A ceratite punctata superficial de Thygeson (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) é uma ceratite superficial peculiar relatada por Phillips Thygeson em 1950. Não é acompanhada de inflamação conjuntival ou do estroma corneano, e apresenta lesões puntiformes recorrentes e múltiplas limitadas ao epitélio corneano e à camada mais superficial do estroma.
Não há diferença entre os sexos e ocorre em todas as faixas etárias, mas alguns estudos relatam predominância feminina. A idade mediana de início é 29 anos, com relatos variando de 2,5 a 70 anos. A prevalência e distribuição podem estar subestimadas.
O curso é caracterizado por exacerbações e remissões repetidas. Um episódio dura de 1 a 2 meses, e são necessárias 6 semanas para a remissão. Há relatos de que a maioria dos casos não recidiva após 4 anos, mas alguns casos persistem por mais de 20 anos, com o registro mais longo de 41 anos. No final, tende a desaparecer sem deixar sequelas clínicas.
QComo o TSPK difere dos infiltrados subepiteliais múltiplos após ceratite por adenovírus?
A
Ambos apresentam opacidades puntiformes a maculares múltiplas no epitélio e subepitélio da córnea, mas diferem clinicamente. Os infiltrados subepiteliais múltiplos após ceratite por adenovírus têm história prévia de conjuntivite viral e frequentemente são acompanhados de inflamação conjuntival. Por outro lado, no TSPK não há história prévia de infecção viral, e a conjuntiva está calma. Além disso, cada lesão no TSPK é um agregado de lesões puntiformes menores, enquanto os infiltrados subepiteliais mostram opacidade relativamente homogênea. Se cada lesão for grande e macular, considere ceratite numular (dimmer nummular keratitis).
Imagem de lâmpada de fenda da ceratite punctata superficial de Thygeson
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Fotografia de lâmpada de fenda do olho esquerdo mostrando múltiplas lesões epiteliais dispersas. Corresponde aos infiltrados corneanos discutidos na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Opacidades intraepiteliais puntiformes: Opacidades pequenas elevadas, branco-acinzentadas, arredondadas a estreladas, dispersas dentro do epitélio corneano central. Cada lesão é um agregado de lesões granulares. Geralmente há cerca de 20 lesões por olho, no máximo 50. A córnea periférica não é afetada.
Coloração com fluoresceína: O centro da opacidade cora-se puntiformemente com fluoresceína. Pode também mostrar um padrão de “repelir” a fluoresceína.
Tranquilidade conjuntival: Sem hiperemia conjuntival ou reação inflamatória. Em alguns casos, pode haver hiperemia leve ou formação de filamentos.
Sensibilidade corneana: Normal ou ligeiramente diminuída.
A etiologia é desconhecida, mas existem duas hipóteses: viral e imunológica.
Na hipótese viral, em 1974 Lemp et al. relataram um caso de isolamento do vírus varicela-zoster (VZV) da superfície corneana de um paciente com TSPK. No entanto, estudos usando PCR não detectaram VZV, tornando a hipótese viral improvável.
Como mecanismo imunológico, foi relatada uma associação significativa com HLA-DR31). HLA-DR3 é uma molécula MHC classe II também associada a várias doenças autoimunes (doença celíaca, doença de Addison, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico). A eficácia de imunossupressores como ciclosporina A e tacrolimus sugere um mecanismo imune mediado por células T.
A doença celíaca é uma doença autoimune fortemente associada a HLA-DQ2 e HLA-DQ8, e mais de 90% dos pacientes possuem o alelo HLA-DR3. Tagmouti et al. relataram o caso de uma mulher de 20 anos com história de doença celíaca por 4 anos que desenvolveu TSPK, sugerindo que o compartilhamento de HLA-DR3 indica uma ligação imunogenética entre TSPK e doença celíaca1).
QComo o HLA-DR3 está relacionado à TSPK?
A
HLA-DR3 é uma molécula do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) classe II envolvida na regulação da resposta imune. Darrell et al. relataram que a frequência de HLA-DR3 é significativamente maior em pacientes com TSPK. HLA-DR3 também está associado a várias doenças autoimunes, como doença celíaca, doença de Addison e síndrome de Sjögren. Na TSPK, postula-se uma reação de hipersensibilidade mediada por células T a um antígeno (possivelmente viral) dentro do epitélio, e acredita-se que HLA-DR3 aumente a suscetibilidade a essa resposta imune1).
Achados da Córnea: Opacidades puntiformes acinzentadas-esbranquiçadas, ligeiramente elevadas e quase arredondadas, dispersas na região central da córnea. Cada lesão é um agregado de alterações granulares, ligeiramente elevado da superfície corneana.
Coloração com Fluoresceína: O centro da opacidade cora-se pontualmente. Lesões agudas coram-se ligeiramente com fluoresceína, mas com colorações vitais (rosa bengala, verde lissamina) podem ou não corar.
Achados da Conjuntiva: A conjuntiva é calma, sem hiperemia ou reação inflamatória, o que é característico.
Exame com Microscopia Confocal
Depósitos Hiperrefletivos em Forma de Estrela: Agregados de depósitos hiperrefletivos em forma de estrela (starburst-like) nas camadas epiteliais superficial e basal.
Invasão de Células de Langerhans: Observa-se invasão de células de Langerhans na camada epitelial basal, sugerindo envolvimento de mecanismo imunológico.
Opacidade do Estroma Anterior: As alterações são mais graves em olhos com maior duração da doença.
Conjuntivite prévia, hiperemia conjuntival presente
Ceratite epitelial estafilocócica
Associada a blefarite, mais frequente na periferia
Além disso, é necessário diferenciar de ceratoconjuntivite seca, ceratite neuroparalítica, erosão corneana recorrente, conjuntivite primaveril e ceratopatia tóxica por medicamentos. Se houver ceratite puntiforme superficial na região central da córnea, deve-se diferenciar entre TSPK e ceratopatia neuroparalítica.
Colírio de esteroide: É o tratamento principal da TSPK. O colírio de fluorometolona 0,1% 4 vezes ao dia faz as lesões regredirem rapidamente. Devido às frequentes recidivas, o colírio de esteroide é reduzido gradualmente ao longo de vários meses após o desaparecimento dos sintomas. Mantenha a menor dose e concentração possíveis.
Colírio de ciclosporina: Eficaz como alternativa ao esteroide. Tagmouti et al. relataram remissão completa com colírio de ciclosporina A 2% 3 vezes ao dia por 6 meses com redução gradual. Nenhuma recidiva foi observada durante 3 anos de acompanhamento1).
Tacrolimo: Usado como colírio e pomada, com efeito relatado.
Outros Tratamentos
Lágrimas artificiais: Usadas para alívio parcial dos sintomas clínicos. Se os sintomas subjetivos forem leves, apenas observação é suficiente.
Lentes de contato gelatinosas terapêuticas: Usadas em casos graves. Cobrem as lesões corneanas elevadas e reduzem o atrito com a conjuntiva palpebral durante o piscar. É necessário atenção ao risco de ceratite microbiana.
Tratamentos ineficazes: Antibióticos são ineficazes. Idoxuridina é contraindicada porque causa opacidade fantasma ou cicatriz no estroma anterior. PTK não é recomendada porque proporciona apenas melhora parcial e alta taxa de recidiva.
QQuais são os cuidados com o uso prolongado de esteroides na TSPK?
A
Na TSPK, como as exacerbações são recorrentes, colírios de esteroides podem ser usados por longo prazo. Nesse caso, é necessário atenção ao aumento da pressão intraocular (glaucoma esteroidal) e à formação de catarata. O objetivo do tratamento é a administração na dose e concentração mínimas para controlar os sintomas. Inicia-se com fluorometolona 0,1% e, após o desaparecimento dos sintomas, reduz-se gradualmente ao longo de vários meses. Se houver preocupação com efeitos colaterais dos esteroides ou baixa tolerabilidade, considera-se a mudança para colírios de ciclosporina ou tacrolimo.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento
As opacidades puntiformes na TSPK são formadas pela infiltração intraepitelial de células mononucleares, principalmente linfócitos. Acredita-se que seja uma reação de hipersensibilidade a um antígeno intraepitelial (provavelmente antígeno viral) e responde bem a colírios de esteroides em baixa concentração.
Observa-se edema intracelular e intercelular ao nível do epitélio corneano. As alterações também se estendem ao plexo nervoso subepitelial, membrana de Bowman e estroma anterior. Essas alterações são mais graves em olhos com maior duração da TSPK.
Kobayashi et al. relataram três achados consistentes em pacientes com TSPK usando microscopia confocal. Primeiro, agregados de depósitos hiper-refletivos em forma de estrela nas camadas de células epiteliais superficiais e basais. Segundo, invasão de células de Langerhans na camada de células basais, sugerindo envolvimento de células apresentadoras de antígeno. Terceiro, opacidade do estroma anterior. Essas alterações podem ser encontradas não apenas diretamente abaixo das lesões intraepiteliais, mas também em áreas sem lesões, indicando o amplo impacto imunológico da doença.
Em estágios finais, podem ser observadas fibrose subepitelial ou cicatriz no estroma anterior. No entanto, geralmente não há formação de cicatriz após a regressão das lesões e, como as lesões são limitadas ao epitélio corneano, o prognóstico visual é bom.
QA TSPK deixa cicatriz na córnea?
A
Normalmente, cada lesão da TSPK regride sem deixar vestígios em 4 a 6 semanas. Como as lesões são limitadas ao epitélio corneano, não há formação de cicatriz após a regressão. No entanto, em casos de longa duração, podem ocorrer opacidades subepiteliais leves ou cicatriz no estroma anterior. A microscopia confocal mostrou que as alterações no estroma anterior são mais pronunciadas em olhos com maior duração da doença. No geral, o prognóstico visual é bom.
Tagmouti et al. relataram o caso de uma mulher de 20 anos com histórico de doença celíaca por 4 anos que desenvolveu TSPK 1). A doença celíaca está fortemente associada ao HLA-DQ2 e HLA-DQ8, e mais de 90% dos pacientes possuem o alelo HLA-DR3. A TSPK também foi relatada como associada ao HLA-DR3, sugerindo uma ligação imunogenética entre as duas doenças 1).
Tagmouti et al. afirmaram que “em casos de TSPK, a triagem para doença celíaca deve ser considerada devido à predisposição genética compartilhada” 1).
Neste caso, a remissão completa foi alcançada com colírio de ciclosporina A 2% três vezes ao dia durante 6 meses com redução gradual da dose, e não houve recidiva durante 3 anos de acompanhamento1). A eficácia da ciclosporina como terapia imunomoduladora foi novamente confirmada, e a importância de pesquisas futuras para explorar a relação entre TSPK e doenças autoimunes é destacada1).
