La celulitis orbitaria (orbital cellulitis) es una infección que ocurre en los tejidos blandos dentro de la órbita, detrás del tabique orbitario (membrana fibrosa en la parte frontal del párpado). Es una emergencia oftalmológica que puede causar deterioro visual y complicaciones intracraneales 8).
Las infecciones orbitarias se clasifican según la clasificación de Chandler (grados I a V), que abarca desde la celulitis preseptal hasta la trombosis del seno cavernoso8).
Chandler I a III
Grado I (celulitis periorbitaria): Edema de los párpados y tejidos blandos circundantes. Limitado a la parte anterior del tabique orbitario. Sin proptosis ni limitación de los movimientos oculares.
Grado II (celulitis orbitaria): Propagación de la infección al tejido adiposo intraorbitario. Con proptosis y limitación de los movimientos oculares.
Grado III (absceso subperióstico): Formación de absceso entre el periostio de la pared orbitaria y la pared ósea. A menudo requiere drenaje quirúrgico.
Chandler IV a V
Grado IV (absceso orbitario): Formación de absceso dentro de la grasa orbitaria. Proptosis severa y restricción completa de los movimientos oculares. Disminución marcada de la agudeza visual. Indicación de drenaje de emergencia.
Grado V (trombosis del seno cavernoso): Propagación intracraneal de la infección. Forma más grave con hallazgos bilaterales y alteración de la conciencia. Riesgo vital.
Esta enfermedad es más común en niños y está estrechamente relacionada con la sinusitis (especialmente etmoiditis). La infección puede propagarse a la órbita a través de la delgada pared medial de la órbita o el sistema venoso sin válvulas. En adultos, las infecciones dentales y los traumatismos también pueden ser causas 7,8). Se debe sospechar esta enfermedad si hay hinchazón rápida del párpado, dolor, proptosis y dolor con los movimientos oculares.
Q¿Cuál es la diferencia entre la celulitis preseptal (celulitis palpebral) y la celulitis orbitaria?
A
La celulitis preseptal es una infección limitada a la parte anterior del tabique orbitario (lado del párpado) y generalmente no presenta proptosis, limitación de los movimientos oculares ni disminución de la agudeza visual. La celulitis orbitaria es una condición en la que la infección se extiende detrás del tabique hacia la órbita, agregando estos hallazgos. Si se sospecha clínicamente una extensión intraorbitaria, la tomografía computarizada es útil 8).
Los principales síntomas subjetivos de la celulitis orbitaria son los siguientes. Cuanto más profundo sea el foco de inflamación, más graves serán los síntomas.
Hinchazón y enrojecimiento palpebral: es el síntoma que aparece más tempranamente y a menudo empeora rápidamente.
Dolor ocular y cefalea: dolor debido al aumento de la presión intraorbitaria y la inflamación.
Diplopía (visión doble): aparece asociada a la alteración de la motilidad ocular.
Disminución de la agudeza visual: se produce por compresión del nervio óptico o alteración del flujo sanguíneo. Es uno de los signos graves.
Fiebre: aparece como reacción inflamatoria sistémica.
Hallazgos clínicos (signos que el médico confirma en la exploración)
En un estudio de 9 casos de celulitis orbitaria por SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina), se registraron edema palpebral 88,9%, dolor 88,9%, proptosis 66,7%, limitación de la motilidad ocular 66,7% y fiebre 55,5%. Se reportaron PCR media 178,0±100,9 mg/L y leucocitos medios 17,9±5,2×10⁹/L. 1)
Hallazgo
Característica
Proptosis
Debida al aumento del contenido orbitario por absceso o edema intraorbitario. A mayor grado, mayor gravedad.
Alteración de la motilidad ocular
Por infiltración inflamatoria de los músculos extraoculares o alteración de la inervación. En casos de diseminación hematógena se ha reportado persistencia 3)
Edema palpebral y quemosis (edema conjuntival)
Debido a la alteración del drenaje venoso y linfático.
Aumento de la presión intraocular y edema del disco óptico
Hallazgos que amenazan la función visual debido al aumento de la presión intraorbitaria
Q¿Se necesita cirugía de emergencia si hay disminución de la agudeza visual?
A
La disminución de la agudeza visual es un signo peligroso de daño del nervio óptico y requiere evaluación y tratamiento urgentes. La indicación quirúrgica se determina considerando la función visual, el tamaño y la ubicación del absceso en la TC, la edad y la respuesta al tratamiento antibiótico4,8).
Las vías de desarrollo de la celulitis orbitaria se clasifican principalmente en tres.
Extensión directa desde sinusitis: es la vía más frecuente. Se reporta que entre el 60 y el 91% de las infecciones orbitarias en niños están asociadas a sinusitis7, 8). La infección se propaga fácilmente a la órbita a través de la delgada lámina papirácea (lamina papyracea; pared medial de la órbita). También contribuye la diseminación hematógena directa a través de venas sin válvulas7).
Infección hematógena (bacteriemia): puede ocurrir en pacientes inmunocomprometidos y recién nacidos a través del torrente sanguíneo.
Infección exógena: traumatismo periorbitario, cirugía oftálmica o extensión directa desde tejidos circundantes. En adultos, las infecciones dentales también son una vía importante.
Principales especies bacterianas: Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) y Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) son los agentes causales más representativos.
SARM: La frecuencia varía según la región, el centro y la época. Estudios de un solo centro en Taiwán y reportes de Australia indican que representa una proporción significativa, por lo que el tratamiento empírico debe basarse en la epidemiología local1). Se ha reportado una asociación entre la toxina PVL (leucocidina de Panton-Valentine) y la formación de abscesos1).
Pacientes inmunocomprometidos (HOC; celulitis orbitaria hematógena): Es una forma poco común que puede involucrar diversos patógenos como Candida, SARM, Klebsiella, enterococos y hongos del orden Mucorales3).
Recién nacidos: Se ha reportado un caso único de celulitis orbitaria asociada a bacteriemia por SAMS (Staphylococcus aureus sensible a meticilina) y meningitis2). No es un informe que indique la frecuencia de agentes causales o tasas de complicaciones en recién nacidos en general.
Hongos (Aspergillus, Mucor): En pacientes inmunocomprometidos o con diabetes, se debe considerar una infección fúngica invasiva y realizar una evaluación especializada de urgencia8). La tasa de mortalidad de la mucormicosis rino-órbito-cerebral es elevada, informada entre el 35 y el 66%, y aumenta aún más con la extensión intracraneal. La combinación de desbridamiento quirúrgico y antifúngicos sistémicos mejora el pronóstico.
Las infecciones del tracto respiratorio superior, sinusitis, traumatismos faciales, infecciones dentales y estados de inmunocompromiso (incluyendo infección por VIH) son los principales factores de riesgo.8)
El tumor de Pott (Pott’s puffy tumor) es un absceso subperióstico y osteomielitis del hueso frontal asociado a sinusitis frontal, que puede presentarse como celulitis orbitaria. Se ha reportado un caso en un niño de 12 años con abscesos subperiósticos orbitarios y temporales complicados con un absceso epidural intracraneal. En casos de infección orbitaria con hinchazón frontal, se debe considerar este diagnóstico diferencial.10)
Q¿Por qué una infección de los senos paranasales puede propagarse al ojo?
A
La lámina papirácea (lamina papyracea), que forma la pared medial de la órbita, es muy delgada y está adyacente al seno etmoidal. Además, entre los senos paranasales y la órbita discurren venas sin válvulas, lo que facilita la propagación de la infección en ambas direcciones. 7) Por esta razón, la etmoiditis puede propagarse fácilmente directamente a la órbita.
Celebi TB, Shamulzai A, Dahhan H. Worsening preseptal cellulitis with an orbital abscess and intracranial extension in a pediatric patient. Cureus. 2024;16(11):e73772. Figure 1. PMID: 39677106; PMCID: PMC11646562. DOI: 10.7759/cureus.73772. License: CC BY 4.0.
Imagen de TC con contraste en corte axial (caso pediátrico) que muestra un gran absceso formado bajo el periostio de la órbita izquierda (flecha roja) que desplaza el globo ocular, el músculo recto superior y la glándula lagrimal, acompañado de opacificación casi completa (contenido purulento) de los senos etmoidal y frontal. Corresponde a los hallazgos de TC del absceso subperióstico (área hipodensa, sinusitis asociada, efecto de masa sobre el globo ocular) tratados en la sección «Diagnóstico y métodos de exploración».
Prueba
Uso y características
TC (con contraste)
Primera elección. Evalúa la presencia, tamaño y localización del absceso subperióstico. También evalúa la sinusitis asociada de forma simultánea.
RM (secuencia STIR)
Evaluación detallada de tejidos blandos, osteomielitis y lesiones intracraneales. Puede detectar osteomielitis difícil de identificar con TC.
La TC con contraste es la prueba de imagen básica para evaluar la extensión de la infección orbitaria, el absceso subperióstico, el absceso orbitario y la sinusitis 8).
La RM (especialmente la secuencia STIR) ofrece un excelente contraste de tejidos blandos y es útil para evaluar los tejidos blandos intraorbitarios, la osteomielitis y las complicaciones intracraneales 8,11). La DWI (imagen potenciada en difusión) también ayuda a confirmar la formación de abscesos 1).
Análisis de sangre: evalúa WBC, PCR, etc., para confirmar la inflamación sistémica y la respuesta al tratamiento 8).
Hemocultivo: La tasa de positividad reportada en la celulitis orbitaria habitual es de aproximadamente 2-7.9%. En una serie de 4 casos de celulitis orbitaria hematógena (HOC) en pacientes inmunocomprometidos, el hemocultivo fue positivo en 3 casos3).
Secuenciación de próxima generación (NGS): En la misma serie de 4 casos, se utilizó en 1 caso y se identificó el patógeno en 48 horas3). No es un resultado que indique el rendimiento general de la prueba.
Examen de agudeza visual y pupila: Se evalúa la agudeza visual, la visión cromática y el defecto pupilar aferente relativo (RAPD) para valorar la función del nervio óptico8).
Examen de motilidad ocular: Se evalúa el grado de restricción y se utiliza para la valoración de la gravedad.
Tumor orbitario/linfoma: En casos recurrentes y resistentes al tratamiento, es necesario descartar un tumor. En casos recurrentes con cultivos negativos, considerar la posibilidad de linfoma maligno. 9)
Oftalmopatía tiroidea/seudotumor orbitario: La bilateralidad, el curso crónico y la ausencia de fiebre son útiles para el diagnóstico diferencial.
Perforación orbitaria de un quiste sinusal: Una lesión quística del seno paranasal que se extiende hacia la órbita. Se puede diferenciar por imagen.
La celulitis orbitaria se trata con hospitalización y administración intravenosa de antibióticos como principio. Oftalmología y otorrinolaringología colaboran para determinar los antibióticos y la indicación quirúrgica según la función visual, el estado general, los hallazgos de imagen, los resultados de cultivo y la respuesta al tratamiento4,8).
El tratamiento empírico se basa en antibióticos intravenosos de amplio espectro que cubran Staphylococcus aureus, estreptococos y bacilos gramnegativos8). La cobertura para MRSA se considera según la epidemiología local, antecedentes y gravedad1,8), y se añade cobertura para anaerobios si se sospecha participación de estos, como en infecciones odontogénicas o extensión intracraneal8). Los fármacos y dosis específicos siguen los protocolos del centro y del servicio de infectología, ajustándose según edad, fuente de infección, función renal, resultados de cultivos y sensibilidad, y respuesta clínica. La duración total del tratamiento en la celulitis orbitaria no complicada se mantiene hasta que remitan todos los hallazgos orbitarios, recomendándose al menos 2 a 3 semanas. En casos de sinusitis etmoidal grave con destrucción ósea, se recomienda una administración mínima de 4 semanas.
En un caso neonatal único se ha reportado tratamiento de 3 semanas con vancomicina y meropenem, pero esto no justifica aplicar los mismos fármacos y duración a todos los pacientes2).
La transición a tratamiento intravenoso ambulatorio (OPAT) o vía oral se considera tras confirmar defervescencia, mejoría de la respuesta inflamatoria y estabilidad de los hallazgos oculares4, 8).
Abscesos grandes o en ubicación desfavorable: se evalúa el drenaje considerando el volumen, localización, edad y función visual4,8).
Deterioro visual: la disminución de agudeza visual o defecto pupilar aferente (RAPD positivo) puede constituir una urgencia quirúrgica.
Falta de respuesta a antibióticos: empeoramiento o falta de mejoría tras tratamiento antibiótico adecuado.
Extensión intracraneal: cuando se evidencia propagación a absceso epidural o cerebral.
Técnicas quirúrgicas
FESS (cirugía endoscópica funcional de senos paranasales): drenaje de sinusitis. Se realizó en el 88.9% de los casos por MRSA1).
Drenaje orbitario externo: drenaje del absceso mediante incisión externa. También se emplea un abordaje combinado con cirugía endoscópica4).
Colaboración multidisciplinaria: la coordinación entre otorrinolaringología, oftalmología y neurocirugía es esencial en casos graves4).
No todos los abscesos subperiósticos requieren cirugía. Si la función visual está preservada, el tamaño y localización del absceso y la edad son adecuados para tratamiento conservador, y hay buena respuesta a antibióticos, se puede considerar manejo conservador bajo vigilancia estricta4,8).
Existe un ensayo controlado aleatorizado (21 casos) en el que se añadieron corticosteroides orales tras confirmar la respuesta inicial a la antibioterapia, informando una reducción de la duración de antibióticos iv y de la estancia hospitalaria13). Un metaanálisis de 7 estudios también mostró una reducción significativa de la estancia hospitalaria, pero la heterogeneidad entre los estudios es grande14). Por otro lado, una revisión Cochrane concluyó que “la evidencia de alta calidad suficiente para tomar decisiones de uso es insuficiente” debido a que el estudio anterior fue el único elegible15), y la indicación, el momento de inicio, la dosis y el impacto en el control de la infección no están establecidos, por lo que no se puede recomendar de manera uniforme como tratamiento estándar. Si se usan, se debe decidir individualmente bajo el manejo de infectología, oftalmología y otorrinolaringología.
Q¿Todos los abscesos subperiósticos (SPA) requieren cirugía?
A
No todos los SPA requieren drenaje quirúrgico. Si la función visual se mantiene y el tamaño, la ubicación del absceso, la edad y la respuesta a los antibióticos son adecuados para el tratamiento conservador, se puede observar bajo vigilancia estricta. Si hay deterioro visual, extensión intracraneal o falta de respuesta a los antibióticos, se considera el drenaje temprano 4,8).
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
La lámina papirácea (lamina papyracea), que es la superficie de contacto entre la órbita y los senos paranasales, es una pared medial orbitaria delgada, y esta proximidad anatómica contribuye a la propagación de la infección desde la etmoiditis a la órbita 7,8).
Entre los senos paranasales y la órbita discurren venas sin válvulas, que pueden permitir la diseminación hematógena de la infección en ambas direcciones 7). La sinusitis frontal también puede propagarse directamente al espacio epidural e intracraneal 4).
La infección de los senos etmoidales y frontales puede progresar al espacio subperióstico, intraorbitario e intracraneal a través de la propagación directa a través de la pared ósea o a través del sistema venoso 7,8).
Toxina PVL (Panton-Valentine leukocidin): Toxina producida por MRSA adquirido en la comunidad, fuertemente asociada con daño leucocitario y formación de abscesos. 1)
Propagación intracraneal a través de venas sin válvulas: La infección del seno frontal puede extenderse a la órbita y luego al espacio epidural e intracerebral. 7)
Gravedad en inmunocomprometidos (HOC): En pacientes inmunocomprometidos puede desarrollarse celulitis orbitaria hematógena (HOC), con posible participación de múltiples patógenos oportunistas. 3) La recuperación de la parálisis de los movimientos oculares puede tardar hasta 18 meses. 3)
Patología fúngica: En pacientes inmunocomprometidos y diabéticos, las infecciones fúngicas invasivas pueden progresar rápidamente, por lo que el diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales8).
Tumor puffy de Pott: Inflamación del seno frontal que lleva a osteomielitis del hueso frontal y absceso subperióstico, con extensión a la órbita y el cráneo. 10)
Con diagnóstico temprano y antibióticos adecuados más drenaje necesario, se espera recuperación. Sin embargo, la neuropatía óptica, la trombosis del seno cavernoso, la extensión intracraneal y la infección fúngica invasiva amenazan la visión y la vida8).
En un estudio retrospectivo de Ang et al. con 9 casos, la estancia hospitalaria promedio por celulitis orbitaria por MRSA fue de 13.7±6.9 días, y los 9 casos requirieron intervención quirúrgica1). Dado que la proporción de MRSA varía regionalmente, la epidemiología local y la información de sensibilidad a fármacos son importantes para la selección de antibióticos.
Aplicación diagnóstica de la secuenciación de próxima generación (NGS)
De los 4 casos de HOC en inmunocomprometidos reportados por Tang et al., en un caso donde se usó NGS se identificó el patógeno en 48 horas3). Estos resultados provienen de un número reducido de casos, por lo que el rendimiento diagnóstico y el tiempo requerido para HOC en general no están establecidos.
Hári-Kovács y cols. reportaron el caso de un hombre de 72 años que desarrolló una inflamación similar a celulitis orbitaria sin sinusitis 9 días después de la segunda dosis de VeroCell (vacuna COVID-19 inactivada), que mejoró con dexametasona5). Se trata de una asociación temporal de un solo caso, sin que se haya establecido una relación causal con la vacuna.
Ishak y cols. reportaron un caso tratado repetidamente como «celulitis orbitaria» con cultivos negativos que finalmente resultó ser un linfoma de células B9). En la celulitis orbitaria resistente al tratamiento o recurrente, es esencial sospechar precozmente neoplasias o enfermedades granulomatosas y realizar una evaluación exhaustiva que incluya biopsia.
Colombe y cols. reportaron el caso de una niña de 14 años que desarrolló absceso orbitario y celulitis orbitaria a partir de etmoiditis aguda, que progresó a empiema cerebral frontal12). Al ingreso presentaba una respuesta inflamatoria intensa con leucocitos 17.000/μL, PCR 107 mg/L y procalcitonina 5,04 ng/mL. Las infecciones orbitarias en niños se asocian mayoritariamente a sinusitis (especialmente etmoiditis), y la diseminación a través de la lámina papirácea y por venas sin válvulas puede provocar complicaciones intracraneales rápidas. En casos de empeoramiento rápido frontal u orbitario, se debe realizar una evaluación neurorradiológica considerando la extensión intracraneal.
Deng y Shinder reportaron el caso de un niño de 12 años con tumor de Pott que se presentó como celulitis orbitaria secundaria a sinusitis frontal. Presentaba abscesos subperiósticos orbitarios y temporales, así como absceso epidural intracraneal, y fue tratado con antibióticos intravenosos, drenaje endoscópico de senos paranasales y drenaje del absceso epidural mediante craneotomía, con mejoría tras 6 semanas de antibióticos10). En infecciones orbitarias con tumefacción frontal, se debe considerar esta entidad.
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