โรคตาจากต่อมไทรอยด์ (TED) เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองของเบ้าตาที่เกิดจากปฏิกิริยาของแอนติบอดีตนเองที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ต่อเนื้อเยื่อในเบ้าตา เรียกอีกชื่อว่า โรคตาที่สัมพันธ์กับต่อมไทรอยด์ (TAO) หรือ โรคตาเกรฟส์ (GO)
โรคตาอาจเกิดขึ้นร่วมกับภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (โรคเกรฟส์) หรือเป็นโรคตาจากต่อมไทรอยด์ที่การทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติโดยสมบูรณ์ โรคตาจากต่อมไทรอยด์โดยพื้นฐานแล้วดำเนินไปโดยอิสระจากฮอร์โมนไทรอยด์ และเป็นหนึ่งในโรคภูมิต้านตนเองที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อตนเองที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์
ความชุกของโรคตาจากต่อมไทรอยด์รายงานที่ 16 ต่อผู้หญิง 100,000 คนต่อปี และ 2.9 ต่อผู้ชาย 100,000 คนต่อปี 6) ผู้ป่วยโรคเกรฟส์ประมาณ 25-50% มีโรคตาร่วมด้วย 5) อายุที่เริ่มมีอาการแสดงการกระจายแบบสองยอดที่ 40-50 ปี และ 60-70 ปี 6) การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับการเริ่มต้นและความรุนแรง 12) และการเลิกบุหรี่เป็นพื้นฐานของการรักษา
โรคฮาชิโมโตะ (ต่อมไทรอยด์อักเสบเรื้อรัง) อาจทำให้เกิดอาการทางตาได้เช่นกัน แต่มักแสดงเป็นโรคตาจากต่อมไทรอยด์ที่การทำงานปกติ กลไกที่แอนติบอดีต่อตนเองที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ (anti-TPO, anti-TG) ส่งผลต่อเนื้อเยื่อเบ้าตามีความคล้ายคลึงกับโรคตาจากเกรฟส์
แนวทาง EUGOGO 2021 1) จำแนกโรคตาจากต่อมไทรอยด์ออกเป็นสามระยะดังนี้:
| ความรุนแรง | ลักษณะสำคัญ | แผนการรักษา |
|---|---|---|
| เล็กน้อย | เปลือกตาบวม, เปลือกตาหดรั้ง, ตาโปนเล็กน้อย (<3 มม.), ไม่มีภาพซ้อน | สังเกตอาการ, รักษาตามอาการ, เสริมซีลีเนียม |
| ปานกลางถึงรุนแรง | ตาโปน (≥3 มม.), ภาพซ้อน (เป็นระยะหรือต่อเนื่อง), เปลือกตาหดรั้ง (≥2 มม.), ความเสียหายของกระจกตา | การรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบพัลส์, การฉายรังสีเบ้าตา |
| โรคตาจากต่อมไทรอยด์ที่คุกคามการมองเห็น (DON) | โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับหรือกระจกตาเสียหายรุนแรง | การผ่าตัดเบ้าตาฉุกเฉิน / สเตียรอยด์ |
ได้ ภาวะที่เรียกว่า euthyroid ophthalmopathy คือโรคตาที่เกิดขึ้นแม้การทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติ เนื่องจากแอนติบอดีที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ออกฤทธิ์โดยตรงต่อเนื้อเยื่อในเบ้าตา อาการทางตาจึงปรากฏโดยไม่ขึ้นกับระดับฮอร์โมนไทรอยด์ การวินิจฉัยโรคตาจากต่อมไทรอยด์ต้องตรวจแอนติบอดีในเลือดและการถ่ายภาพเบ้าตาเป็นสิ่งสำคัญ
อาการทางคลินิกโดยทั่วไปแบ่งเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ อาการทางหนังตา ตาโปน เห็นภาพซ้อน และความบกพร่องทางการมองเห็น ตาโปนพบได้บ่อยในผู้ป่วยอายุน้อย ส่วนความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตาและเห็นภาพซ้อนพบได้บ่อยในผู้สูงอายุ
อาการทางหนังตา
หนังตาบนหดรั้ง: อาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากความตื่นตัวของระบบประสาทซิมพาเทติกต่อกล้ามเนื้อมึลเลอร์หรือพังผืดของกล้ามเนื้อลิเวเตอร์
หนังตาตกค้าง (lid lag): หนังตาบนตามไม่ทันเมื่อมองลงล่าง
หนังตาบวม: บวมเนื่องจากหนังตาบวมน้ำหรือไขมันเจริญเกิน ในกรณีที่มีการอักเสบ การฉีดสเตียรอยด์เฉพาะที่ได้ผลดี
ตาโปน
วัดด้วยเครื่อง Hertel exophthalmometer ค่าปกติน้อยกว่า 18 มม. และในผู้ป่วยโรคตาจากต่อมไทรอยด์มักเกิน 21 มม.
การเพิ่มขึ้นของเนื้อเยื่อไขมันในเบ้าตาและการโตของกล้ามเนื้อนอกลูกตาทำให้ลูกตาถูกดันไปข้างหน้า
ความแตกต่างระหว่างสองข้าง (≥2 มม.) เป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย
ภาพซ้อนและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา
กล้ามเนื้อเรกตัสล่างและเรกตัสด้านใน มักได้รับผลกระทบ ทำให้เกิดตาเหล่แนวตั้งและตาเหล่เข้าได้ง่าย
การเปลี่ยนแปลงแบบหดตัวของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (โดยคงจุดเกาะเอ็นไว้) เป็นลักษณะเฉพาะ และสามารถยืนยันได้ด้วย CT
การผ่าตัดตาเหล่โดยหลักจะทำในระยะที่ไม่มีการอักเสบ
ความผิดปกติทางการมองเห็น
ความผิดปกติของกระจกตา: การมองเห็นลดลงจากตาแห้งและกระจกตาอักเสบจากการเปิดรับ
โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ (DON): ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่โตขึ้นกดทับเส้นประสาทตา เกิดในผู้ป่วยประมาณ 5%5) และต้องได้รับการแทรกแซงฉุกเฉิน
การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว ความผิดปกติของการมองเห็นสี และข้อบกพร่องของลานสายตาเป็นสัญญาณเตือน
ในระยะแรก อาจมีอาการคล้ายตาแห้ง เช่น ตาแห้ง ระคายเคือง น้ำตาไหล และกลัวแสง ต่อมา เปลือกตาบวม ตาโปน และภาพซ้อนปรากฏชัด เมื่อรุนแรงขึ้น จะเกิดกระจกตาเปิดรับหรือโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ ซึ่งต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน
ดังที่เส้นโค้ง Rundle14) แสดง โรคตาจากต่อมไทรอยด์ดำเนินเป็นสองระยะ: ระยะ active (อักเสบ) และระยะ inactive (พังผืด/คงที่) ระยะ active มักกินเวลา 1-3 ปี จากนั้นจะคงที่เอง แต่การควบคุมการอักเสบตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยการรักษาที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ
ตาโปนเป็นหนึ่งในอาการหลักของโรคตาจากต่อมไทรอยด์ เกิดจากเนื้อเยื่อไขมันและกล้ามเนื้อนอกลูกตาในเบ้าตาขยายใหญ่ขึ้น ดันลูกตาไปข้างหน้า โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ หากสังเกตเห็นตาโปน ควรได้รับการประเมินทางจักษุวิทยาทันที วัดด้วย Hertel exophthalmometer และตรวจสภาพเบ้าตาด้วย CT หรือ MRI
ไฟโบรบลาสต์ในเนื้อเยื่อเรโทรบัลบาร์ของเบ้าตามีการแสดงออกของตัวรับ TSH ตัวรับ TSH เหล่านี้ทำหน้าที่เป็นแอนติเจนที่กระตุ้นให้ลิมโฟไซต์แทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อเบ้าตา กระตุ้นมาโครฟาจ และกระตุ้นการตอบสนองการอักเสบผ่านเครือข่ายไซโตไคน์เฉพาะที่ในดวงตา
การแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกัน (ส่วนใหญ่เป็นเซลล์ T CD4+/CD8+) เข้าสู่เนื้อเยื่อเบ้าตาเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดลำดับเหตุการณ์ดังต่อไปนี้ 8)16):
เป็นที่ทราบกันว่าตัวรับ IGF-1 (IGF-1R) และตัวรับ TSH ก่อตัวเป็นสารเชิงซ้อนของตัวรับที่ขยายสัญญาณ 4) และนี่คือเป้าหมายการรักษาของยาเทโปรตูมูแมบที่จะกล่าวถึงในภายหลัง
การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่รุนแรงที่สุดของโรคตาจากต่อมไทรอยด์ การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคและความรุนแรงของโรค และลดประสิทธิภาพของการรักษาเช่นสเตียรอยด์ ความเสี่ยงที่โรคจะแย่ลงหลังการรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสีก็สูงขึ้นในผู้สูบบุหรี่ การเลิกบุหรี่ช่วยให้การรักษามีประสิทธิภาพดีขึ้น ดังนั้นการแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกบุหรี่จึงเป็นส่วนสำคัญของการรักษา
การวินิจฉัยทางคลินิกเป็นพื้นฐาน การวินิจฉัยเกิดจาการมีหนังตาหดร่น ตายื่น เห็นภาพซ้อน ร่วมกับประวัติโรคต่อมไทรอยด์ ข้อควรระวังสำคัญ: เพื่อการวินิจฉัยโรคตาจากต่อมไทรอยด์อย่างแน่ชัด ต้องมีความสัมพันธ์ระหว่างกล้ามเนื้อนอกลูกตาหนาตัว/อักเสบ กับการจำกัดการเคลื่อนไหวของตาและตำแหน่งตา
CAS ที่เสนอโดย Mourits และคณะ9) ถูกใช้อย่างแพร่หลายเป็นตัวบ่งชี้วัตถุประสงค์ในการประเมินกิจกรรมของโรคตาจากต่อมไทรอยด์
| รายการประเมิน CAS | คะแนน |
|---|---|
| ปวดตาที่เกิดขึ้นเองหรือรู้สึกกดดันหลังลูกตา | 1 คะแนน |
| ปวดเมื่อขยับตา | 1 คะแนน |
| หนังตาบวมแดง | 1 คะแนน |
| เยื่อบุตาอักเสบ (กระจาย) | 1 คะแนน |
| เปลือกตาบวม | 1 คะแนน |
| เยื่อบุตาบวมน้ำ | 1 คะแนน |
| การอักเสบของต่อมน้ำตาและรอยพับรูปพระจันทร์เสี้ยว | 1 คะแนน |
ในรายงานต้นฉบับของ Mourits และคณะ ผู้ป่วยที่มีคะแนนกิจกรรมตั้งแต่ 3 ขึ้นไปแสดงการตอบสนองที่ดีต่อการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบ ซึ่งมีประโยชน์ในการเลือกการรักษา9).
ประเมินโดยใช้ Clinical Activity Score (CAS) ให้คะแนน 7 รายการ ได้แก่ ปวดตา ปวดเมื่อขยับตา หนังตาสีแดง เยื่อบุตาอักเสบ หนังตาบวม เยื่อบุตาบวมน้ำ และต่อมน้ำตาอักเสบ คะแนน ≥3 จาก 7 ถือว่าระยะ active การวินิจฉัยระยะ active มีความสำคัญในการตัดสินใจให้การรักษาด้วยภูมิคุ้มกัน เช่น การให้สเตียรอยด์แบบ pulse การตรวจ MRI ด้วยวิธี STIR ก็มีประโยชน์ในการยืนยันการอักเสบในเบ้าตา
หากมีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน การทำให้ฮอร์โมนไทรอยด์เป็นปกติเป็นเงื่อนไขที่จำเป็น การทำให้การทำงานของต่อมไทรอยด์เป็นปกติทำได้โดยใช้ยาต้านไทรอยด์ เช่น thiamazole (MMI) อย่างไรก็ตาม การรักษาต่อมไทรอยด์ไม่ได้ช่วยให้โรคตาดีขึ้นโดยตรง และการรักษาโรคตาจะดำเนินการควบคู่กันไป
เนื่องจากการรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี (RAI) มีความเสี่ยงที่จะทำให้โรคตาแย่ลง จึงควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคตาระยะ active ระดับปานกลางถึงรุนแรง และควรพิจารณาให้สเตียรอยด์ครอบคลุมหากใช้ 1)
| ระดับความรุนแรง | ระยะ active (CAS ≥3) | ระยะ inactive (CAS <3) |
|---|---|---|
| เล็กน้อย | เสริมซีลีเนียมและการรักษาตามอาการ | สังเกตอาการและการรักษาตามอาการ |
| ปานกลางถึงรุนแรง | การให้สเตียรอยด์แบบ pulse (ทางเลือกแรก) ± การฉายรังสีเบ้าตา | การผ่าตัด (ผ่าตัดลดเบ้าตา → ผ่าตัดตาเหล่ → ผ่าตัดหนังตา) |
| DON (โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ) | การผ่าตัดเบ้าตาฉุกเฉิน + สเตียรอยด์ | การผ่าตัดเบ้าตา |
การเสริมซีลีเนียม: การให้ซีลีโนเมไธโอนีน 100 ไมโครกรัม วันละสองครั้ง นาน 6 เดือน มีประสิทธิภาพในการชะลอการดำเนินของโรคตาจากต่อมไทรอยด์ชนิดไม่รุนแรง จากการศึกษา RCT (Marcocci 2011 NEJM)13) แนวทาง EUGOGO 20211) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยอาการน้อย
การรักษาตามอาการ: ปกป้องกระจกตาด้วยน้ำตาเทียมและยาหยอดตาหล่อลื่น จัดการอาการกลัวแสงด้วยเลนส์สี แก้ไขภาพซ้อนด้วยเลนส์ปริซึม
การเลิกบุหรี่: จำเป็น
ทางเลือกแรก: การให้สเตียรอยด์แบบพัลส์
ในการศึกษา RCT โดย Kahaly และคณะ การให้ methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำ 0.5 กรัม สัปดาห์ละครั้ง นาน 6 สัปดาห์ ตามด้วย 0.25 กรัม สัปดาห์ละครั้ง นาน 6 สัปดาห์ (รวมสะสม 4.5 กรัม) มีประสิทธิภาพมากกว่าและทนได้ดีกว่าการให้ prednisolone ทางปากแบบลดขนาด11)
ในระยะอักเสบ อาจใช้การให้ methylprednisolone 1 กรัม นาน 3 วันเป็นหนึ่งคอร์ส
ทางเลือกที่สอง: การฉายรังสีเบ้าตา
ฉายรังสีครั้งละ 2 Gy สัปดาห์ละ 5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์ (รวม 20 Gy) การใช้ร่วมกับสเตียรอยด์อาจให้ผลเสริมกัน7) มีประสิทธิภาพสูงสำหรับภาพซ้อนและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา ควรพิจารณาอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยอายุน้อย (<35 ปี) หรือผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง
การรักษาทางภูมิคุ้มกันอื่นๆ
สำหรับอาการบวมน้ำของเปลือกตาบนจากการอักเสบและการหดรั้งของเปลือกตาบน การฉีด triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 หลอด) เฉพาะที่มีประสิทธิภาพ
หลักการพื้นฐานคือการผ่าตัดในระยะไม่มีการอักเสบเมื่อการอักเสบสงบเพียงพอ ลำดับมีความสำคัญและต้องปฏิบัติตามลำดับต่อไปนี้ 15):
การผ่าตัดลดความดันในเบ้าตา 18): การเอาส่วนหนึ่งของผนังด้านใน ด้านล่าง และด้านนอกของเบ้าตาออกเพื่อขยายปริมาตรเบ้าตา ช่วยลดตาโปนและแรงกดบนเส้นประสาทตา วิธีการส่องกล้องแบบรุกรานน้อยที่สุดกำลังเป็นที่นิยม
ในกรณีโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับรุนแรง การผ่าตัดลดความดันเบ้าตาเป็นข้อบ่งชี้ฉุกเฉิน ในระยะอักเสบ ให้ทำการรักษาด้วยสเตียรอยด์แบบ pulse ก่อน หากไม่ตอบสนองหรือกรณีเร่งด่วนสูง ให้ทำการผ่าตัดลดความดันเบ้าตาทันที
การพยากรณ์การมองเห็นดีหากได้รับการแทรกแซงในเวลาที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม ในโรคตาจากต่อมไทรอยด์ที่เริ่มต้นด้วยโรคเส้นประสาทตาถูกกดทับ การพยากรณ์การมองเห็นอาจไม่ดี ดังนั้นการตรวจพบและการรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ จึงสำคัญ 15)
หลักการคือผ่าตัดในระยะไม่มีการอักเสบเมื่อการอักเสบสงบ ลำดับพื้นฐานคือ: ① ลดความดันเบ้าตา → ② ผ่าตัดตาเหล่ → ③ ผ่าตัดเปลือกตา การรักษาลำดับป้องกันไม่ให้การผ่าตัดก่อนหน้าส่งผลต่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดหลัง (เช่น ตาเหล่เปลี่ยนหลังลดความดันเบ้าตา) อย่างไรก็ตาม โรคเส้นประสาทตาถูกกดทับเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน และจะทำการผ่าตัดลดความดันเบ้าตาทันทีโดยไม่คำนึงถึงระยะอักเสบหรือไม่
ไฟโบรบลาสต์ในเนื้อเยื่อเรโทรบัลบาร์ (retrobulbar) ในเบ้าตามีการแสดงออกของตัวรับ TSH ซึ่งกลายเป็นเป้าหมายของปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตนเอง แอนติบอดีต่อตัวรับ TSH (TRAb) ที่ผลิตในผู้ป่วยโรคเกรฟส์ (Basedow) จะจับไม่เฉพาะกับต่อมไทรอยด์เท่านั้น แต่ยังจับกับตัวรับ TSH บนไฟโบรบลาสต์ในเบ้าตา ทำให้เกิดการทำงานของระบบอักเสบเฉพาะที่ในเบ้าตา 8)
กลไกการเกิดโรคดำเนินไปตามขั้นตอนต่อไปนี้:
การเพิ่มจำนวนของไขมันในเบ้าตาและการโตเกินของกล้ามเนื้อนอกลูกตาทำให้ปริมาตรของเนื้อหาในเบ้าเพิ่มขึ้น ทำให้ความดันภายในเบ้าตากระดูกที่คงที่ (ปริมาตรเบ้าตาประมาณ 30 มล.) สูงขึ้น ความดันภายในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นนี้จะดันลูกตาไปข้างหน้า (ตาโปน) และอาจพัฒนาไปสู่ภาวะเลือดดำคั่ง → การกดทับเส้นประสาทตา (orbital apex syndrome)
การกดทับเส้นประสาทตาที่ปลายเบ้าตาเป็นกลไกหลักของภาวะเส้นประสาทตาถูกกดทับ และสามารถยืนยันได้ด้วย CT ว่าเป็นการรวมตัวของกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ปลายเบ้า (apical crowding)
เส้นโค้ง Rundle 14) เป็นแบบจำลองที่แสดงให้เห็นถึงประวัติธรรมชาติของโรคตาที่เกี่ยวข้องกับต่อมไทรอยด์ โดยแสดงให้เห็นระยะสองระยะ: ระยะ active (การอักเสบ) และระยะ inactive (คงที่/พังผืด) ระยะ active มักกินเวลา 1-3 ปี จากนั้นกิจกรรมของโรคจะลดลงและคงที่ อย่างไรก็ตาม แม้หลังจากเปลี่ยนผ่านไปยังระยะ inactive แล้ว การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยา เช่น ตาโปน ตาเห็นภาพซ้อน (diplopia) และหนังตาหดรั้ง มักยังคงอยู่ และในระยะนี้จะพิจารณาการผ่าตัดแก้ไข
เทโปรทูมูแมบ (TEPEZZA®) เป็นแอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลของมนุษย์ที่กำหนดเป้าหมาย IGF-1R และได้รับการอนุมัติจาก FDA ของสหรัฐอเมริกาในปี 2020 สำหรับโรคตาจากต่อมไทรอยด์ชนิดออกฤทธิ์ระดับปานกลางถึงรุนแรง 2)3).
สูตรการให้ยาคือ 3 มก./กก. สำหรับครั้งแรก, 10 มก./กก. สำหรับครั้งที่สอง, และ 20 มก./กก. (สูงสุด) สำหรับครั้งที่สามเป็นต้นไป ให้โดยการหยดทางหลอดเลือดดำทุก 3 สัปดาห์ รวมทั้งหมด 8 ครั้ง.
ในการวิเคราะห์อภิมานจากการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม 5 การทดลอง รวมผู้ป่วย 411 ราย (Cong et al. 2024) 4) เมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก กลุ่มเทโปรทูมูแมบแสดงให้เห็น:
ได้รับการยืนยันแล้ว เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หลักที่ต้องระวัง ได้แก่ ความบกพร่องทางการได้ยิน (สูญเสียการได้ยินความถี่สูง) ระดับน้ำตาลในเลือดสูง และตะคริวของกล้ามเนื้อ 4).
ในแถลงการณ์ร่วมของสมาคมต่อมไทรอยด์แห่งอเมริกา (ATA) และสมาคมต่อมไทรอยด์แห่งยุโรป (ETA) แนะนำให้ใช้สำหรับ TED ชนิดออกฤทธิ์ระดับปานกลางถึงรุนแรง.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;184(4):G43-G67.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352.
Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for thyroid-associated ophthalmopathy. N Engl J Med. 2017;376(18):1748-1761.
Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(xx):eXXXXX.
Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362(8):726-738.
Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002;12(10):855-860.
Stan MN, Salvi M. Management of thyroid eye disease. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):4088-4100.
Bahn RS. Pathophysiology of Graves’ ophthalmopathy: the cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(5):1939-1946.
Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM, et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989;73(8):639-644.
Salvi M, Vannucchi G, Curro N, Campi I, Covelli D, Dazzi D, et al. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves’ orbitopathy: a randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422-431. PMCID: PMC4318899. doi:10.1210/jc.2014-3014.
Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, et al. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5234-5240.
Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, et al. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med. 2011;364(20):1920-1931.
Rundle FF, Wilson CW. Development and course of exophthalmos and ophthalmoplegia in Graves’ disease with special reference to the effect of thyroidectomy. Clin Sci. 1945;5:177-194.
Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, et al. Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial. Clin Endocrinol. 2005;63(3):323-328.
Garrity JA, Bahn RS. Pathogenesis of Graves’ orbitopathy: implications for prediction, prevention, and treatment. Am J Ophthalmol. 2006;142(1):147-153.
Kabra A, Higuchi K, Sheth A, et al. Tocilizumab in refractory thyroid eye disease: a case series. Ophthalmology. 2018;125(9):1326-1328.
Ugradar S, Rootman DB. Advances in orbital decompression for thyroid eye disease. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32(5):454-460.
