A ceratoconjuntivite primaveril (vernal keratoconjunctivitis: VKC) é uma doença alérgica conjuntival caracterizada principalmente por reação alérgica tipo I e alterações proliferativas na conjuntiva (papilas conjuntivais gigantes, proliferação límbica)7). A Diretriz Japonesa para o Tratamento de Doenças Alérgicas da Conjuntiva, 3ª edição, define a doença alérgica conjuntival (allergic conjunctival disease: ACD) como “uma doença inflamatória da conjuntiva mediada principalmente por reação alérgica tipo I, acompanhada de sintomas subjetivos e sinais objetivos desencadeados por alérgenos”, e classifica a VKC como um tipo grave com alterações proliferativas conjuntivais e lesões corneanas7).
O termo “vernal” significa primavera, e a doença foi assim nomeada por tender a piorar na primavera. No entanto, muitos casos apresentam curso durante todo o ano, e a patogênese envolve não apenas a reação alérgica tipo I, mas também a hipersensibilidade tipo IV mediada por células T helper tipo 2 (Th2) CD4-positivas.
As doenças alérgicas conjuntivais são classificadas nos seguintes quatro tipos7).
Conjuntivite alérgica (AC): sem alterações proliferativas na conjuntiva. Subdividida em sazonal (SAC) e perene (PAC).
Ceratoconjuntivite atópica (AKC): ACD crônica com dermatite atópica facial. Frequentemente acompanhada de fibrose conjuntival e neovascularização/opacidade da córnea.
Ceratoconjuntivite primaveril (VKC): ACD proliferativa. Alguns casos apresentam dermatite atópica associada. Manifesta várias lesões corneanas, como distúrbio epitelial, erosão, defeito epitelial persistente, úlcera em escudo e placa corneana.
Em uma pesquisa nacional no Japão, a prevalência total de doenças alérgicas da conjuntiva atingiu 48,7%, um aumento significativo em comparação com a pesquisa de campo do Ministério da Saúde de 1993 (15–20%)7). A distribuição por tipo de doença é a seguinte7).
A distribuição etária da VKC, segundo uma pesquisa nacional de 2017, apresenta um pico máximo na faixa dos 20 anos, mas também um pico importante na idade escolar, sendo mais frequente em meninos por volta dos 10 anos7). A idade de início situa-se entre 5 e 25 anos, com pico entre 10 e 12 anos. Na maioria dos casos, há remissão espontânea por volta da adolescência, mas em cerca de 12% dos pacientes os sintomas persistem até a idade adulta. Embora seja mais comum em meninos, a diferença entre os sexos diminui com a idade.
No Japão, os sintomas tendem a piorar no verão, quando é quente e úmido, e na primavera, durante a estação de dispersão do pólen de cedro e cipreste. No entanto, como os antígenos causadores são frequentemente poeira doméstica e ácaros, não são poucos os casos que evoluem de forma perene. Além disso, enquanto um estudo epidemiológico do Grupo de Pesquisa de Doenças Oculares Alérgicas do Conselho Japonês de Oftalmologia de 1993 a 1995 mostrou que a conjuntivite alérgica como um todo tinha um pico na adolescência e diminuía com a idade, a pesquisa de 2017 revelou uma mudança para um padrão com pico na faixa dos 40 anos e um pequeno pico na adolescência7). Acredita-se que essa mudança reflita alterações no ambiente de exposição a antígenos, avanços nas técnicas de diagnóstico e mudanças na estrutura populacional.
A VKC é classificada em três tipos de acordo com a localização dos achados clínicos.
Tipo palpebral: Forma grandes papilas em pedra de calçada na conjuntiva tarsal superior. É o tipo mais frequente. Frequentemente complica com ceratite puntiforme superficial ou úlcera de córnea, e há secreção mucosa.
Tipo límbico: Apresenta elevações em dique ou manchas de Horner-Trantas no limbo corneano. Em casos leves, pode passar despercebido se não for combinado com coloração por fluoresceína.
Tipo misto: Apresenta características tanto do tipo palpebral quanto do tipo límbico.
Muitos pacientes apresentam história pessoal ou familiar de atopia. Em análises de NGS (sequenciamento de próxima geração) em gêmeos monozigóticos e seu pai, HLA-DQB1*05:01, HLA-DRB1*01:01:01 e HLA-A*32:01:01 mostraram associação com VKC2). No entanto, não foi elucidada uma correlação clara com um único locus genético causal.
QQual é a diferença entre VKC e Ceratoconjuntivite Atópica (AKC)?
A
A VKC surge por volta dos 10 anos de idade, com grandes papilas em pedra de calçada na conjuntiva tarsal superior como principal característica, e na maioria dos casos remite espontaneamente após a adolescência. Por outro lado, a AKC surge entre os 20 e 50 anos, está associada à dermatite atópica, tem curso crônico e tende a deixar encurtamento do fórnice, simbléfaro e opacidade corneana. Enquanto o diagnóstico de VKC é baseado principalmente na sensibilização a poeira doméstica e ácaros, a AKC caracteriza-se por maior positividade de eosinófilos no raspado conjuntival e aumento acentuado da IgE sérica. No entanto, os casos de ceratoconjuntivite vernal que complicam com dermatite atópica tendem a ser mais graves, e a diferenciação entre ambos pode ser difícil em alguns casos.
Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.
Mostra o tipo tarsal, uma subtipo clínico da ceratoconjuntivite primaveril, caracterizado por grandes papilas em calçamento na conjuntiva tarsal superior. Corresponde às papilas gigantes em calçamento discutidas na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
A VKC caracteriza-se por queixas mais intensas de dor ocular em comparação com outras doenças conjuntivais alérgicas. Frequentemente, os pacientes relatam dor ocular em vez de prurido ou sensação de corpo estranho, e em casos graves pode ocorrer diminuição da acuidade visual7).
Prurido: É o sintoma subjetivo com maior especificidade diagnóstica nas doenças conjuntivais alérgicas. O prurido ocular intenso é um importante critério diagnóstico para suspeitar de VKC7).
Dor ocular: Sintoma particularmente intenso na VKC, associado a lesões corneanas.
Secreção mucosa: Na VKC, pode haver secreção ocular amarelada e viscosa, com aspecto filamentoso.
Fotofobia e lacrimejamento: Acentuam-se com a progressão das complicações corneanas.
Sensação de corpo estranho: Causada pelo contato das papilas gigantes com a córnea.
Visão turva: Ocorre quando o dano ao epitélio corneano ou a placa corneana atinge a área pupilar.
Em estados de alta atividade, o paciente pode ficar imobilizado ao acordar devido a intenso blefaroespasmo e secreção mucosa, condição chamada de “morning misery” (sofrimento matinal). Isso impacta significativamente a vida escolar e as atividades diárias, podendo levar ao absenteísmo escolar.
Papilas gigantes, hiperplasia límbica e úlcera em escudo são achados objetivos de alta especificidade que constituem o núcleo do diagnóstico de VKC7).
Achados do tipo tarsal
Papilas gigantes em calçamento: Na conjuntiva tarsal superior, papilas achatadas com mais de 1 mm de diâmetro aglomeram-se, apresentando aspecto de calçamento. Papilas com diâmetro igual ou superior a 1 mm são consideradas gigantes.
Indicador de atividade: o grau de hiperemia, a secreção mucosa entre as papilas e a coloração com fluoresceína no ápice das papilas são indicadores de atividade.
Método de observação: A eversão da pálpebra superior é essencial e deve ser avaliada com lâmpada de fenda.
Achados do tipo ocular
Manchas de Horner-Trantas: são manchas brancas observadas no limbo corneano, compostas por células epiteliais degeneradas e acúmulo de eosinófilos. São classificadas em leve, moderada ou grave de acordo com o número de manchas em todo o limbo.
Elevação em dique: o limbo corneano incha de forma gelatinosa. As papilas do limbo podem se fundir.
Pseudogerontoxon: Em casos de inflamação límbica intensa, uma opacidade semelhante ao arco senil permanece no estroma superficial periférico7).
As complicações da córnea progridem em estágios de acordo com a gravidade da doença. A gravidade aumenta na seguinte ordem: ceratite puntata superficial, ceratite puntata superficial descamativa, erosão epitelial e úlcera em escudo (úlcera em forma de escudo)7).
Ceratopatia puntata superficiale: é a primeira alteração epitelial da córnea que aparece em casos leves.
Úlcera em escudo (shield ulcer, úlcera em forma de escudo): forma uma úlcera superficial oval na córnea superior. A base fisiopatológica é a lesão celular direta do epitélio corneano causada pela proteína básica principal (MBP) e pela proteína catiônica eosinofílica (ECP) derivadas dos eosinófilos.
Placa corneana: Depósito de placa contendo fibrina e muco no fundo da úlcera em escudo. Causa retardo na regeneração epitelial.
Em exames histológicos da córnea na fase cicatricial da VKC, foram confirmados hiperplasia epitelial, desaparecimento da camada de Bowman, hialinização do estroma e neovascularização3). Imuno-histoquimicamente, o ABCG2 (marcador de células-tronco do limbo) desaparece, enquanto a p63 permanece, sugerindo uma disfunção parcial das células-tronco do limbo3). Esse achado é importante para a avaliação prognóstica após transplante de córnea (DALK ou PKP).
Como complicação rara, ocorre queratinização da conjuntiva tarsal. Foi relatado pela primeira vez em pacientes com VKC de longa duração (mais de 20 anos desde o início na infância) com queratinização conjuntival tarsal bilateral, que foi manejada com excisão da lesão e autoenxerto conjuntival sem recidiva por 4 anos4). No mesmo caso, a acuidade visual corrigida de 0,8 (20/25) foi alcançada com o uso de lente escleral (PROSE)4).
QPor que ocorre a úlcera de escudo?
A
A MBP (proteína básica principal) e a ECP (proteína catiônica eosinofílica) liberadas pelos eosinófilos causam dano celular direto ao epitélio corneano. A isso se soma o atrito mecânico das papilas gigantes, formando uma úlcera oval rasa no córnea superior (úlcera em escudo). Quando fibrina e muco se depositam no leito da úlcera, forma-se uma placa corneana que impede a regeneração epitelial. Na fase ativa, a MBP e a ECP têm ação antibacteriana, reduzindo o risco de infecção; no entanto, o uso indiscriminado de corticosteroides na fase de remissão aumenta o risco de ceratite bacteriana, exigindo cautela.
A ceratoconjuntivite vernal (VKC) não pode ser explicada apenas pela alergia tipo I mediada por IgE. A reação de hipersensibilidade tipo IV, mediada por células Th2 CD4-positivas, desempenha um papel crucial. Estudos com modelos animais mostraram que a alergia tipo I isolada não induz infiltração eosinofílica conjuntival, enquanto a participação de células Th2 induz forte infiltração eosinofílica conjuntival. Esse achado indica que as células Th2 têm um papel central na formação do quadro clínico da VKC.
Células Th2: Produzem citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, promovendo o recrutamento e a ativação de eosinófilos.
Eosinófilos: Consistentemente detectados em raspados conjuntivais. MBP e ECP têm citotoxicidade direta ao epitélio corneano. Foi relatada correlação entre dano corneano, indicador de gravidade da VKC, e o número de eosinófilos no líquido lacrimal.
Mastócitos: Através da degranulação mediada por IgE, produzem uma reação bifásica: fase imediata (liberação de histamina) e fase tardia (produção de leucotrienos).
Na histopatologia das papilas gigantes conjuntivais, observa-se infiltração eosinofílica, proliferação de fibroblastos, deposição de matriz extracelular e também infiltração de numerosos linfócitos T. Ou seja, a formação de papilas gigantes envolve não apenas a reação alérgica tipo I, mas também a inflamação crônica dependente de células T.
Os antígenos causadores da VKC são frequentemente poeira doméstica e ácaros, além de pólen, pelos de animais e outros, sendo comum a reação a múltiplos tipos de antígenos7). Por isso, os sintomas podem persistir não apenas sazonalmente, mas ao longo de todo o ano.
Idade e Sexo: Mais comum em meninos de 5 a 25 anos. Predomina na idade escolar.
Clima: Alta prevalência em regiões quentes e secas (África Ocidental, costa do Mediterrâneo, Oriente Médio, Índia, Leste Asiático). Discute-se a associação com o aumento da temperatura no verão e o fenômeno de ilha de calor urbana.
Atopia: Frequente associação ou histórico familiar de dermatite atópica, asma brônquica e rinite alérgica.
Fatores endócrinos: Como a prevalência diminui após a puberdade, suspeita-se do envolvimento de hormônios sexuais. Em pacientes com VKC, foi relatada uma maior prevalência de deficiência de hormônio do crescimento (GHD)5).
A VKC e a ceratoconjuntivite atópica, como doenças alérgicas da córnea, também são fatores de risco para ceratite infecciosa6).
QPor que é mais comum em meninos?
A
O mecanismo exato não foi elucidado, mas existe a hipótese de que os hormônios sexuais atuem promovendo o recrutamento de eosinófilos na conjuntiva local. Como a diferença entre os sexos diminui após a puberdade e os sintomas também se reduzem, sugere-se o envolvimento de fatores endócrinos. Além disso, acredita-se que os meninos tenham maior frequência de atividades ao ar livre em comparação com as meninas, resultando em maior exposição a antígenos, o que também pode ser um fator contribuinte.
O diagnóstico é realizado em três etapas, utilizando três elementos: sintomas clínicos (A), predisposição alérgica tipo I (B: sistêmica + local) e reação alérgica tipo I na conjuntiva (C), conforme abaixo7).
Categoria diagnóstica
Requisitos
Diagnóstico clínico
Apenas A (presença de sintomas clínicos característicos de ACD)
Diagnóstico clínico definitivo
A + B (sintomas clínicos + IgE total positiva no fluido lacrimal, IgE específica sérica positiva ou reação cutânea positiva)
Diagnóstico definitivo
A + B + C ou A + C (além do acima, eosinófilos positivos em raspado conjuntival)
Os critérios diagnósticos importantes para VKC incluem papilas gigantes, proliferação límbica, lesões corneanas (úlcera em escudo, placa corneana), dor ocular, secreção ocular e hiperemia7). O diagnóstico clínico é feito com base nos achados clínicos característicos (papilas gigantes em pedra, manchas de Horner-Trantas, úlcera em escudo) e na anamnese de prurido e dor ocular, sendo confirmado por exames complementares.
Os seguintes exames são combinados de acordo com o tipo e a gravidade da doença7).
Pesquisa de eosinófilos em raspado conjuntival: Após anestesia tópica, everta a pálpebra superior, massageie levemente a conjuntiva tarsal com uma haste de vidro, colete o muco da superfície conjuntival com uma pinça ou espátula e espalhe em uma lâmina. Após coloração de Hansel (Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical), considere positivo se pelo menos um eosinófilo for identificado ao microscópio óptico. A taxa de positividade é alta na VKC.
Teste de IgE total na lágrima (Allerwatch® Lágrima IgE, Wakamoto Pharmaceutical/Minalis Medical): É um kit de diagnóstico rápido por imunocromatografia. Insira a tira-teste no fórnice conjuntival inferior para coletar a lágrima. O resultado é obtido em cerca de 10 minutos. A sensibilidade para DAC é de 73,6% e a especificidade de 100%, sendo necessário cuidado com falsos negativos7). A taxa de positividade por tipo de doença é mais alta na VKC (94,7%), seguida por AKC (80,5%), GPC (75,0%), PAC (65,4%) e SAC (61,9%)7).
Teste de IgE específica sérica: Selecione alérgenos com alta taxa de positividade em pacientes com doenças alérgicas oculares, como ácaros, poeira doméstica, cedro japonês, capim-dos-prados e capim-rabo-de-gato (até 13 itens cobertos pelo seguro). Métodos de medição simultânea de múltiplos itens, como View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) e Masto Immunosystems V (Minalis Medical), estão disponíveis como exames de triagem cobertos pelo seguro.
Teste cutâneo: Realize o teste de puntura ou escarificação. Considere positivo se o diâmetro maior da pápula for ≥3 mm ou se a reação for pelo menos metade da pápula do controle positivo. Realize com cautela em pacientes com asma brônquica grave, histórico de anafilaxia ou doença cardiovascular significativa.
Teste de provocação conjuntival: Não é coberto pelo seguro e não há solução padrão comercializada, portanto, é realizado com pouca frequência, exceto para fins de pesquisa.
A eversão da pálpebra superior é essencial: Como as papilas gigantes ocorrem preferencialmente na conjuntiva tarsal superior, a observação com eversão palpebral é fundamental para o diagnóstico.
Uso de coloração com fluoresceína: As papilas altamente ativas coram-se no ápice com fluoresceína. Além disso, úlceras em escudo, erosões epiteliais corneanas superiores, manchas de Horner-Trantas e lesões límbicas em casos leves podem passar despercebidas sem a coloração. O uso de filtro azul cobalto aumenta o contraste e facilita a observação.
Papilas com diâmetro ≥1 mm são chamadas de papilas gigantes: constituem critério diagnóstico para catarata primaveril e GPC.
Ceratoconjuntivite atópica (AKC): surge entre 20 e 50 anos, predomina na conjuntiva palpebral inferior, curso crônico com encurtamento do fórnice e simbléfaro. Associação obrigatória com dermatite atópica.
Conjuntivite alérgica sazonal e perene (SAC/PAC): sem alterações proliferativas conjuntivais. Papilas são leves.
Conjuntivite papilar gigante (GPC): causada por estímulo mecânico como lentes de contato, prótese ocular, suturas cirúrgicas. A melhora rápida após remoção da causa é a principal diferença da VKC.
Conjuntivite viral: unilateral, linfadenopatia pré-auricular, formação de folículos. Adenovírus, herpes simples, varicela-zóster, enterovírus, etc.
Conjuntivite por clamídia: caracterizada por folículos gigantes no fórnice inferior.
QQual a capacidade do teste de IgE lacrimal Allerwatch em diagnosticar VKC?
A
Em casos de catarata primaveril, a taxa de positividade do teste de IgE lacrimal Allerwatch é de 94,7%, sendo uma das mais altas entre as doenças alérgicas conjuntivais7). Para a DCA como um todo, a sensibilidade é de 73,6% e a especificidade de 100%. Como a especificidade é alta, mas a sensibilidade tem limitações, é importante interpretar os resultados em conjunto com os achados clínicos, considerando a possibilidade de falsos negativos. O teste é um kit rápido e simples de imunocromatografia, que requer apenas a inserção de uma tira-teste no fórnice conjuntival inferior, com resultado em cerca de 10 minutos.
O tratamento da VKC baseia-se na Diretriz Japonesa para Doenças Alérgicas Conjuntivais, 3ª edição (2021)7). Como as células Th2 desempenham papel central na patogênese da VKC, apenas colírios antialérgicos sem capacidade de supressão de células T não são suficientes para o controle. É necessária a combinação com colírios imunossupressores ou colírios de corticosteroides que regulam a função das células T.
Principais opções de tratamento conforme a gravidade
Usado como colírio imunossupressor conforme indicação
Pode ajudar na redução de corticoides e na prevenção de recidivas
Colírio de tacrolimo
Tratamento principal com evidência relativamente forte
Particularmente importante em casos graves, refratários a corticoides ou respondedores a corticoides
Combinação de colírio imunossupressor e colírio de corticosteroide
Considerada em alterações proliferativas graves
Reduzir gradualmente o corticosteroide conforme a atividade da doença
Uma meta-análise sobre colírios de tacrolimo mostrou melhora no escore de lesão epitelial da córnea com diferença média padronizada de -0,89 (IC 95% -1,32 a -0,46) e no escore de papilas palpebrais de -0,83 (IC 95% -1,68 a 0,03)7). Como não há aumento da pressão intraocular, é considerado uma opção principal no tratamento da VKC7).
Inibidores da liberação de mediadores: estabilizam a membrana dos mastócitos e inibem a liberação de histamina. Exemplo: cromoglicato de sódio.
Antagonistas dos receptores H1: inibem competitivamente a ligação da histamina aos receptores. Exemplos: olopatadina, epinastina. São escolhidos quando há prurido intenso. Administrados como tratamento profilático antes da estação.
Colírios imunossupressores
Colírio de ciclosporina (Papilock Mini® 0,1%): lançado em 2006. Instilar 3 vezes ao dia. Aprovado para VKC no Japão. Em um estudo pós-comercialização, houve melhora significativa dos sintomas subjetivos e objetivos a partir do primeiro mês de uso, e muitos casos permitiram redução ou suspensão dos colírios de corticosteroide.
Colírio de tacrolimo (Talymus® 0,1%): lançado em 2008. Instilar 2 vezes ao dia. Aprovado apenas para VKC (não aprovado para AKC). Tem efeito imunossupressor mais forte que a ciclosporina e é eficaz em respondedores a corticoides7).
Os colírios antialérgicos são a base do tratamento, e colírios imunossupressores ou corticosteroides são adicionados conforme a gravidade e as lesões da córnea7).
Colírio base: 1) Patanol® 4 vezes ao dia ou 2) Alesion® 4 vezes ao dia
Durante exacerbação: Adicionar 3) Talymus® (tacrolimo) 2 vezes ao dia ou 5) Flumetholon® 4 vezes ao dia
Se não houver melhora: Substituir 5) Flumetholon® por 3) Talymus®, ou adicionar 4) Papilock Mini® (ciclosporina) 3 vezes ao dia
Se não houver melhora com 3 medicamentos: Substituir 4) por 3) Talymus®
Se ainda não houver melhora: Substituir 5) Flumetholon® por 6) Rinderon®
Se incontrolável com o acima: Considerar corticosteroide oral ou ressecção cirúrgica de papilas gigantes
Após a melhora, primeiro reduzir e descontinuar o colírio corticosteroide, depois reduzir gradualmente o colírio imunossupressor. Em caso de recidiva, reiniciar o colírio imunossupressor e, se ainda não for controlado, adicionar o colírio corticosteroide.
A VKC é comum em jovens, e é importante notar que quanto mais jovem, maior a proporção de respondedores a corticosteroides (glaucoma esteroidal). Consultas regulares e medição da pressão intraocular são essenciais. Corticosteroides de alta potência (Rinderon®) proporcionam efeito rápido, mas há risco de ciclo vicioso de piora ao interromper por conta própria durante a melhora. Especialmente após os 10 anos, quando a medicação passa dos responsáveis para o paciente, é necessário atenção à redução da capacidade de autogestão.
Durante a remissão, a continuação indiscriminada de corticosteroides aumenta o risco de ceratite bacteriana, diferentemente da fase ativa, onde a ação antibacteriana de MBP e ECP é mantida. Em casos com dermatite atópica concomitante, também é necessário estar atento à colonização/infecção por MRSA e à indução de herpes simples.
Úlcera de escudo/placa corneana: realizar curetagem do leito da úlcera ou placa com bisturi de golf ou espátula. O princípio é realizar o procedimento após a remissão da VKC. Se realizado na fase ativa, o defeito epitelial pode se prolongar e o risco de infecção aumenta.
Ceratectomia fototerapêutica com excimer laser (PTK): indicada quando a opacidade corneana persiste após a remoção da placa. Frequentemente é possível remover a opacidade sem deixar resíduos.
Transplante de membrana amniótica: realizado para cobrir defeitos epiteliais persistentes. A membrana amniótica possui propriedades anti-inflamatórias e de promoção da cicatrização, sendo eficaz como cobertura para úlceras de escudo e defeitos epiteliais corneanos persistentes. Após o procedimento, é necessário continuar o controle da doença de base com colírios imunossupressores.
Quando não há controle com colírios imunossupressores e corticosteroides, considerar o seguinte:
Corticosteroide oral: em crianças, o uso de corticosteroides orais apresenta risco de distúrbios de crescimento, devendo ser prescrito pelo menor período possível. Se necessário uso prolongado, a colaboração com a pediatria é essencial.
Injeção local de corticosteroide (injeção subtarsal): atenção especial à pressão intraocular elevada.
Ressecção cirúrgica de papilas gigantes: realizada para remover o acúmulo inflamatório, não sendo necessária ressecção completa. Tem efeito rápido, mas é obrigatório continuar com colírios imunossupressores e corticosteroides após a cirurgia. Com o avanço dos colírios imunossupressores, a frequência de necessidade de tratamento cirúrgico diminuiu significativamente.
Na prevenção e autocuidado, os seguintes pontos são importantes7):
Remoção de ácaros domésticos: manter o ambiente sempre limpo, controlar temperatura e umidade. Lavar roupas de cama pelo menos uma vez por semana e aspirar com frequência.
Medidas contra pólen: usar óculos de proteção ou óculos escuros ao sair, lavar o rosto ao voltar para casa.
Compressas frias: resfriar a pele das pálpebras com bolsas de gelo.
Colírio de lágrimas artificiais: diluição de antígenos.
Orientação para não esfregar os olhos: evitar estímulo mecânico também reduz o risco de desenvolvimento de ceratocone.
Tratamento inicial: Se a estação de piora dos sintomas for conhecida, iniciar colírios antialérgicos antes da temporada é eficaz.
QComo diferenciar o uso de ciclosporina e tacrolimo?
A
O tacrolimo (Tarimus®) tem efeito imunossupressor mais forte que a ciclosporina (Papilock Mini®), sendo uma opção importante em casos graves, refratários à ciclosporina ou em respondedores a esteroides 7). A ciclosporina é mais eficaz na VKC do tipo ocular, enquanto o tacrolimo é mais eficaz em casos associados à dermatite atópica. A escolha entre colírios antialérgicos, ciclosporina, tacrolimo e colírios de esteroides é feita de forma gradual conforme a gravidade 7). A terapia proativa com tacrolimo (continuação em baixa frequência após remissão) é eficaz na prevenção de recidivas.
A patogênese da VKC envolve uma resposta imune complexa que combina alergia tipo I (imediata) e hipersensibilidade tipo IV (tardia).
Na alergia tipo I, antígenos que penetram no filme lacrimal induzem a degranulação de mastócitos mediada por IgE. Na fase imediata, a histamina liberada causa hiperemia e prurido; na fase tardia, mediadores recém-sintetizados, como leucotrienos, amplificam a inflamação.
Na hipersensibilidade tipo IV, células Th2 produzem IL-4, IL-5 e IL-13, promovendo o recrutamento e ativação de eosinófilos. Eosinófilos ativados liberam proteínas citotóxicas como MBP e ECP, causando dano direto ao epitélio corneano. Estudos em animais mostram que a alergia tipo I isolada não induz infiltração eosinofílica conjuntival, sendo necessária a participação de células Th2 para uma infiltração eosinofílica conjuntival intensa. Essa evidência sustenta o papel central das células Th2 na VKC.
Recentemente, a via JAK/STAT tem sido destacada como crucial na sinalização de citocinas Th2. O JAK1 medeia a sinalização de IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 e TSLP (linfopoietina estromal tímica), constituindo uma via central na inflamação alérgica 1). Por isso, os inibidores de JAK estão sendo considerados novas opções terapêuticas para VKC refratária.
O exame histopatológico das papilas conjuntivais gigantes revela infiltração eosinofílica, proliferação de fibroblastos, deposição de matriz extracelular e infiltração de numerosos linfócitos T. A patologia básica das papilas é uma reação angiogênica, com espessamento do epitélio conjuntival e proliferação de células inflamatórias subepiteliais, formando elevações papilares de tecido fibroso. Cada papila possui um vaso central, circundado por infiltrado celular composto principalmente por linfócitos e plasmócitos. Por ocorrer sobre um tarso rígido, as papilas são mais frequentes na conjuntiva tarsal superior.
O exame histológico de botões corneanos na fase cicatricial da VKC revelou hiperplasia epitelial, desaparecimento da camada de Bowman, hialinização do estroma e neovascularização3). Na imuno-histoquímica, o ABCG2 (marcador de células-tronco do limbo) desapareceu, enquanto o p63, marcador de células basais, foi mantido3). Esse resultado sugere que o dano às células-tronco do limbo causado pela VKC não é uma insuficiência completa, mas sim uma disfunção parcial, sendo um achado importante para a avaliação prognóstica após transplante de córnea (DALK ou PKP)3).
Em uma mulher de 18 anos com VKC grave e dermatite atópica, o início do tratamento oral com upadacitinibe, um inibidor seletivo de JAK1, resultou em achatamento acentuado das papilas gigantes após 2 meses1). Apesar de ser um caso refratário com IgE sérica elevada (8973 UI/mL), a combinação com colírio de tacrolimo levou a uma evolução favorável1).
O JAK1 medeia a sinalização de citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) e TSLP1). A inibição de JAK1 pelo upadacitinibe suprime essas citocinas de forma abrangente, representando uma nova opção terapêutica para casos graves resistentes a colírios imunossupressores convencionais1).
Em uma família com VKC envolvendo gêmeos monozigóticos e seu pai, a análise de HLA por NGS (sequenciamento de nova geração) revelou associação de HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 e HLA-A*32:01:01 com VKC2). Este é o primeiro relato de análise de HLA baseada em NGS na VKC2).
Um estudo imuno-histoquímico de tecido corneano na fase cicatricial da VKC, em 3 pacientes (4 olhos submetidos a DALK ou transplante de córnea total), confirmou hiperplasia epitelial, desaparecimento da camada de Bowman, hialinização do estroma e neovascularização3). Os achados de ABCG2 negativo e p63 positivo indicaram disfunção parcial das células-tronco do limbo3).
Complicação rara: queratinização da conjuntiva tarsal
Foi relatada queratinização bilateral da conjuntiva tarsal em um paciente com VKC de longa duração (mais de 20 anos desde o início na infância)4). Este é o primeiro relato de caso de queratinização da conjuntiva tarsal na VKC4). O manejo incluiu ressecção da lesão e autoenxerto conjuntival, sem recorrência em 4 anos4). O uso de lente escleral (PROSE) permitiu atingir acuidade visual corrigida de 0,8 (20/25)4).
Relação com deficiência de hormônio do crescimento
Foi relatado um aumento na prevalência de deficiência de hormônio do crescimento (GHD) em pacientes com VKC5). Em um caso de VKC em um menino de 11 anos, foi confirmada a presença de GHD, e houve melhora acentuada seis semanas após a mudança para colírio de tacrolimo e fluorometolona5). Também há relatos de que a terapia com GH reduz marcadores inflamatórios como PCR e IL-6, chamando a atenção para o envolvimento da GHD na patogênese da VKC5).
Foram relatados casos de eficácia do omalizumabe, um anticorpo monoclonal anti-IgE. Além disso, estão em andamento ensaios clínicos com dupilumabe, um anticorpo anti-receptor de IL-4 alfa, para ceratoconjuntivite atópica, e espera-se sua aplicação na VKC. Esses agentes biológicos podem se tornar novas opções para casos refratários que não respondem adequadamente aos colírios imunossupressores convencionais. No entanto, embora o dupilumabe seja amplamente utilizado na dermatite atópica, sabe-se que apresenta alta incidência de conjuntivite e blefarite como efeitos colaterais oculares, sendo necessária uma cuidadosa avaliação de benefícios e riscos para sua aplicação na VKC.
Os desafios futuros incluem o acúmulo de evidências sobre o uso prolongado de colírios imunossupressores, especialmente dados de segurança de longo prazo (mais de 10 anos) do colírio de tacrolimo, o estabelecimento de protocolos ideais de uso combinado com colírios de corticosteroides, o acompanhamento de casos de início na infância até a idade adulta e ensaios clínicos randomizados sobre o momento do tratamento inicial7). Além disso, é importante realizar continuamente pesquisas epidemiológicas nacionais para monitorar as mudanças na prevalência da VKC ao longo do tempo.
QOs inibidores de JAK serão usados no tratamento da VKC no futuro?
A
Há um relato de caso em que upadacitinibe (um inibidor seletivo de JAK1) foi eficaz para VKC refratária1). Como o JAK1 medeia de forma abrangente a sinalização de citocinas Th2, teoricamente possui um mecanismo de ação alinhado à patogênese da VKC. No entanto, atualmente não há aprovação de indicação para VKC, permanecendo em estágio de relato de caso. Espera-se que ensaios clínicos futuros verifiquem segurança e eficácia. No momento, o colírio de tacrolimo (Tarimus®) continua sendo a principal opção terapêutica7).
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