Bệnh mắt do tuyến giáp (TED) là bệnh tự miễn ở hốc mắt xảy ra do tác động của tự kháng thể liên quan đến tuyến giáp lên mô hốc mắt. Còn được gọi là Bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp (TAO) hoặc Bệnh mắt Graves (GO).
Bệnh mắt có thể xảy ra cùng với cường giáp (bệnh Graves) hoặc như bệnh mắt tuyến giáp với chức năng tuyến giáp hoàn toàn bình thường. Bệnh mắt tuyến giáp về cơ bản tiến triển độc lập với hormone tuyến giáp và là một trong những bệnh tự miễn liên quan đến tự kháng thể tuyến giáp.
Tỷ lệ mắc bệnh mắt tuyến giáp được báo cáo là 16 trên 100.000 phụ nữ mỗi năm và 2,9 trên 100.000 nam giới mỗi năm 6). Khoảng 25-50% bệnh nhân Graves có bệnh mắt kèm theo 5). Tuổi khởi phát có phân bố hai đỉnh ở 40-50 tuổi và 60-70 tuổi 6). Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho khởi phát và mức độ nặng 12), và cai thuốc lá là nền tảng điều trị.
Bệnh Hashimoto (viêm tuyến giáp mạn tính) cũng có thể gây ra triệu chứng mắt, nhưng thường biểu hiện như bệnh mắt tuyến giáp với chức năng tuyến giáp bình thường. Cơ chế tự kháng thể tuyến giáp (kháng TPO, kháng TG) ảnh hưởng đến mô hốc mắt có điểm chung với bệnh mắt Graves.
Hướng dẫn EUGOGO 2021 1) phân loại bệnh mắt tuyến giáp thành ba giai đoạn như sau:
| Mức độ nặng | Đặc điểm chính | Kế hoạch điều trị |
|---|---|---|
| Nhẹ | Sưng mí mắt, co rút mí mắt, lồi mắt nhẹ (<3 mm), không song thị | Theo dõi, điều trị triệu chứng, bổ sung selen |
| Trung bình đến Nặng | Lồi mắt (≥3 mm), song thị (từng lúc hoặc liên tục), co rút mí mắt (≥2 mm), tổn thương giác mạc | Liệu pháp steroid xung, xạ trị hốc mắt |
| Bệnh mắt do tuyến giáp đe dọa thị lực (DON) | Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép hoặc tổn thương giác mạc nặng | Giải áp hốc mắt khẩn cấp / steroid |
Có. Là bệnh mắt do tuyến giáp với chức năng tuyến giáp bình thường, bệnh mắt có thể xảy ra ngay cả khi chức năng tuyến giáp bình thường. Vì các tự kháng thể liên quan đến tuyến giáp tác động trực tiếp lên mô hốc mắt, các triệu chứng mắt xuất hiện độc lập với nồng độ hormone tuyến giáp. Để chẩn đoán bệnh mắt do tuyến giáp, việc xét nghiệm tự kháng thể trong máu và chụp ảnh hốc mắt là rất quan trọng.
Các triệu chứng lâm sàng thường được phân loại thành bốn nhóm: triệu chứng mi mắt, lồi mắt, song thị và suy giảm thị lực. Lồi mắt thường gặp hơn ở người trẻ, trong khi rối loạn vận động mắt và song thị thường gặp hơn ở người già.
Triệu chứng mi mắt
Co rút mi trên: Dấu hiệu thường gặp nhất. Do tăng hoạt động giao cảm của cơ Müller hoặc xơ hóa cơ nâng mi.
Dấu hiệu lid lag (mi chậm): Mi trên chậm theo khi nhìn xuống.
Sưng mi mắt: Sưng do phù mi hoặc tăng sinh mỡ. Trong trường hợp viêm, tiêm steroid tại chỗ có hiệu quả.
Lồi mắt
Đo bằng thước đo lồi mắt Hertel. Giá trị bình thường dưới 18 mm, và ở bệnh nhân bệnh mắt do tuyến giáp thường vượt quá 21 mm.
Sự tăng sinh mô mỡ trong hốc mắt và phì đại cơ ngoại nhãn đẩy nhãn cầu ra phía trước.
Sự chênh lệch hai bên (≥2 mm) là dấu hiệu chẩn đoán.
Song thị và Rối loạn Vận động Nhãn cầu
Cơ trực dưới và cơ trực trong thường bị ảnh hưởng, dễ gây lác đứng và lác trong.
Sự thay đổi co cứng của cơ ngoại nhãn (bảo tồn chỗ bám gân) là đặc điểm và có thể xác nhận bằng CT.
Phẫu thuật lác chủ yếu được thực hiện trong giai đoạn không viêm.
Rối loạn Thị lực
Rối loạn giác mạc: Giảm thị lực do hở mi và viêm giác mạc do lộ.
Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép (DON): Áp lực nội hốc mắt tăng do cơ ngoại nhãn phì đại chèn ép thần kinh thị giác. Xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân5) và cần can thiệp khẩn cấp.
Giảm thị lực đột ngột, rối loạn sắc giác và khiếm khuyết thị trường là dấu hiệu cảnh báo.
Ban đầu, có thể có các triệu chứng giống khô mắt như khô, kích thích, chảy nước mắt và sợ ánh sáng. Sau đó, phù mi, lồi mắt và song thị trở nên rõ ràng. Khi nặng, xảy ra lộ giác mạc hoặc bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, cần điều trị khẩn cấp.
Như đường cong Rundle14) cho thấy, bệnh mắt do tuyến giáp diễn tiến hai pha: pha hoạt động (viêm) và pha không hoạt động (xơ hóa/ổn định). Pha hoạt động thường kéo dài 1-3 năm, sau đó tự ổn định, nhưng kiểm soát viêm sớm bằng liệu pháp thích hợp là quan trọng.
Lồi mắt là một trong những triệu chứng chính của bệnh mắt do tuyến giáp. Xảy ra do mô mỡ và cơ ngoại nhãn trong hốc mắt to lên đẩy nhãn cầu ra trước. Đặc biệt ở bệnh nhân Basedow, nếu nhận thấy lồi mắt, cần được đánh giá nhãn khoa ngay. Đo bằng thước đo lồi mắt Hertel, và kiểm tra tình trạng hốc mắt bằng CT hoặc MRI.
Các nguyên bào sợi trong mô sau nhãn cầu của hốc mắt biểu hiện thụ thể TSH. Các thụ thể TSH này hoạt động như kháng nguyên thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào lympho vào mô hốc mắt, kích hoạt đại thực bào và kích hoạt phản ứng viêm thông qua mạng lưới cytokine tại chỗ ở mắt.
Sự xâm nhập của tế bào miễn dịch (chủ yếu là tế bào T CD4+/CD8+) vào mô hốc mắt kích hoạt dòng thác sau 8)16):
Người ta đã biết rằng thụ thể IGF-1 (IGF-1R) và thụ thể TSH tạo thành một phức hợp thụ thể khuếch đại truyền tín hiệu 4), và đây là mục tiêu điều trị của teprotumumab sẽ được thảo luận sau.
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh mắt do tuyến giáp. Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh và mức độ nặng, đồng thời làm giảm hiệu quả của các phương pháp điều trị như steroid. Nguy cơ bệnh nặng lên sau điều trị bằng i-ốt phóng xạ cũng cao hơn ở người hút thuốc. Cai thuốc lá đã được chứng minh là cải thiện hiệu quả điều trị, do đó hướng dẫn bệnh nhân cai thuốc là một phần quan trọng của điều trị.
Chẩn đoán lâm sàng là cơ bản. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của co rút mi mắt, lồi mắt, song thị và tiền sử bệnh tuyến giáp. Lưu ý quan trọng: để chẩn đoán xác định bệnh mắt do tuyến giáp, cần có sự tương quan giữa phì đại/viêm cơ ngoại nhãn và hạn chế vận nhãn/tư thế mắt.
CAS do Mourits và cộng sự đề xuất9) được sử dụng rộng rãi như một chỉ số khách quan để đánh giá hoạt động của bệnh mắt do tuyến giáp.
| Các mục đánh giá CAS | Điểm |
|---|---|
| Đau mắt tự phát hoặc cảm giác áp lực sau nhãn cầu | 1 điểm |
| Đau khi cử động mắt | 1 điểm |
| Đỏ mí mắt | 1 điểm |
| Xung huyết kết mạc (lan tỏa) | 1 điểm |
| Sưng mi mắt | 1 điểm |
| Phù kết mạc nhãn cầu | 1 điểm |
| Viêm lệ khâu và nếp bán nguyệt | 1 điểm |
Trong báo cáo gốc của Mourits và cộng sự, các trường hợp có điểm hoạt động từ 3 trở lên cho thấy đáp ứng tốt với điều trị chống viêm, hữu ích trong lựa chọn điều trị9).
Được đánh giá bằng Thang điểm Hoạt động Lâm sàng (CAS). Bảy yếu tố được chấm điểm: đau mắt, đau khi cử động mắt, đỏ mi, sung huyết kết mạc, sưng mi, phù kết mạc, và viêm lẹo. Điểm ≥3/7 được coi là giai đoạn hoạt động. Xác định giai đoạn hoạt động rất quan trọng để quyết định liệu pháp ức chế miễn dịch như liệu pháp xung steroid. Chụp cộng hưởng từ (MRI) với kỹ thuật STIR cũng hữu ích để xác nhận hoạt động viêm trong hốc mắt.
Nếu có cường giáp, việc bình thường hóa hormone tuyến giáp là điều kiện tiên quyết bắt buộc. Bình thường hóa chức năng tuyến giáp bằng thuốc kháng giáp như thiamazole (MMI). Tuy nhiên, điều trị tuyến giáp không trực tiếp cải thiện bệnh mắt, và việc điều trị bệnh mắt được tiến hành song song.
Do nguy cơ làm nặng thêm bệnh mắt khi điều trị bằng i-ốt phóng xạ (RAI), cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân bệnh mắt hoạt động mức độ trung bình đến nặng, và cân nhắc dùng steroid dự phòng nếu sử dụng 1).
| Mức độ nặng | Giai đoạn hoạt động (CAS ≥3) | Giai đoạn không hoạt động (CAS <3) |
|---|---|---|
| Nhẹ | Bổ sung selen và điều trị triệu chứng | Theo dõi và điều trị triệu chứng |
| Trung bình đến nặng | Liệu pháp xung steroid (lựa chọn đầu tay) ± xạ trị hốc mắt | Phẫu thuật (giải áp hốc mắt → phẫu thuật lác → phẫu thuật mi) |
| DON (Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép) | Giải áp hốc mắt khẩn cấp + Corticosteroid | Giải áp hốc mắt |
Liệu pháp bổ sung selen: Dùng selenomethionine 100 μg hai lần mỗi ngày trong 6 tháng có hiệu quả làm chậm tiến triển của bệnh mắt do tuyến giáp thể nhẹ theo RCT (Marcocci 2011 NEJM)13). Hướng dẫn EUGOGO 20211) khuyến cáo sử dụng trong trường hợp nhẹ.
Điều trị triệu chứng: Bảo vệ giác mạc bằng nước mắt nhân tạo và thuốc mỡ bôi trơn, xử lý chứng sợ ánh sáng bằng kính màu, chỉnh lác bằng kính lăng kính.
Cai thuốc lá: Bắt buộc.
Lựa chọn đầu tiên: Liệu pháp xung steroid
Trong RCT của Kahaly và cộng sự, tiêm tĩnh mạch methylprednisolone 0,5 g mỗi tuần một lần trong 6 tuần, sau đó 0,25 g mỗi tuần một lần trong 6 tuần (tổng liều tích lũy 4,5 g) hiệu quả hơn và dung nạp tốt hơn so với liệu pháp prednisolone uống giảm dần11).
Trong giai đoạn viêm, liệu pháp xung với methylprednisolone 1 g trong 3 ngày cũng được sử dụng như một đợt.
Lựa chọn thứ hai: Xạ trị hốc mắt
Chiếu xạ 2 Gy mỗi buổi, 5 buổi mỗi tuần trong 2 tuần (tổng 20 Gy). Kết hợp với steroid có thể có tác dụng hiệp đồng7). Hiệu quả cao đối với song thị và rối loạn vận động mắt. Cân nhắc thận trọng ở bệnh nhân trẻ (<35 tuổi) hoặc có bệnh tiểu đường/tăng huyết áp.
Các liệu pháp miễn dịch khác
Đối với phù nề mi trên do viêm và co rút mi trên, tiêm tại chỗ triamcinolone acetonide (Kenacort-A® 1 ống) có hiệu quả.
Nguyên tắc cơ bản là phẫu thuật được thực hiện ở giai đoạn không hoạt động khi tình trạng viêm đã lắng dịu đầy đủ. Thứ tự rất quan trọng và phải tuân theo thứ tự sau 15):
Phẫu thuật giảm áp hốc mắt 18): Loại bỏ một phần thành trong, thành dưới và thành ngoài của hốc mắt để mở rộng thể tích hốc mắt, giải phóng lồi mắt và chèn ép thần kinh thị giác. Phương pháp xâm lấn tối thiểu qua nội soi đang trở nên phổ biến.
Trong trường hợp bệnh thần kinh thị giác do chèn ép nặng, phẫu thuật giảm áp hốc mắt là chỉ định cấp cứu. Ở giai đoạn viêm, trước tiên thực hiện liệu pháp xung steroid, nếu không đáp ứng hoặc trường hợp khẩn cấp cao, tiến hành phẫu thuật giảm áp hốc mắt ngay lập tức.
Tiên lượng chức năng thị giác tốt nếu can thiệp đúng thời điểm. Tuy nhiên, trong bệnh mắt do tuyến giáp khởi phát với bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, tiên lượng thị giác có thể xấu, do đó phát hiện sớm và điều trị sớm rất quan trọng 15).
Nguyên tắc là phẫu thuật được thực hiện ở giai đoạn không hoạt động khi viêm đã lắng dịu. Thứ tự cơ bản là: ① giảm áp hốc mắt → ② phẫu thuật lác → ③ phẫu thuật mi mắt. Tuân thủ thứ tự ngăn ngừa phẫu thuật trước ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật sau (ví dụ lác thay đổi sau giảm áp hốc mắt). Tuy nhiên, bệnh thần kinh thị giác do chèn ép là chỉ định phẫu thuật cấp cứu, và phẫu thuật giảm áp hốc mắt được thực hiện ngay lập tức bất kể giai đoạn hoạt động hay không hoạt động.
Các nguyên bào sợi trong mô sau nhãn cầu ở hốc mắt biểu hiện thụ thể TSH, trở thành mục tiêu của phản ứng tự miễn. Kháng thể thụ thể TSH (TRAb) được sản xuất ở bệnh nhân Basedow không chỉ gắn kết với tuyến giáp mà còn với thụ thể TSH trên nguyên bào sợi hốc mắt, khởi động dòng thác viêm tại chỗ ở hốc mắt 8).
Cơ chế bệnh sinh tiến triển qua các bước sau:
Sự tăng sinh mỡ hốc mắt và phì đại cơ ngoại nhãn làm tăng thể tích các thành phần trong hốc mắt, nâng cao áp lực trong hốc mắt xương cố định (thể tích hốc mắt khoảng 30 mL). Áp lực nội hốc mắt tăng này đẩy nhãn cầu ra phía trước (lồi mắt), và có thể tiến triển thành ứ trệ tĩnh mạch → chèn ép thần kinh thị giác (hội chứng đỉnh hốc mắt).
Chèn ép thần kinh thị giác tại đỉnh hốc mắt là cơ chế chính của bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, và có thể được xác nhận trên CT là sự tập trung các cơ ngoại nhãn ở đỉnh (apical crowding).
Đường cong Rundle 14) là mô hình minh họa diễn tiến tự nhiên của bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp, cho thấy diễn biến hai pha: giai đoạn hoạt động (viêm) và giai đoạn không hoạt động (ổn định/xơ hóa). Giai đoạn hoạt động thường kéo dài 1-3 năm, sau đó hoạt động bệnh giảm và ổn định. Tuy nhiên, ngay cả sau khi chuyển sang giai đoạn không hoạt động, các thay đổi hình thái như lồi mắt, song thị và co rút mi thường tồn tại, và ở giai đoạn này, phẫu thuật chỉnh hình được xem xét.
Teprotumumab (TEPEZZA®) là một kháng thể đơn dòng ở người nhắm mục tiêu IGF-1R, đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt vào năm 2020 để điều trị bệnh mắt do tuyến giáp hoạt động mức độ trung bình đến nặng 2)3).
Phác đồ liều dùng là 3 mg/kg cho liều đầu tiên, 10 mg/kg cho liều thứ hai và 20 mg/kg (tối đa) cho liều thứ ba trở đi, truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần, tổng cộng 8 liều.
Trong một phân tích tổng hợp từ 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với tổng số 411 bệnh nhân (Cong et al. 2024) 4), so với nhóm giả dược, nhóm teprotumumab cho thấy:
đã được xác nhận. Các tác dụng phụ chính cần chú ý bao gồm suy giảm thính lực (mất thính lực tần số cao), tăng đường huyết và co thắt cơ 4).
Trong tuyên bố chung của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) và Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA), thuốc được khuyến cáo cho TED hoạt động mức độ trung bình đến nặng.
Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;184(4):G43-G67.
Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352.
Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for thyroid-associated ophthalmopathy. N Engl J Med. 2017;376(18):1748-1761.
Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2024;103(xx):eXXXXX.
Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010;362(8):726-738.
Wiersinga WM, Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002;12(10):855-860.
Stan MN, Salvi M. Management of thyroid eye disease. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):4088-4100.
Bahn RS. Pathophysiology of Graves’ ophthalmopathy: the cycle of disease. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(5):1939-1946.
Mourits MP, Koornneef L, Wiersinga WM, et al. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989;73(8):639-644.
Salvi M, Vannucchi G, Curro N, Campi I, Covelli D, Dazzi D, et al. Efficacy of B-cell targeted therapy with rituximab in patients with active moderate to severe Graves’ orbitopathy: a randomized controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422-431. PMCID: PMC4318899. doi:10.1210/jc.2014-3014.
Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, et al. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid monotherapy in Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5234-5240.
Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves’ disease. JAMA. 1993;269(4):479-482.
Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, et al. Selenium and the course of mild Graves’ orbitopathy. N Engl J Med. 2011;364(20):1920-1931.
Rundle FF, Wilson CW. Development and course of exophthalmos and ophthalmoplegia in Graves’ disease with special reference to the effect of thyroidectomy. Clin Sci. 1945;5:177-194.
Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, et al. Surgical or medical decompression as a first-line treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial. Clin Endocrinol. 2005;63(3):323-328.
Garrity JA, Bahn RS. Pathogenesis of Graves’ orbitopathy: implications for prediction, prevention, and treatment. Am J Ophthalmol. 2006;142(1):147-153.
Kabra A, Higuchi K, Sheth A, et al. Tocilizumab in refractory thyroid eye disease: a case series. Ophthalmology. 2018;125(9):1326-1328.
Ugradar S, Rootman DB. Advances in orbital decompression for thyroid eye disease. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32(5):454-460.
