โรคตาพร่องไทรอยด์ (thyroid eye disease; TED) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่พบบ่อยในผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (โรคเกรฟส์) มีเพียงประมาณ 20-25% ของผู้ป่วยที่มีอาการทางตาชัดเจน โรคนี้ยังเกิดได้ในผู้ป่วยภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยหรือผู้ที่มีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ
ตาเหล่ที่เกิดจากโรคตาพร่องไทรอยด์เกิดจากการอักเสบของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและการเกิดพังผืดตามมา ทำให้กล้ามเนื้อบวมและหนาตัวขึ้น ส่งผลให้การเคลื่อนไหวของลูกตาถูกจำกัด ผู้ป่วยโรคตาพร่องไทรอยด์ร้อยละ 30-50 จะเกิดโรคกล้ามเนื้อตาจำกัดการเคลื่อนไหว
ผู้ป่วยโรคตาพร่องไทรอยด์ 30-50% จะเกิดกล้ามเนื้อตาอักเสบแบบจำกัดการเคลื่อนไหว ซึ่งเป็นสาเหตุทั่วไปของตาเหล่แนวตั้งที่เกิดขึ้นภายหลังในผู้ใหญ่ ในขณะที่เด็กมักไม่ค่อยมีความผิดปกติของการเคลื่อนไหว
กล้ามเนื้อที่ได้รับผลกระทบบ่อยที่สุดคือกล้ามเนื้อเรคตัสส่วนล่าง (inferior rectus) รองลงมาคือกล้ามเนื้อเรคตัสส่วนใน (medial rectus) กล้ามเนื้อเรคตัสส่วนบน (superior rectus) และกล้ามเนื้อเรคตัสส่วนนอก (lateral rectus) ตามลำดับ รูปแบบการเบี่ยงเบนที่พบบ่อยที่สุดคือตาข้างที่ได้รับผลกระทบเบี่ยงลง (hypotropia) และเบี่ยงเข้า (esotropia)
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่พบบ่อย
ความผิดปกติในการเงยตา: พบได้บ่อยที่สุด เกิดจากการหนาตัวและหดรั้งของกล้ามเนื้อเรกตัสล่าง
ความผิดปกติในการกางตา: เกิดจากการหดรั้งของกล้ามเนื้อเรกตัสใน พบบ่อยรองจากความผิดปกติในการเงยตา
ความผิดปกติแบบผสม: มีความผิดปกติตั้งแต่สองทิศทางขึ้นไป มักพบร่วมกันระหว่างการเงยตาและการกางตา
อาการทางตาที่พบร่วม
หนังตาหดรั้ง: เป็นสัญญาณที่พบบ่อยที่สุดของโรคตาจากไทรอยด์ เกิดจากความตึงตัวของระบบประสาทซิมพาเทติกที่กล้ามเนื้อมึลเลอร์หรือพังผืดของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์ 1)
ตาโปน: ค่าปกติ <18 มม. ผู้ป่วยโรคตาจากไทรอยด์มักมีค่ามากกว่า 21 มม. 1)
โรคเส้นประสาทตาถูกกด: เกิดขึ้นประมาณ 5% ของผู้ป่วย ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน 1)
การทดสอบแรงดึงแบบบังคับสามารถยืนยันการหดรั้งได้ เมื่อพังผืดดำเนินไป การทดสอบแรงดึงจะให้ผลบวกรุนแรง และพบการเบี่ยงเบนของลูกตาอย่างชัดเจน
ตาเหล่ในโรคเบ้าตาไทรอยด์เกิดจากข้อจำกัดของการเคลื่อนไหวเนื่องจากการอักเสบของกล้ามเนื้อนอกลูกตาและการเกิดพังผืดในภายหลัง กลไกภูมิต้านตนเองทำให้แอนติบอดีต่อตัวรับ TSH (TRAb) กำหนดเป้าหมายไปที่เนื้อเยื่อเบ้าตา ทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาบวมและหนาตัวขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้
ในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ที่สูบบุหรี่ มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคตาพร่องไทรอยด์และมีแนวโน้มรุนแรงขึ้น ระยะลุกลามที่คุกคามการมองเห็นจะยาวนานขึ้น โดยในผู้ไม่สูบบุหรี่จะสงบลงโดยเฉลี่ยประมาณ 1 ปี ในขณะที่ผู้สูบบุหรี่จะคงอยู่นาน 2-3 ปี
การวินิจฉัยโรคตาพร่องไทรอยด์ต้องมีอาการแสดง 3 ข้อต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ
| โรคที่ต้องแยก | จุดที่ใช้แยก |
|---|---|
| อัมพาตเส้นประสาทสมอง | ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวแบบอัมพาต ไม่ใช่แบบจำกัด |
| โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้ายแรง (Myasthenia gravis) | ภาพซ้อน หนังตาตกที่เปลี่ยนแปลงได้ ผลบวกของแอนติบอดี AChR |
| กล้ามเนื้อนอกลูกตาอักเสบ (External ophthalmoplegia) | พบความหนาที่เอ็นกล้ามเนื้อ (ในโรคตาของต่อมไทรอยด์มักหนาที่กล้ามเนื้อ) |
| โรคกล้ามเนื้อนอกลูกตาอ่อนแรงเรื้อรังแบบค่อยเป็นค่อยไป (CPEO) | ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวทุกทิศทางที่ค่อยเป็นค่อยไป |
ในกรณีที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน การทำให้ระดับฮอร์โมนไทรอยด์กลับสู่ปกติเป็นสิ่งสำคัญที่สุด อย่างไรก็ตาม อาการทางตาบางอย่างอาจไม่ดีขึ้นทั้งหมดเมื่อการทำงานของต่อมไทรอยด์คงที่ จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาทางจักษุวิทยาควบคู่กันไป
ในกรณีที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ได้ หรือเมื่ออาการกลับมาเป็นซ้ำหลังการรักษาด้วยสเตียรอยด์ อาจฉายรังสีบริเวณหลังลูกตาขนาด 1.5-2.0 Gy/วัน เป็นเวลา 10 วัน
หากจำเป็นต้องผ่าตัด โดยทั่วไปจะดำเนินการเป็นขั้นตอนตามลำดับดังนี้
ขั้นตอนที่ 1
การผ่าตัดลดเบ้าตา: ทำในกรณีที่มีความเสียหายของเส้นประสาทตาหรือตาโปนอย่างชัดเจน เนื่องจากตำแหน่งตาจะเปลี่ยนไปหลังผ่าตัด จึงต้องทำก่อนการผ่าตัดตาเหล่
ขั้นตอนที่ 2
การผ่าตัดตาเหล่: ทำหลังจากตาเบนคงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน โดยส่วนใหญ่เป็นการเลื่อนกล้ามเนื้อนอกตาที่ถูกยึดรั้งกลับไป กล้ามเนื้อตรงที่หนาตัวจะถูกเลื่อนกลับ
ระยะที่ 3
การผ่าตัดเปลือกตา: การผ่าตัดกล้ามเนื้อแนวตั้งส่งผลต่อตำแหน่งของเปลือกตา ดังนั้นจึงทำการผ่าตัดหลังจากการผ่าตัดตาเหล่เพื่อแก้ไขภาวะเปลือกตาหดตัวที่คงที่
การผ่าตัดตาเหล่เพื่อแก้ไขภาพซ้อนควรทำในช่วงที่ไม่มีอาการอักเสบ เป้าหมายหลักของการผ่าตัดคือการทำให้ไม่มีภาพซ้อนในท่ามองตรงและท่ามองลง
โดยหลักการแล้ว การผ่าตัดจะทำหลังจากที่การอักเสบในระยะเฉียบพลันทุเลาลง และระดับของตาเหล่รวมถึงผลการตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์คงที่เป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันอย่างรุนแรง เช่น การต้องเอียงศีรษะเพื่อชดเชยมากเกินไป อาจพิจารณาผ่าตัดในระยะที่เร็วกว่านี้
รายงานว่าความสำเร็จทางจลนศาสตร์ (ตาเหล่แนวตั้ง ≤5Δ และตาเหล่แนวนอน ≤10Δ) อยู่ที่ 69% และความสำเร็จทางประสาทสัมผัส (ไม่มีภาพซ้อนในท่าสายตาปฐมภูมิ) อยู่ที่ 58% อัตราการผ่าตัดซ้ำสูงถึง 50% โดยการแก้ไขน้อยเกินไป 59% และการแก้ไขมากเกินไป 41%
พยาธิสภาพของโรคต้อหินไทรอยด์เกี่ยวข้องกับการอักเสบจากภูมิต้านทานตนเองซึ่งมีเซลล์ไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตาเป็นศูนย์กลาง
เซลล์ไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตาแสดงตัวรับ CD40 ซึ่งแตกต่างจากไฟโบรบลาสต์ส่วนอื่นในร่างกาย เมื่อตัวรับนี้ถูกกระตุ้นโดยทีเซลล์ที่มี CD154 จะทำให้การผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น IL-6, IL-8 และพรอสตาแกลนดิน E2 เพิ่มขึ้น ตามด้วยการสังเคราะห์กรดไฮยาลูโรนิกและไกลโคซามิโนไกลแคน (GAG) ที่เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดการอักเสบและปริมาตรของเนื้อเยื่อในเบ้าตาเพิ่มขึ้น
เนื่องจากเซลล์ไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตามีต้นกำเนิดจากคริสตัลประสาทในตัวอ่อน จึงบางส่วนมีความสามารถในการแยกตัวเป็นเซลล์ไขมัน ซึ่งนำไปสู่การขยายตัวของไขมันในเบ้าตาและเพิ่มความดันภายในเบ้าตาให้สูงขึ้นอีก
กล้ามเนื้อนอกลูกตาจะเกิดการเปลี่ยนแปลงแบบเป็นขั้นตอนดังนี้
ไฟโบรบลาสต์มีการแสดงออกของ HLA-DR antigen และ ICAM-1 แต่เซลล์กล้ามเนื้อเองไม่มีการแสดงออกเหล่านี้ ดังนั้นไฟโบรบลาสต์จึงได้รับความสนใจในฐานะเซลล์เป้าหมายของการอักเสบจากภูมิต้านทานตนเอง
เมื่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่โตขึ้นกดทับเส้นประสาทตาในบริเวณกรวยเบ้าตา จะทำให้เกิดภาวะเส้นประสาทตาถูกกดทับ
เทโปรทูมูแมบเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีของมนุษย์ที่กำหนดเป้าหมายไปที่ตัวรับ IGF-1 (IGF-1R) ซึ่งได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐฯ (FDA) สำหรับการรักษาโรคตาพร่าจากต่อมไทรอยด์ชนิดมีกิจกรรม มีรายงานว่าช่วยลดการโปนของลูกตาและปรับปรุงคะแนนการมองเห็นซ้อน
Cong และคณะ (2024) รายงานในการวิเคราะห์อภิมานจาก 5 การศึกษา (411 ราย) ว่ากลุ่มที่ได้รับ teprotumumab มีการโปนของลูกตาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอกที่ 24 สัปดาห์ และอัตราการตอบสนองต่อการมองเห็นภาพซ้อนก็สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ2) อัตราการบรรลุ Clinical Activity Score (CAS) 0 หรือ 1 ก็สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม teprotumumab
สาเหตุหลักของภาพซ้อนในโรคตาพร่ามัวจากต่อมไทรอยด์คือตาเหล่แบบจำกัดจากการเสื่อมของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ในขณะที่ยาชีวภาพอื่นๆ เช่น ริตูซิแมบและโทซิลิซูแมบมีผลจำกัดต่อภาพซ้อน เทโปรตูมูแมบอาจมีข้อได้เปรียบเฉพาะในการปรับปรุงภาพซ้อน2)
การศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ชี้ให้เห็นว่า teprotumumab อาจมีประสิทธิภาพในโรคตาไทรอยด์เรื้อรังที่มีการเกิดพังผืดขั้นสูง2)
ผลข้างเคียงหลักของเทโปรทูมูแมบมีดังนี้
