Con frecuencia ocurren lesiones inflamatorias inespecíficas agudas a subagudas no infecciosas en los tejidos orbitarios. Esta condición se caracteriza por cumplir simultáneamente los siguientes tres criterios:
Esta condición se denominaba anteriormente “seudotumor inflamatorio orbitario”. Recibió este nombre en una época antigua porque causa proptosis e hinchazón del párpado como si se hubiera formado un tumor. Este término data de una época en que las técnicas de diagnóstico por imagen eran limitadas; ahora que la resonancia magnética permite identificar lesiones inflamatorias con relativa facilidad, el término se considera inapropiado y está siendo reemplazado por el diagnóstico de inflamación orbitaria idiopática (IOI) 1).
Los tumores orbitarios primarios más frecuentes son los trastornos linfoproliferativos, que representan el 50–60% de todos los tumores orbitarios. Este grupo incluye linfoma maligno, hiperplasia linfoide reactiva, enfermedad ocular relacionada con IgG4 (IgG4-ROD) e inflamación orbitaria idiopática. Se ha reportado que la IOI representa aproximadamente el 8–10% de todas las lesiones ocupantes de espacio orbitarias 1,2).
En los últimos años, con el establecimiento de la enfermedad ocular relacionada con IgG4 como una entidad independiente, los casos previamente incluidos en IOI han sido reclasificados, y el concepto de IOI se ha reducido y refinado. La IOI actual se refiere a la “verdadera inflamación inespecífica” que queda después de excluir estas enfermedades específicas 3,4).
Esencialmente, se refieren a la misma condición. El “seudotumor inflamatorio orbitario” es un término antiguo de una época en que el diagnóstico por imagen era limitado, llamado así porque causa proptosis como un tumor. Ahora que la resonancia magnética puede detectar lesiones inflamatorias, está siendo reemplazado por “inflamación orbitaria idiopática”. Sin embargo, en los últimos años, la enfermedad ocular relacionada con IgG4 y el linfoma MALT se han separado como enfermedades independientes, por lo que el concepto de la enfermedad se ha vuelto más estrecho que antes.
El inicio suele ser agudo a subagudo, presentándose con los siguientes síntomas.
Las lesiones rara vez se extienden difusamente dentro de la órbita; a menudo se centran en la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, el área periorbitaria o el vértice orbitario, y tienden a extenderse con bordes relativamente poco definidos.
Según los hallazgos de CT/RM, la inflamación se clasifica en cinco tipos según el sitio de origen: tipo orbitario anterior, tipo difuso, tipo de vértice orbitario, tipo miósitico y tipo de glándula lagrimal1,2).
Tipo de vértice orbitario
Sitio común: Vértice orbitario (alrededor del conducto óptico y la fisura orbitaria superior)
Síntomas principales: Disminución de la visión, dolor intenso y trastorno del movimiento ocular
Notas: El más grave de los cinco tipos. Alto riesgo de daño del nervio óptico debido a la proximidad al nervio óptico. Es esencial la diferenciación de infección (especialmente fúngica).
Tipo miósitico (miositis orbitaria)
Sitio común: Músculos extraoculares (incluyendo inserciones tendinosas)
Síntomas principales: Trastorno del movimiento ocular, diplopía. Dolor durante el movimiento ocular.
Notas: Afecta selectivamente los músculos extraoculares. Buen pronóstico. La diferenciación de la oftalmopatía tiroidea es importante (la afectación de las inserciones tendinosas es un punto de diferenciación).
Tipo de glándula lagrimal
Sitio común: Glándula lagrimal
Síntomas principales: Hinchazón y dolor en el área de la glándula lagrimal. Hinchazón del párpado externo.
Notas: La diferenciación de la enfermedad ocular relacionada con IgG4 (IgG4-ROD) es la más importante. La IgG4-ROD suele ser indolora y bilateral.
Las características de cada tipo localizado se muestran a continuación.
| Tipo | Sitio común | Síntomas principales | Notas |
|---|---|---|---|
| Tipo orbitario anterior | Área periocular | Hinchazón del párpado, inyección conjuntival | — |
| Tipo difuso | Tejido adiposo orbitario | Proptosis | Lesión difusa. Raro. |
| Tipo apical | Ápex orbitario | Pérdida de visión, dolor intenso | Más grave. La diferenciación de infección es esencial. |
| Tipo miostico | Músculos extraoculares | Trastorno de la motilidad ocular, diplopía | Buen pronóstico |
| Tipo lagrimal | Glándula lagrimal | Hinchazón de la glándula lagrimal, dolor | Diferenciación de IgG4-ROD |
El tipo de ápice orbitario es el más grave. Debido a la proximidad al nervio óptico, existe un alto riesgo de pérdida de visión y dolor intenso. El tipo crónico (inflamación orbitaria esclerosante idiopática) tiene una respuesta pobre a los esteroides y es refractario debido a la fibrosis extensa. El tipo miostico localizado en los músculos extraoculares generalmente tiene un buen pronóstico.
Entre los tumores primarios de la órbita, los trastornos linfoproliferativos (incluyendo linfoma maligno, hiperplasia linfoide reactiva, enfermedad ocular relacionada con IgG4 e IOI) son los más frecuentes, representando el 50–60% de todos los tumores orbitarios. Entre ellos, la inflamación orbitaria idiopática es una de las enfermedades orbitarias benignas representativas en adultos.
Como resultado del establecimiento de la enfermedad ocular relacionada con IgG4 como una entidad independiente, algunos casos previamente diagnosticados como IOI han sido reclasificados, y la frecuencia de IOI pura está disminuyendo. Reportes internacionales indican una predilección por adultos de mediana edad (40–60 años), pero los datos epidemiológicos detallados dentro de Japón son limitados. También faltan datos a gran escala que muestren una tendencia consistente con respecto a las diferencias de sexo.
Cuando se observan hinchazón palpebral, proptosis y desplazamiento del globo ocular de inicio agudo a subagudo, se deben realizar estudios de imagen con TC y RM.
Clínicamente, cuando se sospecha inflamación orbitaria idiopática en las imágenes, se administra una prueba terapéutica con esteroides; si hay una excelente respuesta, generalmente se confirma el diagnóstico clínico.
La biopsia en la fase aguda o antes del tratamiento generalmente se evita porque puede causar fácilmente secuelas como trastornos de la motilidad ocular después del tratamiento. Sin embargo, se debe considerar la biopsia en los siguientes casos:
En particular, es importante la diferenciación de enfermedades infecciosas (celulitis orbitaria) y enfermedades malignas (linfoma MALT). En un informe de Aryasit et al. (2021), se confirmó la infiltración de células plasmáticas positivas para IgG4 en los tejidos de 21 de 45 casos (46.7%) diagnosticados inicialmente como IOI, y se recomienda encarecidamente la reevaluación histológica y la inmunotinción para IgG44).
| Enfermedad diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Celulitis orbitaria | Infecciosa. Fiebre, leucocitosis. Diferenciar mediante TC/análisis de sangre. |
| Enfermedad ocular relacionada con IgG4 | Infiltración de células plasmáticas positivas para IgG4. IgG4 sérica elevada. Diferenciar histológicamente. |
| Oftalmopatía tiroidea | Disfunción tiroidea. Agrandamiento de los músculos extraoculares (solo el vientre, respetando la inserción tendinosa). Curso subagudo. |
| Granulomatosis con poliangeítis (GPA) | ANCA positivo. Granuloma necrotizante. Afectación multiorgánica. |
| Linfoma MALT | Curso indolente. Diagnóstico confirmado por biopsia. Estudio de reordenamiento del gen IgH. |
| Ruptura de quiste de seno paranasal | Inicio agudo. La tomografía computarizada muestra lesión sinusal. |
Las enfermedades infecciosas como la celulitis orbitaria y la ruptura intraorbitaria de un quiste de seno paranasal son diagnósticos diferenciales importantes, ya que causan hinchazón palpebral aguda, proptosis y desplazamiento del globo ocular. La diferenciación se realiza mediante análisis de sangre y estudios de imagen como la TC. Las enfermedades orbitarias de progresión subaguda incluyen enfermedades inflamatorias orbitarias específicas como la oftalmopatía tiroidea y la granulomatosis con poliangeítis.
La oftalmopatía tiroidea es una enfermedad en la que los músculos extraoculares se agrandan en el contexto de una disfunción tiroidea (como la enfermedad de Graves). Una característica imagenológica es que solo el vientre muscular se agranda mientras que la inserción tendinosa se conserva. En la IOI, la función tiroidea es normal y la inflamación afecta difusamente los músculos extraoculares, incluyendo las inserciones tendinosas. La diferenciación se realiza combinando análisis de sangre (hormonas tiroideas, anticuerpos contra el receptor de TSH) y hallazgos de imagen.
El tratamiento de primera línea es la terapia con esteroides orales. Sin embargo, si los síntomas como el dolor no son graves, puede ocurrir remisión espontánea, por lo que la observación también es una opción.
Antes de iniciar los esteroides, es esencial descartar suficientemente una infección (especialmente infección fúngica del ápex orbitario).
Iniciar con prednisolona 0.25–1.0 mg/kg/día y reducir gradualmente con el objetivo de suspender en 3–6 meses1,3). La recaída durante la reducción es frecuente. Una reducción rápida aumenta el riesgo de recaída, por lo que es importante reducir lentamente durante un período suficiente.
A continuación se muestra un ejemplo de prescripción.
| Fármaco | Posología | Notas |
|---|---|---|
| Comprimidos de prednisona 5 mg | 6 comprimidos al día en 2 dosis (4 por la mañana, 2 al mediodía, después de las comidas) | Reducir según evolución. Objetivo de suspensión en 3–6 meses. |
| Comprimidos de Caster D 10 mg (alfacalcidol) | 2 comprimidos al día en 2 dosis (después del desayuno y la cena) | Usado concomitantemente para prevenir la osteoporosis inducida por esteroides. |
En casos refractarios con recaídas repetidas, se pueden probar los siguientes tratamientos.
La respuesta a los esteroides es generalmente buena. Con tratamiento adecuado, muchos casos pueden controlarse sin recurrencia. Sin embargo, la reducción rápida puede provocar recurrencia, por lo que es necesario un seguimiento cuidadoso. Los casos localizados en los músculos extraoculares (miositis orbitaria idiopática) generalmente tienen un pronóstico favorable. Raramente, algunos casos se vuelven persistentes y refractarios.
Esta enfermedad es una inflamación inespecífica de causa desconocida. Los esteroides suprimen la inflamación pero no eliminan la causa subyacente. Por lo tanto, la inflamación tiende a reagudizarse con la reducción. La reducción gradual durante 3 a 6 meses es importante para prevenir la recurrencia. En casos refractarios o con recurrencia frecuente, considere cambiar a radioterapia o inmunosupresores.
La etiología de la inflamación orbitaria idiopática es desconocida. Se considera una inflamación inespecífica de los tejidos orbitarios de causa desconocida.
Histológicamente, muestra infiltración inflamatoria inespecífica (principalmente linfocitos y células plasmáticas). No se ha identificado ningún microorganismo causal específico ni autoanticuerpos específicos, pero se sospecha un mecanismo autoinmune.
La inflamación rara vez se extiende difusamente dentro de la órbita; a menudo ocurre en sitios específicos como la glándula lagrimal, los músculos extraoculares, la región peribulbar y el vértice orbitario, extendiéndose con bordes relativamente indistintos. El mecanismo de esta selectividad de sitio sigue siendo en gran parte desconocido.
Inflamación orbitaria esclerosante idiopática es un subtipo crónico con fibrosis extensa. Las características principales son la activación de fibroblastos y el depósito excesivo de colágeno, lo que conduce a una mala respuesta a los esteroides y un mal pronóstico.
Históricamente, el grupo de lesiones denominado colectivamente “seudotumor orbitario” se ha separado en enfermedad ocular relacionada con IgG4 y linfoma MALT como entidades distintas, y la inflamación inespecífica restante ahora se clasifica como IOI en sentido estricto. La IOI actual se refiere al concepto de “inflamación inespecífica verdadera” que queda después de excluir estas enfermedades específicas.
La diferenciación de la hiperplasia linfoide reactiva también es un desafío, y especialmente desde que la enfermedad ocular relacionada con IgG4 se estableció como una entidad independiente, la mayoría de las lesiones linfoproliferativas se han reclasificado como IgG4-ROD o linfoma MALT.
Con el establecimiento de la enfermedad relacionada con IgG4 como una entidad independiente, el concepto de enfermedad de IOI se ha reducido y refinado. Los avances en técnicas de biología molecular (citometría de flujo, inmunohistoquímica, prueba de reordenamiento del gen IgH, etc.) han permitido una diferenciación y clasificación más precisas de los casos previamente categorizados como IOI. Se espera la identificación de marcadores moleculares que puedan dilucidar la etiología de la IOI en el futuro.
La inflamación orbitaria esclerosante idiopática (variante esclerosante) a menudo muestra resistencia a los esteroides y es difícil de tratar. Se está acumulando evidencia sobre la eficacia de agentes inmunosupresores como metotrexato y micofenolato de mofetilo.
Agentes biológicos como rituximab (anticuerpo anti-CD20) se han probado en casos refractarios de IOI. En un ensayo clínico aleatorizado de fase 1/2 realizado por Suhler et al. (2014), se confirmó mejoría a las 24 semanas en 7 de 10 casos de inflamación orbitaria resistente a esteroides y otros inmunosupresores, y se logró una reducción exitosa de los esteroides 6). Sin embargo, existe superposición diagnóstica con IgG4-ROD, y la evidencia a gran escala solo para IOI aún se está acumulando. Es necesaria la verificación de la eficacia mediante estudios clínicos futuros.
