Augenkomplikationen bei Epidermolysis Bullosa

Auf einen Blick

1. Was ist Epidermolysis bullosa?

Epidermolysis bullosa (EB) ist eine Gruppe erblicher Hauterkrankungen, die durch eine Funktionsstörung der dermoepidermalen Junktion gekennzeichnet sind. Aufgrund von Anomalien der Strukturproteine der Basalmembranzone der Haut kommt es bereits bei geringfügigem mechanischem Trauma zur Blasenbildung.

Es gibt 34 Subtypen, die in 4 Hauptgruppen eingeteilt werden.

Epidermolysis bullosa simplex (EBS)

Anzahl der Subtypen : 14

Vererbungsmodus : Autosomal-dominant

Läsionsort : Intraepidermal (Basalzellschicht)

Junktionale EB (JEB)

Anzahl der Subtypen : 9

Vererbungsmodus : Autosomal-rezessiv

Läsionsort : Lamina lucida

Dystrophe EB (DEB)

Anzahl der Subtypen : 11

Vererbungsmodus : Autosomal-dominant und -rezessiv

Läsionsort : Unterhalb der Lamina densa (Mangel oder Fehlen von Ankerfibrillen)

Kindler-EB

Berichtete Fälle : Weltweit etwa 250

Vererbungsmodus : Autosomal-rezessiv

Läsionsort : Betrifft mehrere Schichten

Die erworbene Epidermolysis bullosa (EBA) ist eine Autoimmunerkrankung, die im Alter von 30–40 Jahren auftritt und sich von den oben genannten unterscheidet. Sie wird durch Autoantikörper gegen Kollagen Typ VII verursacht.

Es wurden mehr als 16 ursächliche Gene identifiziert; Mutationen führen zu Anomalien der Strukturproteine der Epidermis, Basalmembran und oberen Dermis. Der Schweregrad hängt von der Art und Lage der Genmutation ab.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

Spaltlampenfotografie zeigt ein Symblepharon, eine Verklebung zwischen Lidbindehaut und Bulbusbindehaut. Durch chronische Narbenbildung ist der Bindehautfornix verkürzt, was eine Veränderung der Augenoberfläche darstellt.

Augenläsionen können bei allen Subtypen auftreten, sind jedoch bei rezessiv-dystrophen, junktionalen, Kindler- und schweren einfachen Formen häufiger und schwerwiegender. Der Beginn kann bereits im Alter von einem Monat beobachtet werden.

Subjektive Symptome

Augenschmerzen : anhaltende Reizung durch Hornhauterosion oder Trichiasis
Tränenfluss : reflektorischer Tränenfluss bei Hornhautepithelschädigung oder Ektropium
Photophobie : Lichtempfindlichkeit aufgrund von Hornhautepitheldefekten
Fremdkörpergefühl : Unbehagen durch Trichiasis oder Bindehautläsionen
Sehverschlechterung : Fortschreiten von Hornhautnarben, irregulärem Astigmatismus und Amblyopie

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellt)

An Hornhaut, Augenlidern, Bindehaut und Tränenwegen treten vielfältige Läsionen auf.

Lokalisation	Hauptbefunde
Hornhaut	Erosion, Narbe, Neovaskularisation
Augenlid	Ektropium, Entropium, Blasenbildung
Bindehaut	Symblepharon, narbige Veränderungen

Hornhautläsionen sind am häufigsten. Wiederkehrende Hornhauterosionen und -abschürfungen treten auf und entwickeln sich zu Hornhautnarben und Neovaskularisation. Dies kann schließlich zu einer Limbusstammzellinsuffizienz oder einem therapierefraktären Epitheldefekt führen.

Das Ektropium des Augenlids entsteht durch Blasenbildung und narbige Schrumpfung um die Augenlider. Wenn es mit einem Entropium einhergeht, verursacht es Trichiasis, die die Hornhautepithelschädigung verschlimmert.

Das Symblepharon entsteht, wenn Epitheldefekte der bulbären und tarsalen Bindehaut bestehen bleiben und eine Entzündungsreaktion hinzukommt. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Bewegungseinschränkungen des Auges und unvollständigem Lidschluss führen.

Beim dystrophen Typ wurden auch folgende Komplikationen berichtet:

Meibom-Zyste, Blepharitis
Iriszyste, Netzhautablösung
Madarosis, Lagophthalmus
Tränenwegsstenose

Augenkomplikationen können auch zu Refraktionsfehlern, Strabismus und Amblyopie führen.

Q Was ist die häufigste Augenkomplikation bei Epidermolysis bullosa?

Hornhautanomalien (rezidivierende Hornhauterosionen, Abschürfungen, Narbenbildung, Neovaskularisation) sind am häufigsten, gefolgt von Ektropium und Blasenbildung der Augenlider. Alle Subtypen können betroffen sein, aber die dystrophe recessive und die junktionale Form sind besonders schwerwiegend.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Genetischer Hintergrund

Epidermolysis bullosa wird durch Mutationen in Genen verursacht, die für Strukturproteine der Basalmembranzone der Haut kodieren.

Einfache Form: Anomalien epidermaler Proteine wie Keratin 5/14
Junktionale Form: Anomalien der Proteine der Lamina lucida wie Laminin 332 oder Kollagen Typ XVII
Dystrophe Form: Anomalien von Kollagen Typ VII (Hauptbestandteil der Verankerungsfibrillen)
Kindler-Form: Anomalien von Kindlin-1 (betrifft mehrere Schichten)

Risikofaktoren für Augenkomplikationen

Rezessive Form: Tendenz zu höherer Schwere als die dominante Form
Dystrophe und junktionale Form: Hohe Häufigkeit und Schwere von Augenkomplikationen
Beginn im Kindesalter: Fortschreiten kumulativer Gewebeschäden durch chronischen Verlauf
Unangemessene Pflege der Augenregion: Schon geringe Reibung kann Hornhautschäden verursachen

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Augenärztliches Screening

Alle Patienten mit Epidermolysis bullosa sollten zur Basisuntersuchung an einen Augenarzt überwiesen werden. Danach sollte je nach Schweregrad der Erkrankung eine regelmäßige Nachsorge erfolgen.

Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung von Hornhauterosionen, Narben, Neovaskularisation und Epitheldefekten.
Fluorescein-Färbung: Bestätigung des Ausmaßes und der Tiefe von Hornhautepithelschäden.
Beurteilung der Augenlider: Vorhandensein und Ausmaß von Ektropium, Entropium, Blasen und Narben.
Beurteilung der Bindehaut: Vorhandensein von Symblepharon und Verkürzung des Bindehautsacks.

Multidisziplinäre Zusammenarbeit

Das Management der Epidermolysis bullosa erfordert eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, einschließlich Dermatologie, Pädiatrie, Augenheilkunde und plastischer Chirurgie. Augenkomplikationen können bereits im Säuglingsalter auftreten, daher ist eine schnelle Erkennung und Behandlung sehbedrohender Läsionen wichtig.

5. Standardbehandlungen

Schutz der Augenoberfläche (Basistherapie)

Die Aufrechterhaltung der Befeuchtung der Augenoberfläche mit konservierungsmittelfreien Gleitmitteln (künstliche Tränen, Augensalben) ist die Säule der Behandlung. Dies ist die wichtigste Maßnahme zur Vorbeugung von Hornhaut- und Schleimhauterosionen.

Bei rezidivierenden Hornhauterosionen werden antibiotische Augentropfen zur Infektionsprophylaxe und Hyaluronsäure-Augentropfen zur Förderung der Epithelheilung eingesetzt. Auch die Verwendung von therapeutischen weichen Kontaktlinsen und das Auftragen von Augensalbe vor dem Schlafengehen sind wirksam.

Chirurgische Behandlung

Bei Fortschreiten von Hornhautläsionen oder Symblepharon werden die folgenden chirurgischen Eingriffe in Betracht gezogen.

Lamelläre Keratektomie: Wiederherstellung des Sehvermögens bei Hornhautnarben/-trübungen
Symblepharonlösung: Lösung von Verwachsungen und Rekonstruktion des Bindehautsacks
Amnionmembrantransplantation: Förderung der Epithelheilung und Hemmung der Narbenbildung
Keratinozyten-Autotransplantation: Bei Herlitz-Typ Junktionaler EB, Förderung der Blasenheilung vor der Operation zur Korrektur des Lidektropiums

Management von Lidkomplikationen

Bei Entropium und Ektropium ist der chirurgische Eingriff die Hauptbehandlung¹⁾.

Beim Ektropium werden je nach Schweregrad die folgenden Verfahren ausgewählt.

Keilförmige Resektion der gesamten Lidhöhe
Kuhnt-Szymanowski-Verfahren (Verkürzung des Musculus orbicularis + Entfernung überschüssiger Haut)
Lateral-Tarsal-Strip-Verfahren

Bei Trichiasis infolge eines Entropiums wird eine symptomatische Behandlung durch Epilation durchgeführt. Bei wiederholtem Auftreten werden jedoch Elektrolyse der Wimpern oder Wimperntransposition (Machek-Verfahren oder Spencer-Watson-Verfahren) in Betracht gezogen.

Bei Symblepharon ist eine Z-Plastik des adhärenten Gewebes oder eine Rekonstruktion des Bindehautsacks mittels Bindehaut- oder Amnionmembrantransplantation in Betracht zu ziehen. Bei stark eingeschränkter Tränensekretion ist eine Schleimhauttransplantation jedoch oft wirkungslos.

Systemische Therapie

Die symptomatische Behandlung ist der Hauptpfeiler des Krankheitsmanagements, wobei die Vermeidung von Traumata, angemessene Wundversorgung und Desinfektion die Grundlage bilden.

Als systemische medikamentöse Therapie haben die folgenden Substanzen in kleinen Studien eine gewisse Wirksamkeit gezeigt.

Mycophenolatmofetil
Ciclosporin
G-CSF-Präparate
Apremilast

Q Darf bei einem Patienten mit Epidermolysis bullosa ein Lid-Scrub durchgeführt werden?

Ein Lid-Scrub (Reinigung und Waschen der Augenlider) kann Blasen an den Augenlidern verursachen und sollte daher bei Patienten mit Epidermolysis bullosa nicht angewendet werden. Die Sauberkeit der Augenlider muss mit schonenderen Methoden erhalten werden.

Q Können Patienten mit Epidermolysis bullosa eine Brille tragen?

Das Tragen einer Brille ist möglich, aber an den Kontaktstellen des Gestells können Blasen auftreten. Es ist wichtig, ein leichtes Gestell mit großer Auflagefläche und geringem Druck zu wählen und an den Nasenpads Polstermaterial zu verwenden.

6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese

Struktur der Hautbasalmembranzone und Läsionen der einzelnen Typen

Die Hautbasalmembranzone ist eine Struktur, die die Epidermis fest mit der Dermis verbindet und aus den folgenden Schichten besteht.

Basalzellschicht : Keratin-Intermediärfilamente sind mit Hemidesmosomen verbunden
Lamina lucida : zwischen der Basalzellmembran und der Lamina densa
Lamina densa : Basallamina hauptsächlich aus Kollagen Typ IV
Sublamina densa : Verankerungsfibrillen aus Kollagen Typ VII verbinden sich mit der Dermis

Bei der einfachen EB sind die Keratinfilamente in den basalen Epidermiszellen brüchig, und es bilden sich Blasen in der oberflächlichsten Schicht. Bei der junktionalen EB führt ein Mangel oder eine Verminderung von Laminin 332 oder Kollagen Typ XVII zu einer Gewebetrennung in der Lamina lucida. Bei der dystrophen EB führt eine Anomalie des Kollagens Typ VII zu einem Mangel oder einer Verminderung der Verankerungsfibrillen, und es bilden sich Spalten unter der Lamina densa. Der Kindler-Typ zeigt Läsionen, die mehrere Schichten betreffen.

Auswirkungen auf die Augenoberfläche

Die periorbitale Region und die Augenoberfläche sind denselben Scherkräften und Blasenbildungen ausgesetzt wie die Haut. Da auch das Epithel der Bindehaut und Hornhaut eine Basalmembranstruktur aufweist, kommt es durch denselben Mechanismus wie bei den generalisierten Hautläsionen zu Epithelablösungen, Erosionen und Blasen.

Wiederholte Schädigungen des Hornhautepithels führen zu einer Chronifizierung der schlechten Adhäsion der Hornhautepithel-Basalmembran und bilden das Krankheitsbild der rezidivierenden Hornhautepithel-Erosion. An den Augenlidern führt die wiederholte Blasenbildung und Narbenkontraktur zu Ektropium, Entropium und Trichiasis. Anhaltende Bindehautepitheldefekte führen zu einer Symblepharon, die eine Verkürzung des Bindehautsacks und eine Einschränkung der Augenbewegungen verursacht.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven

Gentherapie

Die Gentherapie, die darauf abzielt, den Krankheitsverlauf der Epidermolysis bullosa grundlegend zu verändern, ist das vielversprechendste Forschungsgebiet. Ziel ist es, durch Ansätze zur Korrektur oder Ergänzung des defekten Gens die normale Produktion von Strukturproteinen wiederherzustellen.

Zelltherapie

Knochenmarktransplantation : Die mit der Immunsuppression verbundene Sterblichkeit ist eine große Herausforderung
Intravenöse mesenchymale Stammzelltransplantation: In einigen Fällen erfolgreich, aber die Langzeitwirkung ist begrenzt

Neue Entwicklungen in der medikamentösen Therapie

Losartan (ARB) könnte bei rezessiver dystrophischer Epidermolysis bullosa ein Mittel der ersten Wahl sein, um fibrotische Veränderungen zu verlangsamen. Es wird eine antifibrotische Wirkung durch Hemmung des TGF-β-Signalwegs erwartet.

8. Literaturverzeichnis

TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.