IgG4 관련 안와 염증

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• IgG4 관련 안질환(IgG4-ROD)은 IgG4 양성 형질세포가 풍부한 섬유염증성 병변이 안와에 발생하는 전신 질환의 안구 증상입니다.
• 눈물샘의 무통성 종창이 가장 흔한 병변(62~88%)이며, 종종 양측성입니다.
• 2001년 일본에서 처음 보고되었으며, 특발성 안와 염증의 17~60%가 IgG4-ROD인 것으로 밝혀졌습니다.
• 확진을 위해서는 IgG4 양성 형질세포의 조직학적 증명이 필수적이며, MALT 림프종과의 감별이 특히 중요합니다.
• 1차 치료는 스테로이드 경구 감량 요법(프레드니솔론 0.6mg/kg/일)이지만, 재발률은 최대 70%로 높습니다.
• 리툭시맙은 반응률 93%, 재발률 9%로 가장 효과적인 질병 조절 약물입니다.
• 전신성 IgG4-RD의 동반이 68%에서 확인되며, 다과 협력이 필요합니다.

1. IgG4 관련 안와 염증이란?

IgG4 관련 안질환(IgG4-ROD)은 IgG4 양성 형질세포가 풍부한 섬유염증성 병변이 눈과 안와에 발생하는 질환으로, 전신성 IgG4 관련 질환(IgG4-RD)의 안와 국소형입니다.

IgG4-RD는 2001년 일본에서 혈청 IgG4 상승을 동반한 자가면역 췌장염으로 처음 보고되었습니다. 안와는 췌장 외 병변으로 처음 보고된 부위이며, 2004년에 IgG4 관련 Mikulicz병이 처음 기술되었습니다.

일본에서 원발성 안와 종양 중 가장 흔한 것은 림프증식성 질환으로, 여기에는 악성 림프종, 반응성 림프 증식, IgG4-ROD, 특발성 안와 염증이 포함됩니다. 림프증식성 질환만으로 안와 종양 전체의 5060%를 차지합니다. 특발성 안와 염증으로 진단된 증례의 1760%가 IgG4-ROD인 것으로 밝혀졌습니다.

IgG4-ROD는 성별 차이가 없으며, 평균 연령은 약 55~60세이고, 20세 미만의 증례는 드뭅니다.

IgG4-ROD의 발생 부위

• 눈물샘: 62~88%. 가장 많음.
• 안와 지방: 28.6~40%.
• 외안근: 19~25%.
• 삼차신경 주위: 9.5~39%.
• 눈꺼풀: 12%.
• 비루관계: 1.5~9.5%.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

• 눈꺼풀 부종: 눈물샘 비대에 의함. 전형적으로 무통성이며 서서히 진행됨. 종종 양측 대칭이며 침샘 비대를 동반함 (Mikulicz 병).
• 안구 돌출: 외안근 또는 안와 연조직의 부종에 의함.
• 복시: 외안근 병변으로 인해 구축성 사시가 발생할 수 있음. 하직근이 가장 흔히 침범됨.
• 시력 저하 및 시야 장애: 압박성 시신경병증에 의함.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

• 눈물샘 비대: S자형 변형을 동반한 눈꺼풀 부종. MRI에서 양측 눈물샘 비대를 보임.
• 삼차신경 비대: 안와상신경 및 안와하신경 주위 종괴.
• 외안근 비대: 갑상샘눈병증과의 감별이 필요함.
• 시신경 주위 병변: 시신경병증을 동반할 수 있음. 혈청 IgG4가 2,090 mg/dL로 높은 경우 시신경병증으로 인한 시력 저하가 보고됨.

전신 병변은 IgG4-ROD 환자의 68%에서 발견됨. 가장 흔한 동반 부위는 침샘(43%), 림프절(27%), 췌장(20%)임.

Q IgG4-ROD와 갑상샘눈병증을 어떻게 감별하는가?

A

둘 다 외안근 비대와 안구 돌출을 나타낼 수 있습니다. 감별에는 혈청 IgG4 수치, 갑상선 기능 검사(T3, T4, TSH), MRI 소견(IgG4-ROD에서 T2 저신호), 그리고 조직 생검이 중요합니다. IgG4-ROD는 눈물샘 비대를 동반하기 쉬우며, 갑상샘눈병증에서는 아래곧은근과 안쪽곧은근의 비대가 우세합니다.

3. 원인과 위험 요인

IgG4-ROD의 병인은 알려져 있지 않지만, 체액 면역 및 세포 면역의 이상이 관여하는 것으로 생각됩니다.

• B세포 이상: 리툭시맙(항CD20)의 효과로 B세포의 관여가 시사됩니다.
• Th2 사이토카인: IL-4, IL-5, IL-13의 생성 증가가 보고되었으며, 호산구 증가증과 IgE 상승을 동반합니다.
• 항원 자극: 눈물샘에서의 체세포 초돌연변이가 국소 면역 반응을 시사합니다.

위험 요인으로는 고령 남성(전신형), 아토피 소인, 천식, 알레르기 비염과의 연관성이 보고되었습니다. IgG4-ROD 환자는 비호지킨 림프종의 위험이 높을 수 있습니다.

전문적 보충

SARS-CoV-2 감염 또는 백신 접종 후 IgG4-ROD가 발생한 사례가 보고되어, 면역 조절 이상이 발병의 촉발 요인이 될 수 있음이 시사됩니다²⁾.

4. 진단과 검사 방법

2023년 개정 IgG4-ROD 진단 기준¹⁾

다음 세 가지 항목으로 판정합니다.

1. 영상 소견: 눈물샘, 삼차신경, 외안근의 비대. 또는 안조직의 종괴·비후성 병변.
2. 조직병리학적 소견: 현저한 림프형질세포 침윤. IgG4/IgG 양성 세포 비율 40% 이상, 또는 IgG4 양성 세포가 50/HPF 초과¹⁾.
3. 혈청 IgG4: 135 mg/dL 이상.

3가지 항목을 모두 충족하는 경우 ‘확정’, 1과 2를 충족하는 경우 ‘준확정’, 1과 3을 충족하는 경우 ‘의심’으로 분류합니다¹⁾.

영상 검사

• MRI: T1 강조 영상에서 등신호, T2 강조 영상에서 저신호. 가돌리늄으로 균일하게 조영 증강됨.
• FDG-PET/CT: 원격 및 무증상 병변 검출에 유용함.

임상 검사

혈청 IgG4 수치는 치료 반응의 지표가 되지만, 확정 IgG4-RD 환자의 40%는 혈청 IgG4가 정상입니다. IgG4 수치 상승은 췌장암, 림프종, ANCA 관련 혈관염에서도 나타날 수 있으므로 특이도는 제한적입니다.

감별 진단

특히 MALT 림프종과의 감별이 중요합니다. MALT 림프종은 일반적으로 IgG4 염색 음성이지만, 양성인 경우도 있습니다. IgH 유전자 재배열 검사가 감별에 유용합니다.

감별 질환	감별 포인트
MALT 림프종	IgH 유전자 재배열 검사
쇼그렌 증후군	항Ro/La 항체
유육종증	ACE 수치, 흉부 영상
육아종성 다발혈관염	ANCA 혈청학
갑상선 안병증	갑상선 기능 검사

5. 표준 치료법

치료 전에 악성 종양을 배제하기 위한 조직 진단이 필수적입니다.

경구 스테로이드 감량 요법 (1차 선택)

프레드니솔론 0.6 mg/kg/일 (또는 30 mg/일)로 2-4주간 유도 후, 2주마다 10%씩 감량합니다. 유지 용량 10 mg/일을 최소 3개월간 지속합니다.

초기 반응은 89-100%로 매우 우수하지만, 치료 중 및 치료 후 재발률은 최대 70%에 이릅니다. 유지 용량 5 mg/일을 지속하면 3년간 재발률이 92%에서 23%로 감소합니다.

스테로이드 펄스 요법

시신경병증으로 인한 시력 저하 및 시야 결손이 심한 경우에 적용합니다. 솔루코르테프 500 mg/일 × 3일을 1쿨로 하여 1-3쿨 투여합니다.

리툭시맙

리툭시맙(항CD20 항체)은 반응률 93%, 재발률 9%로 가장 효과적인 질병 조절 약물입니다. 14일 간격으로 2회 1g 정맥 주입이 권장됩니다. 일본에서는 보험 적용이 되지 않습니다.

기타 면역억제제

메토트렉세이트, 아자티오프린, 마이코페놀레이트 모페틸 등이 사용되지만, 근거는 제한적입니다.

외과적 생검 및 감압

Noda 등(2021)은 안압 31 mmHg, 시력 저하를 보인 IgG4-ROD 증례에서 경두개 접근법을 통한 생검과 안와 외벽 감압술을 시행하여 수술 후 3일 만에 시력이 극적으로 개선되었다고 보고했습니다⁴⁾. 시력을 위협하는 증상이 있는 경우, 스테로이드 투여 전 외과적 감압도 선택지가 됩니다.

치료 시 주의사항

눈물샘 병변에 국한되거나 전신 투여가 바람직하지 않은 경우, 눈물샘 절제술이나 국소 스테로이드 주사도 선택지가 됩니다. 그러나 눈물샘을 치료하지 않고 방치하면 비가역적 손상으로 인한 평생 안구건조증이 발생할 수 있습니다. IgG4 수치가 500 mg/dL를 초과하는 고치료 예에서는 전신 병변의 동반에 특히 주의해야 합니다.

Q 스테로이드 치료 후 재발하면 어떻게 해야 하나요?

A

재발은 감량 중(프레드니솔론 10 mg/일 미만으로 감량 시) 또는 스테로이드 중단 후에 흔합니다. 재발 시 관리에는 경구 스테로이드 재투여(6~10주) 또는 리툭시맙과 같은 질병 조절 약물 추가가 포함됩니다. 리툭시맙은 재발률이 9%로 가장 낮습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

IgG4-RD의 세 가지 주요 병리학적 특징은 다음과 같습니다.

1. 치밀한 림프형질세포 침윤
2. 저자형(storiform) 섬유화
3. 폐쇄성 정맥염

이 중 두 가지(가장 흔한 것은 1과 2의 조합)가 확인되면 IgG4-RD로 진단됩니다. IgG4-ROD에서는 T 림프구가 관찰되며, 눈물샘 병변에서는 저자형 섬유화가 보이지 않을 수도 있습니다.

면역조직화학 검사에서는 IgG4 양성 형질세포가 10/HPF 이상(눈물샘 질환에서는 100/HPF 이상)이고, IgG4/IgG 양성 세포 비율이 40% 이상이어야 합니다¹⁾.

병태의 중심에는 B 세포 이상이 있으며, Th2 사이토카인(IL-4, IL-5, IL-13)의 과잉 생산이 IgG4 및 IgE 상승, 호산구 증가증을 유발합니다. 눈물샘에서 체세포 초돌연변이의 증거는 국소 항원 반응의 존재를 시사합니다.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주세요

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

SARS-CoV-2 백신 접종 후 IgG4-ROD

Zhang 등(2024)은 SARS-CoV-2 백신 접종 후 IgG4-ROD가 발생한 증례를 보고했습니다. 문헌 검토에서 9예가 수집되었으며, 이 중 5예는 백신 접종 후, 4예는 감염 후에 발생했습니다²⁾. 면역 조절 이상이 IgG4-RD의 병태에 관여할 가능성이 시사됩니다.

SAPHO 증후군과의 합병

Liu 등(2025)은 SAPHO 증후군에 IgG4-ROD가 합병된 증례를 보고했습니다. TNF-α 경로의 조절이 두 질환의 치료에 유용할 가능성이 제안되었습니다³⁾.

경두개 접근법을 통한 안와 감압

Noda 등(2021)은 혈청 IgG4 수치가 1,255mg/dL인 63세 남성에게 익상돌기를 통한 경두개 생검과 안와 외 감압술을 시행했습니다. 수술 후 3일 만에 시력이 0.7 LogMAR에서 −0.1 LogMAR로 개선되었고, 안압도 31mmHg에서 15mmHg로 정상화되었습니다⁴⁾. 스테로이드 치료의 위험이 높은 증례에서 새로운 수술적 선택지로 주목받고 있습니다.

2023년 개정 진단 기준

Takahira 등(2023)은 IgG4-ROD의 진단 기준을 개정하여, 영상 소견·병리조직학적 소견·혈청 IgG4 수치의 세 가지 축으로 확정·준확정·의심으로 분류하는 체계를 제시했습니다¹⁾. 눈물샘 병변에서는 100 IgG4 양성 세포/HPF 이상을 요구하는 엄격한 기준이 채택되었습니다.

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8. 참고문헌

1. Takahira M, Goto H, Azumi A. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related ophthalmic disease. Jpn J Ophthalmol. 2024;68:572-576.
2. Zhang P, Wu Q, Xu X, et al. A case of IgG4-related ophthalmic disease after SARS-CoV-2 vaccination: case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1303589.
3. Liu C, Chen T, Wang Y, et al. SAPHO syndrome complicated by IgG4-related ophthalmic disease: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1563542.
4. Noda R, Inoue T, Tsunoda S, et al. Surgical management for IgG4-related ophthalmic disease by a transcranial biopsy combined with extraorbital decompression: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;1(8):CASE20170.