Các tổn thương viêm cấp tính đến bán cấp không nhiễm trùng, không đặc hiệu thường xảy ra ở mô hốc mắt. Tình trạng này được đặc trưng bởi thỏa mãn đồng thời ba điều kiện sau:
Tình trạng này trước đây được gọi là “u giả viêm hốc mắt”. Đây là thuật ngữ cũ, được đặt tên vì gây lồi mắt và sưng mí mắt giống như một khối u. Tên này có từ thời kỳ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh còn hạn chế. Ngày nay, với MRI có thể phát hiện tổn thương viêm tương đối dễ dàng, thuật ngữ này được coi là không phù hợp và đang được thay thế bằng chẩn đoán Viêm hốc mắt vô căn (Idiopathic Orbital Inflammation; IOI) 1).
Các u nguyên phát ở hốc mắt thường gặp nhất là nhóm bệnh tăng sinh lympho, chiếm 50-60% tổng số u hốc mắt. Nhóm này bao gồm u lympho ác tính, tăng sản lympho phản ứng, bệnh mắt liên quan đến IgG4 (IgG4-ROD) và IOI. IOI được báo cáo chiếm khoảng 8-10% tổng số các tổn thương dạng khối ở hốc mắt 1,2).
Trong những năm gần đây, với sự xác lập bệnh mắt liên quan đến IgG4 như một bệnh độc lập, một số trường hợp trước đây được xếp vào IOI đã được phân loại lại, làm thu hẹp và tinh chỉnh khái niệm IOI. IOI hiện tại chỉ tình trạng “viêm không đặc hiệu thực sự” còn lại sau khi loại trừ các bệnh đặc hiệu này 3,4).
Về bản chất, chúng chỉ cùng một tình trạng. “U giả viêm hốc mắt” là tên cũ từ thời kỳ hình ảnh hạn chế, được đặt vì gây lồi mắt giống như u. Ngày nay, với MRI có thể phát hiện tổn thương viêm, nó đang được thay thế bằng “viêm hốc mắt vô căn”. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, bệnh mắt liên quan đến IgG4 và u lympho MALT đã được tách ra thành các bệnh độc lập, làm cho khái niệm bệnh trở nên hẹp hơn trước.
Thường khởi phát cấp tính đến bán cấp, với các triệu chứng sau.
Các tổn thương hiếm khi lan tỏa khắp hốc mắt, thường tập trung ở tuyến lệ, cơ ngoại nhãn, quanh nhãn cầu và đỉnh hốc mắt, lan rộng với ranh giới tương đối không rõ ràng.
Dựa trên hình ảnh CT/MRI, viêm được phân loại thành năm loại theo vị trí xuất hiện: loại hốc mắt trước, loại lan tỏa, loại đỉnh hốc mắt, loại cơ và loại tuyến lệ 1,2).
Loại đỉnh hốc mắt
Vị trí ưa thích: Đỉnh hốc mắt (xung quanh lỗ thị giác và khe hốc mắt trên)
Triệu chứng chính: Giảm thị lực, đau dữ dội, rối loạn vận động nhãn cầu
Ghi chú đặc biệt: Nặng nhất trong năm loại. Nguy cơ bệnh thần kinh thị giác cao do gần dây thần kinh thị giác. Cần phân biệt với nhiễm trùng (đặc biệt là nấm).
Loại cơ (Viêm cơ hốc mắt)
Vị trí ưa thích: Cơ ngoại nhãn (bao gồm điểm bám gân)
Triệu chứng chính: Rối loạn vận động nhãn cầu, song thị, đau khi cử động mắt
Ghi chú đặc biệt: Tấn công chọn lọc các cơ ngoại nhãn. Tiên lượng tốt. Phân biệt với bệnh mắt do tuyến giáp rất quan trọng (sự tham gia của điểm bám gân là điểm phân biệt).
Loại tuyến lệ
Vị trí ưa thích: Tuyến lệ
Triệu chứng chính: Sưng và đau ở vùng tuyến lệ, sưng mí mắt ngoài
Ghi chú đặc biệt: Phân biệt với bệnh mắt liên quan đến IgG4 (IgG4-ROD) là quan trọng nhất. IgG4-ROD thường không đau và hai bên.
Đặc điểm của từng loại theo vị trí được trình bày dưới đây.
| Loại | Vị trí thường gặp | Triệu chứng chính | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|---|
| Loại ổ mắt trước | Quanh nhãn cầu | Sưng mi, xung huyết kết mạc | — |
| Loại lan tỏa | Mô mỡ ổ mắt | Lồi mắt | Tổn thương lan tỏa. Hiếm gặp |
| Loại đỉnh ổ mắt | Đỉnh ổ mắt | Giảm thị lực, đau dữ dội | Nặng nhất. Bắt buộc phân biệt với nhiễm trùng |
| Thể cơ | Cơ ngoại nhãn | Rối loạn vận động mắt và song thị | Tiên lượng tốt |
| Thể tuyến lệ | Tuyến lệ | Sưng và đau tuyến lệ | Phân biệt với IgG4-ROD |
Thể đỉnh hốc mắt là nặng nhất. Do gần dây thần kinh thị giác, nguy cơ giảm thị lực cao và kèm đau dữ dội. Ngoài ra, thể mạn tính (Viêm hốc mắt xơ hóa vô căn) đáp ứng kém với steroid do xơ hóa nặng và trở nên khó điều trị. Thể cơ khu trú ở cơ ngoại nhãn thường có tiên lượng tốt.
Trong số các khối u nguyên phát ở hốc mắt, nhóm bệnh tăng sinh lympho (bao gồm u lympho ác tính, tăng sản lympho phản ứng, bệnh mắt liên quan đến IgG4 và IOI) chiếm đa số, chiếm 50-60% tổng số khối u hốc mắt. Trong đó, viêm hốc mắt vô căn là một trong những bệnh lành tính điển hình ở người trưởng thành.
Do bệnh mắt liên quan đến IgG4 được xác lập như một bệnh độc lập, một số trường hợp trước đây được chẩn đoán là IOI đã được phân loại lại, làm giảm tần suất IOI thuần túy. Các báo cáo nước ngoài cho thấy bệnh thường gặp ở người trưởng thành trung niên (40-60 tuổi), nhưng dữ liệu dịch tễ học chi tiết tại Nhật Bản còn hạn chế. Về khác biệt giới tính, cũng thiếu dữ liệu quy mô lớn cho thấy xu hướng nhất định.
Khi có sưng mi, lồi mắt và lệch nhãn cầu khởi phát cấp tính đến bán cấp, tiến hành chẩn đoán hình ảnh bằng CT và MRI.
Về mặt lâm sàng, khi nghi ngờ viêm hốc mắt vô căn trên hình ảnh, tiến hành dùng thử steroid, nếu đáp ứng tốt thì chẩn đoán lâm sàng được xác nhận. Đây là cách tiếp cận chung.
Nhìn chung, tránh sinh thiết trong giai đoạn cấp tính hoặc trước điều trị vì có thể gây biến chứng như rối loạn vận động mắt sau điều trị. Tuy nhiên, sinh thiết được xem xét trong các trường hợp sau:
Đặc biệt quan trọng là phân biệt với bệnh nhiễm trùng (viêm mô tế bào hốc mắt) và bệnh ác tính (u lympho MALT). Trong báo cáo của Aryasit và cộng sự (2021), thâm nhiễm tế bào plasma dương tính với IgG4 được xác nhận trong mô của 21/45 trường hợp (46,7%) được chẩn đoán ban đầu là IOI, do đó khuyến cáo mạnh mẽ đánh giá lại mô học và nhuộm hóa mô miễn dịch IgG44).
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm mô tế bào hốc mắt | Nhiễm trùng. Sốt, tăng bạch cầu. Phân biệt bằng CT và xét nghiệm máu |
| Bệnh mắt liên quan IgG4 | Thâm nhiễm tế bào plasma dương tính IgG4. IgG4 huyết thanh cao. Phân biệt bằng mô học |
| Bệnh mắt do tuyến giáp | Rối loạn chức năng tuyến giáp. Phì đại cơ ngoại nhãn (chỉ bụng cơ, gân được bảo tồn). Diễn tiến bán cấp |
| U hạt với viêm đa mạch (GPA) | ANCA dương tính. U hạt hoại tử. Tổn thương đa cơ quan |
| U lympho MALT | Diễn tiến chậm. Chẩn đoán bằng sinh thiết. Xét nghiệm tái sắp xếp gen IgH |
| Vỡ nang xoang cạnh mũi | Khởi phát cấp tính. Xác nhận tổn thương xoang trên CT |
Viêm mô tế bào hốc mắt do nhiễm trùng và vỡ nang xoang vào hốc mắt là các bệnh khởi phát cấp tính với sưng mi, lồi mắt và lệch nhãn cầu, cần được chẩn đoán phân biệt. Phân biệt dựa trên xét nghiệm máu và hình ảnh như CT. Các bệnh hốc mắt tiến triển bán cấp bao gồm bệnh mắt do tuyến giáp và các bệnh viêm hốc mắt đặc hiệu như u hạt với viêm đa mạch.
Bệnh mắt do tuyến giáp là bệnh trong đó các cơ ngoại nhãn phì đại do rối loạn chức năng tuyến giáp (ví dụ bệnh Graves), với đặc điểm hình ảnh là chỉ phì đại phần bụng cơ trong khi phần gân bám được bảo tồn. Trong IOI, chức năng tuyến giáp bình thường và viêm lan tỏa bao gồm cả phần gân bám. Phân biệt bằng cách kết hợp xét nghiệm máu (hormone tuyến giáp, kháng thể thụ thể TSH) và kết quả hình ảnh.
Lựa chọn đầu tiên là điều trị bằng steroid đường uống. Tuy nhiên, nếu các triệu chứng như đau không nghiêm trọng, có thể xảy ra thuyên giảm tự nhiên, vì vậy theo dõi cũng là một lựa chọn.
Cần loại trừ nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm nấm ở đỉnh hốc mắt) một cách đầy đủ trước khi bắt đầu dùng steroid.
Bắt đầu với prednisolone 0,25-1,0 mg/kg/ngày, giảm dần liều với mục tiêu ngừng thuốc trong vòng 3-6 tháng1,3). Tái phát thường xảy ra trong quá trình giảm liều. Điều quan trọng là giảm liều từ từ trong một khoảng thời gian đủ dài, vì giảm liều nhanh làm tăng nguy cơ tái phát.
Dưới đây là một ví dụ về đơn thuốc.
| Thuốc | Liều dùng và cách dùng | Ghi chú |
|---|---|---|
| Viên nén Prednisone 5 mg | 6 viên mỗi ngày, chia 2 lần (4 viên sáng, 2 viên trưa, sau ăn) | Giảm dần liều theo diễn biến. Mục tiêu ngừng thuốc trong 3-6 tháng |
| Viên nén Kaster D 10 mg (alfacalcidol) | 2 viên mỗi ngày, chia 2 lần (sau bữa sáng và bữa tối) | Dùng kết hợp để phòng ngừa loãng xương do steroid |
Ở những trường hợp kháng trị tái phát nhiều lần, có thể thử các phương pháp điều trị sau.
Đáp ứng với steroid thường tốt. Với điều trị đầy đủ, thường có thể kiểm soát mà không tái phát. Tuy nhiên, giảm liều quá nhanh dễ dẫn đến tái phát, do đó cần theo dõi cẩn thận. Các trường hợp khu trú ở cơ ngoại nhãn (viêm cơ ổ mắt vô căn) thường có tiên lượng tốt hơn. Hiếm khi trở thành trường hợp kháng trị kéo dài.
Bệnh này là viêm không đặc hiệu vô căn; steroid ức chế viêm nhưng không loại bỏ nguyên nhân cơ bản. Do đó, viêm dễ bùng phát khi giảm liều. Giảm liều từ từ trong 3-6 tháng rất quan trọng để ngăn tái phát. Ở các trường hợp kháng trị hoặc tái phát thường xuyên, cân nhắc xạ trị hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Nguyên nhân của viêm ổ mắt vô căn chưa được biết. Nó được phân loại là viêm không đặc hiệu vô căn của mô ổ mắt.
Về mô học, cho thấy thâm nhiễm tế bào viêm không đặc hiệu (chủ yếu là tế bào lympho và tương bào). Chưa xác định được vi sinh vật gây bệnh cụ thể hoặc tự kháng thể đặc hiệu, nhưng cơ chế tự miễn được nghi ngờ.
Viêm hiếm khi lan tỏa khắp ổ mắt, mà thường xảy ra ở các vị trí cụ thể như tuyến lệ, cơ ngoại nhãn, quanh nhãn cầu và đỉnh ổ mắt, và thường lan rộng với ranh giới không rõ ràng. Cơ chế của tính chọn lọc vị trí này phần lớn chưa được làm sáng tỏ.
Viêm ổ mắt xơ hóa vô căn là một phân nhóm mạn tính với xơ hóa nặng. Hoạt hóa nguyên bào sợi và lắng đọng collagen quá mức là thành phần chính của tổn thương, đáp ứng kém với steroid và tiên lượng xấu.
Trong lịch sử, từ nhóm tổn thương trước đây được phân loại là “u giả ổ mắt”, bệnh liên quan đến IgG4 và u lympho MALT đã được xác định là các bệnh độc lập, và viêm không đặc hiệu còn lại được xem là IOI theo nghĩa hẹp. IOI hiện tại đề cập đến khái niệm “viêm không đặc hiệu thực sự” còn lại sau khi loại trừ các bệnh đặc hiệu này.
Việc phân biệt với tăng sản lympho phản ứng cũng là một thách thức, đặc biệt sau khi bệnh mắt liên quan đến IgG4 được xác lập như một bệnh độc lập, hầu hết các tổn thương tăng sinh lympho đã được phân loại lại thành IgG4-ROD hoặc u lympho MALT.
Với việc bệnh liên quan đến IgG4 trở thành một thực thể độc lập, khái niệm về IOI (Viêm hốc mắt vô căn) đã được thu hẹp và tinh chỉnh. Những tiến bộ trong kỹ thuật sinh học phân tử (phương pháp tế bào dòng chảy, hóa mô miễn dịch, xét nghiệm tái sắp xếp gen IgH, v.v.) cho phép các trường hợp trước đây được phân loại là IOI được phân biệt và phân loại chính xác hơn. Trong tương lai, hy vọng sẽ xác định được các dấu ấn phân tử dẫn đến hiểu biết về căn nguyên của IOI.
Viêm hốc mắt xơ hóa vô căn (biến thể xơ hóa) thường kháng steroid và khó điều trị. Bằng chứng về hiệu quả của các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexate và mycophenolate mofetil đang được tích lũy.
Các chế phẩm sinh học như rituximab (kháng thể kháng CD20) đã được thử nghiệm trên các trường hợp IOI kháng trị. Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giai đoạn 1/2 của Suhler và cộng sự (2014), sự cải thiện ở tuần thứ 24 đã được xác nhận ở 7 trong số 10 trường hợp viêm hốc mắt kháng steroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, đồng thời giảm liều steroid thành công 6). Tuy nhiên, có sự chồng chéo chẩn đoán với IgG4-ROD, và bằng chứng quy mô lớn chỉ riêng cho IOI vẫn đang được tích lũy. Cần xác minh hiệu quả thông qua các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai.
