眼窩蜂窩組織炎（Orbital Cellulitis）

本病要點

• 眼眶蜂窩組織炎是眼眶隔膜後方的眼眶內感染，屬於眼科急症⁸⁾。
• 最常見原因是鼻竇炎（尤其是篩竇炎）的擴散，兒童病例多與鼻竇炎相關⁷⁾。
• Chandler分類（I～V級）用於描述感染擴展範圍。骨膜下膿瘍（III級）的手術適應症需根據視功能、膿瘍位置與大小、年齡及對抗生素的反應來判斷^4,8)。
• MRSA的發生率有地區差異，應根據嚴重程度和當地藥物敏感性資訊考慮涵蓋MRSA的經驗性治療^1,8)。
• CT是評估眼眶感染範圍、骨膜下膿瘍及鼻竇炎的基本影像學檢查⁸⁾。
• 早期診斷和適當的住院治療可望獲得良好預後，但顱內擴散可能危及生命⁸⁾。

1. 什麼是眼眶蜂窩組織炎

眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）是發生在眼窩隔膜（眼瞼前方的纖維性膜）後方眼窩內軟組織的感染症。可能導致視功能障礙或顱內併發症，是一種眼科急症⁸⁾。

眼窩感染症依Chandler分類（I～V度），從隔膜前蜂窩織炎到海綿靜脈竇血栓症，整理其進展範圍⁸⁾。

Chandler I～III

I度（眼窩周圍蜂窩織炎）：眼瞼及周圍軟組織水腫。侷限於眼窩隔膜前部。不伴隨眼球突出或眼球運動障礙。

II度（眼窩蜂窩織炎）：感染擴散至眼窩內脂肪組織。伴隨眼球突出及眼球運動障礙。

III度（骨膜下膿瘍）：在眼窩壁骨膜與眼窩壁之間形成膿瘍。常需手術引流。

Chandler IV～V

IV度（眼窩膿瘍）：在眼窩脂肪內形成膿瘍。高度眼球突出及完全的眼球運動限制。視力下降顯著。為緊急引流的適應症。

V度（海綿靜脈竇血栓症）：感染擴散至顱內。伴隨雙眼症狀及意識障礙，為最重症型。危及生命。

本病多見於兒童，與鼻竇炎（特別是篩竇炎）密切相關。感染可經由薄弱的眼窩內側壁或無瓣膜的靜脈系統擴散至眼窩。成人則可能由牙科感染或外傷引起^7,8)。若出現急速的眼瞼腫脹、疼痛、眼球突出及眼球運動痛，應懷疑本病。

Q 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）與眼窩蜂窩織炎有何不同？

A

隔膜前蜂窩織炎是感染侷限於眼窩隔膜前方（眼瞼側），通常不伴隨眼球突出、眼球運動障礙或視力下降。眼窩蜂窩織炎則是感染擴散至隔膜後方的眼窩內，會出現這些症狀。臨床上若懷疑眼窩內進展，CT檢查有助於診斷⁸⁾。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

眼窩蜂窩織炎的主要自覺症狀如下。炎症位置越深，症狀越嚴重。

• 眼瞼腫脹・發紅：最早出現的症狀，常快速惡化。
• 眼痛・頭痛：因眼眶內壓力上升及發炎引起的疼痛。
• 複視（看東西有重影）：伴隨眼球運動障礙出現。
• 視力下降：因視神經受壓迫或血流障礙引起，是嚴重徵兆之一。
• 發燒：全身性發炎反應的表現。

臨床所見（醫師檢查時確認的發現）

針對MRSA（甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌）引起的眼眶蜂窩組織炎9例研究顯示，眼瞼水腫88.9%、疼痛88.9%、眼球突出66.7%、眼球運動受限66.7%、發燒55.5%。CRP平均值178.0±100.9 mg/L，WBC平均值17.9±5.2×10⁹/L。¹⁾

所見	特徵
眼球突出	因眼眶內膿瘍或水腫導致眼眶內容物增加。程度越重越嚴重
眼球運動障礙	因外眼肌發炎浸潤或神經支配障礙引起。血行性感染病例有報告指出可能持續3)
眼瞼水腫・結膜水腫（結膜水腫）	因靜脈及淋巴回流障礙引起
眼壓上升・視神經乳頭水腫	眼窩內壓上升導致視功能受威脅的徵象
眼瞼下垂	需注意勿與眼瞼腫脹混淆

新生兒眼瞼後退（eyelid retraction） 在重症新生兒病例中曾被報告為觀察到的徵象²⁾。

RAPD陽性（相對性傳入性瞳孔反應障礙）是視神經功能障礙的危險徵兆，需緊急重新評估⁸⁾。

Q 視力下降是否需要緊急手術？

A

視力下降是視神經障礙的危險徵兆，需緊急評估與治療。手術適應症需綜合視功能、CT顯示膿瘍大小與位置、年齡以及對抗生素治療的反應來判斷^4,8)。

3. 原因與風險因素

感染途徑

眼窩蜂窩組織炎的發病途徑主要分為三類。

• 鼻竇炎直接蔓延：最常見途徑。小兒眼窩感染中約60～91%與鼻竇炎相關^{7, 8)}。透過薄弱的篩骨紙樣板（lamina papyracea；眼窩內側壁）感染容易直接擴散至眼窩內。無瓣靜脈的直接血行性蔓延也參與其中⁷⁾。
• 血行性感染（菌血症）：免疫功能不全者或新生兒可能經由血流發生感染。
• 外因性感染：眼窩周圍外傷、眼科手術、周圍組織直接蔓延。成人中牙科感染也是重要途徑。

致病菌

• 主要菌種：金黃色葡萄球菌（S. aureus）、化膿性鏈球菌（S. pyogenes）、肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）是代表性致病菌。
• MRSA：發生率因地區、機構和時期而異。台灣的單一機構研究和澳洲的報告顯示其佔有一定比例，經驗性治療應根據當地流行病學決定¹⁾。PVL（Panton-Valentine leukocidin）毒素被報告與膿瘍形成有關¹⁾。
• 免疫不全患者（HOC；血行性眼眶蜂窩組織炎）：為罕見病型，可能涉及念珠菌、MRSA、克雷伯氏菌、腸球菌、接合菌等多種病原體³⁾。
• 新生兒：曾有單一病例報告指出MSSA（甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌）菌血症和腦膜炎合併眼眶蜂窩組織炎²⁾。此報告未顯示新生兒一般致病菌發生率或合併症比例。
• 真菌（麴菌、毛黴菌）：在免疫不全患者和糖尿病患者中，應考慮侵襲性真菌感染，並緊急進行專業評估⁸⁾。鼻眼眶腦型毛黴菌病的死亡率據報告高達35〜66%，在顱內侵犯病例中進一步上升。外科清創與全身性抗真菌藥物聯合使用可改善預後。

風險因子

上呼吸道感染、鼻竇炎、顏面外傷、牙源性感染、免疫不全狀態（包括HIV感染）是主要風險因子。⁸⁾

與Pott’s puffy tumor的關聯

Pott’s puffy tumor（波特腫脹瘤）是額竇炎引起的額骨骨膜下膿瘍和骨髓炎，可能表現為眼眶蜂窩組織炎。曾有12歲男童病例報告，合併眼眶內和顳部骨膜下膿瘍及顱內硬膜外膿瘍，因此對於伴有前額腫脹的眼眶感染病例，需鑑別此病態。¹⁰⁾

預防與日常照護

• 若反覆發生鼻竇炎或上呼吸道感染，請及早至耳鼻喉科就診。
• 若眼瞼或臉部出現快速腫脹、發紅、疼痛、發燒，請立即至眼科或急診就診。
• 特別是嬰幼兒若發現眼瞼腫脹，切勿延誤，應儘速就醫。

Q 為什麼鼻竇炎會擴散到眼睛造成感染？

A

構成眼眶內側壁的篩骨紙樣板（lamina papyracea）非常薄，且鄰近篩竇。此外，鼻竇與眼眶之間存在無瓣膜的靜脈（無瓣靜脈），使感染容易雙向擴散。⁷⁾ 因此，篩竇炎發生時，感染容易直接蔓延至眼眶內。

4. 診斷與檢查方法

影像檢查

Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.

左眼眶骨膜下形成的大型膿瘍（紅色箭頭）壓迫眼球、上直肌、淚腺，並伴有篩竇、額竇幾乎完全混濁（膿性積聚）之顯影CT軸狀切面影像（兒童病例）。對應本文「診斷與檢查方法」章節中所述骨膜下膿瘍之CT表現（低密度區、合併鼻竇炎、對眼球產生mass effect）。

檢查	用途與特點
CT（顯影）	首選檢查。評估骨膜下膿瘍之有無、大小及位置。同時評估是否合併鼻竇炎
MRI（STIR序列）	詳細評估軟組織、骨髓炎及顱內病變。可顯示CT難以偵測的骨髓炎

顯影CT是評估眼眶感染範圍、骨膜下膿瘍、眼眶膿瘍及鼻竇炎的基本影像檢查⁸⁾。

**MRI（尤其是STIR序列）**具有優異的軟組織對比度，有助於評估眼眶內軟組織、骨髓炎及顱內併發症^8,11)。DWI（擴散加權影像）亦有助於確認膿瘍形成¹⁾。

血液與培養檢查

• 血液檢查：評估WBC、CRP等，以確認全身性發炎及治療反應⁸⁾。
• 血液培養：一般眼眶蜂窩組織炎的陽性率報告約為2～7.9%。在4例免疫功能不全患者的血源性眼眶蜂窩組織炎（HOC）病例系列中，3例血液培養呈陽性³⁾。
• 次世代定序（NGS）：同一4例病例系列中有1例使用，48小時內鑑定出病原體³⁾。此結果不代表一般檢查性能。
• 視力與瞳孔檢查：檢查視力、色覺、RAPD（相對傳入性瞳孔反應缺陷），以評估視神經功能⁸⁾。
• 眼球運動檢查：確認受限程度，用於嚴重度評估。

鑑別診斷

需要鑑別的疾病包括以下各項。

• 隔膜前蜂窩組織炎（眼瞼蜂窩組織炎）：侷限於隔膜前，無眼球突出及眼球運動障礙。⁸⁾
• 特發性眼眶炎症（偽腫瘤）：非感染性眼眶炎症。對類固醇反應良好。
• 眼眶腫瘤／淋巴瘤：反覆治療無效的病例需排除腫瘤。培養陰性的復發病例應考慮惡性淋巴瘤的可能性。⁹⁾
• 甲狀腺眼病變／眼眶假性腫瘤：雙側性、慢性病程、無發熱可作為鑑別參考。
• 鼻竇囊腫穿入眼眶：鼻竇囊腫性病變延伸至眼眶內。可透過影像鑑別。

5. 標準治療方法

基本原則

眼眶蜂窩組織炎原則上需住院並經靜脈給予抗生素。眼科與耳鼻喉科合作，根據視功能、全身狀況、影像學發現、培養結果及治療反應，決定抗生素使用及手術適應症^4,8)。

抗生素治療

經驗性治療以靜脈注射廣效抗生素為基礎，涵蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌及革蘭氏陰性菌⁸⁾。是否涵蓋MRSA需根據當地流行病學、病史及嚴重程度評估^1,8)；若懷疑有牙源性感染或顱內擴散等厭氧菌參與，則需追加厭氧菌覆蓋⁸⁾。具體藥物與劑量應遵循機構及感染科之治療指引，並根據年齡、感染源、腎功能、培養及藥物敏感性結果以及臨床反應進行調整。總給藥期間，在無合併症的眼眶蜂窩組織炎中持續至眼眶表徵完全消退，至少以2〜3週為基準。若重度篩竇炎伴隨骨破壞，建議至少給藥4週。

新生兒個案報告曾使用萬古黴素與美羅培南治療三週，但此並非適用於所有患者之相同藥物與療程的依據²⁾。

門診靜脈輸液治療（OPAT）或轉為口服藥物，應在確認退燒、發炎反應改善及眼部狀況穩定後再行考慮^{4, 8)}。

手術治療

手術適應症參考

大型膿瘍或位置不佳：需綜合評估膿瘍體積、位置、年齡及視功能，考慮進行引流^4,8)。

視功能障礙：若出現視力下降或相對傳入性瞳孔障礙（RAPD陽性），可能為緊急手術適應症。

抗生素治療無效：經適當抗生素治療後仍惡化或無改善。

顱內擴散：若發現膿瘍擴散至硬膜外或腦部。

手術方式

功能性內視鏡鼻竇手術（FESS）：用於鼻竇炎之引流與排膿。在MRSA病例中，88.9%接受了此手術。¹⁾

眼眶外引流：透過外部切口進行膿瘍引流。亦可與內視鏡手術合併使用（combined approach）。⁴⁾

多科協作：對於重症病例，耳鼻喉科、眼科及神經外科的協作至關重要。⁴⁾

需注意，並非所有骨膜下膿瘍都需要手術。若視功能得以保留，且膿瘍大小、位置及年齡適合保守治療，並對抗生素反應良好，則可在嚴密監測下考慮保守治療^4,8)。

皮質類固醇的使用

在確認對抗生素治療的初期反應後，有隨機對照試驗（21例）報告添加口服皮質類固醇可縮短靜脈抗生素治療時間和住院時間¹³⁾。7項研究的統合分析也顯示住院時間顯著縮短，但研究間的異質性很大¹⁴⁾。另一方面，Cochrane審查結論指出「尚無足夠的高質量證據來做出一致的使用決定」¹⁵⁾。適應症、開始時機、劑量以及對感染控制的影響尚未確立，無法作為標準治療普遍推薦。使用時應在感染科、眼科、耳鼻喉科的管理下個別判斷。

治療注意事項

• 眼眶蜂窩組織炎在治療開始後，應反覆評估視力、瞳孔反應、眼球突出及眼球運動⁸⁾。
• 是否涵蓋MRSA應根據嚴重度、病史、地區流行病學及藥物敏感性來判斷^1,8)。
• 抗菌藥物療程不足容易復發。新生兒及免疫功能不全患者需特別謹慎設定療程^{2, 3)}。
• 若出現視力障礙、頭痛加劇或意識變化，應懷疑顱內併發症，緊急進行影像學評估⁸⁾。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）是否都需要手術？

A

並非所有SPA都需要外科排膿。若視功能保持良好，且膿瘍大小、位置、年齡及對抗菌藥物的反應適合保守治療，可在嚴密監控下觀察。若出現視功能下降、顱內擴散或抗菌藥物無效等情況，則應考慮早期排膿^4,8)。

6. 病理生理學・詳細發病機制

解剖學背景

眼眶與鼻竇的接觸面為篩骨紙樣板（lamina papyracea），這是一層薄的眼眶內側壁，此解剖上的鄰近性與篩竇炎向眼眶的感染擴散有關^7,8)。

鼻竇與眼眶之間有無瓣膜的靜脈（valveless veins），感染可經血行雙向擴散。⁷⁾ 額竇炎也可能直接擴散至硬膜外及顱內。⁴⁾

感染進展機制

篩竇及額竇的感染可經由骨壁直接擴散或經靜脈系統進展至骨膜下、眼眶內及顱內^7,8)。

重症化機制

• PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：社區獲得型MRSA產生的毒素，與白血球損傷及膿瘍形成密切相關。¹⁾
• 無瓣靜脈導致的顱內擴散：額竇感染可經由眼眶進一步擴散至硬膜外及腦內。⁷⁾
• 免疫不全（HOC）中的重症化：免疫不全患者可能發生血行性眼眶感染（hematogenous orbital cellulitis; HOC），且可能涉及多種伺機性病原體。³⁾ 眼球運動麻痺的恢復可能需要長達18個月。³⁾
• 真菌性病態：免疫不全及糖尿病患者中，侵襲性真菌感染可能快速進展，因此早期診斷與治療至關重要⁸⁾。
• Pott’s puffy tumor：額竇炎導致額骨骨髓炎及骨膜下膿瘍形成，並擴散至眼眶及顱內。¹⁰⁾

預後

早期診斷並給予適當抗生素及必要排膿，可望恢復。然而，視神經病變、海綿竇血栓症、顱內擴散及侵襲性真菌感染會威脅視力及生命預後⁸⁾。

7. 最新研究與未來展望

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。此為針對專業人士的未來醫療發展參考資訊。

MRSA的地區差異與治療策略

Ang等人的9例回顧性研究顯示，MRSA眼眶蜂窩組織炎的平均住院天數為13.7±6.9天，9例全部接受外科處置¹⁾。MRSA的比例存在地區差異，因此抗生素選擇需參考當地流行病學及藥物敏感性資料。

次世代定序（NGS）的診斷應用

Tang等人報告的4例免疫不全患者HOC中，使用NGS的1例在48小時內鑑定出病原體³⁾。此為少數病例結果，HOC的一般檢查性能及所需時間尚未確立。

疫苗相關眼眶炎症

Hári-Kovács等人報告了一名72歲男性，在接種第二劑VeroCell（不活化COVID-19疫苗）9天後，出現無伴隨鼻竇炎的蜂窩性組織炎樣眼眶炎症，並以地塞米松改善⁵⁾。此為單一病例的時間關聯，與疫苗的因果關係尚未確立。

復發病例中腫瘤的排除

Ishak等人報告，一名反覆接受「眼眶蜂窩性組織炎」治療但培養陰性的病例，最終確診為B細胞淋巴瘤⁹⁾。對於治療無效或復發性眼眶蜂窩性組織炎，應早期懷疑腫瘤或肉芽腫性疾病，並進行包括切片在內的詳細檢查。

鼻竇炎引起的嚴重顱內擴散病例

Colombe等人報告了一名14歲女童，因急性篩竇炎導致眼眶內膿瘍及眼眶蜂窩性組織炎，並進一步進展為前額部顱內積膿（cerebral empyema）¹²⁾。入院時呈現高度發炎反應：WBC 17,000/μL、CRP 107 mg/L、降鈣素原5.04 ng/mL。兒童眼眶感染多與鼻竇炎（尤其是篩竇炎）相關，經由篩骨紙樣板擴散及無瓣膜靜脈傳播，可能導致快速顱內併發症。對於前額部及眼眶快速惡化的病例，應考慮顱內擴散並進行神經影像學評估。

Pott’s puffy tumor的認識

Deng & Shinder報告了一名12歲男童，因額竇炎表現為眼眶蜂窩性組織炎，最終診斷為Pott’s puffy tumor。該病例合併眼眶內及顳部骨膜下膿瘍與顱內硬膜外膿瘍，經靜脈抗生素、內視鏡鼻竇引流及開顱硬膜外膿瘍引流，並使用抗生素6週後改善¹⁰⁾。對於伴有前額部腫脹的眼眶感染，應考慮此疾病。

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