Im Orbitagewebe treten häufig nichtinfektiöse, unspezifische akute bis subakute entzündliche Läsionen auf. Diese Erkrankung ist durch das gleichzeitige Erfüllen der folgenden drei Bedingungen gekennzeichnet:
Dieses Krankheitsbild wurde früher als „orbitale entzündliche Pseudotumor“ bezeichnet. Es handelt sich um einen alten Begriff, der daher rührt, dass es wie ein Tumor zu Exophthalmus und Lidödem führt. Dies war die Bezeichnung in einer Zeit, als die bildgebende Diagnostik eingeschränkt war. Heute, da mit MRT entzündliche Läsionen relativ leicht erkannt werden können, gilt dieser Begriff als unangemessen und wird zunehmend durch die Diagnose idiopathische orbitale Entzündung (IOI) ersetzt 1).
Die häufigsten primären Orbitatumoren sind lymphoproliferative Erkrankungen, die 50–60 % aller Orbitatumoren ausmachen. Zu dieser Gruppe gehören malignes Lymphom, reaktive lymphoide Hyperplasie, IgG4-assoziierte Augenerkrankung (IgG4-ROD) und idiopathische orbitale Entzündung. Die IOI macht etwa 8–10 % aller orbitalen tumorösen Läsionen aus 1,2).
In den letzten Jahren, nachdem die IgG4-assoziierte Augenerkrankung als eigenständige Krankheit etabliert wurde, wurden früher der IOI zugerechnete Fälle neu klassifiziert, und das Krankheitskonzept der IOI wurde verkleinert und verfeinert. Die heutige IOI bezeichnet die „echte unspezifische Entzündung“, die nach Ausschluss dieser spezifischen Erkrankungen übrig bleibt 3,4).
Im Wesentlichen bezeichnen sie dasselbe Krankheitsbild. Der „orbitale entzündliche Pseudotumor“ ist ein alter Name aus der Zeit eingeschränkter Bildgebung, benannt nach dem tumorartigen Exophthalmus. Heute, da MRT entzündliche Läsionen nachweisen kann, wird er zunehmend durch „idiopathische orbitale Entzündung“ ersetzt. Allerdings wurden in den letzten Jahren die IgG4-assoziierte Augenerkrankung und das MALT-Lymphom als eigenständige Krankheiten abgetrennt, sodass das Krankheitskonzept enger gefasst ist als zuvor.
Der Beginn ist oft akut bis subakut, mit folgenden Symptomen.
Die Läsionen breiten sich selten diffus in der Orbita aus; sie sind oft auf die Tränendrüse, die äußeren Augenmuskeln, die periorbitale Region und die Orbitaspitze zentriert und breiten sich mit relativ unscharfen Grenzen aus.
Basierend auf CT-/MRT-Befunden wird die Entzündung je nach Ursprungsort in fünf Typen eingeteilt: anteriorer orbitaler Typ, diffuser Typ, apikaler orbitaler Typ, muskulärer Typ und Tränendrüsentyp 1,2).
Apikaler orbitaler Typ
Prädilektionsstelle : Orbitaspitze (um das Foramen opticum und die Fissura orbitalis superior)
Hauptsymptome : Sehverschlechterung, starke Schmerzen, Augenbewegungsstörung
Bemerkungen : Schwerster der fünf Typen. Hohes Risiko einer Optikusneuropathie aufgrund der Nähe zum Sehnerv. Abgrenzung zu Infektionen (insbesondere Pilzinfektionen) ist obligat.
Muskulärer Typ (orbitale Myositis)
Prädilektionsstelle : Äußere Augenmuskeln (einschließlich Sehnenansätze)
Hauptsymptome : Augenbewegungsstörung, Doppelbilder. Schmerz bei Augenbewegung.
Bemerkungen : Befällt selektiv die äußeren Augenmuskeln. Gute Prognose. Abgrenzung zur endokrinen Orbitopathie ist wichtig (Beteiligung der Sehnenansätze ist ein Unterscheidungsmerkmal).
Tränendrüsentyp
Prädilektionsstelle : Tränendrüse
Hauptsymptome : Schwellung und Schmerz der Tränendrüse. Schwellung des äußeren Augenlids.
Bemerkungen : Abgrenzung zur IgG4-assoziierten Augenerkrankung (IgG4-ROD) ist von größter Bedeutung. IgG4-ROD ist oft schmerzlos und beidseitig.
Die Merkmale der einzelnen Lokalisationstypen sind im Folgenden aufgeführt.
| Typ | Prädilektionsstelle | Hauptsymptome | Bemerkungen |
|---|---|---|---|
| Vorderer orbitaler Typ | Periokulär | Lidschwellung, konjunktivale Hyperämie | — |
| Diffuser Typ | Orbitales Fettgewebe | Exophthalmus | Diffuse Läsionen. Selten. |
| Apikaler Typ | Orbitaspitze | Sehverschlechterung, starke Schmerzen | Schwerste Form. Abgrenzung zu Infektion zwingend erforderlich. |
| Muskeltyp | Äußere Augenmuskeln | Augenbewegungsstörungen und Doppelbilder | Gute Prognose |
| Tränendrüsentyp | Tränendrüse | Schwellung und Schmerzen der Tränendrüse | Abgrenzung zur IgG4-assoziierten Orbitopathie (IgG4-ROD) |
Der Orbitaspitzentyp ist am schwerwiegendsten. Aufgrund der Nähe zum Sehnerv besteht ein hohes Risiko für Sehverschlechterung, begleitet von starken Schmerzen. Darüber hinaus ist der chronische Typ (idiopathische sklerosierende Orbitaentzündung) aufgrund der ausgeprägten Fibrose schlecht steroidansprechbar und therapierefraktär. Der in den äußeren Augenmuskeln lokalisierte Muskeltyp hat im Allgemeinen eine gute Prognose.
Unter den primären Orbitatumoren sind lymphoproliferative Erkrankungen (einschließlich malignes Lymphom, reaktive lymphoide Hyperplasie, IgG4-assoziierte Augenerkrankung und IOI) am häufigsten und machen 50–60 % aller Orbitatumoren aus. Darunter ist die idiopathische Orbitaentzündung eine der typischen benignen Orbitarekrankungen bei Erwachsenen.
Durch die Etablierung der IgG4-assoziierten Augenerkrankung als eigenständige Entität wurde ein Teil der zuvor als IOI diagnostizierten Fälle neu klassifiziert, wodurch die Häufigkeit der reinen IOI abgenommen hat. Ausländische Berichte zeigen eine Häufung bei Erwachsenen mittleren Alters (40–60 Jahre), aber detaillierte epidemiologische Daten aus Japan sind begrenzt. Auch zu Geschlechtsunterschieden gibt es kaum groß angelegte Daten, die einen eindeutigen Trend zeigen.
Bei akut bis subakut auftretender Lidsschwellung, Exophthalmus und Bulbusdeviation wird eine bildgebende Diagnostik mittels CT und MRT durchgeführt.
Klinisch wird bei Verdacht auf idiopathische Orbitaentzündung in der Bildgebung eine probatorische Steroidgabe durchgeführt; bei hervorragendem Ansprechen wird die klinische Diagnose bestätigt. Dieses Vorgehen ist allgemein üblich.
Eine Biopsie in der akuten Phase oder vor der Behandlung wird in der Regel vermieden, da sie nach der Behandlung zu Folgeschäden wie Augenbewegungsstörungen führen kann. In folgenden Fällen wird jedoch eine Biopsie in Betracht gezogen:
Besonders wichtig ist die Abgrenzung zu infektiösen Erkrankungen (Orbitalphlegmone) und malignen Erkrankungen (MALT-Lymphom). In einer Studie von Aryasit et al. (2021) wurde bei 21 von 45 Fällen (46,7 %), die zunächst als IOI diagnostiziert wurden, eine Infiltration von IgG4-positiven Plasmazellen im Gewebe nachgewiesen, was eine histologische Neubewertung und IgG4-Immunfärbung nachdrücklich empfiehlt4).
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungskriterien |
|---|---|
| Orbitalphlegmone | Infektiös. Fieber, Leukozytose. Abgrenzung mittels CT/Blutuntersuchung |
| IgG4-assoziierte Augenerkrankung | Infiltration von IgG4-positiven Plasmazellen. Erhöhtes Serum-IgG4. Histologische Abgrenzung |
| Thyreoide Augenerkrankung | Schilddrüsenfunktionsstörung. Vergrößerung der äußeren Augenmuskeln (nur Muskelbauch, Sehnenansatz ausgespart). Subakuter Verlauf |
| Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) | ANCA-positiv. Nekrotisierendes Granulom. Multiorganbeteiligung |
| MALT-Lymphom | Langsamer Verlauf. Diagnose durch Biopsie. IgH-Gen-Rearrangement-Test |
| Perforation einer Nasennebenhöhlenzyste | Akuter Beginn. CT-Bildgebung bestätigt Nasennebenhöhlenläsionen |
Die infektiöse Orbitalphlegmone und die Perforation einer Nasennebenhöhlenzyste in die Orbita sind wichtige Differentialdiagnosen bei akutem Lidödem, Exophthalmus und Bulbusdeviation. Die Abklärung erfolgt durch Blutuntersuchungen und Bildgebung wie CT. Zu den subakut verlaufenden Orbitopathien gehören die endokrine Orbitopathie und spezifische entzündliche Orbitopathien wie die Granulomatose mit Polyangiitis.
Die endokrine Orbitopathie ist eine Erkrankung, bei der die äußeren Augenmuskeln im Rahmen einer Schilddrüsenfunktionsstörung (Morbus Basedow etc.) anschwellen. Dabei schwillt nur der Muskelbauch an, während die Sehnenansätze ausgespart bleiben – ein bildgebendes Merkmal. Bei der IOI ist die Schilddrüsenfunktion normal, und die Entzündung erstreckt sich diffus auch auf die Sehnenansätze der äußeren Augenmuskeln. Die Unterscheidung erfolgt durch Kombination von Blutuntersuchungen (Schilddrüsenhormone, TSH-Rezeptor-Antikörper) und Bildgebung.
Die Erstlinientherapie ist die orale Steroidtherapie. Wenn die Symptome wie Schmerzen jedoch nicht stark sind, kann eine Spontanremission auftreten, sodass auch eine Beobachtung in Frage kommt.
Vor Beginn einer Steroidtherapie muss eine Infektion (insbesondere eine Pilzinfektion der Orbitaspitze) ausreichend ausgeschlossen werden.
Beginnen Sie mit Prednisolon 0,25–1,0 mg/kg/Tag und reduzieren Sie die Dosis über 3–6 Monate schrittweise bis zum Absetzen1,3). Rückfälle während der Reduktion sind häufig. Eine zu schnelle Reduktion erhöht das Rückfallrisiko, daher ist eine langsame Reduktion über einen ausreichenden Zeitraum wichtig.
Ein Rezeptbeispiel ist unten aufgeführt.
| Medikament | Dosierung und Anwendung | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Prednison-Tabletten 5 mg | 6 Tabletten täglich in 2 Dosen (morgens 4, mittags 2, nach den Mahlzeiten) | Je nach Verlauf reduzieren. Ziel: Absetzen in 3–6 Monaten. |
| Caster D Tabletten 10 mg (Alfacalcidol) | 2 Tabletten täglich in 2 Dosen (morgens und abends nach den Mahlzeiten) | Zur Vorbeugung von steroidinduzierter Osteoporose in Kombination verwendet. |
Bei therapierefraktären Fällen mit wiederholten Rückfällen werden folgende Behandlungen versucht.
Das Ansprechen auf Steroide ist in der Regel gut. Eine adäquate Behandlung führt oft zu einer Remission ohne Rezidiv. Eine zu schnelle Dosisreduktion begünstigt jedoch Rezidive, daher ist eine ausreichende Nachbeobachtung erforderlich. Lokalisierte Formen der äußeren Augenmuskeln (idiopathische Orbitamyositis) haben im Allgemeinen eine gute Prognose. Selten kann der Verlauf chronisch und therapierefraktär werden.
Diese Erkrankung ist eine unspezifische Entzündung unbekannter Ursache; Steroide unterdrücken die Entzündung, beseitigen jedoch nicht die zugrunde liegende Ursache. Daher neigt die Entzündung bei Dosisreduktion zum Wiederaufflammen. Eine langsame Reduktion über 3–6 Monate ist wichtig, um Rezidive zu verhindern. Bei therapierefraktären oder häufig rezidivierenden Fällen sollte ein Wechsel zu Strahlentherapie oder Immunsuppressiva erwogen werden.
Die Ätiologie der idiopathischen Orbitaentzündung ist unbekannt. Sie wird als unspezifische Entzündung des Orbitagewebes unbekannter Ursache betrachtet.
Histologisch zeigt sich ein unspezifisches entzündliches Zellinfiltrat (vorwiegend Lymphozyten und Plasmazellen). Es wurden keine spezifischen Erreger oder Autoantikörper identifiziert, aber ein autoimmuner Mechanismus wird vermutet.
Die Entzündung breitet sich selten diffus in der Orbita aus; sie tritt bevorzugt an bestimmten Stellen wie Tränendrüse, äußeren Augenmuskeln, peribulbärem Gewebe oder Orbitaspitze auf, oft mit unscharfen Grenzen. Der Mechanismus dieser Selektivität ist weitgehend ungeklärt.
Idiopathische sklerosierende Orbitaentzündung ist ein chronischer Subtyp mit ausgeprägter Fibrose. Die Aktivierung von Fibroblasten und die übermäßige Ablagerung von Kollagenfasern stehen im Vordergrund, mit geringem Steroidansprechen und schlechter Prognose.
Historisch wurden Läsionen, die früher als „Orbitatumor“ zusammengefasst wurden, in die IgG4-assoziierte Augenerkrankung und das MALT-Lymphom als eigenständige Entitäten unterteilt; die verbleibende unspezifische Entzündung wird nun als IOI im engeren Sinne betrachtet. Die heutige IOI bezeichnet die „echte unspezifische Entzündung“ nach Ausschluss dieser spezifischen Erkrankungen.
Die Abgrenzung zur reaktiven lymphatischen Hyperplasie ist ebenfalls eine Herausforderung, und insbesondere seitdem die IgG4-assoziierte Augenerkrankung als eigenständige Erkrankung etabliert wurde, werden die meisten lymphoproliferativen Läsionen als IgG4-ROD oder MALT-Lymphom reklassifiziert.
Mit der Etablierung der IgG4-assoziierten Erkrankung als eigenständige Entität wurde das Krankheitskonzept der idiopathischen orbitalen Entzündung (IOI) verkleinert und präzisiert. Fortschritte in molekularbiologischen Techniken (Durchflusszytometrie, Immunhistochemie, IgH-Gen-Rearrangement-Test usw.) haben es ermöglicht, früher als IOI klassifizierte Fälle genauer zu differenzieren und zu klassifizieren. In Zukunft wird die Identifizierung molekularer Marker erwartet, die zur Aufklärung der Ätiologie der IOI beitragen.
Die idiopathische sklerosierende orbitale Entzündung (sklerosierende Variante) ist oft steroidresistent und schwierig zu behandeln. Es häufen sich Belege für die Wirksamkeit von Immunsuppressiva wie Methotrexat und Mycophenolatmofetil.
Biologika wie Rituximab (Anti-CD20-Antikörper) wurden bei refraktären Fällen von IOI versucht. In einer randomisierten klinischen Phase-1/2-Studie von Suhler et al. (2014) wurde bei 7 von 10 Patienten mit steroid- und anderweitig immunosuppressiv-resistenter orbitaler Entzündung eine Verbesserung nach 24 Wochen festgestellt, und eine erfolgreiche Steroidreduktion wurde erreicht 6). Aufgrund der diagnostischen Überlappung mit IgG4-ROD sind groß angelegte Evidenzen für die IOI allein jedoch noch im Aufbau. Zukünftige klinische Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit sind erforderlich.
