La kératoconjonctivite vernale (VKC) est une maladie conjonctivale allergique caractérisée par une réaction allergique de type I prédominante et des modifications prolifératives de la conjonctive (papilles géantes conjonctivales, prolifération limbique) 7). Dans la troisième édition des directives japonaises pour le traitement des maladies conjonctivales allergiques, la maladie conjonctivale allergique (ACD) est définie comme « une maladie inflammatoire de la conjonctive principalement due à une réaction allergique de type I, accompagnée de symptômes subjectifs et de signes objectifs provoqués par l’antigène », et la VKC est classée comme un type sévère avec modifications prolifératives conjonctivales et lésions cornéennes 7).
Le terme « vernal » signifie printemps, et la maladie a été nommée ainsi car elle a tendance à s’aggraver au printemps. Cependant, en réalité, de nombreux cas évoluent de manière persistante tout au long de l’année, et la pathologie implique non seulement une allergie de type I mais aussi une réaction d’hypersensibilité de type IV principalement médiée par les lymphocytes T auxiliaires de type 2 (Th2) CD4-positifs.
Classification au Japon (3e édition des directives)
Kératoconjonctivite atopique (AKC) : ACD chronique associé à une dermatite atopique du visage. Souvent accompagné d’une fibrose conjonctivale et de néovascularisation cornéenne et d’opacités.
Kératoconjonctivite vernale (VKC) : ACD prolifératif. Certains cas sont associés à une dermatite atopique. Présente diverses lésions cornéennes telles que des troubles épithéliaux cornéens, des érosions cornéennes, des défauts épithéliaux persistants, des ulcères en bouclier et des plaques cornéennes.
Selon une enquête nationale citée dans la 3e édition des directives japonaises, la prévalence globale des maladies conjonctivales allergiques atteint 48,7 %, soit une augmentation significative par rapport à l’enquête de terrain du ministère de la Santé de 1993 (15 à 20 %) 7). La répartition par type de maladie est la suivante 7).
La distribution par âge de la VKC, selon une enquête nationale de 2017, montre un pic maximal dans la vingtaine, mais aussi un pic important pendant l’âge scolaire, avec une prédilection pour les garçons autour de 10 ans7). L’âge d’apparition se situe entre 5 et 25 ans, avec un pic à 10-12 ans. Dans la plupart des cas, les symptômes s’atténuent spontanément à l’adolescence, mais chez environ 12 % des patients, ils persistent jusqu’à l’âge adulte. Elle est plus fréquente chez les garçons, mais la différence entre les sexes diminue avec l’âge.
Au Japon, les symptômes ont tendance à s’aggraver en été, lorsqu’il fait chaud et humide, et au printemps, pendant la saison de dispersion du pollen de cèdre et de cyprès. Cependant, comme les antigènes responsables sont souvent la poussière domestique et les acariens, les cas d’évolution tout au long de l’année ne sont pas rares. De plus, selon une enquête épidémiologique menée entre 1993 et 1995 par le groupe d’étude sur les maladies oculaires allergiques de l’Association japonaise des ophtalmologistes, la conjonctivite allergique dans son ensemble présentait un pic chez les adolescents et diminuait avec l’âge. En revanche, l’enquête de 2017 a montré un changement de profil, avec un pic maximal dans la quarantaine et un petit pic chez les adolescents7). Ce changement reflète probablement des modifications de l’exposition aux antigènes, l’amélioration des techniques de diagnostic et l’évolution de la structure démographique.
La VKC est classée en trois types selon la localisation des signes cliniques.
Type palpébral : formation de papilles géantes en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure. C’est le type le plus fréquent. Il s’accompagne souvent de kératite ponctuée superficielle, d’ulcères cornéens et de sécrétions muqueuses.
Type limbique : présence d’élévations en forme de digue au niveau du limbe et de taches de Horner-Trantas. Les cas légers peuvent passer inaperçus sans coloration à la fluorescéine.
Type mixte : présente à la fois les caractéristiques des types palpébral et limbique.
De nombreux patients ont des antécédents personnels ou familiaux d’atopie. Une analyse par séquençage de nouvelle génération (NGS) chez des jumeaux monozygotes et leur père a montré une association entre la VKC et les allèles HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 et HLA-A*32:01:012). Cependant, aucune corrélation claire avec un locus génétique unique n’a été établie.
QQuelle est la différence entre la VKC et la kératoconjonctivite atopique (AKC) ?
A
La VKC débute vers l’âge de 10 ans, se caractérise par des papilles géantes en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure et se résorbe souvent spontanément après la puberté. En revanche, l’AKC survient entre 20 et 50 ans, s’accompagne de dermatite atopique, évolue de manière chronique et laisse souvent des séquelles telles qu’un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival, des symblépharons et une opacité cornéenne. La VKC est souvent associée à une sensibilisation à la poussière domestique et aux acariens, tandis que l’AKC se caractérise par un taux plus élevé d’éosinophiles dans les frottis conjonctivaux et une augmentation marquée des IgE sériques. Cependant, les cas de VKC compliqués de dermatite atopique ont tendance à être plus graves, et il peut être difficile de les distinguer de l’AKC.
Papilles géantes dans la forme conjonctivale palpébrale de la kératoconjonctivite vernale
Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.
Montrant la forme conjonctivale palpébrale, un sous-type clinique de la kératoconjonctivite vernale, caractérisée par de grandes papilles en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure. Correspond aux papilles géantes en pavé traitées dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
La VKC se caractérise par une plainte de douleur oculaire plus intense que dans les autres maladies conjonctivales allergiques. Les patients se plaignent souvent de douleur oculaire plutôt que de prurit ou de sensation de corps étranger, et dans les cas graves, une baisse de l’acuité visuelle peut survenir 7).
Prurit : C’est le symptôme subjectif le plus spécifique pour le diagnostic des maladies conjonctivales allergiques. Dans la 3e édition des GL, l’intensité du prurit oculaire est classée en « fort », « moyen » et « faible », et un prurit intense est un critère diagnostique important de la VKC 7).
Douleur oculaire : Symptôme particulièrement intense dans la VKC, associé aux lésions cornéennes.
Sécrétions muqueuses : Dans la VKC, des sécrétions jaunes et visqueuses peuvent apparaître. Elles ont une consistance filante.
Photophobie et larmoiement : S’aggravent avec la progression des complications cornéennes.
Sensation de corps étranger : Due au contact des papilles géantes avec la cornée.
Vision trouble : Apparaît lorsque les lésions épithéliales cornéennes ou les plaques cornéennes s’étendent à la zone pupillaire.
Dans les états très actifs, le patient peut être immobilisé au réveil en raison de spasmes palpébraux sévères et de sécrétions muqueuses, ce qu’on appelle la « morning misery ». Cela a un impact important sur la scolarité et la vie quotidienne, et peut être une cause de refus scolaire.
Dans la 3e édition des GL, la spécificité des symptômes cliniques est organisée, et les signes objectifs correspondant à une « spécificité élevée » incluent les papilles géantes, la prolifération limbique et l’ulcère en bouclier7). Ce sont les signes clés du diagnostic de la VKC.
Signes de la forme palpébrale
Papilles géantes en pavé : Des papilles plates de plus de 1 mm de diamètre sont densément regroupées sur la conjonctive tarsale supérieure, prenant un aspect de pavé. Dans la 3e édition des GL, les papilles de diamètre ≥ 1 mm sont définies comme géantes.
Indicateurs d’activité : Le degré d’hyperhémie, les sécrétions muqueuses entre les papilles et la coloration à la fluorescéine au sommet des papilles sont des indicateurs d’activité.
Méthode d’observation : L’éversion de la paupière supérieure est essentielle, et l’évaluation se fait à la lampe à fente.
Signes du type oculaire
Taches de Horner-Trantas : Taches blanches observées au niveau du limbe cornéen, constituées de cellules épithéliales dégénérées et d’agrégats d’éosinophiles. Dans la 3e édition des GL, la classification en légère, modérée et sévère est basée sur le nombre total de taches sur le limbe.
Élévation en forme de digue : Le limbe cornéen devient gonflé et gélatineux. Les papilles limbiques peuvent fusionner.
Pseudo-gerontoxon : Dans les cas d’inflammation limbique sévère, une opacité semblable à un arc sénile persiste dans le stroma superficiel périphérique 7).
Les complications cornéennes progressent par étapes en fonction de la sévérité de la maladie. Selon la classification de la sévérité des signes cornéens de la 3e édition des GL, la gravité augmente dans l’ordre suivant : kératite ponctuée superficielle < kératite ponctuée superficielle desquamative < érosion épithéliale < ulcère en bouclier 7).
Kératopathie épithéliale desquamative : Les lésions ponctuées se regroupent et l’épithélium détaché adhère.
Ulcère en bouclier (shield ulcer) : Formation d’un ulcère superficiel ovale dans la partie supérieure de la cornée. La pathogénie repose sur la cytotoxicité directe des cellules épithéliales cornéennes par la protéine basique majeure (MBP) et la protéine cationique des éosinophiles (ECP) dérivées des éosinophiles.
Plaque cornéenne : Dépôt d’une plaque contenant de la fibrine et du mucus au fond de l’ulcère en bouclier. Cela retarde la régénération épithéliale.
L’examen histologique de la cornée au stade cicatriciel de la VKC montre une hyperplasie épithéliale, une disparition de la couche de Bowman, une hyalinisation du stroma et une néovascularisation3). En immunohistochimie, ABCG2 (marqueur des cellules souches limbiques) disparaît tandis que p63 persiste, suggérant un dysfonctionnement partiel des cellules souches limbiques3). Cette observation est importante pour l’évaluation du pronostic après une greffe de cornée (DALK ou PKP).
Une complication rare est la kératinisation de la conjonctive tarsale. Une kératinisation conjonctivale tarsale bilatérale a été rapportée pour la première fois chez un patient atteint de VKC de longue durée (plus de 20 ans depuis l’enfance). Elle a été gérée par excision de la lésion et autogreffe conjonctivale, sans récidive pendant 4 ans 4). Chez ce patient, le port d’une lentille sclérale (PROSE) a permis d’atteindre une acuité visuelle corrigée de 0,8 (20/25) 4).
QPourquoi l'ulcère en bouclier se produit-il ?
A
La MBP (protéine basique majeure) et l’ECP (protéine cationique de l’éosinophile) libérées par les éosinophiles provoquent des lésions cellulaires directes sur l’épithélium cornéen. À cela s’ajoute le frottement mécanique des papilles géantes, formant un ulcère superficiel ovalaire (ulcère en bouclier) dans la cornée supérieure. Le dépôt de fibrine et de mucus au fond de l’ulcère forme une plaque cornéenne, entravant la régénération épithéliale. En phase active, la MBP et l’ECP ont un effet antibactérien, ce qui rend l’infection moins fréquente, mais l’administration prolongée de stéroïdes en phase de rémission augmente le risque de kératite bactérienne, nécessitant une attention particulière.
La VKC ne peut pas être expliquée uniquement par une allergie de type I médiée par les IgE. La réaction d’hypersensibilité de type IV dirigée par les lymphocytes Th2 CD4+ joue un rôle important. Des études sur des modèles animaux ont montré que l’implication isolée de l’allergie de type I ne pouvait pas induire une infiltration éosinophile conjonctivale, tandis que l’implication des cellules Th2 induisait une forte infiltration éosinophile conjonctivale. Cette observation indique que les cellules Th2 jouent un rôle central dans la formation des lésions de la VKC.
Cellules Th2 : produisent des cytokines telles que l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-13, favorisant le recrutement et l’activation des éosinophiles.
Éosinophiles : détectés de manière constante dans les frottis conjonctivaux. La MBP et l’ECP ont une cytotoxicité directe sur l’épithélium cornéen. Une corrélation entre les lésions cornéennes, indicateur de sévérité de la VKC, et le nombre d’éosinophiles dans les larmes a été rapportée.
Mastocytes : par dégranulation médiée par les IgE, ils provoquent une réaction biphasique avec une phase immédiate (libération d’histamine) et une phase tardive (production de leucotriènes).
L’examen histopathologique des papilles géantes conjonctivales montre une infiltration éosinophile, une prolifération de fibroblastes, un dépôt de matrice extracellulaire, ainsi qu’une infiltration de nombreux lymphocytes T. Ainsi, la formation des papilles géantes implique non seulement une réaction allergique de type I, mais aussi une inflammation chronique dépendante des lymphocytes T.
Selon la 3e édition des directives japonaises GL, les antigènes responsables de la VKC sont souvent la poussière domestique et les acariens, et il n’est pas rare qu’elle réagisse à de nombreux types d’antigènes tels que le pollen et les squames animales7). Par conséquent, les symptômes peuvent persister non seulement de façon saisonnière mais aussi tout au long de l’année.
Âge et sexe : plus fréquent chez les garçons âgés de 5 à 25 ans. Survient souvent pendant l’âge scolaire.
Climat : prévalence élevée dans les zones chaudes et sèches (Afrique de l’Ouest, pourtour méditerranéen, Moyen-Orient, Inde, Asie de l’Est). Des liens avec l’augmentation des températures estivales et l’effet d’îlot de chaleur urbain sont également discutés.
Atopie : antécédents personnels ou familiaux fréquents de dermatite atopique, d’asthme bronchique ou de rhinite allergique.
Facteurs endocriniens : La prévalence diminuant après la puberté, une implication des hormones sexuelles est suspectée. Une augmentation de la prévalence du déficit en hormone de croissance (GHD) a été rapportée chez les patients atteints de VKC 5).
La VKC et la kératoconjonctivite atopique sont des maladies cornéennes allergiques qui constituent également des facteurs de risque de kératite infectieuse 6).
QPourquoi est-ce plus fréquent chez les garçons ?
A
Le mécanisme exact n’est pas élucidé, mais on suppose que les hormones sexuelles favorisent le recrutement local des éosinophiles dans la conjonctive. Le fait que la différence entre les sexes se réduise après la puberté et que les symptômes s’atténuent suggère l’implication de facteurs endocriniens. De plus, les garçons ont tendance à avoir des activités extérieures plus fréquentes que les filles, ce qui entraîne une plus grande exposition aux antigènes, ce qui est également considéré comme un facteur contributif.
La 3e édition des directives utilise trois éléments : les symptômes cliniques (A), la diathèse allergique de type I (B : systémique et locale) et la réaction allergique de type I dans la conjonctive (C), pour établir le diagnostic en trois étapes 7).
Catégorie diagnostique
Critères
Diagnostic clinique
A uniquement (symptômes cliniques caractéristiques de l’ACD)
Diagnostic clinique confirmé
A + B (symptômes cliniques + IgE totales positives dans les larmes, IgE spécifiques sériques positives, ou réaction cutanée positive)
Diagnostic confirmé
A + B + C ou A + C (en plus de ce qui précède, éosinophiles positifs dans le frottis conjonctival)
Les critères diagnostiques importants de la VKC selon le tableau 2-5 de la 3e édition des directives incluent papilles géantes, prolifération limbique, lésions cornéennes (ulcère en bouclier, plaque cornéenne), douleur oculaire, sécrétions oculaires et hyperémie7). Le diagnostic clinique est posé par l’interrogatoire sur le prurit et la douleur oculaire ainsi que les signes cliniques caractéristiques (papilles géantes en pavé, taches de Horner-Trantas, ulcère en bouclier), et le diagnostic est confirmé par les examens complémentaires.
Les examens suivants, conformes à la 3e édition des directives pour le diagnostic et le traitement des maladies allergiques conjonctivales (GL 3e édition), sont combinés en fonction du type et de la sévérité de la maladie7).
Examen des éosinophiles dans le frottis conjonctival : Après anesthésie topique, retournez la paupière supérieure, massez doucement la conjonctive palpébrale avec une tige de verre, puis prélevez le mucus à la surface conjonctivale avec une pince ou une spatule et étalez-le sur une lame de verre. Après coloration de Hansel (Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical), l’examen au microscope optique est considéré positif si au moins un éosinophile est identifié. Le taux de positivité est élevé dans la VKC.
Test des IgE totales dans les larmes (Allerwatch® IgE lacrymal, Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical) : Il s’agit d’un kit de diagnostic rapide par immunochromatographie. Insérez la bandelette réactive dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pour recueillir les larmes. Le résultat est disponible en environ 10 minutes. La sensibilité pour la conjonctivite allergique est de 73,6 % et la spécificité de 100 %, il faut donc être attentif aux faux négatifs7). Le taux de positivité par type de maladie est le plus élevé dans la VKC (94,7 %), suivi de la KCA (80,5 %), de la GPC (75,0 %), de la PAC (65,4 %) et de la SAC (61,9 %)7).
Test des IgE sériques spécifiques aux antigènes : Choisissez des antigènes à forte prévalence chez les patients atteints de conjonctivite allergique, tels que les acariens, la poussière de maison, le cèdre, le dactyle et la fléole des prés (jusqu’à 13 antigènes remboursés par l’assurance maladie). Des tests multiparamétriques comme View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) ou MAST Immunosystems V (Minaris Medical) sont disponibles en tant que tests de dépistage remboursés.
Tests cutanés : Effectuez un prick-test ou un scratch-test. Un résultat positif est défini par un diamètre de papule d’au moins 3 mm ou une réaction d’au moins la moitié de celle du témoin positif. Soyez prudent chez les patients atteints d’asthme bronchique sévère, d’antécédents d’anaphylaxie ou de maladies cardiovasculaires graves.
Test de provocation conjonctivale : Non remboursé par l’assurance maladie et sans solution standard commercialisée, il est rarement pratiqué en dehors de la recherche.
L’éversion de la paupière supérieure est essentielle : Les papilles géantes apparaissent fréquemment sur la conjonctive palpébrale supérieure, donc l’observation après éversion de la paupière est cruciale pour le diagnostic.
Utilisation concomitante de la fluorescéine : Les papilles très actives sont colorées à la fluorescéine au sommet. De plus, les ulcères en bouclier, les lésions épithéliales cornéennes supérieures, les taches de Horner-Trantas et les lésions limbiques dans les cas bénins ne sont souvent remarqués qu’après coloration. L’utilisation d’un filtre bleu libre augmente le contraste et facilite l’observation.
Les papilles d’un diamètre de 1 mm ou plus sont appelées papilles géantes : Elles constituent un critère diagnostique pour le catarrhe printanier et la GPC.
Kératoconjonctivite atopique (KCA) : Survient entre 20 et 50 ans, prédominance au niveau de la conjonctive palpébrale inférieure, évolution chronique avec raccourcissement du cul-de-sac conjonctival et symblépharon. La présence de dermatite atopique est obligatoire.
Conjonctivite allergique saisonnière et perannuelle (SAC/PAC) : Pas de changements prolifératifs conjonctivaux. Les papilles restent légères.
Conjonctivite à papilles géantes (GPC) : Causée par des irritations mécaniques telles que les lentilles de contact, les prothèses oculaires ou les sutures chirurgicales. La principale différence avec le VKC est l’amélioration rapide après élimination de la cause.
Conjonctivite virale : Survient unilatéralement, avec adénopathie préauriculaire et formation de follicules. Adénovirus, herpès simplex, varicelle-zona, entérovirus, etc.
Conjonctivite à Chlamydia : Caractérisée par des follicules géants dans le cul-de-sac inférieur.
QDans quelle mesure le test IgE lacrymal Allerwatch peut-il diagnostiquer le VKC ?
A
Selon la 3e édition des directives japonaises, le taux de positivité des IgE lacrymales Allerwatch dans les cas de catarrhe printanier est de 94,7 %, ce qui représente le taux le plus élevé parmi les maladies conjonctivales allergiques7). Pour l’ensemble des MCA, la sensibilité est de 73,6 % et la spécificité de 100 %. Bien que la spécificité soit élevée, la sensibilité est limitée, il est donc important d’interpréter les résultats en tenant compte des signes cliniques pour éviter les faux négatifs. Le test est un kit de diagnostic rapide simple utilisant la méthode immunochromatographique : il suffit d’insérer une bandelette réactive dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pour obtenir un résultat en environ 10 minutes.
Le traitement du VKC est basé sur la 3e édition des directives japonaises pour le diagnostic et le traitement des maladies conjonctivales allergiques (2021)7). Étant donné que les cellules Th2 jouent un rôle central dans la pathogenèse du VKC, les collyres antiallergiques seuls, qui n’ont pas de capacité de suppression des cellules T, ne suffisent pas à le contrôler. L’utilisation concomitante de collyres immunosuppresseurs ou de collyres stéroïdiens qui régulent la fonction des cellules T est nécessaire.
Recommandations CQ de la 3e édition des directives japonaises
La 3e édition des GL présente les recommandations CQ suivantes pour le traitement de la cataracte printanière7).
CQ
Intervention thérapeutique
Force de la recommandation
Preuve
CQ2
Collyre stéroïdien
Fortement recommandé d’utiliser
-
CQ4
Collyre à la cyclosporine
Faiblement recommandé d’utiliser
-
CQ5
Collyre à la cyclosporine plutôt que collyre stéroïdien
Faiblement recommandé
-
CQ6
Cyclosporine + corticostéroïdes en association (prolifération sévère)
Faiblement recommandé
-
CQ7
Collyre de tacrolimus
Fortement recommandé
A (fort)
CQ8
Collyre de tacrolimus plutôt que corticostéroïdes
Faiblement recommandé
B (modéré)
CQ9
Tacrolimus + corticostéroïdes en association (sévère)
Faiblement recommandé
C (faible)
La méta-analyse de CQ7 montre que les collyres de tacrolimus améliorent le score de lésions épithéliales cornéennes avec une différence moyenne standardisée de -0,89 (IC à 95 % : -1,32 à -0,46) et le score de papilles palpébrales de -0,83 (IC à 95 % : -1,68 à 0,03)7). Comme aucune augmentation de la pression intraoculaire n’est observée, ils sont considérés comme le traitement de première intention de la VKC7).
Inhibiteurs de la libération de médiateurs : ils stabilisent la membrane des mastocytes et inhibent la libération d’histamine. Exemple : cromoglycate de sodium.
Antagonistes des récepteurs H1 : ils inhibent de manière compétitive la liaison de l’histamine à ses récepteurs. Exemples : olopatadine, épinastine. Ils sont choisis en cas de prurit sévère. Ils sont administrés en prophylaxie comme traitement précoce avant la saison.
Collyres immunosuppresseurs
Collyre de ciclosporine (Papilock Mini® 0,1 %) : lancé en 2006. Instillation 3 fois par jour. Approuvé pour la VKC. Dans une enquête post-commercialisation, des améliorations significatives des symptômes subjectifs et objectifs ont été observées dès le premier mois, et de nombreux cas ont rapporté une réduction ou un arrêt des collyres stéroïdiens.
Collyre de tacrolimus (Talymus® 0,1 %) : lancé en 2008. Instillation 2 fois par jour. Approuvé uniquement pour la VKC (pas pour l’AKC). Effet immunosuppresseur plus fort que la ciclosporine, efficace chez les répondeurs aux stéroïdes7).
Conformément à la 3e édition des directives japonaises, un traitement par étapes est effectué en combinant les médicaments suivants en fonction de la sévérité7).
Médicament (nom commercial)
Dénomination commune
Concentration
Fréquence d’instillation
Caractéristiques / Couverture
Collyre Patanol®
Chlorhydrate d’olopatadine
0,1 %
4 fois par jour
Antagoniste H1 + inhibition de la libération
Collyre Alégion®
Chlorhydrate d’épinastine
0,05 %
4 fois par jour
Antagoniste H1 + inhibition de la libération
Collyre Papilock Mini®
Ciclosporine
0,1 %
3 fois par jour
Immunosuppresseur (indiqué pour la KCV)
Collyre Talymus®
Tacrolimus hydraté
0,1%
2 fois par jour
Immunosuppresseur (remboursé uniquement pour la VKC)
Les collyres antiallergiques constituent la base, et des collyres immunosuppresseurs ou des collyres à base de corticoïdes sont ajoutés en fonction de la sévérité et des lésions cornéennes7).
Collyre de base : 1) Patanol® 4 fois/jour ou 2) Alesion® 4 fois/jour
En cas d’exacerbation : Ajouter 3) Talymus® (tacrolimus) 2 fois/jour ou 5) Flumetholon® 4 fois/jour
Si aucune amélioration : Remplacer 5) Flumetholon® par 3) Talymus®, ou ajouter 4) Papilock Mini® (ciclosporine) 3 fois/jour
Si pas d’amélioration avec 3 médicaments : Remplacer 4) par 3) Talymus®
Si toujours pas d’amélioration : Remplacer 5) Flumetholon® par 6) Rinderon®
Si non contrôlé par ce qui précède : Envisager des corticoïdes oraux ou une résection chirurgicale des papilles géantes
Après amélioration, réduire d’abord puis arrêter les collyres corticoïdes, puis réduire progressivement les collyres immunosuppresseurs. En cas de rechute, reprendre les collyres immunosuppresseurs, et ajouter des collyres corticoïdes si cela ne suffit pas.
La VKC touche souvent les jeunes, et plus le patient est jeune, plus le risque de répondeur aux corticoïdes (glaucome cortisonique) est élevé. Des consultations régulières et une mesure de la pression intraoculaire sont essentielles. Les corticoïdes à haute puissance (Rinderon®) procurent un soulagement rapide, mais il existe un risque de cercle vicieux si le patient arrête prématurément en cas d’amélioration, entraînant une aggravation. Une attention particulière est nécessaire après l’âge de 10 ans, lorsque la gestion des médicaments passe des parents à l’enfant, en raison d’une capacité d’autogestion réduite.
Si les corticoïdes sont poursuivis sans discernement pendant la rémission, le risque de kératite bactérienne augmente, contrairement à la phase active où l’action antibactérienne de MBP et ECP est préservée. Chez les patients atteints de dermatite atopique, il faut également surveiller le portage et l’infection à SARM ainsi que l’induction de l’herpès simplex.
Ulcère à bouclier / plaque cornéenne : cureter le fond de l’ulcère ou la plaque avec un couteau à golf ou une spatule. Le principe est de le faire après la rémission de la VKC. En phase active, la perte épithéliale se prolonge et le risque d’infection augmente.
Kératectomie photothérapeutique au laser excimer (PTK) : choisie lorsque l’opacité cornéenne persiste après le retrait de la plaque. Elle permet souvent de retirer l’opacité sans laisser de résidu.
Greffe de membrane amniotique : réalisée pour recouvrir une perte épithéliale persistante. La membrane amniotique a des propriétés anti-inflammatoires et favorise la cicatrisation ; elle est efficace comme matériau de recouvrement pour les ulcères à bouclier et les pertes épithéliales cornéennes persistantes. Après l’intervention, un contrôle de la maladie sous-jacente par des collyres immunosuppresseurs est nécessaire.
Si les collyres immunosuppresseurs et les collyres stéroïdiens ne permettent pas le contrôle, envisager ce qui suit :
Corticostéroïdes oraux : chez l’enfant, les corticostéroïdes oraux posent un problème de retard de croissance ; la prescription doit être aussi courte que possible. En cas de prescription à long terme, une collaboration avec un pédiatre est indispensable.
Injection locale de stéroïdes (sous-tarsale) : une attention particulière doit être portée à l’hypertension oculaire.
Résection chirurgicale des papilles géantes : réalisée pour éliminer la masse inflammatoire ; une résection complète n’est pas nécessaire. L’effet est rapide, mais la poursuite des collyres immunosuppresseurs et stéroïdiens après l’opération est indispensable. Grâce aux progrès des collyres immunosuppresseurs, la fréquence des cas nécessitant un traitement chirurgical a considérablement diminué.
La 3e édition des GL recommande ce qui suit en matière de prévention et d’auto-soins 7) :
Élimination des acariens domestiques : garder l’intérieur propre, contrôler la température et l’humidité. Laver la literie au moins une fois par semaine et passer l’aspirateur fréquemment.
Mesures contre le pollen : porter des lunettes de protection ou des lunettes de soleil lors des sorties, se laver le visage après le retour.
Compresses froides : refroidir la peau des paupières avec une poche de glace.
Larmes artificielles : dilution des antigènes.
Conseil de ne pas se frotter les yeux : éviter les stimuli mécaniques contribue également à réduire le risque de développer un kératocône.
Traitement initial : Si la saison d’aggravation des symptômes est connue, il est efficace de commencer les collyres anti-allergiques avant la saison.
QComment différencier l'utilisation de la cyclosporine et du tacrolimus ?
A
Le tacrolimus (Talymus®) a un effet immunosuppresseur plus fort que la cyclosporine (Papilock Mini®). La 3e édition des directives japonaises recommande fortement l’utilisation de collyres au tacrolimus (preuve A) 7). Le tacrolimus est choisi pour les cas graves, ceux ne répondant pas à la cyclosporine, ou les répondeurs aux stéroïdes. La cyclosporine est plus efficace pour la VKC de type oculaire, tandis que le tacrolimus est plus efficace pour les cas associés à la dermatite atopique. Selon la gravité, on choisit par étapes les collyres anti-allergiques, la cyclosporine, le tacrolimus et les collyres stéroïdiens 7). La thérapie proactive par tacrolimus (poursuite à faible fréquence après rémission) est efficace pour prévenir les rechutes.
La pathologie de la VKC est une réaction immunitaire complexe impliquant à la fois l’allergie de type I (immédiate) et l’hypersensibilité de type IV (retardée).
Dans l’allergie de type I, les antigènes pénétrant dans le film lacrymal provoquent la dégranulation des mastocytes via l’IgE. Dans la phase immédiate, l’histamine libérée provoque une hyperhémie et des démangeaisons, et dans la phase tardive, des médiateurs nouvellement synthétisés comme les leucotriènes amplifient l’inflammation.
Dans l’hypersensibilité de type IV, les cellules Th2 produisent IL-4, IL-5 et IL-13, favorisant le recrutement et l’activation des éosinophiles. Les éosinophiles activés libèrent des protéines cytotoxiques telles que MBP et ECP, provoquant des lésions directes de l’épithélium cornéen. Des expériences animales ont montré que l’allergie de type I seule n’induit pas d’infiltration éosinophile conjonctivale, mais que la participation des cellules Th2 induit une forte infiltration éosinophile conjonctivale. Cette observation confirme le rôle central des cellules Th2 dans la VKC.
Récemment, l’importance de la voie JAK/STAT dans la signalisation des cytokines Th2 a été soulignée. JAK1 médie la signalisation de IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 et TSLP (thymic stromal lymphopoietin), constituant une voie centrale de l’inflammation allergique 1). Ainsi, les inhibiteurs de JAK sont considérés comme une nouvelle option thérapeutique pour la VKC réfractaire.
L’histopathologie des papilles géantes conjonctivales montre une infiltration éosinophile, une prolifération de fibroblastes, un dépôt de matrice extracellulaire, ainsi qu’une infiltration de nombreuses cellules T. La pathologie de base des papilles est une réaction d’angiogenèse, avec épaississement de l’épithélium conjonctival et prolifération de cellules inflammatoires sous-épithéliales, formant des élévations papillaires de tissu fibreux. Au centre se trouve un vaisseau, entouré d’une infiltration cellulaire principalement composée de lymphocytes et de plasmocytes. Elles surviennent sur un tarse dur, donc elles sont fréquentes dans la conjonctive tarsienne supérieure.
L’examen histologique des boutons cornéens au stade cicatriciel de la VKC a révélé une hyperplasie épithéliale, une disparition de la couche de Bowman, une hyalinisation stromale et une néovascularisation3). L’immunohistochimie a montré une perte d’ABCG2 (marqueur des cellules souches limbiques) tandis que le marqueur des cellules basales p63 était conservé 3). Ce résultat suggère que l’atteinte des cellules souches limbiques dans la VKC est un dysfonctionnement partiel plutôt qu’une insuffisance complète, ce qui est une constatation importante pour l’évaluation du pronostic après une greffe de cornée (DALK ou PKP) 3).
Chez une femme de 18 ans atteinte de VKC sévère et de dermatite atopique, un aplatissement marqué des papilles géantes a été obtenu deux mois après le début de l’administration orale d’upadacitinib, un inhibiteur sélectif de JAK1 1). Il s’agissait d’un cas réfractaire avec un taux sérique d’IgE très élevé de 8973 UI/mL, mais l’évolution a été favorable en association avec des gouttes ophtalmiques de tacrolimus 1).
JAK1 médie la signalisation des cytokines Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) et du TSLP 1). L’inhibition de JAK1 par l’upadacitinib supprime globalement ces cytokines et pourrait constituer une nouvelle option thérapeutique pour les cas sévères résistants aux collyres immunosuppresseurs conventionnels 1).
Une analyse HLA par NGS (séquençage de nouvelle génération) a été réalisée dans une famille de jumeaux monozygotes et leur père atteints de VKC, et a montré une association de HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 et HLA-A*32:01:01 avec la VKC 2). Il s’agit du premier rapport d’analyse HLA basée sur le NGS dans la VKC 2).
Histologie cornéenne et cellules souches limbiques
Une étude immunohistochimique du tissu cornéen au stade cicatriciel de la VKC a confirmé une hyperplasie épithéliale, une disparition de la couche de Bowman, une hyalinisation stromale et une néovascularisation dans 4 yeux de 3 cas (ayant subi une DALK ou une kératoplastie transfixiante) 3). Les résultats ABCG2 négatif et p63 positif ont conduit à la conclusion d’un dysfonctionnement partiel des cellules souches limbiques3).
Une kératinisation conjonctivale tarsienne bilatérale a été rapportée chez un patient atteint de VKC de longue durée (plus de 20 ans depuis l’apparition dans l’enfance) 4). Il s’agit du premier cas rapporté de kératinisation conjonctivale tarsienne dans la VKC 4). La lésion a été prise en charge par excision et autogreffe conjonctivale, sans récidive pendant 4 ans 4). Une acuité visuelle corrigée de 0,8 (20/25) a été obtenue avec le port d’une lentille sclérale (PROSE) 4).
Une prévalence accrue du déficit en hormone de croissance (GHD) chez les patients atteints de KCV a été rapportée 5). Un cas de KCV chez un garçon de 11 ans a confirmé la présence d’un GHD, et un changement pour des collyres de tacrolimus et de fluorométholone a entraîné une amélioration marquée en 6 semaines 5). Des rapports indiquent également que le traitement par GH réduit les marqueurs inflammatoires tels que la CRP et l’IL-6, ce qui attire l’attention sur l’implication du GHD dans la pathologie de la KCV 5).
Des cas d’efficacité de l’omalizumab, un anticorps monoclonal anti-IgE, ont été rapportés. De plus, des essais cliniques sur le dupilumab, un anticorps anti-récepteur alpha de l’IL-4, sont en cours pour la kératoconjonctivite atopique, et son application à la KCV est également attendue. Ces biothérapies pourraient constituer de nouvelles options pour les cas réfractaires ne répondant pas suffisamment aux collyres immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, bien que le dupilumab soit largement utilisé en dermatologie pour la dermatite atopique, il est connu pour avoir une incidence élevée de conjonctivite et de blépharite comme effets secondaires oculaires, ce qui nécessite une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque lors de son application à la KCV.
La troisième édition des directives japonaises 7) mentionne comme défis futurs l’accumulation de preuves sur l’utilisation à long terme des collyres immunosuppresseurs, en particulier les données de sécurité à long terme (>10 ans) du collyre de tacrolimus, l’établissement d’un protocole optimal de combinaison avec les collyres stéroïdiens, le suivi des cas pédiatriques jusqu’à l’âge adulte, et des essais contrôlés randomisés sur le moment du traitement initial. En outre, il est important de poursuivre les enquêtes épidémiologiques nationales pour suivre les changements temporels de la prévalence de la KCV depuis l’enquête nationale précédente. En raison du réchauffement climatique et de l’augmentation des émissions de pollen de cèdre, la prévalence et la sévérité de la KCV pourraient changer à l’avenir, ce qui nécessite une mise à jour continue des données épidémiologiques.
QLes inhibiteurs de JAK seront-ils utilisés à l'avenir pour traiter la KCV ?
A
Il existe un rapport de cas montrant l’efficacité de l’upadacitinib (un inhibiteur sélectif de JAK1) dans la KCV réfractaire 1). JAK1 médie de manière globale la signalisation des cytokines Th2, ce qui correspond théoriquement à la pathologie de la KCV. Cependant, à l’heure actuelle, il n’est pas approuvé pour la KCV et n’en est qu’au stade de rapports de cas. Des essais cliniques pour évaluer la sécurité et l’efficacité sont attendus à l’avenir. Selon la version actuelle des directives (3e édition), le collyre de tacrolimus (Talymus®) reste le traitement de première intention 7).
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