Il trichiasi è una condizione in cui non vi è alcun problema con la posizione della palpebra e delle ciglia, ma le ciglia crescono verso l’occhio. Ciò provoca erosione della cornea e della congiuntiva, causando sensazione di corpo estraneo, secrezione oculare e lacrimazione.
Si differenzia dall’entropion, in cui l’intera palpebra è rivolta verso l’interno. Tuttavia, l’entropion è spesso accompagnato da trichiasi.
Quando le ciglia crescono vicino all’apertura delle ghiandole di Meibomio, dove normalmente non dovrebbero esserci, e l’intera fila di ciglia è rivolta verso l’interno, questa condizione è chiamata distichiasi. In senso lato, è inclusa nel trichiasi.
La prevalenza esatta del trichiasi è sconosciuta. A livello mondiale, il tracoma è la principale causa di cecità infettiva, colpendo circa 10 milioni di persone. L’OMS stima che circa 3,2 milioni di casi siano in attesa di intervento chirurgico. Le donne sono colpite 4 volte più spesso degli uomini. In Giappone, il tracoma è drasticamente diminuito, quindi il trichiasi associato a cambiamenti legati all’età e blefarite cronica è la condizione principale.
QQual è la differenza tra trichiasi ed entropion?
A
Il trichiasi è un’anomalia della direzione delle ciglia stesse, mentre la posizione del bordo palpebrale è normale. L’entropion, invece, è una condizione in cui l’intera palpebra è rivolta verso l’interno e la pelle palpebrale, comprese le ciglia, entra in contatto con la superficie oculare. Entrambi si verificano spesso insieme, ma le strategie di trattamento sono diverse, quindi è importante distinguerli. Il trichiasi è localizzato, con ciglia direzionalmente anomale mescolate a ciglia normali. L’entropion richiede un intervento chirurgico per correggere la posizione della palpebra, mentre nel trichiasi la rimozione o la re-direzione delle ciglia è il trattamento principale.
Anomalia della direzione delle ciglia : si osservano ciglia rivolte verso l’interno mescolate a ciglia normali. L’abitudine di osservare l’intera palpebra a basso ingrandimento è utile per non trascurarle.
Erosione corneale e cheratopatia puntata superficiale: alla colorazione con fluoresceina si osserva una cheratopatia puntata superficiale nell’area di contatto delle ciglia.
Assottigliamento corneale e opacità corneale: nei casi trascurati a lungo termine possono verificarsi assottigliamento e opacità corneale. Si possono osservare anche pseudo-pterigio e astigmatismo corneale.
Anche le cicatrici da traumi o infiammazioni possono causare trichiasi. Nel tracoma, la cicatrizzazione congiuntivale dovuta a infezioni ripetute è la causa principale della trichiasi 1).
L’instillazione prolungata di colliri a base di prostaglandine può causare un aumento della crescita e un arricciamento delle ciglia, provocando sintomi di trichiasi.
Tra i farmaci chemioterapici, il docetaxel (taxano) e il trastuzumab sono stati segnalati come causa di entropion cicatriziale e trichiasi 3). L’istopatologia mostra infiammazione cronica, fibrosi dermica e metaplasia squamosa 3).
QLa chemioterapia può causare trichiasi?
A
Sono stati riportati casi di entropion palpebrale cicatriziale e trichiasi dopo somministrazione di docetaxel (farmaco antitumorale taxano) e trastuzumab (anticorpo monoclonale anti-HER2) 3). Dopo la somministrazione, si verifica un’infiammazione cronica della palpebra superiore, che progredisce dalla metaplasia squamosa delle ghiandole di Meibomio alla trichiasi e all’entropion cicatriziale 3). L’istopatologia ha mostrato infiammazione cronica, fibrosi dermica e differenziazione epiteliale anomala 3). A causa delle recidive anche dopo multipli interventi chirurgici e della refrattarietà, si raccomanda una gestione precoce in collaborazione tra oncologi e oftalmologi 3).
Esame con lampada a fessura : a basso ingrandimento, osservare l’intera palpebra per verificare anomalie nella direzione delle ciglia. L’uso di un diffusore facilita l’osservazione.
Colorazione con fluoresceina : evidenzia cheratopatia puntata superficiale o erosione corneale nella zona di contatto delle ciglia. È importante eseguirlo contemporaneamente all’esame della superficie oculare.
Anamnesi: Chiedere la frequenza della sensazione di corpo estraneo oculare. Serve come riferimento per la rivalutazione in base al ciclo delle ciglia (circa 1 mese). Verificare anche se il paziente si strappa le ciglia da solo.
Diagnosi differenziale e punti di attenzione
Differenziazione dall’entropion: Il trichiasi è localizzato e la posizione palpebrale è normale. In alcuni casi l’entropion diventa evidente solo dopo una chiusura forzata seguita dall’apertura; pertanto, osservare in correlazione con i reperti corneali e congiuntivali.
Test di ammiccamento: Tirare la palpebra inferiore verso il basso per correggere l’entropion, quindi far ammiccare il paziente. Se l’entropion si ripresenta con l’ammiccamento, si tratta di entropion involutivo; se ritorna indipendentemente dall’ammiccamento, si tratta di entropion cicatriziale.
Esclusione di tumore maligno: Il trichiasi può essere il primo sintomo di un tumore maligno del bordo palpebrale; in caso di perdita di ciglia associata, è necessaria cautela.
Epilazione delle ciglia: È il metodo più semplice. Le ciglia vengono rimosse con una pinza sotto microscopio a lampada a fessura. Poiché ricrescono dopo 1-2 mesi, è necessaria un’epilazione regolare. Per la guarigione definitiva è necessario un intervento chirurgico.
Lacrime artificiali / unguento oftalmico: Prescritti come trattamento coadiuvante per le lesioni dell’epitelio corneale. In caso di erosione corneale si utilizzano colliri all’acido ialuronico.
Lenti a contatto terapeutiche: Talvolta utilizzate per proteggere la cornea.
Trattamento chirurgico
Elettrolisi delle ciglia: La procedura in sé è semplice, ma poiché la radice del pelo non viene coagulata sotto visione diretta, il tasso di recidiva è elevato. Non adatta per trichiasi numerose. Controindicata nei portatori di pacemaker; considerare fotocoagulazione o criocoagulazione.
Resezione della radice del pelo: Esistono metodi per rimuovere i peli uno per uno o più contemporaneamente. La radice del pelo situata appena sopra il tarso viene rimossa con certezza.
Trasposizione delle ciglia: Metodo di Machek (spostamento dell’area di ciglia anomale mediante plastica a Z) o metodo di Spencer-Watson.
Rotazione tarsale: Per la trichiasi tracomatosa, si raccomandano BLTR (rotazione tarsale bilamellare) o PLTR (rotazione tarsale lamellare posteriore)1).
Nella trichiasi tracomatosa, una singola dose orale postoperatoria di azitromicina riduce il rischio di recidiva del 18% rispetto all’unguento oftalmico di tetraciclina per 6 settimane (OR 0,82; IC 95% 0,69-0,99)1).
Per l’entropion cicatriziale localizzato e la trichiasi, è stata descritta la tecnica del plug buccale con innesto di mucosa buccale2). Evita l’incisione congiuntivale e separa meccanicamente gli strati anteriore e posteriore, eliminando il contatto delle ciglia con la cornea2). In tutti i 4 casi non si è verificata recidiva durante un periodo medio di follow-up di 5,16 mesi2).
QQual è il tasso di recidiva del trichiasi dopo l'intervento chirurgico?
A
In una revisione sistematica e meta-analisi del trichiasi tracomatoso, il tasso di recidiva postoperatoria aggregato è stato del 19% (intervallo 18-21%) 1). I fattori di rischio per la recidiva includevano l’età avanzata (OR 0,63, gruppo più giovane a rischio inferiore), la gravità preoperatoria (rischio elevato per trichiasi maggiore) e l’uso postoperatorio di unguento oftalmico alla tetraciclina (meno recidive con una singola dose di azitromicina, OR 0,82) 1). La raccomandazione dell’OMS è inferiore al 10%, ma molti studi riportano tassi di recidiva superiori a tale valore 1).
QCos'è la tecnica del buccal plug (innesto di mucosa orale)?
A
La tecnica del buccal plug è un approccio chirurgico mini-invasivo per l’entropion cicatriziale localizzato e il trichiasi 2). Dopo la separazione delle lamine anteriore e posteriore, una parte della lamina anteriore contenente i follicoli piliferi problematici viene resecata in forma quadrata, e un innesto di mucosa orale prelevato dal labbro inferiore viene inserito come ‘plug’ per separare meccanicamente le lamine 2). Evita l’incisione congiuntivale e ha un minore impatto sul contorno estetico della palpebra 2). Tuttavia, non è indicato per lesioni cicatriziali estese ed è considerato un’opzione ausiliaria per lesioni localizzate 2).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
La patologia del trichiasi è una condizione in cui la giunzione cutaneo-mucosa della palpebra si sposta in avanti a causa di numerose blefariti e congiuntiviti palpebrali, e un lieve entropion marginale sul bordo posteriore della palpebra si diffonde al tessuto fibroso duro della radice delle ciglia, modificando la direzione di crescita delle ciglia.
Quando le ciglia entrano in contatto con la cornea, si verificano microlesioni ripetute dell’epitelio corneale. L’irritazione cronica può progredire verso la cheratinizzazione, l’assottigliamento e la perforazione dell’epitelio corneale. Alla fine, può portare alla perdita della vista a causa dell’opacità corneale.
Nel trichiasi indotto da farmaci chemioterapici (docetaxel, trastuzumab), il farmaco induce infiammazione cronica e fibrosi interstiziale nei tessuti palpebrali 3). La diminuzione delle cellule caliciformi congiuntivali porta a secchezza oculare grave e progredisce la metaplasia squamosa della mucosa 3). Una differenziazione anomala dell’epitelio stratificato non cheratinizzato in epitelio cheratinizzato non secretorio causa degenerazione delle ghiandole di Meibomio e trichiasi con entropion cicatriziale 3).
Il trichiasi tracomatoso è il risultato della cicatrizzazione congiuntivale dovuta a infezione ripetuta da C. trachomatis. La contrazione del tessuto cicatriziale provoca l’adduzione del bordo palpebrale e delle ciglia, che entrano in contatto con la cornea1). La recidiva postoperatoria include infiammazione congiuntivale attiva persistente, alterazioni degenerative del tessuto palpebrale legate all’età e la gravità preoperatoria del trichiasi 1).
Una meta-analisi di 18 studi ha rivelato che il tasso di recidiva postoperatoria del trichiasi tracomatosa è del 19% (valore aggregato) 1). La somministrazione postoperatoria di una singola dose di azitromicina ha ridotto significativamente il tasso di recidiva 1). La formazione regolare dei chirurghi, uno stretto follow-up postoperatorio e l’educazione del paziente sono considerati essenziali per prevenire le recidive 1).
La tecnica del buccal plug è stata riportata come un approccio mini-invasivo che evita l’incisione congiuntivale 2). Rispetto alla rotazione tarsale convenzionale, ha un impatto estetico minore e potrebbe rappresentare un’opzione utile per l’entropion cicatriziale localizzato e la trichiasi 2).
Sono stati riportati diversi casi di entropion cicatriziale e trichiasi indotti da docetaxel e trastuzumab 3). Poiché la recidiva persiste dopo l’intervento finché persiste il processo infiammatorio cronico, viene proposto un approccio che privilegia la gestione conservativa e attende la risoluzione dell’infiammazione 3). È importante un intervento precoce in collaborazione tra oncologo e oculista 3).
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