โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (รอยโรคในเบ้าตาจากโรคเกรฟส์)

โรคตาจากต่อมไทรอยด์เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองของเนื้อเยื่อเบ้าตาที่เกิดจากแอนติบอดีที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ (TRAb, TSAb) และดำเนินไปโดยไม่ขึ้นกับระดับฮอร์โมนไทรอยด์
อาการหลักสี่ประการ ได้แก่ หนังตาหดรั้ง ตาโปน เห็นภาพซ้อน และโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ
กล้ามเนื้อเรกตัสล่างเป็นกล้ามเนื้อนอกตาที่ถูกกระทบบ่อยที่สุด ส่งผลให้เกิดความผิดปกติในการมองขึ้นเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด
หากคะแนนกิจกรรมทางคลินิก (CAS) ≥3 จาก 7 รายการ ถือว่าโรคอยู่ในระยะ active และมีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์
การวิเคราะห์อภิมานจากการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม 5 การศึกษา (ผู้ป่วย 411 ราย) แสดงให้เห็นว่า teprotumumab (ยายับยั้ง IGF-1R) ช่วยปรับปรุงอาการตาโปน เห็นภาพซ้อน และคะแนน CAS ได้อย่างมีนัยสำคัญ
การผ่าตัดวางแผนตามลำดับ: ผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา ผ่าตัดตาเหล่ จากนั้นผ่าตัดหนังตา โดยทำในระยะที่ไม่มีการอักเสบ (ระยะคงที่)
โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน โดย RAPD บวก CFF ลดลง และความบกพร่องของลานสายตาเป็นสัญญาณเริ่มต้น

1. โรคตาจากต่อมไทรอยด์

คำจำกัดความ

โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (thyroid eye disease: TED) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่ความผิดปกติของภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของต่อมไทรอยด์กระตุ้นให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อภายในเบ้าตา ทำให้ปริมาตรของไขมันในเบ้าตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาเพิ่มขึ้น ความดันหลังลูกตาที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดตาโปน พบได้บ่อยร่วมกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (โรคเกรฟส์/เบสโดว์) แต่ก็สามารถเกิดขึ้นได้เมื่อการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ (euthyroid ophthalmopathy) โรคตาจากต่อมไทรอยด์ดำเนินไปโดยไม่ขึ้นกับฮอร์โมนไทรอยด์ และเป็นหนึ่งในโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์

ผู้ป่วยโรคเกรฟส์ (เบสโดว์) ประมาณ 40-50% มีอาการทางตา รอยโรคในเบ้าตาชนิดรุนแรงพบได้ค่อนข้างน้อย โดยเกิดขึ้นในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ทั้งหมด 5-10%

ระบาดวิทยา

ความชุกของโรคคือ 16/100,000 คน-ปีในผู้หญิง และ 2.9/100,000 คน-ปีในผู้ชาย¹⁾ อายุที่เริ่มมีอาการมีสองช่วงสูงสุดคือช่วง 40-50 ปี และ 60-70 ปี¹⁾ การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของโรคตาจากต่อมไทรอยด์ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคอย่างมีนัยสำคัญ²⁾ พบรูปแบบตามอายุ โดยที่ตาโปนเป็นอาการหลักในผู้ป่วยอายุน้อย ส่วนภาพซ้อนเป็นอาการหลักในผู้ป่วยสูงอายุ

การดำเนินโรคตามธรรมชาติของโรคตาจากต่อมไทรอยด์เป็นไปตามเส้นโค้งรันเดิล โดยเปลี่ยนจากระยะ active (ระยะอักเสบ ปกติ 1-3 ปี) ไปสู่ระยะ stable (ระยะไม่อักเสบ)³⁾ ช่วงเวลาของการรักษาจะพิจารณาจากเส้นโค้งนี้

ภาพรวมของอาการหลัก 4 ประการ

อาการของเปลือกตา

เปลือกตาบนบวม เปลือกตาบนหดรั้ง และ เปลือกตาบนเคลื่อนช้า เป็นลักษณะเฉพาะ

เครื่องหมาย Dalrymple: รอยแยกเปลือกตากว้างขึ้นเนื่องจากการหดรั้งของเปลือกตาบน

สัญญาณฟอน เกรเฟ (von Graefe sign): การหย่อนของหนังตาบนล่าช้าเมื่อมองลง (lid lag).

ตาโปน

พบบ่อยในผู้ป่วยอายุน้อย (ความเปราะบางของเนื้อเยื่อรองรับเบ้าตา).

ประเมินด้วย Hertel exophthalmometer ค่าปกติในคนญี่ปุ่นคือ 10–15 มม. (เฉลี่ย 13 มม.) ความแตกต่างระหว่างตาทั้งสองข้างภายใน 2 มม. ถือว่าปกติ

ภาพซ้อน

พบบ่อยในผู้สูงอายุ. เกิดจากตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนที่เนื่องจากการอักเสบและพังผืดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา.

กล้ามเนื้อเรกตัสล่างได้รับผลกระทบมากที่สุด → การจำกัดการมองขึ้นบนพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือการจำกัดการมองออกด้านข้างจากการเกี่ยวข้องของกล้ามเนื้อเรกตัสกลาง

ความบกพร่องทางการมองเห็น

เนื่องจากโรคกระจกตา (โรคกระจกตาจากหนังตาปิดไม่สนิท) หรือ โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ (DON)

DON เกิดขึ้นประมาณ 5% ของผู้ป่วยทั้งหมด¹⁾ และต้องได้รับการรักษาฉุกเฉิน สัญญาณต่างๆ ได้แก่ RAPD บวก, CFF ลดลง, และความบกพร่องของลานสายตา

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเกิดโรคตาจากต่อมไทรอยด์แม้ว่าระดับฮอร์โมนไทรอยด์จะปกติ?

สามารถเกิดขึ้นได้แม้การทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ เรียกว่า euthyroid ophthalmopathy โรคตาจากต่อมไทรอยด์เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่ดำเนินไปโดยอิสระจากระดับฮอร์โมนไทรอยด์ และสามารถเกิดขึ้นได้หากแอนติบอดีต่อตนเองที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ (TRAb, TSAb) เป็นบวก หากมีอาการหนังตาหดหรือตาโปน จำเป็นต้องตรวจแอนติบอดีต่อตนเองที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์แม้การทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

การดำเนินไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปของอาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ในระยะแรก อาการหลักคือ ความแห้ง ระคายเคือง น้ำตาไหล และกลัวแสง เมื่อโรคดำเนินไป จะมีอาการบวมรอบเบ้าตา ตาโปน เห็นภาพซ้อน และหนังตาหดรัดตัว ในรายที่รุนแรง อาจเกิดแผลที่กระจกตาและโรคเส้นประสาทตาจากการกดทับ

อาการแสดงที่จำเพาะ

ต่อไปนี้คืออาการแสดงที่เปลือกตาซึ่งจำเพาะต่อโรคตาจากต่อมไทรอยด์

ชื่ออาการแสดง	ชื่อภาษาอังกฤษ	ลักษณะที่พบ
Dalrymple sign	Dalrymple sign	การเปิดของรอยแยกเปลือกตากว้างขึ้นเนื่องจากเปลือกตาบนหดรั้ง ทำให้เห็นตาขาวเหนือขอบกระจกตาส่วนบน
von Graefe sign	lid lag	ปรากฏการณ์ที่เปลือกตาบนตามการมองลงช้ากว่าปกติ
Stellwag sign	Stellwag sign	การกระพริบตาลดลงและการปิดตาไม่สนิท
Gifford sign	Gifford sign	การพลิกหนังตาบนได้ยาก

การประเมินภาวะตาโปน

วัดภาวะตาโปนด้วย Hertel exophthalmometer ค่าปกติในคนญี่ปุ่นคือ 10–15 มม. (เฉลี่ย 13 มม.) และความแตกต่างระหว่างสองตาที่ ≤2 มม. ถือว่าปกติ ค่า Hertel >18 มม. บ่งชี้ถึงภาวะตาโปน¹⁾.

โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ (DON)

เกิดจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่หนาตัวกดทับเส้นประสาทตา (optic nerve) บริเวณปลายเบ้าตา (orbital apex) พบได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยทั้งหมด¹⁾ และเป็นภาวะฉุกเฉิน RAPD (relative afferent pupillary defect) ผลบวก CFF (critical fusion frequency) ลดลง และความบกพร่องของลานสายตาเป็นสัญญาณเริ่มต้น ความผิดปกติของการมองเห็นสีก็เป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน

ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต

อาการปวด ตาเห็นภาพซ้อน และการเปลี่ยนแปลงรูปลักษณ์เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้คุณภาพชีวิตลดลง ความชุกของภาวะวิตกกังวลและซึมเศร้าในผู้ป่วยโรคตาจากต่อมไทรอยด์อยู่ที่ 36% ซึ่งสูงกว่าประชากรทั่วไป (18.9%) ประมาณสองเท่า ⁵⁾ ผู้ป่วยระดับปานกลาง 62% และผู้ป่วยระดับรุนแรง 89% มีความบกพร่องของคุณภาพชีวิตสูง (คะแนน ≥4/7) ⁵⁾ มีรายงานว่าคุณภาพชีวิตลดลงเทียบเท่าหรือต่ำกว่าโรคเบาหวาน โรคถุงลมโป่งพอง และภาวะหัวใจล้มเหลว

Q เหตุใดจึงเกิดภาพซ้อนในโรคตาจากต่อมไทรอยด์?

เกิดจากตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว (restrictive strabismus) อันเนื่องมาจากกล้ามเนื้อนอกลูกตา (โดยเฉพาะกล้ามเนื้อเรกตัสล่าง) โตและหดตัวจากการอักเสบและพังผืด ทำให้การเคลื่อนไหวของตาปกติถูกจำกัด กล้ามเนื้อเรกตัสล่างถูกกระทบบ่อยที่สุด ดังนั้นภาวะการมองขึ้นผิดปกติจึงพบบ่อยที่สุด ลำดับความถี่ของการเกี่ยวข้องของกล้ามเนื้อนอกลูกตาคือ: เรกตัสล่าง > เรกตัสกลาง > เรกตัสบน > เรกตัสข้าง และพบบ่อยในผู้สูงอายุ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกทางภูมิคุ้มกัน

ความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของต่อมไทรอยด์กระตุ้นให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อภายในเบ้าตา แอนติบอดีต่อตนเองต่อตัวรับ TSH (TRAb) กระตุ้น TSHR บนไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา กระตุ้นการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (TNF-α, IL-6, IL-1β เป็นต้น) เซลล์ที CD4+/CD8+ แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อเบ้าตาและขยายการตอบสนองต่อการอักเสบ

ไฟโบรบลาสต์ที่ถูกกระตุ้นจะเพิ่มการสังเคราะห์ไกลโคซามิโนไกลแคนและกรดไฮยาลูโรนิก ทำให้เกิดอาการบวมน้ำของเนื้อเยื่อและการกักเก็บน้ำ การเปลี่ยนแปลงของไฟโบรบลาสต์เป็นเซลล์ไขมันและไมโอไฟโบรบลาสต์ทำให้เกิดการขยายตัวของไขมันในเบ้าตาและพังผืดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา³⁾

ตัวรับ IGF-1 (IGF-1R) สร้างสารเชิงซ้อนกับ TSHR และมีส่วนร่วมแบบเสริมฤทธิ์กันในการกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา ⁴⁾ กลไกนี้เป็นเป้าหมายการรักษาของเทโพรทูมูแมบ (ยาที่ยับยั้ง IGF-1R)

ปัจจัยเสี่ยง

การสูบบุหรี่ เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิดโรค ความรุนแรง และการดื้อต่อการรักษา ²⁾ นอกจากนี้ ความไม่เสถียรของการทำงานของต่อมไทรอยด์ ระยะเฉียบพลันหลังการรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี อายุที่มากขึ้น และเพศชาย ก็มีส่วนทำให้เกิดความเสี่ยงต่อความรุนแรงของโรค

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

MRI ภาพตัดขวางแนวโคโรนาลแบบ T1-weighted contrast-enhanced ของโรคตาจากต่อมไทรอยด์: กล้ามเนื้อนอกลูกตาหนาตัวทั้งสองข้าง

Hutchings KR, Fritzhand SJ, Esmaeli B, et al. Graves’ Eye Disease: Clinical and Radiological Diagnosis. Biomedicines. 2023;11(2):312. Figure 2A. PMCID: PMC9953404. License: CC BY 4.0.

MRI ภาพตัดขวางแนวโคโรนาลแบบ T1-weighted contrast-enhanced แสดงให้เห็นกล้ามเนื้อนอกลูกตา (ลูกศร) ในเบ้าตาทั้งสองข้างมีการโตมากอย่างเห็นได้ชัด โดยกล้ามเนื้อเรกตัสด้านข้างถูกสงวนไว้ค่อนข้างมาก แสดงรูปแบบการโตของพุงกล้ามเนื้อแบบไม่สมมาตรซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ TED ซึ่งสอดคล้องกับการโตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (การสงวนเอ็นกล้ามเนื้อ การโตของพุงกล้ามเนื้อ) ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

แนวทางการวินิจฉัย

หากมีสามอาการ ได้แก่ หนังตาหดร่น ตาโปน และเห็นภาพซ้อน แสดงว่ามีความน่าจะเป็นสูงทางคลินิกว่าเป็นโรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED) แม้ว่าการทำงานของต่อมไทรอยด์จะปกติ ก็สามารถวินิจฉัย TED ได้หากตรวจพบแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์เป็นบวก

การตรวจเลือด

วัดฮอร์โมนไทรอยด์ (FT₄, FT₃), TSH และแอนติบอดีต่อต่อมไทรอยด์ วัตถุที่วัด ได้แก่ TRAb (แอนติบอดีต่อตัวรับ TSH), TSAb (แอนติบอดีกระตุ้นต่อมไทรอยด์), แอนติบอดีต่อ TG (แอนติบอดีต่อไทโรโกลบูลิน) และแอนติบอดีต่อ TPO (แอนติบอดีต่อเปอร์ออกซิเดสของต่อมไทรอยด์) แอนติบอดีใดๆ เหล่านี้จะเป็นบวก

การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

MRI (ทางเลือกแรก): ประเมินรูปร่างของกล้ามเนื้อนอกลูกตาด้วยภาพถ่วงน้ำหนัก T1 วิธี STIR (short-TI inversion recovery) แสดงบริเวณที่มีการอักเสบเป็นบริเวณสัญญาณสูง ซึ่งมีประโยชน์ในการประเมินกิจกรรมการอักเสบ ภาพตัดแนว冠状เป็นสิ่งจำเป็นเนื่องจากสามารถประเมินกล้ามเนื้อนอกลูกตาทั้งหมดยกเว้นกล้ามเนื้อเฉียงล่างพร้อมกัน ภาพตัดแนวแกนประเมินกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในและด้านนอก

CT: แสดงให้เห็นกล้ามเนื้อนอกลูกตาหนาตัว (รูปแบบการหนาตัวของท้องกล้ามเนื้อโดยที่เอ็นกล้ามเนื้อยังคงปกติเป็นลักษณะเฉพาะของ TED) และใช้หน้าต่างกระดูกเพื่อประเมินผนังเบ้าตา

อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: ใช้เป็นเครื่องมือเสริมในการประเมินการหนาตัวของกล้ามเนื้อนอกลูกตา

คะแนนกิจกรรมทางคลินิก (CAS)

ระบบการให้คะแนน 7 รายการ (0-7 คะแนน) สำหรับประเมินกิจกรรมการอักเสบที่เสนอโดย Mourits และคณะในปี 1989 ⁶⁾

7 รายการประเมิน: ① ปวดหลังลูกตาขณะพัก ② ปวดเมื่อขยับตา ③ หนังตาสีแดง ④ หนังตาบวม ⑤ เยื่อบุตาสีแดง ⑥ เยื่อบุตาบวมน้ำ ⑦ ต่อมน้ำตา/รอยพับรูปพระจันทร์เสี้ยวบวม

CAS ≥ 3/7 ถือเป็นระยะ active และเป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์ CAS ≥ 4/7 เป็นเกณฑ์การคัดเข้าในการทดลองแบบสุ่มของ teprotumumab

การจำแนกความรุนแรงตาม EUGOGO และแนวทางการรักษา

ความรุนแรง	เกณฑ์	แนวทางการรักษา
เล็กน้อย	ผลกระทบต่อชีวิตประจำวันเล็กน้อย	เสริมซีลีเนียม + ติดตามผล
ปานกลางถึงรุนแรง	หนังตาหด ≥2 มม. ตาโปน ≥3 มม. เหนือค่าปกติ เห็นภาพซ้อน	สเตียรอยด์พัลส์ เทโปรทูมูแมบ
คุกคามการมองเห็น	โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ แผลที่กระจกตา	ผ่าตัดลดความดันเบ้าตาฉุกเฉินหรือสเตียรอยด์ขนาดสูง

การจำแนกตาม EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) ตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกปี 2021 ¹⁾ การจำแนก NOSPECS (ชั้น 0–6) และ VISA (การมองเห็น การอักเสบ ตาเหล่ ลักษณะภายนอก) ยังใช้ในการประเมินความรุนแรงด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก	ผลการตรวจภาพ
โรคตาที่เกี่ยวข้องกับ IgG4	ต่อมน้ำตาโต + กล้ามเนื้อนอกลูกตาโต, IgG4 ในซีรัมสูง	ต่อมน้ำตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาโตแบบกระจาย
กล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบ (กล้ามเนื้อเบ้าตาอักเสบ)	เริ่มเฉียบพลัน ปวดรุนแรง	หนาตัวบริเวณเอ็นยึด (ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ หนาตัวที่ท้องกล้ามเนื้อ ส่วนเอ็นยึดปกติ)
เนื้องอกเบ้าตา เนื้องอกแพร่กระจาย	ข้างเดียว ลุกลาม	เกิดก้อน

Q คะแนนกิจกรรมทางคลินิก (CAS) คืออะไร?

เป็นระบบการให้คะแนน 7 รายการ (0-7 คะแนน) เพื่อประเมินการอักเสบของโรคตาต่อมไทรอยด์ โดยประเมิน 7 รายการ ได้แก่ ① ปวดหลังลูกตาขณะพัก ② ปวดเมื่อขยับตา ③ หนังตาสีแดง ④ หนังตาบวม ⑤ เยื่อบุตาสีแดง ⑥ เยื่อบุตาบวมน้ำ ⑦ ต่อมน้ำตาหรือรอยพับครึ่งดวงตาบวม คะแนน ≥3 ถือเป็นระยะที่มีกิจกรรมของโรค เป็นตัวบ่งชี้สำคัญในการเลือกการรักษา ใช้ในการพิจารณาความเหมาะสมของการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์หรือเทโพรทูมูแมบ

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

5-1. การจัดการทั่วไป

การทำให้การทำงานของต่อมไทรอยด์กลับสู่ปกติเป็นเงื่อนไขที่จำเป็น และการทำงานร่วมกับแผนกต่อมไร้ท่อเป็นสิ่งที่ขาดไม่ได้ การให้คำแนะนำเลิกบุหรี่ ดำเนินการในทุกกรณีเพื่อกำจัดการสูบบุหรี่ ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุดต่อการกำเริบของโรคและการดื้อต่อการรักษา

การเสริมซีลีเนียม: การเสริมซีลีเนียม 200 ไมโครกรัม/วัน เป็นเวลา 6 เดือน มีประโยชน์และแนะนำให้ใช้เพื่อปรับปรุงกิจกรรมของโรคใน TED ระดับเล็กน้อย¹⁰⁾

การปกป้องกระจกตาและผิวตา: การใช้น้ำตาเทียมและยาหยอดปกป้องกระจกตาบ่อยๆ รวมถึงการป้ายยาขี้ผึ้งตาก่อนนอนเป็นพื้นฐาน ในกรณีตาแห้งรุนแรง ให้พิจารณาการเย็บหนังตาด้านข้าง (lateral tarsorrhaphy)

5-2. การรักษาด้วยสเตียรอยด์ (การรักษามาตรฐานในระยะ active)

การให้สเตียรอยด์แบบ pulse (ทางเลือกแรก): ให้ methylprednisolone 500–1000 มก./สัปดาห์ นาน 6–12 สัปดาห์¹⁾ การให้สเตียรอยด์ทางหลอดเลือดดำมีประสิทธิภาพมากกว่าทางปาก⁹⁾ แนะนำให้ขนาดสะสมไม่เกิน 8 กรัม (เพื่อลดความเสี่ยงต่อตับถูกทำลาย)

แนวทางมาตรฐาน: หนึ่งคอร์สคือ methylprednisolone 1 กรัม × 3 วัน

Prednisolone ชนิดรับประทาน: ในกรณีปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่สามารถให้ทางหลอดเลือดดำได้ ให้เริ่มที่ 1 มก./กก./วัน

การฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่: สำหรับอาการบวมหนังตาบนและหนังตาหดตัวจากการอักเสบ การฉีด triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 หลอด) เฉพาะที่มีประสิทธิภาพ

5-3. ยาชีววัตถุและการบำบัดด้วยการปรับภูมิคุ้มกัน

Teprotumumab (ยับยั้ง IGF-1R): เป็นยาที่คาดว่าจะช่วยปรับปรุงภาวะตาโปนและภาพซ้อนในผู้ป่วย TED ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่มีการดำเนินโรค การวิเคราะห์อภิมานจาก RCT 5 ฉบับ (รวม 411 ราย) พบว่าลดภาวะตาโปนอย่างมีนัยสำคัญ เพิ่มอัตราการบรรลุ CAS 0–1 ที่สัปดาห์ที่ 24 อย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มอัตราการดีขึ้นของภาพซ้อนอย่างมีนัยสำคัญ ⁴⁾ โดยไม่เพิ่มเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงอย่างมีนัยสำคัญ หลักฐานสร้างขึ้นจาก RCT หลักสองฉบับ: Smith et al. (2017, 42 รายเทียบกับ 45 ราย) ⁷⁾ และ Douglas et al. (2020, 41 รายเทียบกับ 42 ราย) ⁸⁾.

ริตูซิแมบ (โมโนโคลนอลแอนติบอดีต้าน CD20): การทดลองแบบสุ่มในหลายสถาบันแสดงให้เห็นว่าอาจลดกิจกรรมของโรคใน TED ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ดื้อต่อการรักษา¹²⁾.

โทซิลิซูแมบ (ยาที่ยับยั้งตัวรับ IL-6): มีการพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อสเตียรอยด์และริตูซิแมบ

5-4. การฉายรังสีบริเวณเบ้าตา

ใน TED ระดับปานกลางถึงรุนแรง จะทำการฉายรังสีบริเวณเบ้าตาร่วมกับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน โดยปกติจะฉายรังสี 20 Gy/10 ครั้ง ในระยะเวลา 2 สัปดาห์ การใช้ร่วมกับสเตียรอยด์ถือว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยาเดี่ยว

5-5. การรักษาโดยการผ่าตัด (ระยะไม่มีการอักเสบ)

โดยหลักการแล้ว การผ่าตัดจะวางแผนหลังจากเข้าสู่ระยะคงที่ของเส้นโค้ง Rundle และการอักเสบสงบลงแล้ว ต้องปฏิบัติตามลำดับการผ่าตัดอย่างเคร่งครัด เนื่องจากผลของการผ่าตัดก่อนหน้าส่งผลโดยตรงต่อแผนการผ่าตัดครั้งต่อไป

ขั้นตอนที่ 1: การลดความดันในเบ้าตา

ข้อบ่งชี้: ตาโปนรุนแรง, โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ (ข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน)

เทคนิคและผลลัพธ์: มี 5 เทคนิคที่ใช้การผสมผสานระหว่างผนังด้านใน พื้น ผนังด้านนอก และไขมัน การลดความดันหนึ่งผนังช่วยให้ตาโปนดีขึ้น -1.4 ถึง -2.3 มม. การลดความดันสามผนังร่วมกับไขมันช่วยให้ดีขึ้น -4.6 ถึง -5.0 มม.

การศึกษาแบบหลายศูนย์ใน 633 ตา ยืนยันความคงที่และความสามารถในการทำซ้ำโดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างศัลยแพทย์สำหรับเทคนิคเดียวกัน¹¹⁾.

ขั้นตอนที่ 2: การผ่าตัดตาเหล่

ข้อบ่งชี้: ภาพซ้อนและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาหลังจากระยะไม่อักเสบคงที่

เทคนิคพื้นฐาน: การเลื่อนกล้ามเนื้อเรคตัสล่างไปด้านหลังเป็นวิธีที่พบบ่อยที่สุด ปริมาณการผ่าตัดขึ้นอยู่กับระดับของตาเหล่แบบจำกัดการเคลื่อนไหว

ยังทำเพื่อจัดการกับภาพซ้อนที่เกิดขึ้นใหม่ (ประมาณ 30%) หลังการผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา

ขั้นตอนที่ 3: การผ่าตัดเปลือกตา

ข้อบ่งชี้: หนังตาหดรั้งในระยะไม่อักเสบคงที่ ปัญหาทางหน้าที่หรือความสวยงาม

เทคนิคการผ่าตัด: สำหรับหนังตาบนหดรั้ง ให้เลือกตัดกล้ามเนื้อมึลเลอร์หรือเลื่อนกล้ามเนื้อลิเวเตอร์พาลพีบรีสุพีเรียริส การผ่าตัดร่วมกันระหว่างตัดกล้ามเนื้อมึลเลอร์และเลื่อนกล้ามเนื้อลิเวเตอร์มีรายงานผลลัพธ์ที่ดี

วางแผนหลังจากการเปลี่ยนแปลงหลังผ่าตัดลดเบ้าตาและผ่าตัดตาเหล่คงที่แล้ว

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดลดเบ้าตา: เกิดภาพซ้อนใหม่ (ประมาณ 30%) การแก้ไขน้อยเกินไป และถุงลมใต้ผิวหนัง ต้องปฏิบัติตามลำดับการผ่าตัด (ลดเบ้าตา → ผ่าตัดตาเหล่ → ผ่าตัดหนังตา)

ข้อควรระวังในการรักษาด้วยสเตียรอยด์: เพิ่มการจัดการทางการแพทย์ในผู้ป่วยเบาหวาน กระดูกพรุน และความดันโลหิตสูง ระวังตับอักเสบเฉียบพลันระหว่างการให้สเตียรอยด์แบบพัลส์ (แนะนำให้ใช้ขนาดสะสมไม่เกิน 8 กรัม)

โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ: หากพบ RAPD บวก CFF ลดลง หรือความบกพร่องของลานสายตา จำเป็นต้องผ่าตัดลดเบ้าตาฉุกเฉินหรือให้สเตียรอยด์ทางหลอดเลือดดำขนาดสูง

Q การผ่าตัดโรคตาจากต่อมไทรอยด์ทำตามลำดับใด?

การผ่าตัดทำตามลำดับ: การลดความดันในเบ้าตา → การผ่าตัดตาเหล่ → การผ่าตัดเปลือกตา สิ่งสำคัญคือต้องทำตามลำดับนี้เพราะผลของการผ่าตัดก่อนหน้าส่งผลต่อแผนการผ่าตัดครั้งต่อไป โดยหลักการแล้ว การผ่าตัดใดๆ จะวางแผนหลังจากเข้าสู่ระยะไม่มีการอักเสบ (ระยะคงที่ของเส้นโค้ง Rundle) การผ่าตัดในระยะอักเสบจะเพิ่มความเสี่ยงต่อความผันผวนหลังผ่าตัดและการกลับเป็นซ้ำ

Q ยา Teprotumumab คืออะไร?

เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ยับยั้งตัวรับ IGF-1 (IGF-1R) มันปิดกั้นสัญญาณเชิงซ้อนของ IGF-1R และ TSHR บนไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา ยับยั้งการอักเสบและการบวมของเนื้อเยื่อ การวิเคราะห์อภิมานจาก RCT 5 รายการ (รวม 411 ราย) ยืนยันการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในภาวะตายื่น การเห็นภาพซ้อน และ CAS ไม่มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรง แต่ความปลอดภัยระยะยาว (ความผิดปกติทางการได้ยิน ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ฯลฯ) ยังอยู่ระหว่างการประเมิน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสภาพของเนื้อเยื่อเบ้าตา

ความผิดปกติของภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของต่อมไทรอยด์กระตุ้นให้เกิดการอักเสบของเนื้อเยื่อภายในเบ้าตา ทำให้ปริมาตรของเนื้อเยื่อไขมันในเบ้าตาและกล้ามเนื้อนอกลูกตาเพิ่มขึ้น ความดันหลังลูกตาที่สูงขึ้นทำให้เกิดตาโปน

พยาธิสภาพของเนื้อเยื่อไขมันในเบ้าตา: เซลล์ไขมันขยายใหญ่ขึ้นและมีการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ในเนื้อเยื่อคั่นกลาง ร่วมกับอาการบวมน้ำและการเกิดแผลเป็นจากการอักเสบเรื้อรัง การสังเคราะห์ไกลโคซามิโนไกลแคน (GAG) และกรดไฮยาลูโรนิกที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดการคั่งของของเหลวและเนื้อเยื่อบวม

พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อนอกลูกตา: มีการแทรกซึมของเซลล์อักเสบที่นำโดยลิมโฟไซต์ระหว่างเส้นใยกล้ามเนื้อลาย ทำให้เส้นใยกล้ามเนื้อเสื่อมและตาย เกิดอาการบวมน้ำและหนาตัวของเนื้อเยื่อคั่นกลางจากการอักเสบ และมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเพิ่มขึ้นระหว่างเส้นใยกล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาขยายใหญ่ขึ้น กล้ามเนื้อเรกตัสล่างถูกกระทบบ่อยที่สุด รองลงมาคือเรกตัสกลาง เรกตัสบน และเรกตัสนอก ดังนั้นความผิดปกติในการเงยตาจึงพบบ่อยที่สุด รองลงมาคือความผิดปกติในการกางตา

กลไกการเกิดหนังตาบนหดรั้ง

เกิดจากสองกลไกร่วมกัน

① พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์พาลพีบราซูพีเรียริส: เซลล์กล้ามเนื้อบวมน้ำจากการอักเสบทำให้หนังตาบวม เนื้อเยื่อไขมันแทรกซึมระหว่างเส้นใยกล้ามเนื้อ และเซลล์กล้ามเนื้อตายและกลายเป็นแผลเป็น ทำให้การทำงานของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์เปลี่ยนแปลงไป

②พยาธิสภาพของกล้ามเนื้อมึลเลอร์: กล้ามเนื้อมึลเลอร์ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อเรียบที่ควบคุมโดยระบบประสาทซิมพาเทติก จะหดตัวอย่างต่อเนื่องเนื่องจากภาวะซิมพาเทติกเกินที่เกิดร่วมกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน ทำให้ยกแผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตาและขยายรอยแยกเปลือกตาให้กว้างขึ้น

วิถีสัญญาณภูมิคุ้มกัน

แอนติบอดีต่อตนเองต่อตัวรับ TSH (TRAb) กระตุ้น TSHR บนไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา ซึ่งผ่านสัญญาณขั้นปลายทำให้เกิดการผลิตไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบ (TNF-α, IL-6, IL-1β) เซลล์ที CD4+/CD8+ แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อเบ้าตาและขยายการตอบสนองการอักเสบ ไฟโบรบลาสต์ที่ถูกกระตุ้นจะแยกตัวเป็นเซลล์ไขมันและไมโอไฟโบรบลาสต์ ซึ่งทำให้เกิดการขยายตัวของไขมันในเบ้าตาและพังผืดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาตามลำดับ³⁾

IGF-1R (ตัวรับ IGF-1) สร้างสารเชิงซ้อนกับ TSHR และมีส่วนร่วมแบบเสริมฤทธิ์กันในการกระตุ้นไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา⁴⁾ การปิดกั้นสัญญาณของสารเชิงซ้อนนี้เป็นกลไกการออกฤทธิ์ของเทโปรทูมูแมบ

เส้นโค้งรันเดิลและระยะของโรค

การเปลี่ยนผ่านตามธรรมชาติจากระยะอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ (ปกติ 1-3 ปี) ไปสู่ระยะคงที่ (ไม่มีการอักเสบ) ได้ถูกทำให้เป็นแนวคิดในรูปของเส้นโค้งรันเดิล¹³⁾ การแทรกแซงทางการรักษาที่แท้จริงจะถูกเลือกหลังจากประเมินการดำเนินโรคและความรุนแรง¹⁾ ในระยะดำเนินอยู่ การรักษาระงับการอักเสบจะได้รับความสำคัญก่อน และการผ่าตัดจะถูกวางแผนในระยะคงที่ที่ไม่มีการอักเสบ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

หลักฐานระยะยาวของ Teprotumumab

หลังจากได้รับการอนุมัติจาก FDA ข้อมูลยังคงสะสมอย่างต่อเนื่อง การวิเคราะห์อภิมานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม 5 การทดลอง (รวม 411 ราย) ⁴⁾ ยืนยันประสิทธิภาพและความปลอดภัย แต่ผลการทดลองระยะที่ 4 เกี่ยวกับความปลอดภัยระยะยาว (เช่น การสูญเสียการได้ยิน ระดับน้ำตาลในเลือดสูง) เป็นที่จับตามอง นอกจากนี้ยังมีการพิจารณาความเป็นไปได้ในการขยายข้อบ่งชี้ไปยัง TED ในระยะไม่เคลื่อนไหว

การเพิ่มความแม่นยำของการผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา

การศึกษาแบบหลายศูนย์ใน 7 สถาบัน ศัลยแพทย์ 7 คน และตา 633 ข้าง ¹¹⁾ ยืนยันว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างศัลยแพทย์เมื่อทำหัตถการเดียวกัน นี่เป็นข้อค้นพบที่สำคัญที่สนับสนุนความถูกต้องทางสถิติของ RCT แบบหลายศูนย์ การผ่าตัดลดแรงกดผนังด้านในด้วยกล้องส่องรายงานว่าช่วยให้ระดับลูกตายื่นดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดในการลดแรงกดผนังด้านในร่วมกับพื้นเบ้าตา (-3.67 มม. เทียบกับ -2.97 มม., p=0.008) นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นว่าระดับลูกตายื่นก่อนผ่าตัดมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกับการเปลี่ยนแปลงของระดับลูกตายื่นหลังผ่าตัด (p<0.001) ซึ่งย้ำถึงความสำคัญของการประเมินก่อนผ่าตัด

ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและการรักษาเฉพาะบุคคล

เชื่อว่าความผันผวนของ TRAb และ TSAb ในระยะ active มีความสัมพันธ์กับ CAS และกำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับการเลือกการรักษาโดยใช้ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ นอกจากนี้ยังรอคอย RCT ขนาดใหญ่ของ tocilizumab (ยาที่ยับยั้ง IL-6) สำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา

8. เอกสารอ้างอิง

Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;184(4):G43-G67.
Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362(8):726-738.
Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: a meta-analysis. Medicine. 2024;103(18):e38059.
Wang Y, Sharma A, Padnick-Silver L, et al. Physician-perceived impact of thyroid eye disease on patient quality of life in the United States. Ophthalmol Ther. 2021;10(1):75-87.
Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM, et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989;73(8):639-644.
Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for thyroid-associated ophthalmopathy. N Engl J Med. 2017;376(18):1748-1761.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352.
Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, et al. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5234-5240.
Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, et al.; European Group on Graves’ Orbitopathy. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med. 2011;364(20):1920-1931. PMID: 21591944. doi:10.1056/NEJMoa1012985.
Hong A, Shoji MK, Villatoro GA, et al. Intersurgeon variability in proptosis reduction after orbital decompression for thyroid eye disease: a multicenter analysis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(3).
Salvi M, Vannucchi G, Campi I, et al. Rituximab treatment in active moderate-to-severe Graves’ orbitopathy: an international, multicenter, single-blind, randomized placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):422-431.
Rundle FF, Wilson CW. Development and course of exophthalmos and ophthalmoplegia in Graves’ disease with special reference to the effect of thyroidectomy. Clin Sci. 1945;5(3-4):177-194. PMID: 21011937.

甲状腺眼症における下斜視甲状腺眼症に関連した下斜視（低位斜視）の診断と治療

甲状腺眼症における斜視甲状腺眼症に関連した拘束性斜視の病態・診断・手術治療