La cheratite puntata superficiale di Thygeson (TSPK) è una cheratite superficiale peculiare descritta da Phillips Thygeson nel 1950. Si presenta con lesioni puntiformi ricorrenti e multiple limitate all’epitelio corneale e allo strato più superficiale dello stroma, senza infiammazione congiuntivale o stromale.
Non c’è differenza di sesso e si verifica in tutte le età, ma alcuni studi riportano una predominanza femminile. L’età mediana di insorgenza è 29 anni, con casi riportati da 2,5 a 70 anni. La prevalenza e la distribuzione potrebbero essere sottostimate.
Il decorso è caratterizzato da ripetute esacerbazioni e remissioni. Un episodio dura 1-2 mesi e la remissione richiede 6 settimane. Secondo alcuni rapporti, dopo 4 anni la maggior parte dei casi non presenta più recidive, ma alcuni casi persistono per oltre 20 anni, con un record di 41 anni. Alla fine, tende a risolversi senza lasciare sequele cliniche.
QIn che modo la TSPK differisce dagli infiltrati subepiteliali multipli dopo cheratite da adenovirus?
A
Entrambi presentano multiple opacità puntiformi o maculari nell’epitelio corneale e subepiteliali, ma differiscono clinicamente. Gli infiltrati subepiteliali multipli dopo cheratite da adenovirus hanno una storia di congiuntivite virale pregressa e spesso si accompagnano a infiammazione congiuntivale. Al contrario, la TSPK non ha una storia di infezione virale pregressa e la congiuntiva è calma. Inoltre, ogni lesione della TSPK è un aggregato di piccole lesioni puntiformi, mentre gli infiltrati subepiteliali sono opacità relativamente omogenee. Se ogni singola lesione è grande e maculare, si deve considerare la cheratite nummulare (dimmer nummular keratitis).
Immagine al microscopio a lampada a fessura della cheratite puntata superficiale di Thygeson
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Fotografia al microscopio a lampada a fessura dell’occhio sinistro che mostra multiple lesioni epiteliali sparse. Ciò corrisponde agli infiltrati corneali trattati nella sezione «2. Principali sintomi e segni clinici».
Opacità intraepiteliali puntiformi : piccole opacità rilevate, grigio-biancastre, rotondeggianti o stellari, sparse nell’epitelio corneale centrale. Ogni lesione è un aggregato di lesioni granulari. Di solito circa 20 per occhio, fino a un massimo di 50. La cornea periferica non è coinvolta.
Colorazione con fluoresceina : il centro dell’opacità si colora puntiformemente con fluoresceina. Può anche mostrare un’immagine di «repulsione» della fluoresceina.
Quietudine congiuntivale: assenza di iperemia congiuntivale o reazione infiammatoria. In rari casi si può osservare lieve iperemia o formazione di filamenti.
Sensibilità corneale: normale o lievemente ridotta.
Lesioni pseudodendritiche: raramente può presentarsi un pattern dendritico, che richiede diagnosi differenziale con la cheratite erpetica precoce1).
L’eziologia è sconosciuta, ma esistono due ipotesi: virale e immunologica.
L’ipotesi virale si basa su un caso riportato nel 1974 da Lemp et al., in cui il virus varicella-zoster (VZV) fu isolato dalla superficie corneale di un paziente con TSPK. Tuttavia, studi mediante PCR non hanno rilevato VZV, confutando l’eziologia virale.
Come meccanismo immunologico è stata riportata un’associazione significativa con HLA-DR31). HLA-DR3 è una molecola MHC di classe II associata anche a diverse malattie autoimmuni (enteropatia da glutine, morbo di Addison, sindrome di Sjögren, lupus eritematoso sistemico). L’efficacia di immunosoppressori come ciclosporina A e tacrolimus suggerisce un meccanismo immunitario mediato da linfociti T.
La celiachia è una malattia autoimmune fortemente associata a HLA-DQ2 e HLA-DQ8, e oltre il 90% dei pazienti possiede l’allele HLA-DR3. Tagmouti et al. hanno riportato un caso di TSPK in una donna di 20 anni con anamnesi di celiachia di 4 anni, suggerendo che la condivisione di HLA-DR3 indica un legame immunogenetico tra TSPK e celiachia1).
QIn che modo HLA-DR3 è correlato alla TSPK?
A
HLA-DR3 è una molecola del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) di classe II coinvolta nella regolazione della risposta immunitaria. Darrell et al. hanno riportato una prevalenza significativamente più alta di HLA-DR3 nei pazienti con TSPK. HLA-DR3 è anche associato a diverse malattie autoimmuni come celiachia, morbo di Addison e sindrome di Sjögren. Nella TSPK si ipotizza una reazione di ipersensibilità mediata da linfociti T contro un antigene intraepiteliale (probabilmente virale), e HLA-DR3 aumenterebbe la suscettibilità a questa risposta immunitaria1).
Reperti corneali : Opacità puntiformi, leggermente rilevate, grigio-biancastre e di forma arrotondata sono sparse nella parte centrale della cornea. Ogni lesione è un aggregato di alterazioni granulari, leggermente rilevato rispetto alla superficie corneale.
Colorazione con fluoresceina : Il centro dell’opacità si colora in modo puntiforme. Le lesioni in fase acuta si colorano leggermente con fluoresceina, ma possono o meno colorarsi con i coloranti vitali (rosa bengala, verde lissamina).
Reperti congiuntivali : La congiuntiva è calma, caratterizzata dall’assenza di iperemia o reazione infiammatoria.
Microscopia confocale
Depositi iperriflettenti a forma di stella : Negli strati epiteliali superficiali e basali si osservano aggregati di depositi iperriflettenti a forma di stella (starburst-like).
Invasione di cellule di Langerhans : Si osserva un’invasione di cellule di Langerhans nello strato epiteliale basale, suggerendo il coinvolgimento di meccanismi immunologici.
Opacità stromale anteriore : Le alterazioni sono più gravi negli occhi con una durata di malattia più lunga.
Congiuntivite precedente, iperemia congiuntivale presente
Cheratite epiteliale stafilococcica
Associata a blefarite, più frequente nella periferia
Inoltre, è necessario differenziare da cheratocongiuntivite secca, cheratite neuroparalitica, erosione corneale ricorrente, cataratta primaverile e cheratopatia tossica da farmaci. In caso di cheratopatia puntata superficiale centrale, considerare TSPK e cheratopatia neuroparalitica nella diagnosi differenziale.
Collirio steroideo: È il trattamento principale della TSPK. Il fluorometolone 0,1% 4 volte al giorno determina una rapida regressione delle lesioni. A causa delle frequenti recidive, dopo la scomparsa dei sintomi il collirio steroideo deve essere ridotto gradualmente nell’arco di diversi mesi. Mantenere al dosaggio e alla concentrazione minimi possibili.
Collirio di ciclosporina: Efficace come alternativa agli steroidi. Tagmouti et al. hanno ottenuto una remissione completa con ciclosporina A al 2% 3 volte al giorno in riduzione graduale per 6 mesi. Durante un follow-up di 3 anni non si sono verificate recidive1).
Tacrolimus: Utilizzato come collirio e unguento, con effetti riportati.
Altri trattamenti
Lacrime artificiali: Utilizzate per un sollievo parziale dei sintomi clinici. Se i sintomi soggettivi sono lievi, può essere sufficiente la sola osservazione.
Lenti a contatto morbide terapeutiche: Utilizzate nei casi gravi. Coprono le lesioni corneali rilevate e riducono l’attrito con la congiuntiva palpebrale durante l’ammiccamento. Attenzione al rischio di cheratite microbica.
Trattamenti inefficaci: Gli antibiotici sono inefficaci. L’idoxuridina è controindicata perché causa opacità fantasma e cicatrici nello stroma anteriore. La PTK fornisce solo un miglioramento parziale e ha un alto tasso di recidiva, pertanto non è raccomandata.
QQuali sono le precauzioni per l'uso a lungo termine di steroidi per la TSPK?
A
Nella TSPK, a causa delle frequenti riacutizzazioni, si possono usare colliri steroidei a lungo termine. In tal caso, occorre prestare attenzione all’aumento della pressione intraoculare (glaucoma steroideo) e alla formazione di cataratta. L’obiettivo terapeutico è utilizzare la dose minima e la concentrazione più bassa in grado di controllare i sintomi. Si inizia con fluorometolone allo 0,1% e, dopo la scomparsa dei sintomi, si riduce gradualmente nell’arco di diversi mesi. In caso di preoccupazione per gli effetti collaterali degli steroidi o di scarsa tolleranza, si considera il passaggio a colliri di ciclosporina o tacrolimus.
Le opacità punteggiate della TSPK sono formate da un’infiltrazione intraepiteliale di cellule mononucleate, prevalentemente linfociti. Si ritiene che si tratti di una reazione di ipersensibilità a un antigene intraepiteliale (probabilmente un antigene virale) e risponde bene ai colliri steroidei a bassa concentrazione.
Si osserva edema intracellulare e intercellulare a livello dell’epitelio corneale. Le alterazioni coinvolgono anche il plesso nervoso subepiteliale, la membrana di Bowman e lo stroma anteriore. Questi cambiamenti sono tanto più gravi quanto più lunga è la durata della TSPK.
Kobayashi et al. hanno riportato tre reperti costantemente osservati nei pazienti con TSPK alla microscopia confocale. Primo, aggregati di depositi iperriflettenti a forma di stella negli strati epiteliali superficiali e basali. Secondo, invasione di cellule di Langerhans nello strato epiteliale basale, suggerendo il coinvolgimento di cellule presentanti l’antigene. Terzo, opacità dello stroma anteriore. Queste alterazioni possono essere presenti non solo direttamente sotto le lesioni intraepiteliali, ma anche in aree senza lesioni, indicando un ampio effetto immunologico della malattia.
Nella fase terminale si possono osservare fibrosi subepiteliale e cicatrici dello stroma anteriore. Tuttavia, di solito dopo la risoluzione delle lesioni non si forma cicatrice e, poiché le lesioni sono limitate all’epitelio corneale, la prognosi visiva è buona.
QLa TSPK lascia cicatrici sulla cornea?
A
Normalmente, ogni lesione di TSPK si risolve senza lasciare traccia in 4-6 settimane. Poiché le lesioni sono limitate all’epitelio corneale, dopo la risoluzione non si forma cicatrice. Tuttavia, nei casi di lunga durata possono verificarsi lievi opacità subepiteliali o cicatrici dello stroma anteriore. Alla microscopia confocale, è stato riportato che le alterazioni dello stroma anteriore sono più marcate negli occhi con una durata di malattia più lunga. Nel complesso, la prognosi visiva è buona.
Tagmouti et al. hanno riportato un caso di TSPK in una donna di 20 anni con una storia di celiachia di 4 anni 1). La celiachia è fortemente associata a HLA-DQ2 e HLA-DQ8, e oltre il 90% dei pazienti possiede l’allele HLA-DR3. Anche per la TSPK è stata riportata un’associazione con HLA-DR3, suggerendo un legame immunogenetico tra le due malattie 1).
Tagmouti et al. affermano: «Nei casi di TSPK, si dovrebbe prendere in considerazione lo screening per la celiachia a causa di una predisposizione genetica comune» 1).
In questo caso, la remissione completa è stata ottenuta con la somministrazione graduale di collirio di ciclosporina A al 2% tre volte al giorno per sei mesi, e non si è verificata alcuna recidiva durante un follow-up di tre anni 1). L’efficacia della ciclosporina come terapia immunomodulante è stata nuovamente confermata, ed è stata sottolineata l’importanza di future ricerche per esplorare il legame tra TSPK e malattie autoimmuni 1).
