التهاب القرنية النقطي السطحي لثايجسون (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) هو التهاب قرنية سطحي مميز وصفه فيليب ثايجسون عام 1950. لا يصاحبه التهاب في الملتحمة أو سدى القرنية، ويظهر على شكل آفات نقطية متكررة ومتعددة محدودة في ظهارة القرنية والطبقة السطحية جدًا من السدى.
لا يوجد فرق بين الجنسين ويظهر في جميع الفئات العمرية، لكن بعض الدراسات تشير إلى غلبة الإناث. متوسط عمر البداية هو 29 عامًا، مع تقارير تتراوح من 2.5 إلى 70 عامًا. قد يكون معدل الانتشار والتوزيع أقل من الواقع.
يتميز المسار بتكرار التفاقم والهجوع. تستمر النوبة الواحدة من شهر إلى شهرين، وتحتاج إلى 6 أسابيع للهجوع. هناك تقارير تفيد بأن معظم الحالات تتوقف عن الانتكاس بعد 4 سنوات، بينما تستمر بعض الحالات لأكثر من 20 عامًا، مع تسجيل أطول مدة 41 عامًا. في النهاية، تميل إلى الاختفاء دون ترك آثار سريرية.
يظهر كلاهما عتامات نقطية إلى رقاعية متعددة في ظهارة القرنية وتحت الظهارة، لكنهما يختلفان سريريًا. الارتشاحات تحت الظهارية المتعددة بعد التهاب القرنية بالفيروس الغدي لها تاريخ سابق من التهاب الملتحمة الفيروسي، وغالبًا ما تكون مصحوبة بالتهاب الملتحمة. بينما في TSPK، لا يوجد تاريخ سابق لعدوى فيروسية، وتكون الملتحمة هادئة. بالإضافة إلى ذلك، كل آفة في TSPK هي تجمع لآفات نقطية أصغر، بينما الارتشاحات تحت الظهارية تظهر عتامة متجانسة نسبيًا. إذا كانت كل آفة كبيرة ورقعية، فيجب النظر في التهاب القرنية النقودي (dimmer nummular keratitis).
المسببات غير معروفة، ولكن هناك فرضيتان: فيروسية ومناعية.
في الفرضية الفيروسية، تم الإبلاغ عن حالة واحدة في عام 1974 حيث قام ليمب وآخرون بعزل فيروس الحماق النطاقي (VZV) من سطح قرنية مريض TSPK. ومع ذلك، لم يتم الكشف عن فيروس الحماق النطاقي في الدراسات التي استخدمت اختبار PCR، مما يجعل الفرضية الفيروسية غير مرجحة.
كآلية مناعية، تم الإبلاغ عن ارتباط كبير مع HLA-DR31). HLA-DR3 هو جزيء MHC من الفئة الثانية يرتبط أيضاً بالعديد من أمراض المناعة الذاتية (الداء البطني، مرض أديسون، متلازمة شوغرن، الذئبة الحمامية الجهازية). فعالية الأدوية المثبطة للمناعة مثل السيكلوسبورين A والتاكروليموس تشير إلى آلية مناعية بوساطة الخلايا التائية.
الداء البطني هو مرض مناعي ذاتي يرتبط بقوة بـ HLA-DQ2 وHLA-DQ8، وأكثر من 90% من المرضى يحملون أليل HLA-DR3. أبلغ تاغموتي وآخرون عن حالة امرأة تبلغ من العمر 20 عاماً لديها تاريخ من الداء البطني لمدة 4 سنوات أصيبت بـ TSPK، مما يشير إلى أن مشاركة HLA-DR3 تشير إلى ارتباط مناعي وراثي بين TSPK والداء البطني1).
HLA-DR3 هو جزيء معقد التوافق النسيجي الرئيسي من الفئة الثانية (MHC)، ويشارك في تنظيم الاستجابة المناعية. أبلغ داريل وآخرون عن ارتفاع معدل حمل HLA-DR3 لدى مرضى TSPK. يرتبط HLA-DR3 أيضاً بالعديد من أمراض المناعة الذاتية مثل الداء البطني، مرض أديسون، ومتلازمة شوغرن. يُفترض أن TSPK ينطوي على تفاعل فرط حساسية بوساطة الخلايا التائية ضد مستضد (ربما فيروسي) داخل الظهارة، ويُعتقد أن HLA-DR3 يزيد من القابلية لهذه الاستجابة المناعية1).
فحص المصباح الشقي
نتائج القرنية: تظهر عتامات نقطية رمادية-بيضاء مرتفعة قليلاً وشبه دائرية متناثرة في وسط القرنية. كل آفة هي تجمع من التغيرات الحبيبية، مرتفعة قليلاً عن سطح القرنية.
صبغة الفلوريسئين: تصبغ مركز العتامة بشكل نقطي. الآفات الحادة تصبغ قليلاً بالفلوريسئين، ولكن قد تصبغ أو لا تصبغ بالصبغات الحيوية (روز بنغال، ليسامين غرين).
نتائج الملتحمة: تتميز الملتحمة بالهدوء، وغياب الاحتقان والتفاعل الالتهابي.
فحص المجهر متحد البؤر
ترسبات عالية الانعكاس نجمية الشكل: توجد تجمعات من الترسبات عالية الانعكاس نجمية الشكل في طبقات الخلايا الظهارية السطحية والقاعدية.
غزو خلايا لانغرهانس: يُلاحظ غزو خلايا لانغرهانس إلى الطبقة الظهارية القاعدية، مما يشير إلى تورط آلية مناعية.
عتامة السدى الأمامي: تكون التغيرات أكثر شدة في العيون التي استمر فيها المرض لفترة أطول.
| المرض التفريقي | نقاط التمايز عن TSPK |
|---|---|
| هربس القرنية الظهاري | أحادي العين، نقص حس القرنية، قرحة شجرية |
| التهاب القرنية بالفيروس الغدي | التهاب ملتحمة سابق، احتقان ملتحمة موجود |
| التهاب القرنية الظهاري العنقودي | مصحوب بالتهاب الجفن، يكثر في المنطقة المحيطية |
بالإضافة إلى ذلك، يجب التفريق بين التهاب القرنية والملتحمة الجاف، والتهاب القرنية العصبي الشللي، وتآكل القرنية المتكرر، والتهاب الملتحمة الربيعي، واعتلال القرنية السمي الدوائي. في حالة وجود التهاب القرنية النقطي السطحي في مركز القرنية، يجب التفريق بين TSPK واعتلال القرنية العصبي الشللي.
العلاج الدوائي
قطرات الستيرويد: هي العلاج الرئيسي لـ TSPK. يؤدي استخدام قطرة فلوروميثولون 0.1% 4 مرات يوميًا إلى تراجع سريع للآفات. نظرًا لكثرة الانتكاسات، يتم تقليل جرعة قطرات الستيرويد تدريجيًا على مدى عدة أشهر بعد اختفاء الأعراض. يُحافظ على أقل جرعة وأقل تركيز ممكن.
قطرات السيكلوسبورين: فعالة كبديل للستيرويد. أبلغ Tagmouti وآخرون عن تحقيق شفاء تام باستخدام قطرات سيكلوسبورين A 2% 3 مرات يوميًا مع تخفيض تدريجي لمدة 6 أشهر. لم يلاحظ أي انتكاس خلال 3 سنوات من المتابعة1).
تاكوليموس: يُستخدم كقطرات ومرهم، وقد تم الإبلاغ عن تأثير معين.
العلاجات الأخرى
الدموع الاصطناعية: تُستخدم للتخفيف الجزئي من الأعراض السريرية. إذا كانت الأعراض الذاتية خفيفة، يمكن الاكتفاء بالمراقبة فقط.
العدسات اللاصقة اللينة العلاجية: تُستخدم في الحالات الشديدة. تغطي آفات القرنية البارزة وتقلل الاحتكاك مع ملتحمة الجفن أثناء الرمش. يجب الانتباه لخطر التهاب القرنية الجرثومي.
العلاجات غير الفعالة: المضادات الحيوية غير فعالة. الإيدوكسوريدين ممنوع لأنه يسبب عتامة شبحية في السدى الأمامي أو ندبات. لا يُوصى بـ PTK لأنه يحقق تحسنًا جزئيًا فقط ومعدل انتكاس مرتفع.
في TSPK، قد تستخدم قطرات الستيرويد لفترة طويلة بسبب تكرار التفاقم. يجب الانتباه إلى ارتفاع ضغط العين (الجلوكوما الستيرويدية) وتشكيل إعتام عدسة العين. الهدف العلاجي هو استخدام أقل جرعة وأقل تركيز للسيطرة على الأعراض. يبدأ بـ 0.1% فلوروميثولون، ثم يتم تقليل الجرعة تدريجياً على مدى عدة أشهر بعد اختفاء الأعراض. إذا كانت هناك مخاوف من الآثار الجانبية للستيرويد أو ضعف التحمل، فيجب النظر في التحول إلى قطرات السيكلوسبورين أو تاكروليموس.
تتشكل العتامات النقطية في TSPK نتيجة لتسلل الخلايا وحيدة النواة، خاصة الخلايا الليمفاوية، داخل الظهارة. يُعتقد أنها رد فعل فرط الحساسية لمستضد داخل الظهارة (ربما مستضد فيروسي)، وتستجيب بشكل جيد لقطرات الستيرويد منخفضة التركيز.
يُلاحظ وجود وذمة داخل الخلايا وبين الخلايا على مستوى ظهارة القرنية. تمتد التغيرات إلى الضفيرة العصبية تحت الظهارية، وغشاء بومان، والسدى الأمامي. تكون هذه التغيرات أكثر شدة في العيون التي استمر فيها TSPK لفترة أطول.
أبلغ كوباياشي وآخرون عن ثلاث نتائج تظهر باستمرار في مرضى TSPK باستخدام المجهر متحد البؤر. أولاً، تجمعات رواسب نجمية عالية الانعكاس في طبقات الخلايا الظهارية السطحية والقاعدية. ثانياً، غزو خلايا لانغرهانس لطبقة الخلايا القاعدية، مما يشير إلى مشاركة الخلايا المقدمة للمستضد. ثالثاً، عتامة في السدى الأمامي. يمكن أن تظهر هذه التغيرات ليس فقط تحت الآفات داخل الظهارة ولكن أيضاً في المناطق الخالية من الآفات، مما يشير إلى التأثير المناعي الواسع للمرض.
في المراحل المتأخرة، قد يُلاحظ تليف تحت الظهارة أو تندب في السدى الأمامي. ومع ذلك، بشكل عام، لا يحدث تندب بعد تراجع الآفات، وبما أن الآفات تقتصر على ظهارة القرنية، فإن التشخيص البصري جيد.
عادةً، تتراجع كل آفة من آفات TSPK دون ترك أثر خلال 4-6 أسابيع. نظراً لأن الآفات تقتصر على ظهارة القرنية، لا يحدث تندب بعد تراجع الآفات. ومع ذلك، في الحالات طويلة الأمد، قد تحدث عتامات تحت الظهارة خفيفة أو تندب في السدى الأمامي. أظهر المجهر متحد البؤر أن التغيرات في السدى الأمامي تكون أكثر وضوحاً في العيون التي استمر فيها المرض لفترة أطول. بشكل عام، التشخيص البصري جيد.
أبلغ Tagmouti وآخرون عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 20 عاماً لديها تاريخ مرض الاضطرابات الهضمية لمدة 4 سنوات أصيبت بـ TSPK 1). يرتبط مرض الاضطرابات الهضمية بقوة بـ HLA-DQ2 وHLA-DQ8، وأكثر من 90% من المرضى يحملون أليل HLA-DR3. كما تم الإبلاغ عن ارتباط TSPK بـ HLA-DR3، مما يشير إلى وجود صلة مناعية وراثية بين المرضين 1).
ذكر Tagmouti وآخرون أنه “في حالات TSPK، يجب النظر في فحص مرض الاضطرابات الهضمية نظراً للاستعداد الوراثي المشترك” 1).
في هذه الحالة، تم تحقيق الشفاء التام باستخدام قطرات السيكلوسبورين A بتركيز 2% ثلاث مرات يوميًا مع تخفيض الجرعة تدريجيًا على مدى 6 أشهر، ولم يحدث انتكاس خلال 3 سنوات من المتابعة1). تم تأكيد فعالية السيكلوسبورين كعلاج مناعي مرة أخرى، مما يشير إلى أهمية الأبحاث المستقبلية لاستكشاف العلاقة بين TSPK وأمراض المناعة الذاتية1).
