍的有無、大小和位置。同時評估合併的鼻竇炎。
MRI（STIR序列）	詳細評估軟組織、骨髓炎和顱內病變。可檢測CT難以發現的骨髓炎。
B超	需要避免輻射暴露時的輔助檢查。

CT檢查是診斷的基礎，建議使用3mm或更薄的切層厚度進行掃描，包括冠狀位影像。顯影劑增強CT可識別骨膜下膿瘍和眼眶膿瘍。應特別注意病灶附近鼻竇炎的表現（鼻竇黏膜增厚、腔內混濁）。

**MRI（尤其是STIR序列）**具有優異的軟組織對比度，有助於評估眼眶內軟組織、骨髓炎和顱內併發症 ⁸⁾。DWI（擴散加權影像）也有助於確認膿瘍形成 ¹⁾。

血液和培養檢查

• 血液檢查：評估WBC、CRP和降鈣素原（PCT），以評估全身炎症和治療反應。
• 血液培養：一般眼眶蜂窩織炎的陽性率僅約2~7.9%，但在免疫不全患者（HOC）中陽性率高達75%。³⁾
• 次世代定序（NGS）：可在48小時內鑑定病原體，對常規培養困難的病例也有用。³⁾
• 視力及瞳孔檢查：必須確認RAPD（相對性傳入性瞳孔障礙），對評估視神經壓迫不可或缺。
• 眼球運動檢查：用於確認受限程度，評估嚴重度。

鑑別診斷

需要鑑別的疾病包括以下內容。

• 眶隔前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）：侷限於眶隔前，無眼球突出及眼球運動障礙。⁸⁾
• 特發性眼眶炎症（假性腫瘤）：非感染性眼眶炎症。對類固醇反應良好。
• 眼眶腫瘤/淋巴瘤：反覆治療無效的病例需排除腫瘤。培養陰性的復發病例需考慮惡性淋巴瘤的可能。⁹⁾
• 甲狀腺眼病/眼眶假性腫瘤：雙側、慢性病程、無發燒有助於鑑別。
• 鼻竇囊腫穿破眼眶：鼻竇囊性病變向眶內擴展。可透過影像學鑑別。

5. 標準治療方法

基本方針

眼眶蜂窩織炎原則上需住院並靜脈使用抗生素。必須與耳鼻喉科協作，透過CT反覆觀察病灶評估療效，決定藥物劑量與療程。若出現視力下降，降低眶內壓很重要，必要時進行外科引流。

抗生素治療

患者族群	選擇藥物	依據
標準初始治療	第三代頭孢菌素等	廣譜覆蓋4, 8)
MRSA風險	加用萬古黴素	根據當地流行情況判斷1, 8)
疑似厭氧菌感染	甲硝唑等	牙源性或顱內擴散8)
新生兒/免疫缺陷	個體化廣譜治療	專科協作2, 3)

轉為門診靜脈抗生素治療（OPAT）或口服藥物應在確認退燒、發炎反應改善和眼部表現穩定後考慮^{4, 8)}。

手術治療

手術適應症

大膿瘍：骨膜下膿瘍較大時（如≥20 mm），應考慮積極引流。

視功能障礙：出現視力下降或相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD陽性）時，可能為緊急手術適應症。

抗生素無效：適當抗生素治療後仍惡化或無改善。

顱內擴展：觀察到向硬膜外膿瘍或腦膿瘍擴散。

手術方式

FESS（功能性內視鏡鼻竇手術）：鼻竇炎的引流。在88.9%的MRSA病例中實施。¹⁾

眼眶外引流：通過外切口進行膿瘍引流。也可與內視鏡手術聯合進行。⁴⁾

多學科協作：在重症病例中，耳鼻喉科、眼科和神經外科的協作至關重要。⁴⁾

注意，並非所有骨膜下膿瘍都需要手術。如果膿瘍較小、視功能保留且對抗生素治療反應良好，可嘗試保守治療。

皮質類固醇的使用

地塞米松作為輔助治療的有效性已有報導。

AlQahtani等人報導了一例3歲MRSA合併綠膿桿菌感染（骨膜下膿瘍6.6 mm）的病例，使用頭孢他啶加克林黴素聯合地塞米松6 mg（每12小時一次，共3天）三個療程，取得了顯著改善。⁶⁾

Heri-Kovacs等人報告，在COVID-19疫苗接種後發生的眼眶蜂窩織炎病例中，靜脈注射地塞米松250 mg/天，連續4天，對無鼻竇炎合併的患者有效。⁵⁾

類固醇的使用需要根據個體臨床情況判斷，尚未建立標準給藥方案。

治療注意事項

• 眼眶蜂窩織炎在治療開始後也必須持續監測視力、眼球突出、眼壓和眼球運動。
• 對於疑似MRSA的重症病例或培養陰性病例，應盡早開始經驗性廣譜抗生素治療，包括萬古黴素。
• 抗生素療程不足容易導致復發。新生兒和免疫功能低下患者尤其需要謹慎設定療程。^{2, 3)}
• 如果出現視力障礙、頭痛加重或意識改變，可能存在顱內併發症，需緊急進行神經影像學檢查。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）是否都需要手術？

A

並非所有SPA都需要手術引流。如果膿瘍較小、視功能保留且對抗生素治療反應良好，可嘗試保守治療。但如果出現視力下降、眼壓升高或抗生素無效，則需要盡快考慮手術引流。

6. 病理生理學與詳細發病機制

解剖學背景

眼眶與鼻竇的接觸面——**篩板（lamina papyracea）**是構成眼眶內壁的骨板，非常薄且易穿孔。這一解剖學特徵使得感染容易從篩竇炎擴散至眼眶。

鼻竇與眼眶之間存在無瓣靜脈，感染可通過血行雙向擴散。⁷⁾ 額竇炎也可能直接擴散至硬膜外和顱內。⁴⁾

感染進展機制

篩竇和額竇的炎症擴散至骨膜下，從骨膜下膿瘍（Chandler III度）進展為眼眶內膿瘍（IV度）。直接骨破壞或通過導靜脈播散是主要途徑。

重症化機轉

• PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：社區型MRSA產生的毒素，與白血球損傷和膿瘍形成密切相關。¹⁾
• 經由無瓣靜脈向顱內擴散：額竇感染可經此路徑波及眼眶，進而擴散至硬膜外和腦內。⁷⁾
• 免疫不全者（HOC）的重症化：免疫不全者可發生血源性眼眶蜂窩織炎（HOC），可能涉及多種伺機性病原體。³⁾ 眼球運動麻痺的恢復可能需要長達18個月。³⁾
• 真菌性病變：麴菌和毛黴菌引起的眼眶感染發生於免疫不全和糖尿病患者，組織浸潤迅速，死亡率極高。
• Pott’s puffy tumor：額竇炎導致額骨骨髓炎和骨膜下膿瘍，可波及眼眶和顱內。¹⁰⁾

預後

早期診斷和足量抗生素治療可使大多數病例康復。若出現視力下降，則有後遺症風險。Chandler V級（海綿竇血栓症）死亡率和後遺症率高，真菌性（毛黴菌病）尤其對糖尿病患者死亡率極高。

7. 最新研究與未來展望

致患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

MRSA的增加趨勢與治療策略

Ang等人對9例病例的回顧性研究顯示，MRSA眼眶蜂窩織炎的中位住院時間為13.7天，100%的病例需要手術干預。¹⁾ MRSA在眼眶蜂窩織炎中的比例因地區而異，在台灣從14.5%上升至37.5%。¹⁾ 優化抗生素選擇和建立考慮PVL產毒MRSA的初始治療方案是未來的課題。

次世代定序（NGS）的診斷應用

Tang等人報告了4例免疫不全者發生的HOC，強調NGS可在48小時內鑑定病原體。³⁾ 它有助於鑑定常規培養方法難以檢測的多種病原體，並有助於選擇合適的抗生素。

疫苗相關眼眶發炎

Heri-Kovacs等人報告一名72歲男性，在接種第二劑VeroCell（不活化COVID-19疫苗）9天後出現無鼻竇炎的眼眶蜂窩組織炎（眼球突出5mm，眼球運動麻痺）。⁵⁾ 靜脈注射地塞米松250mg/天，連續4天，4天內消退。致病機轉尚未明瞭，需要進一步累積病例。

復發病例中排除腫瘤

Ishak等人報告一例反覆按培養陰性的「眼眶蜂窩組織炎」治療的病例，最終診斷為B細胞淋巴瘤。⁹⁾ 對於治療抵抗或復發性眼眶蜂窩組織炎，應早期懷疑腫瘤或肉芽腫性疾病，並進行包括切片在內的詳細檢查。

認識Pott’s puffy腫瘤

Deng & Shinder報告一名12歲男孩，因額竇炎繼發眼眶蜂窩組織炎，表現為Pott’s puffy腫瘤。合併眼眶內和顳部骨膜下膿瘍以及顱內硬膜外膿瘍，治療包括靜脈抗生素、內視鏡鼻竇引流和開顱硬膜外膿瘍引流，抗生素治療6週後改善。¹⁰⁾ 伴有前額腫脹的眼眶感染應警覺此病。

8. 參考文獻

1. Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
2. Kulkarni V, Sundaram V, Sameeksha TH. Overwhelming orbital cellulitis in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16(7):e252390. doi:10.1136/bcr-2022-252390. PMID: 37491125.
3. Tang X, Li H. A rare ocular complication of septicemia: a case series report and literature review. BMC Infect Dis. 2023;23:522. doi:10.1186/s12879-023-08489-1.
4. Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;110:123-129. doi:10.1016/j.ijporl.2018.05.006. PMID: 29859573.
5. Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
6. AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
7. Torretta S, Guastella C, Marchisio P, et al. Sinonasal-related orbital infections in children: a clinical and therapeutic overview. J Clin Med. 2019;8(1):101. doi:10.3390/jcm8010101. PMID: 30654566.
8. Tsirouki T, Dastiridou AI, Ibáñez Flores N, et al. Orbital cellulitis. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):534-553. doi:10.1016/j.survophthal.2017.12.001. PMID: 29248536.
9. Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.
10. Deng W, Shinder R. Pott’s puffy tumor presenting as orbital cellulitis. Ophthalmology. （症例報告: 12歳男児、前頭洞炎→骨膜下膿瘍→硬膜外膿瘍合併例）