Trichiasis ist ein Zustand, bei dem die Position des Augenlids und der Wimpern normal ist, die Wimpern jedoch zum Auge hin wachsen. Dies führt zu Erosionen von Hornhaut und Bindehaut, die Fremdkörpergefühl, Sekretion und Tränenfluss verursachen.
Sie unterscheidet sich vom Entropium, bei dem das gesamte Augenlid nach innen gekehrt ist. Allerdings tritt Trichiasis häufig zusammen mit Entropium auf.
Wenn Wimpern in der Nähe der Öffnungen der Meibom-Drüsen wachsen, wo normalerweise keine Wimpern sind, und die gesamte Wimpernreihe nach innen gerichtet ist, spricht man von Distichiasis. Dies wird im weiteren Sinne zum Trichiasis gezählt.
Die genaue Prävalenz von Trichiasis ist unbekannt. Weltweit ist Trachom die häufigste Ursache für infektiöse Erblindung und betrifft etwa 10 Millionen Menschen. Die WHO schätzt, dass etwa 3,2 Millionen Fälle auf eine Operation warten. Frauen sind viermal häufiger betroffen als Männer. In Japan ist Trachom drastisch zurückgegangen, sodass altersbedingte Veränderungen und chronische Blepharitis die Hauptursachen für Trichiasis sind.
QWas ist der Unterschied zwischen Trichiasis und Entropium?
A
Trichiasis ist eine Anomalie der Wimpernrichtung selbst, während die Position des Lidrandes normal ist. Entropium hingegen ist ein Zustand, bei dem das gesamte Augenlid nach innen gedreht ist und die Lidhaut einschließlich der Wimpern die Augenoberfläche berührt. Beide treten häufig gemeinsam auf, aber die Behandlungsstrategien unterscheiden sich, daher ist die Unterscheidung wichtig. Trichiasis ist lokalisiert, mit richtungsanomalen Wimpern, die mit normalen Wimpern vermischt sind. Beim Entropium ist eine Operation zur Korrektur der Lidposition erforderlich, während bei Trichiasis die Entfernung oder Umleitung der Wimpern die Hauptbehandlung ist.
Abnorme Wimpernrichtung : nach innen gerichtete Wimpern sind zwischen normalen Wimpern zu finden. Die Gewohnheit, das gesamte Lid bei schwacher Vergrößerung zu betrachten, hilft, sie nicht zu übersehen.
Hornhauterosion und punktförmige oberflächliche Keratopathie: In der Fluorescein-Färbung zeigt sich eine punktförmige oberflächliche Keratopathie im Bereich des Wimpernkontakts.
Hornhautverdünnung und Hornhauttrübung: Bei langfristig unbehandelten Fällen kann es zu Hornhautverdünnung und -trübung kommen. Auch ein Pseudo-Pterygium und Hornhautastigmatismus können auftreten.
Auch Narben nach Traumata oder Entzündungen können zu Trichiasis führen. Bei Trachom ist die Vernarbung der Bindehaut durch wiederholte Infektionen die Hauptursache für Trichiasis 1).
Langfristige Anwendung von Prostaglandin-Augentropfen kann zu vermehrtem Wachstum und Kräuselung der Wimpern führen, was Symptome einer Trichiasis verursachen kann.
Unter den Chemotherapeutika wurde berichtet, dass Docetaxel (Taxan) und Trastuzumab ein narbenbedingtes Entropium und Trichiasis verursachen 3). Die Histopathologie zeigt chronische Entzündung, dermale Fibrose und Plattenepithelmetaplasie 3).
QKann Chemotherapie Trichiasis verursachen?
A
Es wurden Fälle von narbenbedingtem Lidrandentropium und Trichiasis nach Gabe von Docetaxel (Taxan-Krebsmedikament) und Trastuzumab (Anti-HER2-monoklonaler Antikörper) berichtet 3). Nach der Verabreichung kommt es zu einer chronischen Entzündung des Oberlids, die von einer Plattenepithelmetaplasie der Meibom-Drüsen zu Trichiasis und narbenbedingtem Entropium fortschreitet 3). Die Histopathologie zeigte chronische Entzündung, dermale Fibrose und abnormale epitheliale Differenzierung 3). Aufgrund von Rezidiven auch nach mehreren Operationen und Therapieresistenz wird eine frühzeitige Behandlung in Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Augenärzten empfohlen 3).
Spaltlampenuntersuchung : Bei schwacher Vergrößerung das gesamte Lid überblicken und die abnorme Ausrichtung der Wimpern überprüfen. Die Verwendung eines Diffusors erleichtert die Beurteilung.
Fluorescein-Färbung : Stellt punktförmige superfizielle Keratopathie oder Hornhauterosion an der Kontaktstelle der Wimpern dar. Es ist wichtig, dies gleichzeitig mit der Untersuchung der Augenoberfläche durchzuführen.
Anamnese: Erfragen Sie die Häufigkeit des Fremdkörpergefühls im Auge. Dies dient als Richtwert für die Wiedervorstellung entsprechend dem Wimpernzyklus (ca. 1 Monat). Überprüfen Sie auch, ob der Patient die Wimpern selbst ausreißt.
Differenzialdiagnose und Hinweise
Abgrenzung zum Entropium: Das Trichiasis ist lokal begrenzt und die Lidposition ist normal. In manchen Fällen wird das Entropium erst nach festem Lidschluss und anschließendem Öffnen deutlich; daher sollte die Beobachtung in Verbindung mit den Hornhaut- und Bindehautbefunden erfolgen.
Lidschlagtest: Ziehen Sie das Unterlid nach unten, um das Entropium zu korrigieren, und lassen Sie den Patienten dann blinzeln. Wenn das Entropium beim Blinzeln wieder auftritt, handelt es sich um ein involutives Entropium; wenn es unabhängig vom Blinzeln zurückkehrt, um ein narbiges Entropium.
Ausschluss eines malignen Tumors: Trichiasis kann das erste Symptom eines bösartigen Tumors am Lidrand sein; bei begleitendem Wimpernverlust ist Vorsicht geboten.
Wimpernepilation: Die einfachste Methode. Die Wimpern werden unter der Spaltlampe mit einer Pinzette entfernt. Da sie nach 1–2 Monaten nachwachsen, ist eine regelmäßige Entfernung erforderlich. Eine dauerhafte Heilung erfordert eine Operation.
Künstliche Tränen / Augensalbe: Wird als unterstützende Behandlung bei Hornhautepithelschäden verschrieben. Bei Erosionen der Hornhaut werden Hyaluronsäure-Augentropfen verwendet.
Therapeutische Kontaktlinsen: Werden manchmal zum Schutz der Hornhaut eingesetzt.
Chirurgische Behandlung
Wimpern-Elektrolyse: Der Eingriff selbst ist einfach, aber da die Haarwurzel nicht unter Sicht koaguliert wird, ist die Rezidivrate hoch. Nicht geeignet für zahlreiche Trichiasis. Kontraindiziert bei Herzschrittmacherträgern; Photokoagulation oder Kryokoagulation in Betracht ziehen.
Wurzelresektion: Es gibt Methoden, die Wimpern einzeln oder mehrere auf einmal zu entfernen. Die Haarwurzel direkt über dem Tarsus wird sicher entfernt.
Wimperntransposition: Machek-Methode (Verschiebung des abnormalen Wimpernbereichs durch Z-Plastik) oder Spencer-Watson-Methode.
Tarsalrotation: Bei trachomatösem Trichiasis werden BLTR (bilamellare Tarsalrotation) oder PLTR (posteriore lamellare Tarsalrotation) empfohlen1).
Bei trachomatösem Trichiasis reduziert eine postoperative orale Einzeldosis Azithromycin das Rezidivrisiko um 18 % im Vergleich zu Tetracyclin-Augensalbe über 6 Wochen (OR 0,82; 95 %-KI 0,69–0,99)1).
Bei lokalisiertem narbigem Entropium und Trichiasis wurde die Buccal-Plug-Technik mit einem Wangenschleimhauttransplantat beschrieben2). Sie vermeidet einen Bindehautschnitt und trennt die vordere und hintere Schicht mechanisch, um den Wimpern-Hornhaut-Kontakt zu beseitigen2). Bei allen 4 Fällen trat während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5,16 Monaten kein Rezidiv auf2).
QWie hoch ist die Rezidivrate des Trichiasis nach einer Operation?
A
In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse zum trachomatösen Trichiasis betrug die gepoolte postoperative Rezidivrate 19 % (Spanne 18–21 %) 1). Zu den Risikofaktoren für ein Rezidiv gehörten höheres Alter (OR 0,63, jüngere Gruppe mit geringerem Risiko), präoperativer Schweregrad (hohes Risiko bei major trichiasis) und postoperative Anwendung von Tetracyclin-Augensalbe (weniger Rezidive mit einer Einzeldosis Azithromycin, OR 0,82) 1). Die WHO-Empfehlung liegt unter 10 %, aber viele Studien berichten über Rezidivraten, die diesen Wert überschreiten 1).
QWas ist die bukkale Plug-Technik (Wangenschleimhaut-Transplantat)?
A
Die bukkale Plug-Technik ist ein minimalinvasiver chirurgischer Ansatz für lokalisierte narbige Entropien und Trichiasis 2). Nach Trennung der vorderen und hinteren Lamelle wird ein Teil der vorderen Lamelle, der die problematischen Wimpernfollikel enthält, quadratisch reseziert, und ein von der Unterlippe entnommenes Wangenschleimhaut-Transplantat wird als „Plug“ eingesetzt, um die Lamellen mechanisch zu trennen 2). Sie vermeidet einen Bindehautschnitt und hat weniger Auswirkungen auf die ästhetische Kontur des Augenlids 2). Sie ist jedoch nicht für ausgedehnte narbige Läsionen indiziert und wird als ergänzende Option für lokalisierte Läsionen angesehen 2).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Die Pathologie des Trichiasis ist ein Zustand, bei dem sich die Haut-Schleimhaut-Grenze des Augenlids aufgrund vieler Blepharitiden und Lidbindehautentzündungen nach vorne verschiebt und ein leichter marginaler Entropion am hinteren Lidrand auf das harte fibröse Gewebe der Wimpernwurzel übergreift, wodurch sich die Wuchsrichtung der Wimpern ändert.
Wenn Wimpern die Hornhaut berühren, kommt es zu wiederholten Mikroschäden des Hornhautepithels. Chronische Reizung kann zu Verhornung, Ausdünnung und Perforation des Hornhautepithels führen. Schließlich kann es zu Sehverlust durch Hornhauttrübung kommen.
Bei durch Chemotherapeutika (Docetaxel, Trastuzumab) verursachtem Trichiasis induziert das Medikament eine chronische Entzündung und interstitielle Fibrose im Lidgewebe 3). Die Abnahme der Bindehaut-Becherzellen führt zu schwerem trockenem Auge, und eine Plattenepithelmetaplasie der Schleimhaut schreitet fort 3). Eine abnormale Differenzierung von nicht verhornendem mehrschichtigem Epithel zu nicht sekretorischem verhornendem Epithel verursacht eine Degeneration der Meibom-Drüsen und Trichiasis mit narbigem Entropion3).
Trachomatöses Trichiasis entsteht als Folge einer Bindehautvernarbung durch wiederholte Infektion mit C. trachomatis. Die Kontraktion des Narbengewebes führt zu einer Adduktion des Lidrandes und der Wimpern, die mit der Hornhaut in Kontakt kommen 1). Die postoperative Rezidivierung umfasst anhaltende aktive Bindehautentzündung, altersbedingte degenerative Veränderungen des Lidgewebes und den präoperativen Schweregrad des Trichiasis 1).
Eine Metaanalyse von 18 Studien ergab, dass die postoperative Rezidivrate des trachomatösen Trichiasis 19 % (gepoolter Wert) beträgt 1). Die postoperative Einmalgabe von Azithromycin reduzierte die Rezidivrate signifikant 1). Regelmäßiges Training der Operateure, engmaschige postoperative Nachsorge und Patientenaufklärung gelten als unerlässlich zur Rezidivvermeidung 1).
Die Buccal-Plug-Technik wurde als minimalinvasiver Ansatz unter Vermeidung einer Konjunktivalinzision beschrieben 2). Im Vergleich zur konventionellen Tarsalrotation hat sie geringere ästhetische Auswirkungen und könnte eine nützliche Option für lokalisierte narbige Entropien und Trichiasis darstellen 2).
Mehrere Fälle von narbigem Entropium und Trichiasis unter Docetaxel und Trastuzumab wurden berichtet 3). Da die Rezidive nach Operation anhalten, solange der chronische Entzündungsprozess fortbesteht, wird ein Ansatz bevorzugt, der die konservative Behandlung priorisiert und auf das Abklingen der Entzündung wartet 3). Eine frühzeitige Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Augenarzt ist wichtig 3).
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