การอักเสบของเบ้าตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 (IgG4-ROD) คืออาการทางตาของโรคทั่วร่างกายที่มีรอยโรคอักเสบแบบมีพังผืดซึ่งมีพลาสมาเซลล์ที่ติดสี IgG4 บวกในเบ้าตา
ต่อมน้ำตาบวมไม่เจ็บปวดเป็นรอยโรคที่พบบ่อยที่สุด (62-88%) และมักเป็นทั้งสองข้าง
รายงานครั้งแรกในญี่ปุ่นเมื่อปี 2001 และพบว่า 17-60% ของผู้ป่วยภาวะอักเสบในเบ้าตาโดยไม่ทราบสาเหตุเป็น IgG4-ROD
การวินิจฉัยที่แน่ชัดจำเป็นต้องมีการพิสูจน์ทางจุลพยาธิวิทยาของพลาสมาเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ IgG4 และการแยกจากมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด MALT มีความสำคัญเป็นพิเศษ
การรักษาทางเลือกแรกคือการให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานแบบลดขนาดลง (prednisolone 0.6 มก./กก./วัน) แต่อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงถึง 70%
Rituximab เป็นยาปรับเปลี่ยนโรคที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด โดยมีอัตราการตอบสนอง 93% และอัตราการกลับเป็นซ้ำ 9%
พบการมีส่วนร่วมของระบบของ IgG4-RD ใน 68% ของผู้ป่วย ซึ่งจำเป็นต้องมีการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ

1. ภาวะอักเสบในเบ้าตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 คืออะไร?

โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 (IgG4-related ophthalmic disease; IgG4-ROD) เป็นโรคที่มีการอักเสบและพังผืดซึ่งมีพลาสมาเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ IgG4 จำนวนมาก เกิดขึ้นในตาและเบ้าตา และเป็นรูปแบบเฉพาะที่ของโรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 ทั่วร่างกาย (IgG4-RD)

IgG4-RD รายงานครั้งแรกในญี่ปุ่นเมื่อปี 2001 ว่าเป็นตับอ่อนอักเสบจากภูมิต้านตนเองที่มีระดับ IgG4 ในซีรัมสูง เบ้าตาเป็นตำแหน่งแรกที่รายงานว่าเป็นรอยโรคนอกตับอ่อน และโรค Mikulicz ที่เกี่ยวข้องกับ IgG4 ได้รับการอธิบายครั้งแรกในปี 2004

ในประเทศของเรา เนื้องอกในเบ้าตาปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดคือโรคที่มีการเพิ่มจำนวนของลิมฟอยด์ ซึ่งรวมถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดร้าย, ภาวะลิมฟอยด์เจริญเกินแบบปฏิกิริยา, IgG4-ROD และภาวะอักเสบในเบ้าตาโดยไม่ทราบสาเหตุ โรคที่มีการเพิ่มจำนวนของลิมฟอยด์เพียงอย่างเดียวคิดเป็น 50-60% ของเนื้องอกในเบ้าตาทั้งหมด พบว่า 17-60% ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะอักเสบในเบ้าตาโดยไม่ทราบสาเหตุนั้นแท้จริงแล้วคือ IgG4-ROD

ไม่มีความแตกต่างทางเพศใน IgG4-ROD อายุเฉลี่ยประมาณ 55-60 ปี และผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 20 ปีพบได้น้อย

ตำแหน่งที่เกิด IgG4-ROD

ต่อมน้ำตา: 62-88%. พบบ่อยที่สุด
ไขมันในเบ้าตา: 28.6-40%.
กล้ามเนื้อนอกลูกตา: 19-25%.
รอบเส้นประสาทไทรเจมินัล: 9.5-39%.
เปลือกตา: 12%
ระบบท่อน้ำตา-จมูก: 1.5-9.5%

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

เปลือกตาบวม: เนื่องจากต่อมน้ำตาขยายใหญ่ โดยทั่วไปไม่เจ็บปวดและค่อยเป็นค่อยไป มักเป็นทั้งสองข้างและมีต่อมน้ำลายบวมร่วมด้วย (โรคมิคูลิช)
ตาโปน: เนื่องจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาและเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตาบวม
ภาพซ้อน: อาจทำให้ตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหวร่วมกับรอยโรคของกล้ามเนื้อนอกลูกตา กล้ามเนื้อเรคตัสล่างถูกกระทบบ่อยที่สุด
การมองเห็นลดลงและความบกพร่องของลานสายตา: เนื่องจากโรคเส้นประสาทตาจากการกดทับ

อาการแสดงทางคลินิก (ที่แพทย์ตรวจพบ)

ต่อมน้ำตาโต: เปลือกตาบวมร่วมกับรูปทรงตัว S การตรวจ MRI พบต่อมน้ำตาโตทั้งสองข้าง
เส้นประสาทไทรเจมินัลโต: ก้อนรอบเส้นประสาทซุพราออร์บิทัลและอินฟราออร์บิทัล
กล้ามเนื้อนอกลูกตาโต: ต้องแยกจากโรคตาจากต่อมไทรอยด์
รอยโรครอบเส้นประสาทตา: อาจทำให้เกิดโรคเส้นประสาทตา มีรายงานการมองเห็นลดลงจากโรคเส้นประสาทตาในกรณีที่มี IgG4 ในซีรัมสูงถึง 2090 มก./ดล.

พบรอยโรคทั่วร่างกายในผู้ป่วย IgG4-ROD 68% ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือต่อมน้ำลาย (43%) ต่อมน้ำเหลือง (27%) และตับอ่อน (20%)

Q จะแยก IgG4-ROD ออกจากโรคตาจากต่อมไทรอยด์ได้อย่างไร?

ทั้งสองภาวะสามารถแสดงอาการกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตและตาโปนได้ การวินิจฉัยแยกโรคต้องอาศัยการตรวจระดับ IgG4 ในซีรัม การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (T3, T4, TSH) ผล MRI (สัญญาณ T2 ต่ำใน IgG4-ROD) และการตัดชิ้นเนื้อ IgG4-ROD มักมีต่อมน้ำตาโตร่วมด้วย ในขณะที่โรคตาจากต่อมไทรอยด์ กล้ามเนื้อเรคตัสด้านล่างและเรคตัสด้านในจะโตเด่นชัดกว่า

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของ IgG4-ROD ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของภูมิคุ้มกันแบบฮิวเมอรัลและเซลลูลาร์

ความผิดปกติของเซลล์ B: ประสิทธิภาพของ rituximab (anti-CD20) บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของเซลล์ B
ไซโตไคน์ Th2: มีรายงานการเพิ่มขึ้นของการผลิต IL-4, IL-5, IL-13 ร่วมกับภาวะ eosinophilia และ IgE สูง
การกระตุ้นด้วยแอนติเจน: การกลายพันธุ์แบบโซมาติกในต่อมน้ำตาบ่งชี้ถึงการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันเฉพาะที่

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ผู้สูงอายุเพศชาย (ชนิดทั่วร่างกาย) ภาวะภูมิแพ้ หอบหืด เยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ผู้ป่วย IgG4-ROD อาจมีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด non-Hodgkin

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย IgG4-ROD ฉบับปรับปรุงปี 2023¹⁾

ประเมินจาก 3 ข้อต่อไปนี้

ผลการตรวจภาพ: ต่อมน้ำตา เส้นประสาทไทรเจมินัล กล้ามเนื้อนอกลูกตาโต หรือมีก้อน/รอยโรคหนาในเนื้อเยื่อตา
ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา: มีการแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟพลาสมาซัยต์อย่างชัดเจน อัตราส่วนเซลล์ที่ให้ผลบวก IgG4/IgG ≥40% หรือเซลล์ที่ให้ผลบวก IgG4 >50/HPF¹⁾
IgG4 ในซีรัม: ≥135 มก./ดล.

จัดประเภทเป็น ‘แน่นอน’ หากเข้าเกณฑ์ทั้ง 3 ข้อ, ‘เกือบแน่นอน’ หากเข้าเกณฑ์ข้อ 1 และ 2, และ ‘สงสัย’ หากเข้าเกณฑ์ข้อ 1 และ 3¹⁾.

การตรวจภาพ

MRI: สัญญาณเท่ากันใน T1-weighted, สัญญาณต่ำใน T2-weighted. เพิ่มความเข้มอย่างสม่ำเสมอด้วยแกโดลิเนียม.
FDG-PET/CT: มีประโยชน์ในการตรวจหารอยโรคที่อยู่ไกลและไม่มีอาการ.

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ระดับ IgG4 ในซีรัมเป็นเครื่องหมายของการตอบสนองต่อการรักษา แต่ผู้ป่วย IgG4-RD ที่แน่นอน 40% มีระดับ IgG4 ปกติ การเพิ่มขึ้นของ IgG4 อาจพบได้ในมะเร็งตับอ่อน มะเร็งต่อมน้ำเหลือง และหลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ ANCA ดังนั้นความจำเพาะจึงมีจำกัด

การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกจากมะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT มีความสำคัญเป็นพิเศษ ในมะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT การย้อม IgG4 มักเป็นลบ แต่ก็มีกรณีที่ให้ผลบวก การตรวจการจัดเรียงยีน IgH มีประโยชน์ในการแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง MALT	การตรวจการจัดเรียงยีน IgH
กลุ่มอาการโจเกรน	แอนติบอดีต่อ Ro/La
ซาร์คอยโดซิส	ระดับ ACE, ภาพทรวงอก
แกรนูโลมาโทซิสกับโพลีแองจิอักเสบ	ซีรั่มวิทยา ANCA
โรคตาจากต่อมไทรอยด์	การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์

5. การรักษามาตรฐาน

ก่อนการรักษา จำเป็นต้องวินิจฉัยทางเนื้อเยื่อเพื่อแยกเนื้องอกมะเร็ง

การรักษาด้วยสเตียรอยด์ชนิดรับประทานแบบลดขนาด (ทางเลือกแรก)

เพรดนิโซโลน 0.6 มก./กก./วัน (หรือ 30 มก./วัน) เป็นเวลา 2-4 สัปดาห์เป็นขนาดเริ่มต้น จากนั้นลดลง 10% ทุก 2 สัปดาห์ ขนาดบำรุงรักษา 10 มก./วัน อย่างน้อย 3 เดือน

การตอบสนองเริ่มต้นดีมาก 89-100% แต่อัตราการกลับเป็นซ้ำระหว่างและหลังการรักษาสูงถึง 70% การคงขนาดบำรุงรักษา 5 มก./วัน ลดอัตราการกลับเป็นซ้ำจาก 92% เหลือ 23% ใน 3 ปี

การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบชีพจร

บ่งชี้ในกรณีการมองเห็นลดลงหรือข้อบกพร่องของลานสายตารุนแรงจากโรคเส้นประสาทตา หนึ่งคอร์ส: Sol-Cortef 500 มก./วัน นาน 3 วัน ให้ 1-3 คอร์ส

ริตูซิแมบ

ริตูซิแมบ (แอนติบอดีต่อ CD20) เป็นยาปรับเปลี่ยนโรคที่มีประสิทธิภาพสูงสุด โดยมีอัตราการตอบสนอง 93% และกลับเป็นซ้ำ 9% ขนาดยา: 1 กรัม หยดทางหลอดเลือดดำ 2 ครั้ง ห่างกัน 14 วัน ไม่ครอบคลุมโดยประกันในญี่ปุ่น

ยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆ

เมโธเทรกเซต, อะซาไธโอพรีน และไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล ถูกใช้ แต่หลักฐานมีจำกัด

การตัดชิ้นเนื้อและการลดความดันโดยการผ่าตัด

Noda และคณะ (2021) รายงานว่าได้ทำการตัดชิ้นเนื้อผ่านกะโหลกศีรษะและลดความดันผนังเบ้าตาด้านข้างในผู้ป่วย IgG4-ROD ที่มีความดันลูกตา 31 มิลลิเมตรปรอทและการมองเห็นลดลง และการมองเห็นดีขึ้นอย่างมากหลังการผ่าตัด 3 วัน ⁴⁾ หากมีอาการที่คุกคามการมองเห็น การผ่าตัดลดความดันก่อนให้สเตียรอยด์ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง

เมื่อรอยโรคจำกัดอยู่ที่ต่อมน้ำตาหรือไม่ต้องการให้ยาแบบทั่วร่างกาย การตัดต่อมน้ำตาหรือการให้สเตียรอยด์เฉพาะที่ก็เป็นทางเลือกได้ อย่างไรก็ตาม หากปล่อยต่อมน้ำตาไว้โดยไม่รักษา อาจเกิดภาวะตาแห้งตลอดชีวิตเนื่องจากความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ในกรณีที่มีระดับ IgG4 >500 มก./ดล. ต้องระวังเป็นพิเศษเกี่ยวกับโรคทางระบบที่อาจเกิดร่วมด้วย

Q หากเกิดการกลับเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วยสเตียรอยด์ควรทำอย่างไร?

การกลับเป็นซ้ำพบได้บ่อยระหว่างการลดขนาดยา (เมื่อลด prednisolone ต่ำกว่า 10 มก./วัน) หรือหลังจากหยุดสเตียรอยด์ การจัดการเมื่อกลับเป็นซ้ำรวมถึงการให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานซ้ำ (เป็นเวลา 6-10 สัปดาห์) หรือเพิ่มยา modifying disease เช่น rituximab Rituximab มีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำที่สุดที่ 9%

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ลักษณะทางพยาธิวิทยาหลักสามประการของ IgG4-RD มีดังนี้:

การแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟพลาสมาซัยต์หนาแน่น
พังผืดแบบสตอริฟอร์ม
หลอดเลือดดำอักเสบอุดตัน

หากพบสองในสามลักษณะนี้ (ที่พบบ่อยที่สุดคือการรวมกันของข้อ 1 และ 2) จะวินิจฉัย IgG4-RD ใน IgG4-ROD พบทีลิมโฟไซต์ และอาจไม่พบพังผืดแบบสตอริฟอร์มในรอยโรคที่ต่อมน้ำตา

ทางอิมมูโนฮิสโตเคมี ต้องมีพลาสมาเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ IgG4 ≥10 เซลล์ต่อ high power field (≥100 ในโรคต่อมน้ำตา) และอัตราส่วนเซลล์ที่ให้ผลบวก IgG4/IgG ≥40% ¹⁾

ศูนย์กลางของพยาธิวิทยาคือความผิดปกติของบีเซลล์ ซึ่งการผลิตไซโตไคน์ Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) มากเกินไปทำให้ IgG4 และ IgE สูงขึ้น และ eosinophilia หลักฐานของการกลายพันธุ์แบบโซมาติกในต่อมน้ำตาบ่งชี้ว่ามีการตอบสนองต่อแอนติเจนเฉพาะที่

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะวิจัย)

IgG4-ROD หลังการฉีดวัคซีน SARS-CoV-2

Zhang และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยที่เกิด IgG4-ROD หลังการฉีดวัคซีน SARS-CoV-2 ในการทบทวนวรรณกรรม มีการรวบรวม 9 ราย ในจำนวนนี้ 5 รายหลังการฉีดวัคซีน และ 4 รายหลังการติดเชื้อ ²⁾ มีข้อเสนอว่าความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกันอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคของ IgG4-RD

การเกิดร่วมกับกลุ่มอาการ SAPHO

Liu และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยกลุ่มอาการ SAPHO ที่เกิดร่วมกับ IgG4-ROD มีการเสนอว่าการควบคุมวิถี TNF-α อาจมีประโยชน์ในการรักษาโรคทั้งสอง ³⁾

การลดความดันในเบ้าตาผ่านทางกะโหลกศีรษะ

Noda และคณะ (2021) ทำการตัดชิ้นเนื้อผ่านกะโหลกศีรษะทางปุ่มปีกผีเสื้อและการลดความดันเบ้าตาภายนอกในชายอายุ 63 ปีที่มีระดับ IgG4 ในซีรัม 1,255 มก./ดล. หลังผ่าตัด 3 วัน การมองเห็นดีขึ้นจาก 0.7 LogMAR เป็น -0.1 LogMAR และความดันลูกตากลับสู่ปกติจาก 31 มม.ปรอท เป็น 15 มม.ปรอท ⁴⁾ ถือเป็นทางเลือกการผ่าตัดใหม่สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการรักษาด้วยสเตียรอยด์

เกณฑ์การวินิจฉัยที่ปรับปรุงปี 2023

Takahira และคณะ (2023) ปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัยสำหรับ IgG4-ROD โดยนำเสนอระบบการจำแนกเป็นแน่นอน กึ่งแน่นอน และสงสัย โดยอิงจากสามแกน: ผลการถ่ายภาพ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา และระดับ IgG4 ในซีรัม ¹⁾ สำหรับรอยโรคที่ต่อมน้ำตา มีการใช้เกณฑ์ที่เข้มงวดซึ่งต้องการเซลล์ที่ให้ผลบวกต่อ IgG4 100 เซลล์/HPF ขึ้นไป

8. เอกสารอ้างอิง

Takahira M, Goto H, Azumi A. The 2023 revised diagnostic criteria for IgG4-related ophthalmic disease. Jpn J Ophthalmol. 2024;68:572-576.
Zhang P, Wu Q, Xu X, et al. A case of IgG4-related ophthalmic disease after SARS-CoV-2 vaccination: case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1303589.
Liu C, Chen T, Wang Y, et al. SAPHO syndrome complicated by IgG4-related ophthalmic disease: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1563542.
Noda R, Inoue T, Tsunoda S, et al. Surgical management for IgG4-related ophthalmic disease by a transcranial biopsy combined with extraorbital decompression: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;1(8):CASE20170.