IgG4相關眼眶炎症

一目了然的要點

1. 什麼是IgG4相關眼眶炎症？

IgG4相關眼病（IgG4-ROD）是一種富含IgG4陽性漿細胞的纖維炎症性病變，發生於眼和眼眶，是全身性IgG4相關疾病（IgG4-RD）的眼眶局限型。

IgG4-RD於2001年在日本首次報告為伴有血清IgG4升高的自身免疫性胰腺炎。眼眶是首個報告的胰外部位，2004年首次描述了IgG4相關Mikulicz病。

在日本，原發性眼眶腫瘤中最常見的是淋巴增殖性疾病，包括惡性淋巴瘤、反應性淋巴增生、IgG4-ROD和特發性眼眶炎症。僅淋巴增殖性疾病就佔眼眶腫瘤總數的50%～60%。已明確診斷為特發性眼眶炎症的病例中有17%～60%為IgG4-ROD。

IgG4-ROD無性別差異，平均年齡約55～60歲，20歲以下病例罕見。

IgG4-ROD的發生部位

淚腺：62%～88%。最常見。
眼眶脂肪：28.6%～40%。
眼外肌：19%～25%。
三叉神經周圍：9.5%～39%。
眼瞼：12%。
鼻淚管系統：1.5～9.5%。

2. 主要症狀與臨床發現

自覺症狀

眼瞼腫脹：由淚腺腫大引起。典型表現為無痛性、緩慢進展。常為雙側對稱，伴隨唾液腺腫脹（Mikulicz病）。
眼球突出：由眼外肌或眼眶軟組織腫脹引起。
複視：眼外肌病變可導致限制性斜視。下直肌最常受影響。
視力下降與視野缺損：由壓迫性視神經病變引起。

臨床發現（醫師檢查確認的發現）

淚腺腫大：眼瞼腫脹伴S形變形。MRI顯示雙側淚腺腫大。
三叉神經腫大：眶上神經和眶下神經周圍的腫塊。
眼外肌腫大：需與甲狀腺眼病變鑑別。
視神經周圍病變：可併發視神經病變。有報告血清IgG4高達2,090 mg/dL的病例因視神經病變導致視力下降。

全身病變見於68%的IgG4-ROD患者。最常見的併發部位是唾液腺（43%）、淋巴結（27%）和胰腺（20%）。

Q 如何鑑別IgG4-ROD和甲狀腺眼病變？

兩者皆可表現為眼外肌腫大和眼球突出。鑑別診斷需重視血清IgG4值、甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH）、MRI所見（IgG4-ROD呈T2低訊號）以及組織切片。IgG4-ROD較易伴隨淚腺腫大，而甲狀腺眼病變則以下直肌和內直肌腫大為主。

3. 原因與風險因素

IgG4-ROD的病因不明，但認為與體液免疫和細胞免疫異常有關。

B細胞異常：利妥昔單抗（抗CD20）的有效性暗示B細胞參與。
Th2細胞因子：據報導IL-4、IL-5、IL-13產生增加，伴隨嗜酸性白血球增多和IgE升高。
抗原刺激：淚腺中的體細胞超突變暗示局部免疫反應。

風險因素包括老年男性（全身型）、異位性體質、氣喘、過敏性鼻炎。IgG4-ROD患者可能具有較高的非何杰金氏淋巴瘤風險。

4. 診斷與檢查方法

2023年修訂版IgG4-ROD診斷標準¹⁾

根據以下三項進行判斷。

影像學所見：淚腺、三叉神經、眼外肌腫大；或眼組織腫塊/肥厚性病變。
組織病理學所見：顯著的淋巴漿細胞浸潤；IgG4/IgG陽性細胞比例≥40%，或IgG4陽性細胞>50/HPF¹⁾。
血清IgG4：≥135 mg/dL。

滿足所有3項者分類為「確診」，滿足1和2者分類為「準確診」，滿足1和3者分類為「疑似」¹⁾。

影像學檢查

MRI：T1加權像等訊號，T2加權像低訊號。釓劑增強後均勻強化。
FDG-PET/CT：有助於檢測遠端和無症狀病灶。

實驗室檢查

血清IgG4值可作為治療反應的標記，但40%的確診IgG4-RD患者血清IgG4正常。IgG4值升高也可見於胰臟癌、淋巴瘤和ANCA相關血管炎，因此特異性有限。

鑑別診斷

與MALT淋巴瘤的鑑別尤其重要。MALT淋巴瘤通常IgG4染色陰性，但也有陽性病例。IgH基因重排檢測有助於鑑別。

鑑別疾病	鑑別要點
MALT淋巴瘤	IgH基因重排檢測
修格蘭氏症候群	抗Ro/La抗體
類肉瘤病	ACE值、胸部影像
肉芽腫性多血管炎	ANCA血清學
甲狀腺眼病變	甲狀腺功能檢查

5. 標準治療方法

治療前必須進行組織診斷以排除惡性腫瘤。

口服類固醇漸減療法（第一線治療）

Prednisolone 0.6 mg/kg/天（或30 mg/天）誘導2-4週，之後每2週減量10%。維持劑量10 mg/天至少持續3個月。

初始反應極佳，達89-100%，但治療中及治療後復發率高達70%。維持劑量5 mg/天持續治療可將3年復發率從92%降至23%。

類固醇脈衝療法

適用於因視神經病變導致視力下降或視野缺損嚴重的情況。Solu-Cortef 500 mg/天×3天為一個療程，給予1-3個療程。

Rituximab

Rituximab（抗CD20抗體）是最有效的疾病修飾藥物，有效率93%，復發率9%。建議間隔14天兩次1 g靜脈輸注。在日本未納入健保給付。

其他免疫抑制劑

Methotrexate、Azathioprine、Mycophenolate mofetil等藥物有使用，但證據有限。

手術切片與減壓

Noda等人（2021）報告一例眼壓31 mmHg、視力下降的IgG4-ROD病例，經由經顱切片和眼眶外壁減壓術，術後3天視力顯著改善⁴⁾。當出現威脅視力的症狀時，在類固醇給藥前進行手術減壓也是一種選擇。

Q 類固醇治療後復發怎麼辦？

復發常見於減量期間（prednisolone減至每日10 mg以下時）或停藥後。復發時的處理包括重新口服類固醇（6-10週）或加用疾病修飾藥物如rituximab。Rituximab的復發率最低，為9%。

6. 病理生理學與詳細發病機制

IgG4-RD的三個主要病理特徵如下：

密集的淋巴漿細胞浸潤
席紋狀纖維化
閉塞性靜脈炎

如果存在其中兩個（最常見的是1和2的組合），即可診斷為IgG4-RD。在IgG4-ROD中，可見T淋巴細胞，淚腺病變中可能沒有席紋狀纖維化。

免疫組織化學要求IgG4陽性漿細胞≥10/HPF（淚腺疾病≥100/HPF），且IgG4/IgG陽性細胞比例≥40% ¹⁾。

發病機制的核心是B細胞異常，Th2細胞因子（IL-4、IL-5、IL-13）過度產生導致IgG4和IgE升高以及嗜酸性粒細胞增多。淚腺中體細胞超突變的證據表明存在局部抗原驅動的反應。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

SARS-CoV-2疫苗接種後的IgG4-ROD

Zhang等人（2024）報告了SARS-CoV-2疫苗接種後發生IgG4-ROD的病例。文獻回顧收集了9例，其中5例發生在接種後，4例發生在感染後²⁾。提示免疫調節異常可能參與IgG4-RD的致病機轉。

與SAPHO症候群的合併

Liu等人（2025）報告了一例IgG4-ROD合併SAPHO症候群的病例。提出調節TNF-α路徑可能對治療這兩種疾病有用³⁾。

經顱入路眼眶減壓術

Noda等人（2021）對一名血清IgG4水平為1,255 mg/dL的63歲男性實施了經翼突經顱切片檢查和眼眶外減壓術。術後3天，視力從0.7 LogMAR改善至−0.1 LogMAR，眼壓從31 mmHg正常化至15 mmHg⁴⁾。這被認為是類固醇治療高風險病例的一種新的手術選擇。

2023年修訂診斷標準

Takahira等人（2023）修訂了IgG4-ROD的診斷標準，提出了一個基於影像學、組織病理學和血清IgG4水平三個軸將病例分為確診、可能和疑似的體系¹⁾。對於淚腺病變，採用了要求每高倍鏡視野100個以上IgG4陽性細胞的嚴格標準。

8. 參考文獻

Takahira M, Goto H, Azumi A. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related ophthalmic disease. Jpn J Ophthalmol. 2024;68:572-576.
Zhang P, Wu Q, Xu X, et al. A case of IgG4-related ophthalmic disease after SARS-CoV-2 vaccination: case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1303589.
Liu C, Chen T, Wang Y, et al. SAPHO syndrome complicated by IgG4-related ophthalmic disease: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1563542.
Noda R, Inoue T, Tsunoda S, et al. Surgical management for IgG4-related ophthalmic disease by a transcranial biopsy combined with extraorbital decompression: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;1(8):CASE20170.