Глазные осложнения при буллезном эпидермолизе (Epidermolysis Bullosa)

Ключевые моменты с первого взгляда

Краткое описание этого заболевания

• Наследственное заболевание с образованием пузырей из-за аномалии структурных белков дермо-эпидермального соединения
• Существует 4 основных типа (простой, пограничный, дистрофический, Киндлера) и 34 подтипа
• Типичные глазные осложнения: эрозия роговицы, эктропион и симблефарон, которые могут привести к нарушению зрения
• Основой лечения является защита поверхности глаза смазывающими средствами без консервантов
• Ведутся исследования новых методов лечения, таких как генная терапия и трансплантация стволовых клеток

1. Что такое буллезный эпидермолиз?

Буллезный эпидермолиз (БЭ) — это группа наследственных заболеваний кожи, характеризующихся дисфункцией дермо-эпидермального соединения. Из-за аномалий структурных белков зоны базальной мембраны кожи пузыри образуются даже при незначительной механической травме.

Существует 34 подтипа, которые делятся на 4 основные группы.

Простой БЭ (ПБЭ)

Количество подтипов : 14

Тип наследования : Аутосомно-доминантный

Локализация поражения : Внутри эпидермиса (базальный слой)

Пограничный БЭ (JEB)

Количество подтипов : 9

Тип наследования : Аутосомно-рецессивный

Локализация поражения : Lamina lucida

Дистрофический БЭ (DEB)

Количество подтипов : 11

Тип наследования : Аутосомно-доминантный и рецессивный

Локализация поражения : Под lamina densa (дефицит или отсутствие якорных фибрилл)

БЭ Киндлера

Зарегистрированные случаи : Около 250 в мире

Тип наследования : Аутосомно-рецессивный

Локализация поражения : Затрагивает несколько слоев

Приобретенный буллезный эпидермолиз (ПБЭ) — это аутоиммунное заболевание, возникающее в возрасте 30–40 лет, в отличие от вышеописанных. Причиной являются аутоантитела к коллагену VII типа.

Идентифицировано более 16 генов-причин; мутации приводят к аномалиям структурных белков эпидермиса, базальной мембраны и верхней дермы. Тяжесть зависит от типа и локализации генетической мутации.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Изображение буллезного эпидермолиза

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

Фотография с щелевой лампой, показывающая симблефарон — сращение пальпебральной и бульбарной конъюнктивы. Хроническое рубцевание привело к укорочению конъюнктивального свода, что указывает на изменения глазной поверхности.

Поражения глаз могут возникать при всех подтипах, но чаще и тяжелее при рецессивном дистрофическом, пограничном, синдроме Киндлера и тяжелом простом типе. Начало может наблюдаться уже в возрасте одного месяца.

Субъективные симптомы

• Боль в глазу : постоянное раздражение из-за эрозии роговицы или трихиаза
• Слезотечение : рефлекторное слезотечение, связанное с повреждением эпителия роговицы или эктропионом
• Светобоязнь : повышенная чувствительность к свету из-за дефекта эпителия роговицы
• Ощущение инородного тела : дискомфорт из-за трихиаза или поражений конъюнктивы
• Снижение зрения : прогрессирование рубцевания роговицы, неправильного астигматизма и амблиопии

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

Возникают разнообразные поражения роговицы, век, конъюнктивы и слезных путей.

Область	Основные находки
Роговица	Эрозия, рубец, неоваскуляризация
Веко	Эктропион, энтропион, образование пузырей
Конъюнктива	Симблефарон, рубцовые изменения

Поражения роговицы встречаются наиболее часто. Повторяющиеся эрозии и ссадины роговицы приводят к образованию рубцов и неоваскуляризации. В конечном итоге это может привести к недостаточности лимбальных стволовых клеток или рефрактерному дефекту эпителия.

Эктропион века возникает из-за образования пузырей и рубцовой контрактуры вокруг век. При сочетании с энтропионом возникает трихиаз, усугубляющий повреждение эпителия роговицы.

Симблефарон формируется при длительном сохранении дефектов эпителия бульбарной и тарзальной конъюнктивы с присоединением воспалительной реакции. При прогрессировании может привести к ограничению подвижности глаза и неполному открытию век.

При дистрофическом типе также сообщалось о следующих осложнениях:

• Киста мейбомиевой железы, блефарит
• Киста радужки, отслойка сетчатки
• Мадароз, лагофтальм
• Стеноз слезных путей

Глазные осложнения также могут вызывать аномалии рефракции, косоглазие и амблиопию.

Q Какое офтальмологическое осложнение наиболее часто встречается при буллезном эпидермолизе?

A

Аномалии роговицы (рецидивирующие эрозии роговицы, ссадины, рубцевание, неоваскуляризация) являются наиболее частыми, за ними следуют эктропион и образование пузырей на веках. Все подтипы могут быть поражены, но дистрофический рецессивный и пограничный типы особенно тяжелы.

3. Причины и факторы риска

Генетический фон

Буллезный эпидермолиз вызывается мутациями в генах, кодирующих структурные белки зоны базальной мембраны кожи.

• Простой тип: аномалии эпидермальных белков, таких как кератин 5/14
• Пограничный тип: аномалии белков светлого слоя, таких как ламинин 332 или коллаген XVII типа
• Дистрофический тип: аномалии коллагена VII типа (основного компонента якорных фибрилл)
• Тип Киндлера: аномалии киндлина-1 (затрагивает несколько слоев)

Факторы риска глазных осложнений

• Рецессивный тип: тенденция к более тяжелому течению, чем доминантный тип
• Дистрофический и пограничный типы: высокая частота и тяжесть глазных осложнений
• Начало в детском возрасте: прогрессирование кумулятивного повреждения тканей из-за хронического течения
• Неправильный уход за областью вокруг глаз: даже незначительное трение может вызвать повреждение роговицы

Что следует соблюдать в повседневной жизни

• Сведите к минимуму трение вокруг глаз.
• Избегайте скрабирования век (очищения век), так как это может вызвать образование пузырей.
• Ношение очков также может вызывать пузыри в местах контакта. Выбирайте оправу тщательно.
• Ежедневно используйте искусственные слезы без консервантов для предотвращения сухости.

4. Диагностика и методы обследования

Офтальмологический скрининг

Все пациенты с буллезным эпидермолизом должны быть направлены к офтальмологу для базового обследования. Впоследствии следует проводить регулярное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания.

• Осмотр с помощью щелевой лампы: оценка эрозий роговицы, рубцов, неоваскуляризации и дефектов эпителия.
• Окрашивание флуоресцеином: подтверждение степени и глубины повреждения эпителия роговицы.
• Оценка век: наличие и степень эктропиона, энтропиона, пузырей и рубцов.
• Оценка конъюнктивы: наличие симблефарона и укорочения конъюнктивального мешка.

Мультидисциплинарное сотрудничество

Ведение буллезного эпидермолиза требует мультидисциплинарного сотрудничества, включая дерматологию, педиатрию, офтальмологию и пластическую хирургию. Офтальмологические осложнения могут появиться уже в младенчестве, поэтому важно быстрое выявление и лечение поражений, угрожающих зрению.

5. Стандартные методы лечения

Защита поверхности глаза (базовая терапия)

Поддержание влажности глазной поверхности с помощью смазывающих средств без консервантов (искусственные слезы, глазные мази) является основой лечения. Это наиболее важное вмешательство для предотвращения эрозии роговицы и слизистой оболочки.

При рецидивирующей эрозии роговицы применяют антибактериальные глазные капли для профилактики инфекции и глазные капли с гиалуроновой кислотой для стимуляции репарации эпителия. Также эффективны использование лечебных мягких контактных линз и закладывание глазной мази перед сном.

Хирургическое лечение

При прогрессировании поражений роговицы или симблефарона рассматриваются следующие хирургические вмешательства.

• Ламеллярная кератэктомия: восстановление зрения при рубцах и помутнениях роговицы
• Симблефаротомия: разделение спаек и реконструкция конъюнктивального мешка
• Трансплантация амниотической мембраны: стимуляция репарации эпителия и подавление рубцевания
• Аутотрансплантация кератиноцитов: при пограничном буллезном эпидермолизе типа Херлица, заживление пузырей перед операцией по коррекции эктропиона века

Ведение осложнений со стороны век

При энтропионе и эктропионе основным лечением является хирургическое вмешательство¹⁾.

При эктропионе в зависимости от тяжести выбираются следующие методы.

• Клиновидная резекция всей толщи века
• Метод Кунта-Шимановского (укорочение круговой мышцы глаза + иссечение избытка кожи)
• Метод латеральной тарзальной полоски

При трихиазе, связанном с энтропионом, проводится симптоматическое лечение путем эпиляции, но при рецидивах рассматриваются электролиз ресниц или транспозиция ресниц (метод Махека или метод Спенсера-Уотсона).

При симблефароне следует рассмотреть Z-пластику спаечной ткани или реконструкцию конъюнктивального мешка с помощью трансплантации конъюнктивы или амниотической мембраны. Однако при выраженном нарушении слезоотделения трансплантация слизистой оболочки часто неэффективна.

Меры предосторожности при офтальмологических операциях

При наличии рубцовых роговично-конъюнктивальных поражений, связанных с буллезным эпидермолизом, хирургическое лечение, такое как операции по удалению катаракты или коррекции энтропиона, может спровоцировать воспаление глазной поверхности и ускорить рубцевание. Необходимы достаточная предоперационная противовоспалительная терапия и тщательное периоперационное ведение.

Системная терапия

Симптоматическое лечение является основой ведения заболевания, при этом основой являются предотвращение травм, надлежащий уход за ранами и дезинфекция.

В качестве системной медикаментозной терапии следующие препараты показали некоторую эффективность в небольших исследованиях.

• Микофенолата мофетил
• Циклоспорин
• Препараты Г-КСФ
• Апремиласт

Q Можно ли проводить скрабирование век у пациента с буллезным эпидермолизом?

A

Скрабирование век (очищение и промывание век) может вызвать образование пузырей на веках, поэтому его не следует применять у пациентов с буллезным эпидермолизом. Поддержание чистоты век должно осуществляться более щадящими методами.

Q Могут ли пациенты с буллезным эпидермолизом носить очки?

A

Ношение очков возможно, но в местах контакта оправы могут образовываться пузыри. Необходимо выбирать легкую оправу с широкой поверхностью контакта и низким давлением, а также использовать амортизирующие материалы для носовых упоров.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Структура зоны базальной мембраны кожи и поражения каждого типа

Зона базальной мембраны кожи представляет собой структуру, которая прочно соединяет эпидермис и дерму и состоит из следующих слоев.

• Базальный слой клеток : кератиновые промежуточные филаменты связаны с гемидесмосомами
• Светлая пластинка (lamina lucida) : между базальной клеточной мембраной и плотной пластинкой
• Плотная пластинка (lamina densa) : базальная пластинка, в основном состоящая из коллагена IV типа
• Подплотная пластинка : якорные фибриллы из коллагена VII типа соединяются с дермой

При простом БЭ кератиновые филаменты в базальных клетках эпидермиса хрупкие, и пузыри образуются в самом поверхностном слое. При пограничном БЭ дефицит или снижение ламинина 332 или коллагена XVII типа вызывает разрыв ткани в светлой пластинке. При дистрофическом БЭ аномалия коллагена VII типа приводит к дефициту или снижению якорных фибрилл, и под плотной пластинкой образуются щели. Тип Киндлера проявляется поражениями, затрагивающими несколько слоев.

Влияние на поверхность глаза

Периорбитальная область и поверхность глаза подвержены тем же сдвиговым усилиям и образованию пузырей, что и кожа. Поскольку эпителий конъюнктивы и роговицы также имеет структуру базальной мембраны, отслоение эпителия, эрозии и пузыри возникают по тому же механизму, что и генерализованные поражения кожи.

Повторяющиеся повреждения эпителия роговицы хронизируют плохую адгезию базальной мембраны эпителия роговицы, формируя патологию рецидивирующей эрозии эпителия роговицы. На веках повторяющееся образование пузырей и рубцовая контрактура приводят к эктропиону, энтропиону и трихиазу. Стойкие дефекты эпителия конъюнктивы приводят к симблефарону, вызывая укорочение конъюнктивального мешка и ограничение движений глаза.

7. Последние исследования и перспективы на будущее

Генная терапия

Генная терапия, направленная на фундаментальное изменение течения буллезного эпидермолиза, является наиболее многообещающей областью исследований. Цель состоит в том, чтобы восстановить нормальную продукцию структурных белков с помощью подходов коррекции или дополнения дефектного гена.

Клеточная терапия

• Трансплантация костного мозга : смертность, связанная с иммуносупрессией, является серьезной проблемой
• Внутривенная трансплантация мезенхимальных стволовых клеток: в некоторых случаях успешна, но долгосрочный эффект ограничен

Новые достижения в медикаментозной терапии

Лозартан (БРА) может стать препаратом первой линии для замедления фиброзных изменений при рецессивном дистрофическом буллезном эпидермолизе. Ожидается антифибротическое действие за счет подавления сигнального пути TGF-β.

Отказ от ответственности

Данная статья предназначена только для предоставления медицинской информации и не заменяет диагностику или лечение. При подозрении на глазные осложнения буллезного эпидермолиза немедленно обратитесь к офтальмологу. Оптимальное лечение в каждом конкретном случае должно определяться после консультации с лечащим врачом.

8. Список литературы

1. TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

2. Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
3. Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.