В тканях глазницы часто возникают неинфекционные, неспецифические острые или подострые воспалительные поражения. Это состояние характеризуется одновременным выполнением следующих трех условий:
Ранее это состояние называлось «орбитальная воспалительная псевдоопухоль». Это устаревший термин, названный так, потому что оно вызывает экзофтальм и отек век, как опухоль. Это название использовалось в эпоху, когда методы визуализации были ограничены. Сегодня, когда с помощью МРТ относительно легко выявить воспалительные поражения, этот термин считается неуместным и постепенно заменяется диагнозом идиопатическое орбитальное воспаление (ИОВ) 1).
Наиболее частыми первичными опухолями орбиты являются лимфопролиферативные заболевания, составляющие 50–60% всех опухолей орбиты. К этой группе относятся злокачественная лимфома, реактивная лимфоидная гиперплазия, IgG4-ассоциированное заболевание глаз (IgG4-ROD) и идиопатическое орбитальное воспаление. ИОВ составляет около 8–10% всех объемных образований орбиты 1,2).
В последние годы, после того как IgG4-ассоциированное заболевание глаз было выделено как самостоятельное заболевание, случаи, ранее относившиеся к ИОВ, были переклассифицированы, а концепция ИОВ была сужена и уточнена. Современное ИОВ обозначает «истинное неспецифическое воспаление», остающееся после исключения этих специфических заболеваний 3,4).
По сути, они обозначают одно и то же состояние. «Орбитальная воспалительная псевдоопухоль» — это старое название из эпохи ограниченной визуализации, названное так из-за опухолеподобного экзофтальма. Сегодня, когда МРТ может выявить воспалительные поражения, оно постепенно заменяется на «идиопатическое орбитальное воспаление». Однако в последние годы IgG4-ассоциированное заболевание глаз и MALT-лимфома были выделены как самостоятельные заболевания, поэтому концепция заболевания стала более узкой, чем раньше.
Начало часто острое или подострое, со следующими симптомами.
Очаги редко распространяются диффузно в глазнице; они часто сосредоточены в слезной железе, наружных глазных мышцах, периокулярной области и вершине глазницы, распространяясь с относительно нечеткими границами.
На основании данных КТ/МРТ воспаление классифицируется на пять типов в зависимости от места возникновения: передний орбитальный тип, диффузный тип, тип вершины глазницы, мышечный тип и слезный тип 1,2).
Тип вершины глазницы
Излюбленная локализация : Вершина глазницы (вокруг зрительного отверстия и верхней глазничной щели)
Основные симптомы : Снижение зрения, сильная боль, нарушение подвижности глазного яблока
Примечания : Самый тяжелый из пяти типов. Высокий риск оптической нейропатии из-за близости к зрительному нерву. Обязательна дифференциальная диагностика с инфекциями (особенно грибковыми).
Мышечный тип (орбитальный миозит)
Излюбленная локализация : Наружные глазные мышцы (включая места прикрепления сухожилий)
Основные симптомы : Нарушение подвижности глазного яблока, двоение. Боль при движении глаз.
Примечания : Избирательно поражает наружные глазные мышцы. Благоприятный прогноз. Важна дифференциальная диагностика с эндокринной офтальмопатией (вовлечение сухожильных прикреплений является дифференциальным признаком).
Слезный тип
Излюбленная локализация : Слезная железа
Основные симптомы : Припухлость и боль в области слезной железы. Отек наружного века.
Примечания : Дифференциальная диагностика с IgG4-ассоциированным заболеванием глаз (IgG4-ROD) имеет первостепенное значение. IgG4-ROD часто безболезнен и двусторонний.
Ниже приведены характеристики каждого локализованного типа.
| Тип | Излюбленная локализация | Основные симптомы | Примечания |
|---|---|---|---|
| Передний орбитальный тип | Периорбитальная область | Отек век, гиперемия конъюнктивы | — |
| Диффузный тип | Орбитальная жировая ткань | Экзофтальм | Диффузные очаги. Редко. |
| Верхушечный тип | Верхушка орбиты | Снижение зрения, сильная боль | Наиболее тяжелая форма. Обязательна дифференциальная диагностика с инфекцией. |
| Мышечный тип | Наружные глазные мышцы | Нарушения подвижности глаз и диплопия | Благоприятный прогноз |
| Слезный тип | Слезная железа | Отек и боль в слезной железе | Дифференциация с IgG4-ассоциированной орбитопатией (IgG4-ROD) |
Верхушечный тип орбиты является наиболее тяжелым. Из-за близости к зрительному нерву высок риск снижения зрения, сопровождающийся сильной болью. Кроме того, хронический тип (идиопатическое склерозирующее воспаление орбиты) из-за выраженного фиброза слабо реагирует на стероиды и является рефрактерным. Мышечный тип, локализованный в наружных глазных мышцах, обычно имеет благоприятный прогноз.
Среди первичных опухолей глазницы лимфопролиферативные заболевания (включая злокачественную лимфому, реактивную лимфоидную гиперплазию, IgG4-ассоциированное заболевание глаз и ИОВ) являются наиболее частыми, составляя 50–60% всех опухолей глазницы. Среди них идиопатическое воспаление глазницы является одним из типичных доброкачественных заболеваний глазницы у взрослых.
В результате установления IgG4-ассоциированного заболевания глаз как самостоятельной нозологии часть случаев, ранее диагностированных как ИОВ, была переклассифицирована, что привело к снижению частоты чистой ИОВ. Зарубежные сообщения указывают на предрасположенность у взрослых среднего возраста (40–60 лет), однако подробные эпидемиологические данные в Японии ограничены. Что касается половых различий, также отсутствуют крупномасштабные данные, демонстрирующие четкую тенденцию.
При остром или подостром возникновении отека век, экзофтальма и девиации глазного яблока проводится лучевая диагностика с помощью КТ и МРТ.
Клинически, при подозрении на идиопатическое воспаление глазницы по данным лучевой диагностики, проводится пробное введение стероидов; при выраженном эффекте клинический диагноз подтверждается. Этот подход является общепринятым.
Биопсия в острой фазе или до лечения обычно избегается, так как может привести к таким последствиям, как нарушения подвижности глаз после лечения. Однако биопсия рассматривается в следующих случаях:
Особенно важно дифференцировать инфекционные заболевания (орбитальный целлюлит) и злокачественные заболевания (MALT-лимфома). В исследовании Aryasit и соавт. (2021) у 21 из 45 случаев (46,7%), первоначально диагностированных как IOI, была выявлена инфильтрация IgG4-положительными плазматическими клетками в тканях, что настоятельно рекомендует гистологическую переоценку и иммуноокрашивание на IgG44).
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые моменты дифференциации |
|---|---|
| Орбитальный целлюлит | Инфекционный. Лихорадка, лейкоцитоз. Дифференциация с помощью КТ/анализа крови |
| IgG4-ассоциированное заболевание глаз | Инфильтрация IgG4-положительными плазматическими клетками. Повышенный уровень IgG4 в сыворотке. Гистологическая дифференциация |
| Тиреоидная офтальмопатия | Дисфункция щитовидной железы. Увеличение экстраокулярных мышц (только брюшко мышцы, сухожильное прикрепление сохранено). Подострое течение |
| Гранулематоз с полиангиитом (GPA) | ANCA-положительный. Некротизирующая гранулема. Поражение нескольких органов |
| MALT-лимфома | Медленное течение. Диагноз по биопсии. Тест на реаранжировку гена IgH |
| Перфорация кисты околоносовой пазухи | Острое начало. Подтверждение поражения пазух на КТ |
Инфекционный орбитальный целлюлит и перфорация кисты околоносовой пазухи в орбиту являются важными дифференциальными диагнозами при остром отеке век, экзофтальме и отклонении глазного яблока. Дифференциация проводится с помощью анализов крови и визуализации, такой как КТ. К подострым орбитальным заболеваниям относятся эндокринная офтальмопатия и специфические воспалительные заболевания орбиты, такие как гранулематоз с полиангиитом.
Эндокринная офтальмопатия — это заболевание, при котором наружные глазные мышцы увеличиваются на фоне дисфункции щитовидной железы (болезнь Грейвса и др.). Увеличивается только брюшко мышцы, а сухожильные прикрепления сохраняются, что является характерным признаком на изображениях. При ИВО функция щитовидной железы нормальна, и воспаление диффузно распространяется, включая сухожильные прикрепления наружных глазных мышц. Дифференциация проводится путем сочетания анализов крови (гормоны щитовидной железы, антитела к рецептору ТТГ) и данных визуализации.
Первая линия терапии — пероральные стероиды. Однако, если такие симптомы, как боль, не выражены, может наступить спонтанная ремиссия, поэтому возможно наблюдение.
Перед началом приема стероидов необходимо исключить инфекцию (особенно грибковую инфекцию верхушки орбиты).
Начинают с преднизолона 0,25–1,0 мг/кг/сут и постепенно снижают дозу в течение 3–6 месяцев до отмены1,3). Рецидивы во время снижения дозы наблюдаются часто. Слишком быстрое снижение увеличивает риск рецидива, поэтому важно снижать дозу медленно в течение достаточного периода времени.
Пример рецепта приведен ниже.
| Препарат | Дозировка и применение | Примечания |
|---|---|---|
| Таблетки преднизона 5 мг | 6 таблеток в сутки в 2 приема (утром 4, днем 2, после еды) | Снижать дозу по мере улучшения. Цель — отмена через 3–6 месяцев. |
| Таблетки Кастер D 10 мг (альфакальцидол) | 2 таблетки в сутки в 2 приема (утром и вечером после еды) | Применяется в комбинации для профилактики стероидного остеопороза. |
При рефрактерных случаях с повторными рецидивами применяются следующие методы лечения.
Ответ на стероиды обычно хороший. Адекватное лечение часто приводит к ремиссии без рецидивов. Однако слишком быстрое снижение дозы может привести к рецидиву, поэтому необходимо достаточное наблюдение. Локализованные формы в наружных глазных мышцах (идиопатический орбитальный миозит) обычно имеют благоприятный прогноз. Редко течение может стать хроническим и рефрактерным.
Это заболевание представляет собой неспецифическое воспаление неизвестной причины; стероиды подавляют воспаление, но не устраняют основную причину. Поэтому при снижении дозы воспаление имеет тенденцию к рецидиву. Медленное снижение в течение 3–6 месяцев важно для предотвращения рецидивов. В рефрактерных случаях или при частых рецидивах рассмотрите лучевую терапию или переход на иммуносупрессоры.
Этиология идиопатического воспаления орбиты неизвестна. Оно рассматривается как неспецифическое воспаление тканей орбиты неизвестной причины.
Гистологически выявляется неспецифическая воспалительная клеточная инфильтрация (преимущественно лимфоциты и плазматические клетки). Специфические микроорганизмы или аутоантитела не идентифицированы, но предполагается участие аутоиммунных механизмов.
Воспаление редко распространяется диффузно в орбите; оно предпочтительно поражает определенные участки, такие как слезная железа, наружные глазные мышцы, перибульбарная область или верхушка орбиты, часто с нечеткими границами. Механизм этой избирательности во многом неясен.
Идиопатическое склерозирующее воспаление орбиты — это хронический подтип с выраженным фиброзом. Активация фибробластов и избыточное отложение коллагеновых волокон являются основными признаками, с низкой реакцией на стероиды и плохим прогнозом.
Исторически группа поражений, ранее объединявшаяся под названием «псевдоопухоль орбиты», разделилась на IgG4-ассоциированное заболевание глаз и MALT-лимфому как самостоятельные нозологии; оставшееся неспецифическое воспаление теперь рассматривается как IOI в узком смысле. Современная IOI обозначает «истинное неспецифическое воспаление» после исключения этих специфических заболеваний.
Разграничение с реактивной лимфоидной гиперплазией также является проблемой, и особенно после того, как IgG4-ассоциированное заболевание глаз было установлено как самостоятельное заболевание, большинство лимфопролиферативных поражений были переклассифицированы как IgG4-ROD или MALT-лимфома.
С установлением IgG4-ассоциированного заболевания как самостоятельной нозологии концепция идиопатического орбитального воспаления (IOI) была сужена и уточнена. Прогресс в методах молекулярной биологии (проточная цитометрия, иммуногистохимия, анализ реаранжировки гена IgH и др.) позволил более точно дифференцировать и классифицировать случаи, ранее относившиеся к IOI. В будущем ожидается идентификация молекулярных маркеров, которые помогут выяснить этиологию IOI.
Идиопатическое склерозирующее орбитальное воспаление (склерозирующий вариант) часто является стероид-резистентным и трудно поддается лечению. Накоплены доказательства эффективности иммуносупрессоров, таких как метотрексат и микофенолата мофетил.
Биологические препараты, такие как ритуксимаб (анти-CD20 антитело), были опробованы при рефрактерных случаях IOI. В рандомизированном клиническом исследовании фазы 1/2, проведенном Suhler и соавт. (2014), улучшение через 24 недели было отмечено у 7 из 10 пациентов с орбитальным воспалением, резистентным к стероидам и другим иммуносупрессорам, и было достигнуто успешное снижение дозы стероидов 6). Однако из-за диагностического перекрытия с IgG4-ROD крупномасштабные доказательства для одной только IOI все еще накапливаются. Необходимы будущие клинические исследования для проверки эффективности.
