थायरॉइड नेत्र रोग (Thyroid Eye Disease: TED) एक स्वप्रतिरक्षी कक्षीय रोग है जो थायरॉइड-संबंधित स्वप्रतिपिंडों के कक्षीय ऊतकों पर कार्य करने के कारण होता है। इसे थायरॉइड-संबद्ध ऑप्थैल्मोपैथी (TAO) या ग्रेव्स ऑप्थैल्मोपैथी (GO) भी कहा जाता है।
थायरॉइड नेत्र रोग थायरॉइड क्रिया की अधिकता (ग्रेव्स रोग) के साथ या पूरी तरह से सामान्य थायरॉइड क्रिया के साथ यूथायरॉइड ऑप्थैल्मोपैथी के रूप में हो सकता है। थायरॉइड नेत्र रोग मूल रूप से थायरॉइड हार्मोन से स्वतंत्र रूप से बढ़ता है और यह थायरॉइड-संबंधित ऑटोएंटीबॉडी द्वारा मध्यस्थ एक ऑटोइम्यून बीमारी है।
थायरॉइड नेत्र रोग की घटना महिलाओं में प्रति वर्ष 16/100,000 और पुरुषों में प्रति वर्ष 2.9/100,000 बताई गई है6)। ग्रेव्स रोग के 25-50% रोगियों में नेत्र रोग विकसित होता है5)। आयु वितरण 40-50 वर्ष और 60-70 वर्ष में दो शिखर दिखाता है6)। धूम्रपान रोग की शुरुआत और गंभीरता के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है12), और धूम्रपान बंद करना उपचार का आधार है।
हाशिमोटो रोग (क्रोनिक थायरॉइडाइटिस) में भी नेत्र लक्षण हो सकते हैं, लेकिन अधिकांश मामले यूथायरॉइड ऑप्थैल्मोपैथी के रूप में प्रस्तुत होते हैं। थायरॉइड-संबंधित ऑटोएंटीबॉडी (एंटी-टीपीओ, एंटी-टीजी) कक्षीय ऊतकों को प्रभावित करने के तंत्र ग्रेव्स नेत्र रोग के साथ आंशिक रूप से समान हैं।
EUGOGO 2021 दिशानिर्देश1) थायरॉइड नेत्र रोग को निम्नलिखित तीन चरणों में वर्गीकृत करते हैं।
| गंभीरता | मुख्य विशेषताएं | उपचार रणनीति |
|---|---|---|
| हल्का | पलक की सूजन, पलक का पीछे हटना, हल्का नेत्रगोलक उभार (<3 मिमी), कोई दोहरी दृष्टि नहीं | निगरानी, लक्षणात्मक उपचार, सेलेनियम अनुपूरण |
| मध्यम से गंभीर | नेत्रगोलक उभार (≥3 मिमी), दोहरी दृष्टि (रुक-रुक कर या लगातार), पलक का पीछे हटना (≥2 मिमी), कॉर्नियल क्षति | स्टेरॉयड पल्स थेरेपी, कक्षीय विकिरण |
| दृष्टि को खतरे में डालने वाली थायरॉइड नेत्र रोग (DON) | संपीडक ऑप्टिक न्यूरोपैथी या गंभीर कॉर्नियल क्षति | आपातकालीन कक्षीय डीकंप्रेसन / स्टेरॉयड |
हाँ। यूथायरॉइड ऑप्थाल्मोपैथी के रूप में, थायरॉइड फंक्शन सामान्य होने पर भी नेत्र रोग हो सकता है। थायरॉइड से संबंधित ऑटोएंटीबॉडी सीधे कक्षीय ऊतकों पर कार्य करते हैं, इसलिए थायरॉइड हार्मोन के स्तर से स्वतंत्र रूप से आँखों के लक्षण प्रकट होते हैं। थायरॉइड नेत्र रोग के निदान के लिए रक्त परीक्षण में ऑटोएंटीबॉडी की पुष्टि और कक्षीय इमेजिंग महत्वपूर्ण हैं।
नैदानिक लक्षणों को मोटे तौर पर चार श्रेणियों में बांटा गया है: पलक के लक्षण, नेत्रगोलक उभार, दोहरी दृष्टि और दृष्टि हानि। युवाओं में नेत्रगोलक उभार अधिक होता है, जबकि वृद्धों में नेत्र गति विकार और दोहरी दृष्टि अधिक होती है।
पलक के लक्षण
ऊपरी पलक का पीछे हटना: सबसे सामान्य लक्षण। मुलर मांसपेशी में सहानुभूति तंत्रिका की अतिसक्रियता या लेवेटर मांसपेशी के फाइब्रोसिस के कारण।
लिड लैग (ऊपरी पलक का देरी से गिरना): नीचे देखने पर ऊपरी पलक देरी से अनुसरण करती है।
पलक की सूजन: पलकों में एडिमा या वसा वृद्धि के कारण सूजन। सूजन की स्थिति में स्टेरॉयड का स्थानीय इंजेक्शन प्रभावी है।
नेत्रगोलक उभार
हर्टेल एक्सोफ्थैल्मोमीटर से मापा जाता है। सामान्य मान 18 मिमी से कम माना जाता है, और थायरॉइड नेत्र रोग के रोगियों में यह अक्सर 21 मिमी से अधिक होता है।
कक्षीय वसा ऊतक के प्रसार और बाह्य नेत्र पेशियों की अतिवृद्धि के कारण नेत्रगोलक आगे की ओर धकेल दिया जाता है।
दोनों आँखों के बीच 2 मिमी या अधिक का अंतर निदान का संकेत होता है।
द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) और नेत्र गति विकार
अधोरेक्टस और आंतरिक रेक्टस पेशियाँ अक्सर प्रभावित होती हैं, जिससे ऊर्ध्वाधर स्ट्रैबिस्मस और आंतरिक स्ट्रैबिस्मस होने की संभावना रहती है।
बाह्य नेत्र पेशियों में संकुचनशील परिवर्तन (कंडरा जुड़ाव सुरक्षित रहता है) विशेषता है, जो सीटी स्कैन पर देखा जा सकता है।
स्ट्रैबिस्मस सर्जरी मूल रूप से गैर-सूजन अवधि में की जाती है।
दृष्टि हानि
कॉर्नियल क्षति : लैगोफ्थाल्मस और एक्सपोजर केराटाइटिस के कारण दृष्टि में कमी।
संपीडक ऑप्टिक न्यूरोपैथी (DON) : बढ़ी हुई बाह्य नेत्र पेशियों के कारण कक्षीय दबाव बढ़ने से ऑप्टिक तंत्रिका दब जाती है। लगभग 5% रोगियों में होता है5) और तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
तेजी से दृष्टि में कमी, रंग दृष्टि असामान्यता और दृश्य क्षेत्र दोष चेतावनी संकेत हैं।
प्रारंभ में, सूखापन, जलन, आँसू आना, और प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता जैसी ड्राई आई जैसी शिकायतें हो सकती हैं। बाद में, पलकों की सूजन, नेत्रगोलक का बाहर निकलना (एक्सोफ्थाल्मोस), और द्विदृष्टि स्पष्ट हो जाती है। गंभीर होने पर, कॉर्नियल एक्सपोजर या संपीडक ऑप्टिक न्यूरोपैथी होती है, जिसके लिए आपातकालीन उपचार की आवश्यकता होती है।
जैसा कि रंडल वक्र14) दर्शाता है, थायरॉइड नेत्र रोग एक द्विचरणीय पाठ्यक्रम का अनुसरण करता है: सक्रिय चरण (सूजन चरण) और निष्क्रिय चरण (फाइब्रोसिस, स्थिरीकरण)। सक्रिय चरण आमतौर पर 1-3 साल तक रहता है, फिर स्वतः स्थिर हो जाता है, लेकिन उचित उपचार से सूजन को जल्दी नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है।
नेत्रगोलक का बाहर निकलना (एक्सोफ्थाल्मोस) थायरॉइड नेत्र रोग के प्रमुख लक्षणों में से एक है। कक्षीय वसा ऊतक और बाह्य नेत्र पेशियों के बढ़ने से नेत्रगोलक आगे की ओर धकेल दिया जाता है। विशेष रूप से, ग्रेव्स रोग के रोगियों में यदि एक्सोफ्थाल्मोस महसूस हो, तो तुरंत नेत्र चिकित्सा मूल्यांकन आवश्यक है। हर्टेल एक्सोफ्थाल्मोमीटर से मापा जाता है, और सीटी या एमआरआई से कक्षीय स्थिति की पुष्टि की जाती है।
कक्षीय (ऑर्बिटल) रेट्रोबुलबार ऊतक के फाइब्रोब्लास्ट्स पर TSH रिसेप्टर व्यक्त होता है। यह TSH रिसेप्टर एंटीजन के रूप में कार्य करता है, जो कक्षीय ऊतक में लिम्फोसाइटों के प्रवेश को बढ़ावा देता है, मैक्रोफेज को सक्रिय करता है, और स्थानीय साइटोकाइन नेटवर्क के माध्यम से सूजन प्रतिक्रिया को सक्रिय करता है।
कक्षीय ऊतक में प्रतिरक्षा कोशिकाओं (मुख्य रूप से CD4+/CD8+ T कोशिकाएं) का प्रवेश निम्नलिखित कैस्केड को ट्रिगर करता है 8)16):
यह स्पष्ट हो गया है कि IGF-1 रिसेप्टर (IGF-1R) और TSH रिसेप्टर एक रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स बनाकर सिग्नल ट्रांसडक्शन को प्रवर्धित करते हैं 4), जो बाद में वर्णित टेप्रोटुमुमैब का चिकित्सीय लक्ष्य है।
धूम्रपान थायरॉइड नेत्र रोग का सबसे मजबूत जोखिम कारक है। धूम्रपान से रोग विकसित होने का जोखिम और गंभीरता बढ़ जाती है, और स्टेरॉयड जैसे उपचारों की प्रभावशीलता कम हो जाती है। रेडियोधर्मी आयोडीन उपचार के बाद नेत्र रोग के बिगड़ने का जोखिम भी धूम्रपान करने वालों में अधिक होता है। धूम्रपान छोड़ने से उपचार की प्रभावशीलता में सुधार होता है, और रोगियों को धूम्रपान छोड़ने की सलाह देना उपचार का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है।
नैदानिक निदान मूलभूत है। इसका निदान पलक पीछे हटना, नेत्रोन्नति और द्विदृष्टि की उपस्थिति तथा थायरॉइड रोग के इतिहास के संयोजन से किया जाता है। एक महत्वपूर्ण बात यह है कि थायरॉइड नेत्र रोग के निश्चित निदान के लिए बाह्य नेत्र पेशियों की अतिवृद्धि और सूजन का नेत्र स्थिति और नेत्र गति प्रतिबंध से संबंधित होना आवश्यक है।
मॉरिट्स एट अल. द्वारा प्रस्तावित CAS9) का व्यापक रूप से थायरॉइड नेत्र रोग की गतिविधि के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन के लिए उपयोग किया जाता है।
| CAS मूल्यांकन आइटम | अंक |
|---|---|
| स्वतः नेत्र दर्द या नेत्रगोलक के पीछे दबाव की अनुभूति | 1 अंक |
| नेत्र गति में दर्द | 1 अंक |
| पलकों का लाल होना | 1 अंक |
| नेत्रश्लेष्मला अतिरक्तता (फैली हुई) | 1 अंक |
| पलक की सूजन | 1 अंक |
| बल्बर नेत्रश्लेष्मला शोथ | 1 अंक |
| कैरुनकल और अर्धचंद्राकार वलि की सूजन | 1 अंक |
मॉरिट्स एट अल. के मूल रिपोर्ट में, 3 अंक या उससे अधिक के गतिविधि स्कोर वाले मामलों में सूजनरोधी उपचार के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया दिखी, जो उपचार चयन में उपयोगी था9)।
इसका मूल्यांकन CAS (क्लिनिकल एक्टिविटी स्कोर) द्वारा किया जाता है। आँख में दर्द, आँख हिलाने पर दर्द, पलकों का लाल होना, कंजंक्टिवा का लाल होना, पलकों की सूजन, बल्बर कंजंक्टिवा का शोथ, और लैक्रिमल कारुनकल की सूजन – इन 7 मदों का मूल्यांकन किया जाता है। 7 में से 3 या अधिक अंक होने पर सक्रिय अवस्था मानी जाती है। सक्रिय अवस्था का निर्धारण स्टेरॉयड पल्स थेरेपी जैसे इम्यूनोसप्रेसिव उपचार के संकेत तय करने में महत्वपूर्ण है। एमआरआई की STIR विधि द्वारा कक्षीय सूजन गतिविधि की छवि-आधारित पुष्टि भी उपयोगी है।
यदि अतिगलग्रंथिता (हाइपरथायरॉइडिज्म) है, तो थायरॉइड हार्मोन का सामान्यीकरण एक अनिवार्य पूर्व शर्त है। थायमाज़ोल (MMI) जैसी एंटीथायरॉइड दवाओं द्वारा थायरॉइड कार्य को सामान्य किया जाता है। हालांकि, थायरॉइड उपचार स्वयं नेत्र रोग को सीधे ठीक नहीं करता; नेत्र रोग का उपचार समानांतर रूप से किया जाता है।
रेडियोधर्मी आयोडीन (RAI) उपचार से नेत्र रोग बिगड़ने का जोखिम होता है, इसलिए मध्यम से गंभीर सक्रिय नेत्र रोग वाले रोगियों में सावधानी से किया जाना चाहिए, और यदि किया जाए तो स्टेरॉयड कवर पर विचार किया जाना चाहिए1)।
| गंभीरता | सक्रिय अवस्था (CAS ≥ 3) | निष्क्रिय अवस्था (CAS < 3) |
|---|---|---|
| हल्की | सेलेनियम अनुपूरण और लक्षणात्मक उपचार | निगरानी और लक्षणात्मक उपचार |
| मध्यम से गंभीर | स्टेरॉयड पल्स थेरेपी (प्रथम पंक्ति) ± कक्षीय विकिरण | सर्जरी (कक्षीय डीकंप्रेशन → स्ट्रैबिस्मस सर्जरी → पलक सर्जरी) |
| DON (संपीडक ऑप्टिक न्यूरोपैथी) | आपातकालीन कक्षीय विसंपीड़न + स्टेरॉयड | कक्षीय विसंपीड़न |
सेलेनियम अनुपूरक चिकित्सा : सेलेनोमेथियोनिन 100 μg दिन में दो बार, 6 महीने तक देने से हल्के थायरॉइड नेत्र रोग की प्रगति को रोकने में प्रभावकारिता RCT (Marcocci 2011 NEJM) में दिखाई गई है13)। EUGOGO दिशानिर्देश 20211) हल्के मामलों में इसके उपयोग की सिफारिश करते हैं।
लक्षणात्मक उपचार : कृत्रिम आँसू/चिकनाई वाले नेत्र मलहम द्वारा कॉर्निया संरक्षण, टिंटेड लेंस द्वारा फोटोफोबिया प्रबंधन, प्रिज्म लेंस द्वारा डिप्लोपिया सुधार आदि।
धूम्रपान बंद करने की सलाह : अनिवार्य।
प्रथम पंक्ति : स्टेरॉयड पल्स थेरेपी
Kahaly एट अल. के RCT में, मिथाइलप्रेडनिसोलोन 0.5 ग्राम सप्ताह में एक बार 6 सप्ताह, फिर 0.25 ग्राम सप्ताह में एक बार 6 सप्ताह (संचयी 4.5 ग्राम) के अंतःशिरा प्रशासन ने मौखिक प्रेडनिसोलोन क्रमिक कमी चिकित्सा की तुलना में अधिक प्रभावकारिता और सहनशीलता दिखाई11)।
सूजन अवस्था में, मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम × 3 दिनों का एक कोर्स पल्स थेरेपी के रूप में भी उपयोग किया जाता है।
द्वितीय पंक्ति : कक्षीय विकिरण चिकित्सा
प्रति सत्र 2 Gy, सप्ताह में 5 बार, 2 सप्ताह तक (कुल 20 Gy) विकिरण। स्टेरॉयड के साथ संयोजन में सहक्रियात्मक प्रभाव की उम्मीद है7)। डिप्लोपिया और नेत्र गति विकारों पर प्रभावी। युवा (35 वर्ष से कम) और मधुमेह/उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में विकिरण पर सावधानीपूर्वक विचार करें।
अन्य इम्यूनोथेरेपी
सूजन संबंधी ऊपरी पलक शोथ और ऊपरी पलक प्रतिकर्षण के लिए, ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (केनाकॉर्ट-ए® 1 एम्पुल) का स्थानीय इंजेक्शन प्रभावी है।
शल्य चिकित्सा आमतौर पर निष्क्रिय अवस्था में की जाती है, जब सूजन पर्याप्त रूप से शांत हो गई हो। क्रम महत्वपूर्ण है और निम्नलिखित क्रम का पालन किया जाना चाहिए15) :
कक्षीय विसंपीड़न18) : कक्षीय गुहा का आयतन बढ़ाने के लिए कक्षा की आंतरिक, निचली और बाहरी दीवारों के कुछ हिस्सों को हटाना, जिससे नेत्रगोलक के उभार और ऑप्टिक तंत्रिका संपीड़न से राहत मिलती है। एंडोस्कोपिक न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण आम होता जा रहा है।
गंभीर संपीड़न ऑप्टिक न्यूरोपैथी के मामले में, कक्षीय विसंपीड़न एक आपातकालीन संकेत है। सूजन की अवस्था में, पहले स्टेरॉयड पल्स थेरेपी दी जाती है; यदि अप्रभावी हो या अत्यधिक आपातकाल हो, तो तुरंत कक्षीय विसंपीड़न किया जाता है।
यदि उचित समय पर हस्तक्षेप किया जाए तो दृश्य कार्य का पूर्वानुमान अच्छा होता है। हालांकि, संपीड़न ऑप्टिक न्यूरोपैथी के साथ प्रस्तुत थायरॉइड नेत्र रोग में दृश्य कार्य का पूर्वानुमान खराब हो सकता है, इसलिए शीघ्र निदान और उपचार महत्वपूर्ण है15)।
शल्य चिकित्सा आमतौर पर निष्क्रिय अवस्था में की जाती है जब सूजन शांत हो गई हो। क्रम है: ① कक्षीय विसंपीड़न → ② स्ट्रैबिस्मस शल्य चिकित्सा → ③ पलक शल्य चिकित्सा। क्रम का पालन करने से पिछली शल्य चिकित्सा का बाद की शल्य चिकित्सा के परिणाम पर प्रभाव (जैसे कक्षीय विसंपीड़न के बाद स्ट्रैबिस्मस में परिवर्तन) रुकता है। हालांकि, संपीड़न ऑप्टिक न्यूरोपैथी आपातकालीन शल्य चिकित्सा का संकेत है, और सक्रिय या निष्क्रिय अवस्था की परवाह किए बिना तुरंत कक्षीय विसंपीड़न किया जाता है।
कक्षीय रेट्रोबुलबर ऊतक के फाइब्रोब्लास्ट्स में TSH रिसेप्टर व्यक्त होता है, जो ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया का लक्ष्य बनता है। ग्रेव्स रोग के रोगियों में उत्पादित TSH रिसेप्टर एंटीबॉडी (TRAb) न केवल थायरॉयड बल्कि कक्षीय फाइब्रोब्लास्ट्स के TSH रिसेप्टर से भी जुड़ते हैं, जिससे कक्षा में स्थानीय सूजन कैस्केड शुरू होता है 8)।
रोगजनन तंत्र निम्नलिखित चरणों में आगे बढ़ता है:
कक्षीय वसा का प्रसार और बाह्य नेत्र पेशियों की अतिवृद्धि कक्षीय सामग्री की मात्रा बढ़ा देती है, जिससे निश्चित अस्थि कक्षा (लगभग 30 mL कक्षीय आयतन) के अंदर दबाव बढ़ जाता है। यह अंतःकक्षीय दबाव वृद्धि नेत्रगोलक को आगे की ओर धकेलती है (नेत्रगोलक का बाहर निकलना), जो शिरापरक ठहराव → ऑप्टिक तंत्रिका संपीड़न (ऑर्बिटल एपेक्स सिंड्रोम) में प्रगति कर सकता है।
कक्षीय शीर्ष पर ऑप्टिक तंत्रिका का संपीड़न संपीड़न ऑप्टिक न्यूरोपैथी का प्रमुख तंत्र है, और सीटी पर कक्षीय शीर्ष पर बाह्य नेत्र पेशियों के संचय (एपिकल क्राउडिंग) के रूप में देखा जा सकता है।
रंडल वक्र 14) थायरॉयड नेत्र रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम को दर्शाने वाला एक मॉडल है, जो सक्रिय चरण (सूजन) और निष्क्रिय चरण (स्थिर/फाइब्रोसिस) के द्विध्रुवीय पाठ्यक्रम को दर्शाता है। सक्रिय चरण आमतौर पर 1-3 साल तक रहता है, जिसके बाद रोग गतिविधि कम हो जाती है और स्थिर हो जाती है। हालांकि, निष्क्रिय चरण में संक्रमण के बाद भी, नेत्रगोलक का बाहर निकलना, द्विदृष्टि और पलक का पीछे हटना जैसे रूपात्मक परिवर्तन अक्सर बने रहते हैं, और इस चरण में शल्य चिकित्सा सुधार पर विचार किया जाता है।
टेप्रोटुमुमैब (TEPEZZA®) एक मानवीकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जो IGF-1R को लक्षित करता है, जिसे 2020 में अमेरिकी FDA द्वारा मध्यम से गंभीर सक्रिय थायरॉइड आई रोग के लिए अनुमोदित किया गया था2)3)।
प्रशासन प्रोटोकॉल: पहली खुराक 3 mg/kg, दूसरी खुराक 10 mg/kg, तीसरी और उसके बाद की खुराक 20 mg/kg (अधिकतम) हर 3 सप्ताह में कुल 8 बार अंतःशिरा जलसेक द्वारा दी जाती है।
5 RCT और कुल 411 मामलों पर आधारित मेटा-विश्लेषण (Cong et al. 2024)4) में, टेप्रोटुमुमैब समूह में प्लेसीबो समूह की तुलना में पाया गया:
मुख्य प्रतिकूल घटनाओं में श्रवण हानि (उच्च आवृत्ति सुनने में कमी), हाइपरग्लाइसीमिया और मांसपेशियों में ऐंठन पर ध्यान देने की आवश्यकता है4)।
ATA (अमेरिकन थायरॉइड एसोसिएशन) और ETA (यूरोपियन थायरॉइड एसोसिएशन) के संयुक्त स्थिति वक्तव्य में सक्रिय मध्यम से गंभीर TED के लिए इसकी सिफारिश की गई है।
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