특발성 안와 염증 (안와 가성종양)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 안와에 발생하는 비감염성·비특이적 염증으로, 병리학적으로 비특이적·항생제 무효·스테로이드 현저한 효과의 세 조건을 동시에 충족함으로써 정의됩니다.
• 구칭 “안와 염성 가성종양”은 MRI 기술이 보급된 현재 부적절한 용어로 간주되어 “특발성 안와 염증”으로 대체되었습니다.
• 염증 국소에 따라 전안와형, 안와 미만형, 안와 첨부형, 근조직형, 누선형의 5가지 유형으로 분류됩니다.
• 안와 첨부형은 시신경에 근접하여 시력 저하와 심한 통증을 동반하며 가장 중증도가 높습니다.
• 일차 선택은 프레드니솔론 0.251.0 mg/kg/일 경구 투여로, 36개월에 걸쳐 점감합니다.
• 스테로이드 점감 중 재발이 빈번히 경험됩니다. 난치성·재발성 사례에는 방사선 치료나 메토트렉세이트가 시도됩니다.
• 스테로이드 시작 전에 안와 첨부의 진균 감염을 반드시 배제해야 합니다. 진균 감염 병소에 스테로이드를 투여하면 생명의 위험이 있습니다.

1. 특발성 안와 염증이란?

안와 조직에는 감염이 아닌 비특이적 급성~아급성 염증성 병변이 자주 발생합니다. 이 병태는 다음 세 조건을 동시에 충족하는 것을 특징으로 합니다.

1. 병리조직학적으로 비특이적 — 특정 원인을 확인할 수 없음
2. 항생제에 반응하지 않음 — 감염원 지적이 어려움
3. 부신피질 스테로이드제가 현저히 효과적임

이 병태는 이전에 “안와 염성 가성종양”이라고 불렸습니다. 종양이 형성된 것처럼 안구돌출과 안검 부종을 일으키기 때문에 붙여진 오래된 시대의 용어입니다. 영상 진단 기술이 제한적이었던 시대의 명칭으로, MRI를 활용하면 염증성 병변을 비교적 쉽게 찾아낼 수 있는 현재에는 부적절한 용어로 간주되어 특발성 안와 염증(idiopathic orbital inflammation; IOI) 이라는 진단명으로 대체되고 있습니다¹⁾.

안와 원발 종양 중 가장 많은 비율을 차지하는 것은 림프증식성 질환군으로, 안와 종양 전체의 5060%를 차지합니다. 이 림프증식성 질환군에는 악성 림프종, 반응성 림프 과형성, IgG4 관련 안질환(IgG4-ROD), 그리고 특발성 안와 염증이 포함됩니다. IOI는 전체 안와 종괴성 병변의 약 810%를 차지한다고 보고되었습니다^1,2).

최근 IgG4 관련 안질환이 독립적인 질환으로 확립됨에 따라, 과거 IOI에 포함되었던 증례군이 재분류되어 IOI의 질환 개념이 축소·정밀화되었습니다. 현재의 IOI는 이러한 특이적 질환을 제외한 후 남는 “진정한 비특이적 염증”을 가리킵니다^3,4).

Q "안와 가성종양"과 "특발성 안와 염증"은 같은 질병인가요?

A

본질적으로 같은 병태를 가리킵니다. “안와 염성 가성종양”은 영상 진단이 제한적이었던 시대의 옛 명칭으로, 종양처럼 안구돌출을 일으키기 때문에 붙여졌습니다. MRI로 염증성 병변을 검출할 수 있는 현재는 “특발성 안와 염증”으로 대체되고 있습니다. 다만 최근에는 IgG4 관련 안질환이나 MALT 림프종이 독립 질환으로 분리되어 이전보다 질환 개념이 좁아졌습니다.

2. 주요 증상과 분류

자각 증상

급성~아급성으로 발병하는 경우가 많으며, 다음과 같은 증상을 나타냅니다.

• 안검 부종·발적: 환측 안검의 부종과 발적
• 안구돌출: 안와 내용물의 증가로 인함
• 안구 편위: 병소 부위에 따라 안구가 밀려남
• 안구 운동 장애·복시: 특히 외안근형·첨부형에서 현저함
• 통증: 안와 첨부형·근조직형에서 심한 통증을 동반함
• 시력 저하: 안와 첨부형에서 시신경 압박·침윤으로 인해 발생함

병소는 안와 내에 미만성으로 퍼지는 경우는 드물고, 눈물샘, 외안근, 안구 주위, 안와 첨부를 중심으로 비교적 경계가 불명확하게 퍼지는 경우가 많습니다.

염증 위치에 따른 분류

CT/MRI 영상 소견을 바탕으로 염증 발생 부위에 따라 전안와형, 미만형, 안와 첨부형, 근육형, 눈물샘형의 5가지 유형으로 분류됩니다^1,2).

안와 첨부형

호발 부위: 안와 첨부 (시신경관, 위눈확틈새 주변)

주요 증상: 시력 저하, 심한 통증, 안구 운동 장애

특기 사항: 5가지 유형 중 가장 중증. 시신경에 근접하여 시신경 손상 위험이 높습니다. 감염(특히 진균)과의 감별이 필수적입니다.

근육형 (안와 근염)

호발 부위: 외안근 (힘줄 부착부 포함)

주요 증상: 안구 운동 장애, 복시. 안구 운동 시 통증.

특기 사항: 외안근을 선택적으로 침범합니다. 예후가 좋습니다. 갑상샘 안병증과의 감별이 중요합니다 (힘줄 부착부 침범이 감별점).

눈물샘형

호발 부위: 눈물샘

주요 증상: 눈물샘 부위의 부종 및 통증. 눈꺼풀 바깥쪽 부기.

특기 사항: IgG4 관련 안질환(IgG4-ROD)과의 감별이 가장 중요합니다. IgG4-ROD는 무통성, 양측성인 경우가 많습니다.

국소 유형별 특징은 다음과 같습니다.

유형	호발 부위	주요 증상	비고
전안와형	안구 주위	눈꺼풀 부종, 결막 충혈	—
미만형	안와 지방 조직	안구 돌출	미만성 병변. 드물다.
첨부형	안와 첨부	시력 저하, 심한 통증	가장 중증. 감염과의 감별이 필수적이다.
근조직형	외안근	안구운동장애, 복시	예후 양호
누선형	누선	누선 종창, 통증	IgG4-ROD와의 감별

경과에 따른 분류

• 급성형: 급격한 안검 부종 및 안구 돌출로 발병
• 아급성형: 비교적 완만하게 진행
• 만성형(특발성 경화성 안와 염증): 고도의 섬유화를 동반한 병변. 스테로이드 반응성이 낮고 난치성

Q 특발성 안와 염증의 어떤 유형이 가장 중증입니까?

A

안와 첨부형이 가장 중증입니다. 시신경에 근접하여 시력 저하의 위험이 높고 심한 통증을 동반합니다. 또한 만성형(특발성 경화성 안와 염증)은 고도의 섬유화로 인해 스테로이드 반응성이 낮고 난치성이 됩니다. 외안근에 국한된 근조직형은 일반적으로 예후가 좋습니다.

3. 역학

안와 원발 종양 중 림프증식성 질환군(악성 림프종, 반응성 림프 증식, IgG4 관련 안질환, IOI 포함)이 가장 흔하며, 전체 안와 종양의 50~60%를 차지합니다. 그 중 특발성 안와 염증은 성인 양성 안와 질환의 대표적인 질환 중 하나입니다.

IgG4 관련 안질환이 독립 질환으로 확립됨에 따라, 기존에 IOI로 진단되었던 일부 증례가 재분류되어 순수 IOI의 빈도는 감소하고 있습니다. 해외 보고에서는 중년 성인(40~60대)에 호발하는 것으로 알려져 있지만, 일본 내 상세한 역학 데이터는 제한적입니다. 성별 차이에 대해서도 일관된 경향을 보이는 대규모 데이터는 부족합니다.

4. 진단 및 감별 진단

특발성 안와 염증의 MRI 및 CT: 다초점 병변 및 힘줄 부착부를 포함한 외안근 비대

Ferreira TA, Saraiva P, Genders SW, et al. CT and MR imaging of orbital inflammation. Neuroradiology. 2018;60(12):1253–1266. Figure 8. PMCID: PMC6244997. DOI: 10.1007/s00234-018-2103-4. License: CC BY 4.0.

관상면 조영증강 T1 강조 MRI(a, b)에서 오른쪽 안와의 위눈꺼풀올림근-위곧은근 복합체 및 눈물샘이 다초점으로 조영증강되어 미만성 안와 염증이 확인됩니다. 시상면 CT(d)에서는 위곧은근의 근복에서 힘줄 부착부까지 연속적인 조영증강(관상 배열)이 나타나며, 이는 본문 “4. 진단 및 감별 진단” 항목에서 다루는 힘줄 부착부를 포함한 근염(갑상샘눈병증과의 감별점)에 해당합니다.

영상 진단

급성~아급성으로 발생하는 눈꺼풀 부종, 안구 돌출, 안구 편위가 관찰될 경우 CT 및 MRI를 이용한 영상 진단을 시행합니다.

• MRI T2 강조 STIR 기법: 염증성 병변이 고신호로 나타납니다. 염증의 국소화 평가에 우수합니다.
• MRI T1 강조 가돌리늄 조영증강 지방 억제 병용: 염증성 병변이 고신호 영역으로 나타납니다. 병변 범위 평가에 유용합니다.
• CT: 안와 내 병변의 국소화 패턴 평가(5형 분류 확인), 골 파괴 유무, 부비동 병변 확인에 사용됩니다.

확진의 3가지 조건

1. 병리조직학적으로 비특이적 염증 소견
2. 항생제 무효
3. 스테로이드 현저한 효과

임상적으로 영상 진단에서 특발성 안와 염증이 의심될 경우 스테로이드 시험 투여를 시행하고, 현저한 효과가 있으면 임상 진단이 확정되는 방침이 일반적입니다.

생검의 고려사항

급성기 또는 치료 전 생검은 치료 후 안구운동장애 등의 후유증을 유발하기 쉬우므로 일반적으로 피합니다. 다만 다음의 경우에는 생검을 고려합니다.

• 스테로이드에 대한 반응이 불량한 경우
• 재발을 반복하는 난치성 증례
• IgG4 관련 안질환·림프종과의 감별이 필요한 경우

감별 진단

특히 감염성 질환(안와 봉와직염) 및 악성 질환(MALT 림프종)과의 감별이 중요합니다. Aryasit 등(2021)의 보고에 따르면, IOI로 초기 진단된 45예 중 21예(46.7%)의 조직에서 IgG4 양성 형질세포 침윤이 확인되었으며, 조직학적 재평가와 IgG4 면역염색이 강력히 권장됩니다⁴⁾.

감별 질환	감별 포인트
안와 봉와직염	감염성. 발열·백혈구 증가. CT/혈액 검사로 감별
IgG4 관련 안질환	IgG4 양성 형질세포 침윤. 혈청 IgG4 상승. 조직학적으로 감별
갑상샘 안병증	갑상샘 기능 이상. 외안근 비대(근복만, 힘줄 부착부는 보존). 아급성 경과
육아종성 다발혈관염(GPA)	ANCA 양성. 괴사성 육아종. 다기관 병변.
MALT 림프종	완만한 경과. 생검으로 확진. IgH 유전자 재배열 검사.
부비동 낭종 파열	급성 발병. CT 영상에서 부비동 병변 확인.

감염 질환인 안와 봉와직염이나 부비동 낭종의 안와 내 파열은 급성으로 눈꺼풀 부종, 안구 돌출, 안구 편위를 일으키는 질환으로 감별이 중요합니다. 혈액 검사 소견이나 CT 등의 영상 검사로 감별을 진행합니다. 아급성으로 진행하는 안와 질환으로는 갑상샘 안병증이나 육아종성 다발혈관염 등의 특이적 안와 염증성 질환이 감별에 포함됩니다.

Q 특발성 안와 염증과 갑상샘 안병증은 어떻게 구별합니까?

A

갑상샘 안병증은 갑상샘 기능 이상(그레이브스병 등)을 배경으로 외안근이 비대해지는 질환으로, 근복만 비대해지고 힘줄 부착부는 보존되는 점이 영상 소견의 특징입니다. IOI는 갑상샘 기능이 정상이고 외안근의 힘줄 부착부를 포함하여 미만성으로 염증이 미칩니다. 혈액 검사(갑상샘 호르몬, TSH 수용체 항체)와 영상 소견을 조합하여 감별합니다.

5. 표준 치료법

치료 원칙

일차 선택은 스테로이드 경구 투여입니다. 그러나 통증 등의 증상이 심하지 않으면 자연 관해가 나타날 수도 있으므로 경과 관찰이라는 선택지도 있습니다.

스테로이드 시작 전에 감염(특히 안와 첨부의 진균 감염)을 충분히 배제하는 것이 필수입니다.

감염 배제 최우선

안와 첨부에서 특발성 안와 염증처럼 보이는 병변이 진균 등의 감염 병소인 경우, 스테로이드 투여로 병변이 악화·확대되어 생명의 위험에 처할 수 있습니다. 스테로이드 시작 전에 감염의 충분한 배제가 필요합니다.

경구 스테로이드 요법 (1차 선택)

프레드니솔론 0.251.0 mg/kg/일로 시작하여 36개월 내 중단을 목표로 점차 감량합니다^1,3). 감량 중 재발이 자주 경험됩니다. 감량을 서두르면 재발 위험이 높아지므로 충분한 기간에 걸쳐 서서히 감량하는 것이 중요합니다.

처방 예시는 다음과 같습니다.

약제	용법·용량	비고
프레드니손 정 5mg	1일 6정, 2회 분할 (아침 4정, 점심 2정, 식후)	경과에 따라 감량. 3~6개월 내 중단 목표
카스터D 정 10mg (알파칼시돌)	1일 2정, 2회 분할 (아침저녁 식후)	스테로이드 유발 골다공증 예방을 위해 병용

난치성·재발성 사례의 치료

재발을 반복하는 난치성 사례에는 다음 치료가 시도됩니다.

• 스테로이드 펄스 요법: 메틸프레드니솔론 대량 정맥 점적 주사. 중증 사례나 안와 첨부형에서 시신경 장애가 임박한 경우에 적응됩니다.
• 방사선 치료: 재발을 반복하는 난치성 증례의 선택지. 적절한 선량은 전문 기관에서 평가 필요.
• 메토트렉세이트: 스테로이드 감량·중단 목적의 면역억제제로 시도됨 (보험 적용 외). Smith 등(2001)의 14례 검토에서 71%가 4개월 시험을 완료하고 64%에서 임상적 유효성이 보고됨 ⁵⁾.
• 기타 면역억제제: 사이클로스포린, 마이코페놀레이트 모페틸 등이 난치성 증례에 사용되는 경우가 있음 ³⁾.

치료 시 주의사항

스테로이드는 장기 투여로 골다공증·당뇨병·감염증 악화 등의 부작용이 발생할 수 있음. 비스포스포네이트 제제나 칼슘 제제의 예방적 투여를 고려함. 감량 중 재발한 경우 스테로이드를 증량하여 다시 감량하거나, 난치성 증례로서 방사선 치료나 면역억제제로의 변경을 고려함.

예후

스테로이드에 대한 반응은 양호함. 충분한 치료로 재발 없이 진정될 수 있는 경우가 많음. 단, 감량을 서두르면 재발하기 쉬우므로 충분한 경과 관찰이 필요함. 외안근에 국한된 것(특발성 안와근염)은 일반적으로 예후가 양호함. 드물게 지연성 난치성 증례가 될 수 있음.

Q 스테로이드를 줄이면 재발하는 이유는 무엇인가요?

A

본 질환은 원인 불명의 비특이적 염증이며, 스테로이드는 염증을 억제하지만 근본 원인을 제거하지 않음. 따라서 감량에 따라 염증이 재발하기 쉬움. 3~6개월에 걸쳐 서서히 감량하는 것이 재발 예방에 중요함. 난치성 증례나 빈번 재발 증례에서는 방사선 치료나 면역억제제로의 변경을 고려함.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

특발성 안와 염증의 병인은 알려져 있지 않음. 안와 조직에 대한 원인 불명의 비특이적 염증으로 위치됨.

조직학적으로는 비특이적 염증 세포 침윤(림프구·형질세포 주체)을 보임. 특정 원인 미생물이나 특이적 자가항체는 동정되지 않았으나, 자가면역적 기전의 관여가 추정됨.

염증은 안와 내에 미만성으로 퍼지는 경우는 드물고, 누선·외안근·안구 주위·안와 첨부 등 특정 부위에 호발하며 비교적 경계가 불명확하게 퍼지는 경우가 많음. 이 부위 선택성의 기전에 대해서는 미해명 부분이 많음.

특발성 경화성 안와 염증은 고도의 섬유화를 동반한 만성형 아형임. 섬유아세포의 활성화와 교원 섬유의 과잉 침착이 병변의 주체이며, 스테로이드 반응성이 낮고 예후 불량함.

역사적으로 「안와 가성종양」으로 일괄되었던 병변군에서 IgG4 관련 안질환과 MALT 림프종이 독립 질환으로 확립되고, 남은 비특이적 염증이 협의의 IOI로 위치됨. 현재의 IOI는 이들 특이적 질환을 제외한 후 남는 「진정한 비특이적 염증」을 가리키는 개념임.

반응성 림프증식증과의 감별도 과제이며, 특히 IgG4 관련 안질환이 독립 질환으로 확립되면서 대부분의 림프증식성 병변은 IgG4-ROD 또는 MALT 림프종으로 재분류되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 꼭 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

질환 개념의 정교화

IgG4 관련 질환이 독립 질환으로 확립됨에 따라 IOI의 질환 개념은 축소되고 정교화되었습니다. 분자생물학적 기법(유세포분석, 면역조직화학, IgH 유전자 재배열 검사 등)의 발전으로 이전에 IOI로 분류되었던 증례들이 더 정밀하게 감별 및 분류되게 되었습니다. 향후 IOI의 병인 규명으로 이어질 분자 마커의 동정이 기대됩니다.

경화성 안와 염증의 치료 개발

특발성 경화성 안와 염증(경화형)은 종종 스테로이드 저항성을 보여 치료가 어렵습니다. 메토트렉세이트 및 마이코페놀레이트 모페틸과 같은 면역억제제의 유효성에 대한 증거 축적이 진행되고 있습니다.

생물학적 제제의 시도

리툭시맙(항CD20 항체)과 같은 생물학적 제제가 IOI 난치성 증례에 시도되고 있습니다. Suhler 등(2014)의 제1/2상 무작위 임상시험에서는 스테로이드 및 기타 면역억제제에 저항성을 보인 안와 염증 10예 중 7예에서 24주 시점에 개선이 확인되었고, 스테로이드 감량에도 성공했습니다⁶⁾. 그러나 IgG4-ROD와의 진단적 중복도 있어 IOI 단독에 대한 대규모 증거는 아직 축적 중입니다. 향후 임상 연구를 통한 유효성 검증이 필요합니다.

8. 참고문헌

1. Yeşiltaş YS, Gündüz AK. Idiopathic Orbital Inflammation: Review of Literature and New Advances. Middle East Afr J Ophthalmol. 2018;25(2):71-80. PMID: 30122852. PMCID: PMC6071347. DOI: 10.4103/meajo.MEAJO_44_18.
2. Espinoza GM. Orbital inflammatory pseudotumors: etiology, differential diagnosis, and management. Curr Rheumatol Rep. 2010;12(6):443-447. PMID: 20803107. DOI: 10.1007/s11926-010-0128-8.
3. Fang Y, Shen B, Dai Q, et al. Orbital inflammatory pseudotumor: new advances in diagnosis, pathogenesis, and treatment. Eur J Med Res. 2023;28(1):395. PMID: 37794419. PMCID: PMC10548690. DOI: 10.1186/s40001-023-01330-0.
4. Aryasit O, Tiraset N, Preechawai P, et al. IgG4-related disease in patients with idiopathic orbital inflammation. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):356. PMID: 34625052. PMCID: PMC8499436. DOI: 10.1186/s12886-021-02115-x.
5. Smith JR, Rosenbaum JT. A role for methotrexate in the management of non-infectious orbital inflammatory disease. Br J Ophthalmol. 2001;85(10):1220-1224. PMID: 11567968. PMCID: PMC1723732. DOI: 10.1136/bjo.85.10.1220.
6. Suhler EB, Lim LL, Beardsley RM, et al. Rituximab therapy for refractory orbital inflammation: results of a phase 1/2, dose-ranging, randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2014;132(5):572-578. PMID: 24652467. PMCID: PMC4321949. DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2013.8179.