Le trichiasis est une condition dans laquelle il n’y a pas de problème avec la position de la paupière et des cils, mais les cils poussent vers l’œil. Cela provoque une érosion de la cornée et de la conjonctive, entraînant une sensation de corps étranger, des sécrétions oculaires et un larmoiement.
Il diffère de l’entropion, où la paupière entière est tournée vers l’intérieur. Cependant, l’entropion est souvent accompagné de trichiasis.
Lorsque des cils poussent près de l’ouverture des glandes de Meibomius, où il ne devrait pas y en avoir, et que toute la rangée de cils est orientée vers l’intérieur, on parle de distichiasis. Cela est inclus dans le trichiasis au sens large.
La prévalence exacte du trichiasis est inconnue. Dans le monde, le trachome est la principale cause de cécité infectieuse, touchant environ 10 millions de personnes. L’OMS estime qu’il y a environ 3,2 millions de cas en attente de chirurgie. Les femmes sont quatre fois plus touchées que les hommes. Au Japon, le trachome ayant considérablement diminué, le trichiasis lié aux changements liés à l’âge et à la blépharite chronique est la principale pathologie.
QQuelle est la différence entre le trichiasis et l'entropion ?
A
Le trichiasis est une anomalie de la direction des cils eux-mêmes, tandis que la position du bord de la paupière est normale. En revanche, l’entropion est une condition où toute la paupière est tournée vers l’intérieur, et la peau de la paupière, y compris les cils, entre en contact avec la surface oculaire. Les deux surviennent souvent ensemble, mais leur traitement diffère, d’où l’importance de les distinguer. Le trichiasis est localisé, avec des cils anormalement orientés mélangés à des cils normaux. L’entropion nécessite une chirurgie corrective de la position de la paupière, tandis que le trichiasis est traité principalement par l’élimination ou la redirection des cils.
Anomalie de la direction des cils : des cils orientés vers l’intérieur sont présents parmi les cils normaux. L’habitude d’observer l’ensemble de la paupière à faible grossissement est utile pour éviter de les manquer.
Érosion cornéenne et kératopathie ponctuée superficielle : à la coloration à la fluorescéine, on observe une kératopathie ponctuée superficielle au niveau de la zone de contact des cils.
Amincissement cornéen et opacité cornéenne : dans les cas négligés à long terme, un amincissement et une opacité cornéenne peuvent survenir. On peut également observer un pseudo-ptérygion et un astigmatisme cornéen.
Les cicatrices traumatiques ou inflammatoires peuvent également provoquer un trichiasis. Dans le trachome, la cicatrisation conjonctivale due à des infections répétées est la principale cause de trichiasis 1).
L’instillation prolongée de prostaglandines peut entraîner une augmentation et un recourbement des cils, provoquant des symptômes de trichiasis.
Parmi les agents chimiothérapeutiques, le docétaxel (taxane) et le trastuzumab ont été rapportés comme provoquant un entropion cicatriciel et un trichiasis 3). L’histopathologie révèle une inflammation chronique, une fibrose dermique et une métaplasie squameuse 3).
QLa chimiothérapie peut-elle provoquer un trichiasis ?
A
Des cas d’entropion palpébral cicatriciel et de trichiasis ont été rapportés après administration de docétaxel (taxane anticancéreux) et de trastuzumab (anticorps monoclonal anti-HER2) 3). Après administration, une inflammation chronique de la paupière supérieure survient, évoluant d’une métaplasie squameuse des glandes de Meibomius vers un trichiasis et un entropion cicatriciel 3). L’histopathologie a montré une inflammation chronique, une fibrose dermique et une différenciation épithéliale anormale 3). En raison de récidives même après plusieurs interventions chirurgicales et de son caractère réfractaire, une prise en charge précoce en collaboration entre oncologues et ophtalmologistes est recommandée 3).
Examen à la lampe à fente : à faible grossissement, visualiser l’ensemble de la paupière pour vérifier les anomalies de direction des cils. L’utilisation d’un diffuseur facilite l’observation.
Coloration à la fluorescéine : met en évidence une kératopathie ponctuée superficielle ou une érosion cornéenne au niveau du contact des cils. Il est important de réaliser cet examen simultanément à l’examen de la surface oculaire.
Interrogatoire : Interroger sur la fréquence de la sensation de corps étranger oculaire. Cela sert de référence pour la réévaluation en fonction du cycle des cils (environ un mois). Vérifier également si le patient s’arrache lui-même les cils.
Diagnostic différentiel et points d'attention
Diagnostic différentiel avec l’entropion : Le trichiasis est localisé et la position de la paupière est normale. Dans certains cas, l’entropion n’est évident qu’après une fermeture forcée suivie d’une ouverture des paupières ; il faut donc observer en corrélant avec les signes cornéoconjonctivaux.
Test de clignement : Tirer la paupière inférieure vers le bas pour corriger l’entropion, puis demander au patient de cligner. Si l’entropion se reproduit lors du clignement, il s’agit d’un entropion involutif ; s’il revient indépendamment du clignement, il s’agit d’un entropion cicatriciel.
Exclusion d’une tumeur maligne : Le trichiasis peut être le premier symptôme d’une tumeur maligne du bord palpébral ; il faut être prudent en cas de perte de cils associée.
Épilation des cils : C’est la méthode la plus simple. On retire les cils avec une pince sous lampe à fente. Comme ils repoussent après 1 à 2 mois, une épilation régulière est nécessaire. La guérison définitive nécessite une intervention chirurgicale.
Larmes artificielles / pommade ophtalmique : Prescrites comme traitement adjuvant des lésions de l’épithélium cornéen. En cas d’érosion cornéenne, on utilise des collyres à l’acide hyaluronique.
Lentilles de contact thérapeutiques : Parfois utilisées pour protéger la cornée.
Traitement chirurgical
Électrolyse des cils : La procédure elle-même est simple, mais comme la racine du cil n’est pas coagulée sous vision directe, le taux de récidive est élevé. Elle n’est pas adaptée aux cas de trichiasis nombreux. Contre-indiquée chez les porteurs de stimulateur cardiaque ; envisager la photocoagulation ou la cryocoagulation.
Résection de la racine du cil : Il existe des méthodes pour retirer les cils un par un ou plusieurs à la fois. On retire la racine du cil située juste au-dessus du tarse.
Transposition des cils : Méthode de Machek (déplacement de la zone de cils anormaux par plastie en Z) ou méthode de Spencer-Watson.
Rotation tarsienne : Pour le trichiasis trachomateux, la BLTR (bilamellar tarsal rotation) ou la PLTR (posterior lamellar tarsal rotation) sont recommandées1).
Dans le trichiasis trachomateux, l’administration postopératoire d’une dose unique d’azithromycine par voie orale réduit le risque de récidive de 18 % par rapport à une pommade ophtalmique à la tétracycline pendant 6 semaines (OR 0,82 ; IC à 95 % 0,69-0,99)1).
Pour l’entropion cicatriciel localisé et le trichiasis, la technique du greffon muqueux buccal (buccal plug) a été rapportée2). Elle évite l’incision conjonctivale et sépare mécaniquement les couches antérieure et postérieure pour éliminer le contact des cils avec la cornée2). Aucune récidive n’a été observée chez les 4 cas sur une période de suivi moyenne de 5,16 mois2).
QQuel est le taux de récidive de trichiasis après chirurgie ?
A
Dans une revue systématique et méta-analyse du trichiasis trachomateux, le taux de récidive postopératoire poolé était de 19 % (intervalle 18-21 %) 1). Les facteurs de risque de récidive comprenaient l’âge avancé (OR 0,63 pour les jeunes, risque plus faible), la sévérité préopératoire (risque élevé en cas de trichiasis majeur) et l’utilisation postopératoire de pommade ophtalmique à la tétracycline (moins de récidives avec une dose unique d’azithromycine, OR 0,82) 1). La recommandation de l’OMS est inférieure à 10 %, mais de nombreuses études rapportent des taux de récidive dépassant cette valeur 1).
QQu'est-ce que la technique du buccal plug (greffe de muqueuse buccale) ?
A
La technique du buccal plug est une approche chirurgicale mini-invasive pour l’entropion cicatriciel localisé et le trichiasis 2). Après séparation des lamelles antérieure et postérieure, une partie de la lamelle antérieure contenant les follicules pileux problématiques est réséquée en forme carrée, et une greffe de muqueuse buccale prélevée sur la lèvre inférieure est insérée comme « plug » pour séparer mécaniquement les lamelles 2). Elle évite l’incision conjonctivale et a moins d’impact sur le contour esthétique de la paupière 2). Cependant, elle n’est pas indiquée pour les lésions cicatricielles étendues et est considérée comme une option auxiliaire pour les lésions localisées 2).
La pathologie du trichiasis est un état dans lequel la jonction cutanéo-muqueuse de la paupière se déplace vers l’avant en raison de nombreuses blépharites et conjonctivites palpébrales, et un léger entropion marginal au bord postérieur de la paupière se propage au tissu fibreux dur de la racine des cils, modifiant la direction de la pousse des cils.
Lorsque les cils entrent en contact avec la cornée, des micro-lésions répétées de l’épithélium cornéen se produisent. Une irritation chronique peut évoluer vers une kératinisation, un amincissement et une perforation de l’épithélium cornéen. Finalement, elle peut entraîner une perte de vision due à une opacité cornéenne.
Dans le trichiasis induit par les agents chimiothérapeutiques (docétaxel, trastuzumab), le médicament induit une inflammation chronique et une fibrose interstitielle dans les tissus palpébraux 3). La diminution des cellules caliciformes conjonctivales entraîne une sécheresse oculaire sévère et une métaplasie squameuse de la muqueuse progresse 3). Une différenciation anormale de l’épithélium stratifié non kératinisé en épithélium kératinisé non sécrétoire provoque une dégénérescence des glandes de Meibomius et un trichiasis avec entropion cicatriciel 3).
Le trichiasis trachomateux résulte d’une cicatrisation conjonctivale due à une infection répétée par C. trachomatis. La contraction du tissu cicatriciel provoque une adduction du bord palpébral et des cils, qui entrent en contact avec la cornée1). La récidive postopératoire implique une inflammation conjonctivale active persistante, des modifications dégénératives du tissu palpébral liées à l’âge et la sévérité préopératoire du trichiasis 1).
Une méta-analyse regroupant 18 études a révélé que le taux de récidive postopératoire du trichiasis trachomateux est de 19 % en valeur poolée 1). L’administration postopératoire d’une dose unique d’azithromycine a significativement réduit le taux de récidive 1). La formation régulière des chirurgiens, un suivi postopératoire étroit et l’éducation des patients sont considérés comme essentiels pour prévenir les récidives 1).
La technique du buccal plug a été rapportée comme une approche mini-invasive évitant l’incision conjonctivale 2). Par rapport à la rotation tarsienne conventionnelle, elle a moins d’impact esthétique et pourrait constituer une option utile pour l’entropion cicatriciel localisé et le trichiasis 2).
Plusieurs cas d’entropion cicatriciel et de trichiasis induits par le docétaxel et le trastuzumab ont été rapportés 3). Comme la récidive postopératoire est fréquente tant que le processus inflammatoire chronique persiste, une approche privilégiant la prise en charge conservatrice et attendant la résolution de l’inflammation est proposée 3). Une collaboration précoce entre l’oncologue et l’ophtalmologiste est importante 3).
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