Epidermolizis Bülloza (EB) Göz Komplikasyonları

Bir Bakışta Önemli Noktalar

1. Epidermolizis Bülloza Nedir?

Epidermolizis bülloza (EB), dermis-epidermis bileşkesinin işlev bozukluğu ile karakterize kalıtsal bir cilt hastalıkları grubudur. Deri bazal membran bölgesindeki yapısal protein anormallikleri, hafif mekanik travmada bile bül oluşumuna neden olur.

Dört ana grupta sınıflandırılan 34 alt tipi vardır.

Basit Tip EB (EBS)

Alt tip sayısı: 14

Kalıtım şekli: Otozomal dominant

Lezyon bölgesi: Epidermis içi (bazal hücre tabakası)

Junctional EB (JEB)

Alt tip sayısı: 9

Kalıtım şekli: Otozomal resesif

Lezyon bölgesi: Lamina lusida (şeffaf bölge)

Distrofik EB (DEB)

Alt tip sayısı: 11

Kalıtım şekli: Hem otozomal dominant hem resesif

Lezyon bölgesi: Lamina densa altı (ankraj fibrillerinde kayıp/azalma)

Kindler EB

Bildirilen vaka sayısı: Dünyada yaklaşık 250

Kalıtım şekli: Otozomal resesif

Lezyon bölgesi: Birden çok tabakayı etkiler

Epidermolizis Bülloza Akkizita (EBA), yukarıdakilerden farklı olarak, 30-40 yaşlarında başlayan otoimmün bir hastalıktır. Tip VII kollajene karşı otoantikorlar neden olur.

16’dan fazla nedensel gen tanımlanmıştır ve mutasyonlar epidermis, bazal membran ve üst dermisteki yapısal proteinlerde anormalliğe yol açar. Şiddet, gen mutasyonunun tipine ve konumuna bağlıdır.

2. Ana belirtiler ve klinik bulgular

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

Yarık lamba fotoğrafı, palpebral ve bulbar konjonktivanın yapıştığı semblefaronu göstermektedir. Kronik skarlaşma nedeniyle konjonktival forniksin kısaldığı oküler yüzey değişikliklerini göstermektedir.

Oküler tutulum tüm alt tiplerde ortaya çıkabilir, ancak resesif distrofik, junctional, Kindler ve şiddetli basit tipte daha sık ve şiddetlidir. Başlangıç yaşı doğumdan 1 ay sonra kadar erken olabilir.

Sübjektif belirtiler

Göz ağrısı: Korneal erozyon veya trikiyazise bağlı sürekli tahriş
Göz yaşarması: Kornea epitel hasarı veya ektropiyona eşlik eden refleks göz yaşı
Fotofobi: Kornea epitel defekti nedeniyle ışığa hassasiyet
Yabancı cisim hissi: Trikiyazis veya konjonktival lezyonlara bağlı rahatsızlık
Görme azalması: Korneal skar, düzensiz astigmatizma ve ambliyopi ilerlemesi

Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Kornea, göz kapağı, konjonktiva ve lakrimal kanalda çeşitli lezyonlar oluşur.

Bölge	Ana bulgular
Kornea	Erozyon, skar, neovaskülarizasyon
Göz kapağı	Ektropiyon, entropiyon, bül oluşumu
Konjonktiva	Semblefaron, skar değişiklikleri

Kornea lezyonları en sık görülenlerdir. Tekrarlayan kornea erozyonları ve sıyrıkları tekrarlar ve kornea skarı ve neovaskülarizasyona ilerler. Sonunda limbal kök hücre yetmezliği veya tedaviye dirençli epitel defektine yol açabilir.

Göz kapağı ektropiyonu, göz kapağı çevresinde bül oluşumu ve skar kontraktürü nedeniyle oluşur. Entropiyon eşlik ettiğinde trikiyazise yol açar ve kornea epitel hasarını kötüleştirir.

Semblefaron, bulber ve palpebral konjonktivadaki epitel defektinin devam etmesi ve inflamatuar yanıtın eklenmesiyle oluşur. İlerlediğinde göz hareket kısıtlılığına ve göz kapağının tam açılamamasına yol açabilir.

Distrofik tipte aşağıdaki komplikasyonlar da bildirilmiştir:

Meibomian kisti ve blefarit
İris kisti ve retina dekolmanı
Kirpik dökülmesi (madarozis) ve lagoftalmi
Lakrimal kanal darlığı

Göz komplikasyonları ayrıca refraksiyon kusurları, şaşılık ve ambliyopiye neden olabilir.

Q Epidermolizis büllozada en sık görülen göz komplikasyonu nedir?

Kornea anormallikleri (tekrarlayan kornea erozyonu, sıyrık, skarlaşma, neovaskülarizasyon) en sık görülür, bunu ektropiyon ve göz kapağında bül oluşumu takip eder. Tüm alt tiplerde ortaya çıkabilir, ancak resesif distrofik ve junctional tipte özellikle daha şiddetli olma eğilimindedir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Genetik Arka Plan

Epidermolizis bülloza, deri bazal membran bölgesindeki yapısal proteinleri kodlayan genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır.

Basit tip: Keratin 5/14 gibi intraepidermal proteinlerde anormallik
Junctional tip: Laminin 332 ve tip XVII kollajen gibi lamina lusida proteinlerinde anormallik
Distrofik tip: Tip VII kollajen (ankraj fibrillerinin ana bileşeni) anormalliği
Kindler tipi: Kindlin-1 anormalliği (birden çok tabakayı etkiler)

Göz Komplikasyonları için Risk Faktörleri

Resesif kalıtım tipi: Dominant tipe göre daha şiddetli olma eğilimi
Distrofik ve junctional tip: Göz komplikasyonlarının sıklığı ve şiddeti daha yüksek
Çocukluk çağı başlangıcı: Kronik seyir nedeniyle kümülatif doku hasarı ilerler
Göz çevresinin uygunsuz bakımı: Hafif sürtünme bile kornea hasarına yol açabilir

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Oftalmolojik Tarama

Tüm epidermolizis bülloza hastaları, temel değerlendirme için bir göz doktoruna yönlendirilmelidir. Daha sonra hastalığın şiddetine göre düzenli takip yapılır.

Yarık lamba muayenesi: Korneal erozyon, skar, neovaskülarizasyon ve epitel defektlerinin değerlendirilmesi
Floresein boyama: Korneal epitel hasarının yaygınlığı ve derinliğinin belirlenmesi
Göz kapağı değerlendirmesi: Ektropiyon, entropiyon, bül ve skar varlığı ve derecesi
Konjonktiva değerlendirmesi: Semblefaron ve konjonktival forniks kısalması varlığı

Multidisipliner İşbirliği

Epidermolizis bülloza yönetiminde dermatoloji, pediatri, oftalmoloji ve plastik cerrahi gibi multidisipliner işbirliği esastır. Göz komplikasyonları bebeklik döneminden itibaren ortaya çıkabileceğinden, görmeyi tehdit eden lezyonların hızlı tespiti ve tedavisi önemlidir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Göz Yüzeyinin Korunması (Temel Tedavi)

Koruyucu madde içermeyen kayganlaştırıcılar (suni gözyaşı, göz merhemi) ile göz yüzeyinin nemli tutulması tedavinin temelini oluşturur. Bu, kornea ve mukoza erozyonlarını önlemede en önemli müdahaledir.

Tekrarlayan kornea erozyonlarında, antibiyotikli göz damlaları ile enfeksiyon önlenir ve hyaluronik asit damlaları ile epitel onarımı desteklenir. Terapötik yumuşak kontakt lens kullanımı ve yatmadan önce göz merhemi uygulanması da etkilidir.

Cerrahi Tedavi

Kornea lezyonları veya semblefaron ilerlediğinde aşağıdaki cerrahi müdahaleler düşünülür:

Lamelar keratektomi: Kornea skarı ve opasitesinde görme restorasyonu
Semblefaron serbestleştirilmesi: Yapışıklıkların giderilmesi ve konjonktival forniks rekonstrüksiyonu
Amniyotik membran transplantasyonu: Epitel onarımının hızlandırılması ve skar oluşumunun baskılanması
Otolog keratinosit transplantasyonu: Herlitz tipi junctional EB’de, ektropiyon düzeltme ameliyatı öncesi bül iyileşmesini sağlamak

Göz Kapağı Komplikasyonlarının Yönetimi

Entropiyon ve ektropiyonda ana tedavi cerrahidir¹⁾.

Ektropiyonda şiddete göre aşağıdaki cerrahi yöntemler seçilir:

Tam kalınlıkta kama rezeksiyonu
Kuhnt-Szymanowski yöntemi (orbikularis kas kısaltması + fazla deri eksizyonu)
Lateral tarsal strip yöntemi

Entropiyona bağlı trikiyaziste, semptomatik tedavi olarak kirpik epilasyonu yapılır, ancak tekrarlayan durumlarda kirpik elektrolizi veya kirpik transpozisyonu (Machek yöntemi, Spencer-Watson yöntemi) düşünülür.

Göz kapağı-globus yapışıklıkları için, yapışık dokunun Z-plastisi veya konjonktival greft/amniyon membran grefti ile forniks rekonstrüksiyonu düşünülür. Ancak gözyaşı sekresyonu ciddi şekilde bozulmuşsa, mukoza greftleri genellikle etkisizdir.

Sistemik Tedavi

Semptomatik tedavi hastalık yönetiminin temelidir; travmadan kaçınma, uygun yara bakımı ve dezenfeksiyon esastır.

Aşağıdaki sistemik ilaç tedavileri küçük çalışmalarda kısmi etkinlik göstermiştir:

Mikofenolat mofetil
Siklosporin
G-CSF preparatları
Apremilast

Q Epidermolizis bülloza hastalarında göz kapağı skrubu yapılabilir mi?

Göz kapağı skrubu (göz kapaklarının temizlenmesi ve yıkanması) göz kapaklarında büll oluşumuna neden olabileceğinden, epidermolizis bülloza hastalarında kullanılmamalıdır. Göz kapaklarının temizliği daha nazik yöntemlerle yapılmalıdır.

Q Epidermolizis bülloza hastaları gözlük takabilir mi?

Gözlük takmak mümkündür, ancak çerçevenin temas ettiği bölgelerde büller oluşabilir. Hafif, geniş temas yüzeyli ve az basınç yapan çerçeveler tercih edilmeli, burun pedlerinde yastıklama özelliği olan malzemeler kullanılmalıdır.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

Deri bazal membran bölgesinin yapısı ve her tipteki lezyonlar

Deri bazal membran bölgesi, epidermisi dermise sıkıca yapıştıran bir yapıdır ve aşağıdaki katmanlardan oluşur.

Bazal hücre tabakası: Keratin ara filamentleri hemidesmozomlara bağlanır
Şeffaf tabaka (lamina lucida): Bazal hücre zarı ile yoğun tabaka arasında
Yoğun tabaka (lamina densa): Esas olarak tip IV kollajenden oluşan bazal lamina
Yoğun tabaka altı: Tip VII kollajenden oluşan ankraj fibrilleri dermise bağlanır

Basit EB’de, epidermal bazal hücreler içindeki keratin filamentleri kırılgandır ve en yüzeysel tabakada büller oluşur. Birleşim tipi EB’de, laminin 332 veya tip XVII kollajen eksikliği/azalması nedeniyle şeffaf tabakada doku ayrışması meydana gelir. Distrofik EB’de, tip VII kollajen anormalliği ankraj fibrillerinin eksikliğine/azalmasına yol açar ve yoğun tabaka altında yarıklar oluşur. Kindler tipi, birden çok tabakayı etkileyen lezyonlar gösterir.

Göz yüzeyine etkisi

Göz çevresi ve göz yüzeyi, deri ile benzer kesme kuvvetleri ve bül oluşumundan etkilenir. Konjonktiva ve kornea epiteli de bazal membran yapısına sahip olduğundan, epitel dökülmesi, erozyon ve büller deri lezyonlarıyla aynı mekanizmayla oluşur.

Tekrarlayan kornea epitel hasarı, kornea epitel bazal membran yapışma bozukluğunu kronikleştirir ve tekrarlayan kornea epitel erozyonu patolojisini oluşturur. Göz kapaklarında, tekrarlayan bül oluşumu ve skar kontraktürü ektropiyon, entropiyon ve trikiyazise yol açar. Konjonktiva epitelindeki kalıcı defektler semblefarona, forniks kısalmasına ve göz hareket kısıtlılığına neden olur.

7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri

Gen tedavisi

Epidermolizis bülloza hastalığının seyrini temelden değiştirmeyi amaçlayan gen tedavisi en umut verici araştırma alanıdır. Anormal geni düzeltme veya yerine koyma yaklaşımları ile yapısal proteinlerin normal üretimini geri kazandırmak hedeflenir.

Hücre tedavisi

Kemik iliği nakli: İmmün baskılamaya bağlı yüksek mortalite bir zorluktur
İntravenöz mezenkimal kök hücre nakli: Bazı başarılı vakalar olmakla birlikte, uzun dönem etkisi sınırlıdır

İlaç Tedavisinde Yeni Gelişmeler

Losartan (ARB), resesif distrofik EB’de fibrozis değişikliklerini yavaşlatmada birinci basamak ilaç olabileceği bildirilmiştir. TGF-β sinyalini inhibe ederek anti-fibrotik etki göstermesi beklenmektedir.

8. Kaynaklar

TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.