La celulitis orbitaria es una infección bacteriana de los tejidos blandos dentro de la órbita, posterior al tabique orbitario (una membrana fibrosa en la parte frontal del párpado). Representa un proceso inflamatorio infeccioso agudo de los tejidos orbitarios y se considera una emergencia oftalmológica.
La gravedad de la infección orbitaria se evalúa mediante la clasificación de Chandler (1970). Esta clasificación también se denomina clasificación de grupos de Chan y divide la inflamación en Grupos 1 a 5 según la ubicación principal (consulte la tabla a continuación).
Chandler I–III
Grado I (celulitis preseptal): Edema de los párpados y tejidos blandos circundantes. Limitado al tabique orbitario anterior. Sin proptosis ni oftalmoplejía.
Grado II (celulitis orbitaria): Propagación de la infección a la grasa orbitaria. Acompañado de proptosis y oftalmoplejía.
Grado III (absceso subperióstico): Formación de absceso entre el periostio orbitario y la pared orbitaria. A menudo requiere drenaje quirúrgico.
Chandler IV–V
Grado IV (absceso orbitario): Formación de absceso dentro de la grasa orbitaria. Proptosis severa y restricción completa del movimiento ocular. Pérdida visual marcada. Indicación de drenaje de emergencia.
Grado V (trombosis del seno cavernoso): Propagación intracraneal de la infección. Hallazgos bilaterales y alteración de la conciencia; forma más grave. Potencialmente mortal.
Esta enfermedad es común en niños, pero también afecta a adultos jóvenes. Está estrechamente asociada con sinusitis (especialmente etmoiditis), con propagación de la infección a la órbita a través de la delgada lámina papirácea que forma la pared orbitaria medial. En adultos, las infecciones dentales y los traumatismos también pueden ser causas. En pacientes con sinusitis o infección respiratoria alta, se debe sospechar fuertemente esta enfermedad cuando aparecen hinchazón palpebral rápida, dolor y proptosis.
La celulitis preseptal es una infección limitada al área anterior al tabique orbitario (lado palpebral), sin proptosis, oftalmoplejía ni pérdida visual. La celulitis orbitaria implica una infección que se extiende posterior al tabique hacia la órbita, agregando estos hallazgos. La TC es útil para la diferenciación.
Los principales síntomas subjetivos de la celulitis orbitaria son los siguientes. Cuanto más profunda es la inflamación, más graves son los síntomas.
En un estudio de 9 casos de celulitis orbitaria causada por MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), se registraron edema palpebral (88.9%), dolor (88.9%), proptosis (66.7%), limitación del movimiento ocular (66.7%) y fiebre (55.5%). Se informó una mediana de PCR de 178 mg/L y una mediana de leucocitos de 17.9×10⁹/L. 1)
| Hallazgo | Característica |
|---|---|
| Proptosis | Causada por el aumento del contenido orbitario debido a absceso o edema. Cuanto mayor es el grado, más grave es. |
| Limitación del movimiento ocular | Debido a infiltración inflamatoria de los músculos extraoculares o alteración de la inervación. En casos de infección hematógena, se ha informado de limitación prolongada. 3) |
| Edema palpebral y edema conjuntival (quemosis) | Debido a la alteración del drenaje venoso y linfático. |
| Elevación de la presión intraocular y edema del disco óptico | Hallazgos que indican que la función visual está amenazada debido al aumento de la presión intraorbitaria. |
| Ptosis | Se debe tener cuidado de no confundir con la hinchazón del párpado |
La retracción palpebral en recién nacidos se ha reportado como un hallazgo observado en casos neonatales graves2).
RAPD positivo (defecto pupilar aferente relativo) es un signo peligroso que indica compresión del nervio óptico, y si se confirma, se requiere tratamiento de emergencia.
La pérdida de visión es un signo peligroso que indica compresión del nervio óptico y es muy probable que requiera tratamiento de emergencia. Sin embargo, la indicación quirúrgica no se basa únicamente en la pérdida de visión; se determina de manera integral considerando el tamaño del absceso en la TC, la ubicación, la edad y la respuesta al tratamiento antibiótico. Consulte la Sección 5 para obtener detalles sobre el tratamiento.
Las vías de inicio de la celulitis orbitaria se clasifican principalmente en tres categorías.
Además, las vías de llegada del patógeno incluyen infiltración desde sinusitis, propagación retrógrada desde trombosis del seno cavernoso y diseminación desde endoftalmitis endógena a la órbita. La necrosis retiniana aguda (infección retiniana por virus varicela-zóster) también puede complicarse con infección orbitaria.
La infección del tracto respiratorio superior, la sinusitis, el traumatismo facial, la infección odontogénica y el estado de inmunocompromiso (incluida la infección por VIH) son los principales factores de riesgo. 8)
El tumor de Pott (Pott’s puffy tumor) es un absceso subperióstico y osteomielitis del hueso frontal asociado con sinusitis frontal, y puede presentarse como celulitis orbitaria. Se ha reportado un caso de un niño de 12 años con abscesos subperiósticos orbitarios y temporales complicados con absceso epidural intracraneal. En casos de infección orbitaria con hinchazón frontal, se debe considerar esta entidad en el diagnóstico diferencial. 10)
La pared medial de la órbita (lámina papirácea) es muy delgada y está adyacente al seno etmoidal. Además, hay venas sin válvulas (venas sin válvulas) que discurren entre los senos paranasales y la órbita, lo que permite que la infección se propague en ambas direcciones. 7) Por lo tanto, la sinusitis etmoidal puede propagarse fácilmente directamente a la órbita.
| Examen | Uso/Características |
|---|---|
| TC (con contraste) | Primera elección. Evalúa la presencia, tamaño y localización del absceso subperióstico. También evalúa la sinusitis concomitante. |
| RM (secuencia STIR) | Evaluación detallada de tejidos blandos, osteomielitis y lesiones intracraneales. Puede detectar osteomielitis difícil de identificar en la TC. |
| Ecografía modo B | Prueba auxiliar cuando se desea evitar la exposición a radiación. |
La TC es la base del diagnóstico, y se recomienda la obtención de imágenes con un grosor de corte de 3 mm o menos, incluyendo cortes coronales. La TC con contraste permite identificar abscesos subperiósticos y orbitarios. Se debe prestar especial atención a los hallazgos de sinusitis cerca de la lesión (engrosamiento de la mucosa sinusal, opacificación de la cavidad).
La RM (especialmente la secuencia STIR) proporciona un excelente contraste de tejidos blandos y es útil para evaluar tejidos blandos intraorbitarios, osteomielitis y complicaciones intracraneales 8). La DWI (imagen ponderada por difusión) también ayuda a confirmar la formación de abscesos 1).
Las enfermedades que requieren diferenciación incluyen las siguientes.
La celulitis orbitaria se trata con antibióticos intravenosos tras hospitalización como regla. La colaboración con otorrinolaringología es esencial, y se evalúa el efecto del tratamiento mediante observación repetida de la lesión por TC para determinar la dosis y duración del fármaco. Si disminuye la agudeza visual, es importante reducir la presión intraorbitaria y, si es necesario, realizar drenaje quirúrgico.
| Grupo de pacientes | Fármaco de elección | Fundamento |
|---|---|---|
| Tratamiento inicial estándar | Cefalosporinas de tercera generación, etc. | Cobertura amplia4, 8) |
| Riesgo de MRSA | Añadir vancomicina | Según epidemiología local1, 8) |
| Sospecha de anaerobios | Metronidazol, etc. | Extensión odontogénica o intracraneal8) |
| Neonatos/inmunocomprometidos | Espectro amplio individualizado | Colaboración especializada2, 3) |
La transición a la terapia antibiótica parenteral ambulatoria (OPAT) o a la medicación oral debe considerarse después de confirmar la defervescencia, la mejoría de la respuesta inflamatoria y la estabilización de los hallazgos oculares 4, 8).
Indicaciones quirúrgicas
Absceso grande: Si el absceso subperióstico es grande (p. ej., ≥20 mm), se debe considerar el drenaje activo.
Alteración visual: En casos de disminución de la agudeza visual o defecto pupilar aferente relativo (RAPD positivo), puede ser una indicación quirúrgica de emergencia.
Fracaso antibiótico: Cuando hay empeoramiento o falta de mejoría después de un tratamiento antibiótico adecuado.
Extensión intracraneal: Cuando se observa propagación a absceso epidural o absceso cerebral.
Procedimientos quirúrgicos
FESS (Cirugía Endoscópica Funcional de Senos Paranasales): Drenaje de sinusitis. Se realizó en el 88.9% de los casos de MRSA. 1)
Drenaje orbitario externo: Drenaje del absceso mediante incisión externa. También se realiza un abordaje combinado con cirugía endoscópica. 4)
Colaboración multidisciplinaria: La colaboración entre otorrinolaringología, oftalmología y neurocirugía es esencial en casos graves. 4)
Tenga en cuenta que no todos los abscesos subperiósticos requieren cirugía. Si el absceso es pequeño, la función visual se conserva y hay buena respuesta al tratamiento antibiótico, se puede intentar un tratamiento conservador.
Se ha informado la utilidad de la dexametasona como terapia adyuvante.
AlQahtani et al. informaron un caso de un niño de 3 años con infección por MRSA y Pseudomonas aeruginosa (absceso subperióstico de 6.6 mm) tratado con ceftazidima más clindamicina y tres ciclos de dexametasona 6 mg (cada 12 h, 3 días), logrando una mejoría dramática. 6)
Heri-Kovacs et al. informaron que en un caso de celulitis orbitaria posterior a la vacunación contra la COVID-19, la administración intravenosa de dexametasona 250 mg/día durante 4 días fue efectiva en un paciente sin sinusitis. 5)
El uso de esteroides requiere juicio según la situación clínica individual, y no se ha establecido un protocolo de dosificación estándar.
No todos los SPA requieren drenaje quirúrgico. Si el absceso es pequeño, la función visual se conserva y hay buena respuesta al tratamiento antibiótico, se puede intentar un tratamiento conservador. Sin embargo, si hay pérdida de visión, elevación de la presión intraocular o falta de respuesta a antibióticos, se debe considerar el drenaje quirúrgico de inmediato.
La lámina papirácea, que forma la superficie de contacto entre la órbita y los senos paranasales, es una placa ósea que forma la pared medial de la órbita, es extremadamente delgada y propensa a la perforación. Esta característica anatómica facilita la propagación de la infección desde la sinusitis etmoidal a la órbita.
Entre los senos paranasales y la órbita hay venas sin válvulas que permiten la diseminación hematógena bidireccional de la infección. 7) La sinusitis frontal también puede extenderse directamente al espacio epidural e intracraneal. 4)
La inflamación de los senos etmoidal y frontal se extiende al espacio subperióstico, progresando desde absceso subperióstico (grado III de Chandler) hasta absceso orbitario (grado IV). La destrucción ósea directa o la diseminación a través de venas emisarias son las principales vías.
Con diagnóstico temprano y terapia antibiótica adecuada, la mayoría de los casos se recuperan. Si ocurre pérdida de visión, existe riesgo de secuelas. El grado V de Chandler (trombosis del seno cavernoso) tiene alta mortalidad y morbilidad, y las infecciones fúngicas (mucormicosis) tienen una mortalidad muy alta, especialmente en pacientes diabéticos.
En un estudio retrospectivo de 9 casos de Ang et al., la mediana de estancia hospitalaria para celulitis orbitaria por MRSA fue de 13.7 días, y el 100% de los casos requirió intervención quirúrgica. 1) La proporción de MRSA en la celulitis orbitaria varía según la región, aumentando del 14.5% al 37.5% en Taiwán. 1) La optimización de la selección de antibióticos y el establecimiento de protocolos de tratamiento inicial que consideren MRSA productor de PVL son desafíos futuros.
Tang et al. reportaron 4 casos de HOC en pacientes inmunocomprometidos, destacando que la NGS puede identificar patógenos dentro de las 48 horas. 3) Es útil para identificar patógenos diversos difíciles de detectar mediante métodos de cultivo convencionales y puede contribuir a la selección adecuada de antibióticos.
Heri-Kovacs y cols. reportaron un hombre de 72 años que desarrolló celulitis orbitaria (proptosis de 5 mm, parálisis de movimientos oculares) sin sinusitis 9 días después de la segunda dosis de VeroCell (vacuna COVID-19 inactivada). 5) Fue tratado con dexametasona IV 250 mg/día durante 4 días y se resolvió en 4 días. La patogenia sigue sin aclararse y se necesita una mayor acumulación de casos.
Ishak y cols. reportaron un caso tratado repetidamente como “celulitis orbitaria” con cultivos negativos que finalmente resultó ser un linfoma de células B. 9) En la celulitis orbitaria resistente al tratamiento o recurrente, es esencial sospechar precozmente un tumor o enfermedad granulomatosa y realizar una evaluación exhaustiva que incluya biopsia.
Deng & Shinder reportaron un niño de 12 años con tumor de Pott’s puffy que se presentó como celulitis orbitaria secundaria a sinusitis frontal. Presentaba abscesos subperiósticos en la órbita y región temporal, así como absceso epidural intracraneal. Fue tratado con antibióticos IV, drenaje endoscópico de senos paranasales y craneotomía para drenaje del absceso epidural, mejorando tras 6 semanas de antibióticos. 10) La infección orbitaria con hinchazón frontal debe hacer sospechar esta entidad.
