La kératoconjonctivite vernale (VKC) est une maladie conjonctivale allergique caractérisée principalement par une réaction allergique de type I et des modifications prolifératives de la conjonctive (papilles géantes conjonctivales, prolifération limbique)7). Dans la troisième édition des directives cliniques japonaises pour les maladies conjonctivales allergiques, la maladie conjonctivale allergique (ACD) est définie comme « une maladie inflammatoire de la conjonctive principalement due à une réaction allergique de type I, accompagnée de symptômes subjectifs et de signes objectifs provoqués par un antigène », et la VKC y est classée comme une forme sévère avec modifications prolifératives conjonctivales et lésions cornéennes7).
Le terme « vernal » signifie printemps, et la maladie a été nommée ainsi car elle a tendance à s’aggraver au printemps. Cependant, de nombreux cas évoluent de manière pérenne, et la pathologie implique profondément, en plus de la réaction allergique de type I, une réaction d’hypersensibilité de type IV principalement médiée par les lymphocytes T auxiliaires de type 2 (cellules Th2) CD4-positifs.
Kératoconjonctivite atopique (KCA) : ACD chronique associée à une dermatite atopique faciale. Souvent accompagnée de fibrose conjonctivale, de néovascularisation cornéenne et d’opacités cornéennes.
Kératoconjonctivite vernale (KCV) : ACD proliférative. Certains cas sont associés à une dermatite atopique. Présente diverses lésions cornéennes telles que des troubles épithéliaux cornéens, des érosions cornéennes, des défauts épithéliaux cornéens persistants, des ulcères en bouclier et des plaques cornéennes.
Selon une enquête nationale japonaise, la prévalence globale des maladies conjonctivales allergiques atteint 48,7 %, en nette augmentation par rapport à l’enquête de terrain du ministère de la Santé de 1993 (15 à 20 %)7). La répartition par type de maladie est la suivante7).
La distribution par âge de la VKC, selon une enquête nationale de 2017, montre un pic maximal dans la vingtaine, mais aussi un pic important pendant l’âge scolaire, avec une prédominance chez les garçons autour de 10 ans7). L’âge d’apparition se situe entre 5 et 25 ans, avec un pic entre 10 et 12 ans. Dans la plupart des cas, la maladie s’atténue spontanément à l’adolescence, mais chez environ 12 % des patients, les symptômes persistent jusqu’à l’âge adulte. Elle est plus fréquente chez les garçons, mais la différence entre les sexes diminue avec l’âge.
Au Japon, les symptômes ont tendance à s’aggraver pendant l’été chaud et humide, ainsi qu’au printemps, période de dispersion du pollen de cèdre et de cyprès. Cependant, comme les antigènes responsables sont souvent la poussière domestique et les acariens, de nombreux cas évoluent de manière chronique tout au long de l’année. De plus, selon une enquête épidémiologique menée par le groupe d’étude sur les maladies oculaires allergiques de l’Association japonaise des ophtalmologistes entre 1993 et 1995, la conjonctivite allergique dans son ensemble présentait un pic chez les adolescents et diminuait avec l’âge. En revanche, l’enquête de 2017 a montré un changement de profil, avec un pic chez les quadragénaires et un petit pic chez les adolescents7). Ce changement reflète probablement des modifications de l’environnement d’exposition aux antigènes, des progrès dans les techniques de diagnostic et des changements dans la structure démographique.
La VKC est classée en trois types selon la localisation des signes cliniques.
Type palpébral : formation de papilles géantes en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure. C’est le type le plus fréquent. Il s’accompagne souvent de kératite ponctuée superficielle, d’ulcères cornéens et de sécrétions muqueuses.
Type limbique : présence d’élévations en talus et de taches de Horner-Trantas au niveau du limbe cornéen. Dans les cas légers, il peut être facilement négligé sans l’utilisation de la coloration à la fluorescéine.
Type mixte : présente à la fois les caractéristiques des types palpébral et limbique.
De nombreux patients ont des antécédents personnels ou familiaux d’atopie. Une analyse par séquençage de nouvelle génération (NGS) chez des jumeaux monozygotes et leur père a montré une association entre la VKC et les allèles HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 et HLA-A*32:01:012). Cependant, aucune corrélation claire avec un locus génétique unique n’a été établie.
QQuelle est la différence entre la VKC et la kératoconjonctivite atopique (KCA) ?
A
La VKC débute vers l’âge de 10 ans, se caractérise par des papilles géantes en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure et s’atténue souvent spontanément après la puberté. En revanche, la KCA survient entre 20 et 50 ans, est associée à une dermatite atopique, évolue de manière chronique et tend à laisser un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival, des symblépharons et des opacités cornéennes. Le diagnostic de VKC repose souvent sur une sensibilisation à la poussière domestique et aux acariens, tandis que la KCA se caractérise par un taux plus élevé d’éosinophiles dans les frottis conjonctivaux et une augmentation marquée des IgE sériques. Cependant, les cas de VKC associés à une dermatite atopique ont tendance à être plus graves, et la distinction entre les deux peut parfois être difficile.
Mehta JS, et al. Diagnosis, Management, and Treatment of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia: Recommendations From the Management of Vernal Keratoconjunctivitis in Asia Expert Working Group. Front Med (Lausanne). 2022;9:882240. Figure 2. PMCID: PMC9376221. License: CC BY.
Cette image montre la forme palpébrale, un sous-type clinique de la kératoconjonctivite vernale, caractérisée par de grandes papilles en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure. Elle correspond aux papilles géantes en pavé décrites dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
La VKC se caractérise par une douleur oculaire plus intense que dans les autres maladies conjonctivales allergiques. Les patients se plaignent souvent de douleur oculaire plutôt que de prurit ou de sensation de corps étranger, et dans les cas graves, une baisse de l’acuité visuelle peut survenir7).
Prurit : C’est le symptôme subjectif le plus spécifique pour le diagnostic des maladies conjonctivales allergiques. Un prurit oculaire intense est un critère diagnostique important pour suspecter une VKC7).
Douleur oculaire : Symptôme particulièrement intense dans la VKC, associé à des lésions cornéennes.
Sécrétions muqueuses : Dans la VKC, des sécrétions jaunes et visqueuses peuvent apparaître, de consistance filante.
Photophobie et larmoiement : S’aggravent avec la progression des complications cornéennes.
Sensation de corps étranger : Due au contact des papilles géantes avec la cornée.
Vision trouble : Survient lorsque les lésions épithéliales cornéennes ou les plaques cornéennes atteignent la zone pupillaire.
Dans les phases très actives, les patients peuvent être immobilisés au réveil en raison de spasmes palpébraux sévères et de sécrétions muqueuses, ce qu’on appelle la « détresse matinale » (morning misery). Cela a un impact important sur la scolarité et la vie quotidienne, pouvant entraîner une phobie scolaire.
Les papilles géantes, l’hyperplasie limbique et l’ulcère en bouclier sont des signes objectifs très spécifiques et essentiels au diagnostic de la VKC7).
Signes de la forme palpébrale
Papilles géantes en pavé : sur la conjonctive tarsale supérieure, des papilles plates de plus de 1 mm de diamètre sont densément regroupées, formant un aspect de pavé. Les papilles de diamètre ≥ 1 mm sont considérées comme géantes.
Indicateurs d’activité : le degré d’hyperhémie, les sécrétions muqueuses entre les papilles et la coloration à la fluorescéine au sommet des papilles sont des indicateurs d’activité.
Méthode d’observation : l’éversion de la paupière supérieure est indispensable, et l’évaluation se fait à la lampe à fente.
Signes du type limbique
Taches de Horner-Trantas : taches blanches observées au niveau du limbe cornéen, constituées d’agrégats de cellules épithéliales dégénérées et d’éosinophiles. La classification en légère, modérée ou sévère se fait selon le nombre total de taches sur le limbe.
Élévation en talus : le limbe cornéen est gonflé de manière gélatineuse. Les papilles limbiques peuvent fusionner.
Pseudo-gerontoxon : chez les patients présentant une inflammation limbique sévère, une opacité semblable à un arc sénile persiste dans le stroma superficiel périphérique7).
Les complications cornéennes progressent par étapes en fonction de la sévérité de la maladie. La sévérité augmente dans l’ordre suivant : kératite ponctuée superficielle, kératite ponctuée superficielle desquamative, érosion épithéliale, ulcère en bouclier (shield ulcer)7).
Kératopathie épithéliale desquamative : les lésions ponctuées se regroupent et l’épithélium détaché adhère.
Ulcère en bouclier (shield ulcer) : formation d’un ulcère superficiel ovalaire dans la partie supérieure de la cornée. La pathogénie repose sur une cytotoxicité directe des cellules épithéliales cornéennes par la major basic protein (MBP) et la protéine cationique des éosinophiles (ECP) dérivées des éosinophiles.
Plaque cornéenne : une plaque contenant de la fibrine et du mucus se dépose au fond de l’ulcère en bouclier, retardant la réépithélialisation.
L’examen histologique de la cornée au stade cicatriciel de la KCV montre une hyperplasie épithéliale, une disparition de la membrane de Bowman, une hyalinisation du stroma et une néovascularisation3). En immunohistochimie, l’ABCG2 (marqueur des cellules souches limbiques) disparaît tandis que p63 persiste, suggérant un dysfonctionnement partiel des cellules souches limbiques3). Cette observation est importante pour l’évaluation pronostique après greffe de cornée (DALK ou PKP).
Une complication rare est la kératinisation de la conjonctive tarsale. Une kératinisation conjonctivale tarsale bilatérale a été rapportée pour la première fois chez un patient atteint de KCV de longue durée (plus de 20 ans depuis l’enfance), et a été gérée sans récidive pendant 4 ans par excision de la lésion et autogreffe conjonctivale4). Chez ce patient, le port d’une lentille sclérale (PROSE) a permis d’atteindre une acuité visuelle corrigée de 0,8 (20/25)4).
QPourquoi l'ulcère en bouclier se produit-il ?
A
La MBP (major basic protein) et l’ECP (eosinophil cationic protein) libérées par les éosinophiles endommagent directement l’épithélium cornéen. À cela s’ajoute la friction mécanique des papilles géantes, formant un ulcère superficiel ovale (ulcère en bouclier) dans la cornée supérieure. Le dépôt de fibrine et de mucus au fond de l’ulcère forme une plaque cornéenne, entravant la régénération épithéliale. En phase active, la MBP et l’ECP ont un effet antibactérien, réduisant le risque d’infection ; cependant, l’administration prolongée de stéroïdes en phase de rémission augmente le risque de kératite bactérienne, nécessitant une attention particulière.
La VKC ne peut pas être expliquée uniquement par une allergie de type I médiée par les IgE. La réaction d’hypersensibilité de type IV, dirigée par les cellules Th2 CD4+, joue un rôle important. Des études sur des modèles animaux ont montré que l’implication isolée de l’allergie de type I n’induisait pas d’infiltration d’éosinophiles conjonctivaux, tandis que l’implication des cellules Th2 induisait une forte infiltration. Ces résultats indiquent que les cellules Th2 jouent un rôle central dans la formation du tableau clinique de la VKC.
Cellules Th2 : produisent des cytokines telles que l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-13, favorisant le recrutement et l’activation des éosinophiles.
Éosinophiles : détectés de manière constante dans les frottis conjonctivaux. La MBP et l’ECP ont une cytotoxicité directe sur l’épithélium cornéen. Une corrélation entre les lésions cornéennes, indicateur de sévérité de la VKC, et le nombre d’éosinophiles dans les larmes a été rapportée.
Mastocytes : par dégranulation médiée par les IgE, ils produisent une réaction biphasique : phase immédiate (libération d’histamine) et phase tardive (production de leucotriènes).
L’examen histopathologique des papilles géantes conjonctivales montre une infiltration d’éosinophiles, une prolifération de fibroblastes, un dépôt de matrice extracellulaire, ainsi qu’une infiltration de nombreuses cellules T. Ainsi, la formation de papilles géantes implique non seulement une réaction allergique de type I, mais aussi une inflammation chronique dépendante des cellules T.
Les antigènes responsables de la VKC sont souvent la poussière domestique et les acariens, et il n’est pas rare qu’elle réagisse à de nombreux types d’antigènes tels que le pollen et les squames animales7). Par conséquent, les symptômes peuvent persister toute l’année, et pas seulement de façon saisonnière.
Âge et sexe : plus fréquent chez les garçons de 5 à 25 ans. Survient principalement à l’âge scolaire.
Climat : prévalence élevée dans les zones chaudes et sèches (Afrique de l’Ouest, pourtour méditerranéen, Moyen-Orient, Inde, Asie de l’Est). Un lien avec l’augmentation des températures estivales et le phénomène d’îlot de chaleur urbain est également discuté.
Atopie : antécédents personnels ou familiaux fréquents de dermatite atopique, d’asthme bronchique ou de rhinite allergique.
Facteurs endocriniens : La prévalence diminuant après la puberté, une implication des hormones sexuelles est suspectée. Une prévalence accrue du déficit en hormone de croissance (GHD) a été rapportée chez les patients atteints de VKC 5).
La VKC et la kératoconjonctivite atopique sont des maladies cornéennes allergiques qui constituent également des facteurs de risque de kératite infectieuse 6).
QPourquoi est-ce plus fréquent chez les garçons ?
A
Le mécanisme exact n’est pas élucidé, mais on suppose que les hormones sexuelles favorisent le recrutement local des éosinophiles dans la conjonctive. La réduction des différences entre les sexes après la puberté et l’atténuation des symptômes suggèrent une implication de facteurs endocriniens. De plus, les garçons ont tendance à avoir des activités extérieures plus fréquentes que les filles, ce qui entraîne une exposition antigénique plus importante, un autre facteur possible.
Le diagnostic repose sur trois éléments : les symptômes cliniques (A), la diathèse allergique de type I (B : systémique et locale) et la réaction allergique de type I dans la conjonctive (C), selon les trois étapes suivantes 7).
Catégorie diagnostique
Critères
Diagnostic clinique
A uniquement (symptômes cliniques caractéristiques de l’ACD)
Diagnostic clinique confirmé
A + B (symptômes cliniques + IgE totale positive dans les larmes, IgE spécifique sérique positive, ou réaction cutanée positive)
Diagnostic confirmé
A + B + C ou A + C (en plus de ce qui précède, éosinophiles positifs dans le frottis conjonctival)
Les critères diagnostiques importants de la VKC incluent : papilles géantes, prolifération limbique, lésions cornéennes (ulcère en bouclier, plaque cornéenne), douleur oculaire, sécrétions oculaires et hyperhémie7). Le diagnostic clinique repose sur les signes cliniques caractéristiques (papilles géantes en pavé, taches de Horner-Trantas, ulcère en bouclier) et l’interrogatoire sur le prurit et la douleur oculaire, puis le diagnostic est confirmé par les examens complémentaires.
Les examens suivants sont combinés en fonction du type et de la sévérité de la maladie7).
Recherche d’éosinophiles dans le frottis conjonctival : Après anesthésie topique, retournez la paupière supérieure, massez doucement la conjonctive palpébrale avec une tige de verre, puis prélevez le mucus à la surface conjonctivale avec une pince ou une spatule et étalez-le sur une lame de verre. Après coloration de Hansel (Eosinostain®-Torii, Torii Pharmaceutical), la présence d’au moins un éosinophile est considérée comme positive à l’examen microscopique optique. Le taux de positivité est élevé dans la VKC.
Test des IgE totales lacrymales (Allerwatch® IgE lacrymal, Wakamoto Pharmaceutical / Minaris Medical) : Il s’agit d’un kit de diagnostic rapide utilisant la méthode immunochromatographique. La bandelette réactive est insérée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pour recueillir les larmes. Le résultat est disponible en environ 10 minutes. La sensibilité pour la DAC est rapportée à 73,6 % et la spécificité à 100 %, nécessitant une attention aux faux négatifs7). Le taux de positivité par type de maladie est le plus élevé dans la VKC (94,7 %) , suivi de la AKC (80,5 %), de la GPC (75,0 %), de la PAC (65,4 %) et de la SAC (61,9 %)7).
Dosage des IgE sériques spécifiques aux allergènes : Sélectionnez les allergènes à forte prévalence chez les patients atteints de maladies allergiques oculaires, tels que les acariens, la poussière de maison, le cèdre, le dactyle et la fléole (jusqu’à 13 items remboursés). Des tests multiparamétriques comme View Allergy 39 (Thermo Fisher Diagnostics) et MAST Immunosystems V (Minaris Medical) sont disponibles comme tests de dépistage remboursés.
Tests cutanés : Effectuez un prick-test ou un scratch-test. Une papule d’un diamètre maximal d’au moins 3 mm ou une réaction d’au moins la moitié de la papule du témoin positif est considérée comme positive. Réalisez ces tests avec prudence chez les patients atteints d’asthme bronchique sévère, d’antécédents d’anaphylaxie ou de maladies cardiovasculaires graves.
Test de provocation conjonctivale : Non remboursé et sans solution standard commercialisée, il est rarement réalisé en dehors de la recherche.
Le retournement de la paupière supérieure est indispensable : Les papilles géantes surviennent préférentiellement sur la conjonctive tarsienne supérieure, donc l’observation après retournement de la paupière est essentielle au diagnostic.
Utilisation de la fluorescéine : Les papilles très actives se colorent à leur sommet par la fluorescéine. De plus, les ulcères en bouclier, les lésions épithéliales cornéennes supérieures, les taches de Horner-Trantas et les lésions limbiques des cas légers ne sont parfois découverts qu’après coloration. L’utilisation d’un filtre bleu cobalt augmente le contraste et facilite l’observation.
Les papilles d’un diamètre ≥1 mm sont appelées papilles géantes : elles constituent un critère diagnostique pour le catarrhe printanier et la GPC.
Kératoconjonctivite atopique (KCA) : survient entre 20 et 50 ans, prédomine sur la conjonctive palpébrale inférieure, évolution chronique avec raccourcissement du cul-de-sac conjonctival et symblépharon. La dermatite atopique est nécessairement associée.
Conjonctivite allergique saisonnière et perannuelle (SAC/PAC) : absence de modifications prolifératives conjonctivales. Les papilles restent légères.
Conjonctivite papillaire géante (GPC) : causée par des irritations mécaniques telles que lentilles de contact, prothèses oculaires, fils de suture chirurgicale. La différence majeure avec la VKC est une amélioration rapide après élimination de la cause.
Conjonctivite virale : unilatérale, adénopathie prétragienne, formation de follicules. Adénovirus, herpès simplex, varicelle-zona, entérovirus, etc.
Conjonctivite à Chlamydia : caractérisée par des follicules géants dans le cul-de-sac inférieur.
QDans quelle mesure le test IgE lacrymal Allerwatch peut-il diagnostiquer la VKC ?
A
Dans les cas de catarrhe printanier, le taux de positivité des IgE lacrymaux Allerwatch est rapporté à 94,7 %, montrant un taux élevé parmi les maladies conjonctivales allergiques7). Pour l’ensemble des DAC, la sensibilité est de 73,6 % et la spécificité de 100 % ; bien que la spécificité soit élevée, la sensibilité est limitée, il est donc important d’interpréter les résultats en tenant compte des signes cliniques pour éviter les faux négatifs. Le test est un kit de diagnostic rapide simple utilisant la méthode immunochromatographique : il suffit d’insérer une bandelette réactive dans le cul-de-sac conjonctival inférieur pour obtenir un résultat en environ 10 minutes.
Le traitement de la VKC repose sur les lignes directrices japonaises pour la prise en charge des maladies conjonctivales allergiques, 3e édition (2021)7). Étant donné que les cellules Th2 jouent un rôle central dans la pathogenèse de la VKC, les collyres antiallergiques sans capacité de suppression des lymphocytes T ne suffisent pas à la contrôler. L’utilisation concomitante de collyres immunosuppresseurs ou de collyres stéroïdiens régulant la fonction des lymphocytes T est nécessaire.
Principales options thérapeutiques selon la sévérité
Utilisé comme collyre immunosuppresseur selon les conditions
Peut aider à réduire les corticoïdes ou à prévenir les rechutes
Collyre au tacrolimus
Traitement principal avec des preuves d’efficacité relativement solides
Particulièrement important dans les cas sévères, résistants aux corticoïdes ou chez les répondeurs aux corticoïdes
Association de collyre immunosuppresseur et de collyre corticostéroïde
Envisagée en cas de modifications prolifératives sévères
Réduire progressivement les corticoïdes en fonction de l’évolution de la maladie
Une méta-analyse concernant les collyres à base de tacrolimus a montré une amélioration du score de lésions épithéliales cornéennes avec une différence moyenne standardisée de -0,89 (IC à 95 % : -1,32 à -0,46) et du score de papilles palpébrales de -0,83 (IC à 95 % : -1,68 à 0,03)7). En l’absence d’augmentation de la pression intraoculaire, ce traitement est considéré comme une option majeure dans la prise en charge de la KCV7).
Inhibiteurs de la libération de médiateurs : ils stabilisent la membrane des mastocytes et inhibent la libération d’histamine. Exemple : cromoglycate de sodium.
Antagonistes des récepteurs H1 : ils inhibent de manière compétitive la liaison de l’histamine à ses récepteurs. Exemples : olopatadine, épinastine. Ils sont choisis en cas de prurit intense. Ils peuvent être administrés en traitement préventif avant la saison.
Collyres immunosuppresseurs
Collyre à la ciclosporine (Papilock Mini® 0,1 %) : commercialisé en 2006. Instillation 3 fois par jour. Indiqué dans la KCV (remboursé). Une enquête post-commercialisation a montré une amélioration significative des signes subjectifs et objectifs dès le premier mois de traitement, et de nombreux cas ont permis de réduire ou d’arrêter les corticoïdes.
Collyre au tacrolimus (Talymus® 0,1 %) : commercialisé en 2008. Instillation 2 fois par jour. Indiqué uniquement dans la KCV (pas dans la KCA). Effet immunosuppresseur plus fort que la ciclosporine, efficace chez les répondeurs aux corticoïdes7).
Basé sur un collyre anti-allergique, on ajoute un collyre immunosuppresseur ou un collyre corticoïde selon la sévérité et les lésions cornéennes 7).
Collyre de base : 1) Patanol® 4 fois/jour ou 2) Alegion® 4 fois/jour
En cas d’exacerbation : ajouter 3) Talymus® (tacrolimus) 2 fois/jour ou 5) Flumetholon® 4 fois/jour
Si pas d’amélioration : remplacer 5) Flumetholon® par 3) Talymus®, ou ajouter 4) Papilock Mini® (ciclosporine) 3 fois/jour
Si pas d’amélioration avec 3 collyres : remplacer 4) par 3) Talymus®
Si toujours pas d’amélioration : remplacer 5) Flumetholon® par 6) Rinderon®
Si non contrôlé par ce qui précède : envisager une corticothérapie orale ou une résection chirurgicale des papilles géantes
Après amélioration, réduire puis arrêter d’abord le collyre corticoïde, puis réduire progressivement le collyre immunosuppresseur. En cas de rechute, reprendre le collyre immunosuppresseur, et ajouter un collyre corticoïde si cela ne suffit pas.
La VKC touche souvent les jeunes, et plus le patient est jeune, plus le risque d’être répondeur aux corticoïdes (glaucome cortisonique) est élevé. Des consultations régulières et une mesure de la pression intraoculaire sont indispensables. Les corticoïdes à haute puissance (Rinderon®) procurent un effet rapide, mais risquent d’entraîner un cercle vicieux d’arrêt prématuré et d’aggravation. Une attention particulière est nécessaire après l’âge de 10 ans, lorsque la gestion des médicaments passe des parents à l’enfant, avec une possible baisse de l’observance.
En période de rémission, la poursuite prolongée des corticoïdes augmente le risque de kératite bactérienne, contrairement à la phase active où les MBP et ECP exercent un effet antibactérien. En cas d’association à une dermatite atopique, il faut également surveiller le portage/infection à SARM et l’induction d’herpès simplex.
Ulcère à bouclier et plaque cornéenne : Cureter le fond de l’ulcère ou la plaque avec un couteau de golf ou une spatule. Le principe est de le faire après la rémission de la KCV. Si effectué en phase active, la perte épithéliale se prolonge et le risque d’infection augmente.
Kératectomie thérapeutique au laser excimer (PTK) : Choisie lorsque l’opacité cornéenne persiste après le retrait de la plaque. Elle permet souvent de retirer l’opacité sans laisser de résidu.
Greffe de membrane amniotique : Réalisée pour couvrir une perte épithéliale persistante. La membrane amniotique a des propriétés anti-inflammatoires et favorise la cicatrisation, efficace comme matériau de couverture pour les ulcères à bouclier et les pertes épithéliales cornéennes persistantes. Après l’intervention, un contrôle de la maladie sous-jacente avec des collyres immunosuppresseurs est nécessaire.
Si le contrôle n’est pas possible avec des collyres immunosuppresseurs et des collyres stéroïdiens, envisager ce qui suit.
Corticostéroïdes oraux : Chez l’enfant, les corticostéroïdes oraux posent un problème de retard de croissance ; prescrire sur une durée aussi courte que possible. Une prescription à long terme nécessite une collaboration avec un pédiatre.
Résection chirurgicale des papilles géantes : Réalisée pour retirer la masse inflammatoire ; une résection complète n’est pas nécessaire. Effet rapide, mais la poursuite des collyres immunosuppresseurs et stéroïdiens après l’intervention est indispensable. Grâce aux progrès des collyres immunosuppresseurs, la fréquence des traitements chirurgicaux a considérablement diminué.
La prévention et les auto-soins mettent l’accent sur les points suivants 7).
Élimination des acariens domestiques : Garder l’intérieur toujours propre, contrôler la température et l’humidité. Laver la literie au moins une fois par semaine, passer l’aspirateur fréquemment.
Mesures contre le pollen : Porter des lunettes de protection ou des lunettes de soleil à l’extérieur, se laver le visage après le retour.
Compresses froides : Refroidir la peau des paupières avec une poche de glace.
Collyres de larmes artificielles : Dilution des antigènes.
Conseil de ne pas se frotter les yeux : Éviter les stimuli mécaniques contribue également à réduire le risque de développer un kératocône.
Traitement initial : si la saison d’aggravation des symptômes est connue, il est efficace de commencer les collyres antiallergiques avant la saison.
QComment différencier l'utilisation de la cyclosporine et du tacrolimus ?
A
Le tacrolimus (Talymus®) a un effet immunosuppresseur plus fort que la cyclosporine (Papilock Mini®) et constitue une option importante dans les cas graves, ceux ne répondant pas à la cyclosporine, ou chez les répondeurs aux stéroïdes 7). La cyclosporine est considérée plus efficace pour la VKC de type oculaire, tandis que le tacrolimus l’est davantage dans les cas associés à une dermatite atopique. Selon la sévérité, on choisit progressivement entre collyres antiallergiques, cyclosporine, tacrolimus et collyres stéroïdiens 7). Un traitement proactif par tacrolimus (poursuite à faible fréquence après rémission) est efficace pour prévenir les rechutes.
La physiopathologie de la VKC est une réaction immunitaire complexe impliquant à la fois l’allergie de type I (immédiate) et l’hypersensibilité de type IV (retardée).
Dans l’allergie de type I, les antigènes pénétrant dans le film lacrymal provoquent la dégranulation des mastocytes via les IgE. Dans la phase immédiate, l’histamine libérée entraîne une hyperhémie et un prurit ; dans la phase tardive, des médiateurs nouvellement synthétisés comme les leucotriènes amplifient l’inflammation.
Dans l’hypersensibilité de type IV, les cellules Th2 produisent de l’IL-4, IL-5 et IL-13, favorisant le recrutement et l’activation des éosinophiles. Les éosinophiles activés libèrent des protéines cytotoxiques telles que MBP et ECP, causant des lésions directes de l’épithélium cornéen. Des études animales montrent que l’allergie de type I seule n’induit pas d’infiltration éosinophile conjonctivale, alors que la participation des cellules Th2 induit une forte infiltration éosinophile conjonctivale. Ces observations confirment le rôle central des cellules Th2 dans la VKC.
Récemment, l’importance de la voie JAK/STAT dans la signalisation des cytokines Th2 a été soulignée. JAK1 médie la signalisation de l’IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 et TSLP (thymic stromal lymphopoietin), constituant une voie centrale de l’inflammation allergique 1). Ainsi, les inhibiteurs de JAK sont considérés comme une nouvelle option thérapeutique pour la VKC réfractaire.
L’examen histopathologique des papilles géantes conjonctivales montre une infiltration éosinophile, une prolifération de fibroblastes, un dépôt de matrice extracellulaire, ainsi qu’une infiltration de nombreuses cellules T. La pathologie fondamentale des papilles est une réaction d’angiogenèse, avec épaississement de l’épithélium conjonctival et prolifération de cellules inflammatoires sous-épithéliales, formant des élévations papillaires de tissu fibreux. On observe un vaisseau central entouré d’une infiltration cellulaire principalement lymphocytaire et plasmocytaire. Elles surviennent préférentiellement sur la conjonctive tarsienne supérieure en raison de la présence du tarse rigide.
L’examen histologique des boutons cornéens au stade cicatriciel de la VKC a révélé une hyperplasie épithéliale, une disparition de la couche de Bowman, une hyalinisation stromale et une néovascularisation3). En immunohistochimie, l’ABCG2 (marqueur des cellules souches limbiques) a disparu tandis que la p63, marqueur des cellules basales, était conservée 3). Ce résultat suggère que l’atteinte des cellules souches limbiques dans la VKC n’est pas une insuffisance complète mais un dysfonctionnement partiel, ce qui constitue une donnée importante pour le pronostic après une greffe de cornée (DALK ou PKP) 3).
Chez une femme de 18 ans atteinte de VKC sévère et de dermatite atopique, l’administration orale d’upadacitinib, un inhibiteur sélectif de JAK1, a entraîné un aplatissement marqué des papilles géantes en deux mois 1). Il s’agissait d’un cas réfractaire avec un taux sérique d’IgE très élevé à 8973 UI/mL, mais l’évolution a été favorable en association avec des gouttes oculaires de tacrolimus 1).
JAK1 médie la signalisation des cytokines Th2 (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31) et du TSLP 1). L’inhibition de JAK1 par l’upadacitinib supprime globalement ces cytokines et pourrait constituer une nouvelle option thérapeutique pour les cas sévères résistant aux collyres immunosuppresseurs conventionnels 1).
Une analyse HLA par NGS (séquençage de nouvelle génération) a été réalisée dans une famille de jumeaux monozygotes et leur père atteints de VKC, montrant une association de HLA-DQB105:01, HLA-DRB101:01:01 et HLA-A*32:01:01 avec la VKC 2). Il s’agit du premier rapport d’analyse HLA basée sur le NGS dans la VKC 2).
Histologie cornéenne et cellules souches limbiques
Une étude immunohistochimique du tissu cornéen au stade cicatriciel de la VKC a confirmé une hyperplasie épithéliale, une disparition de la couche de Bowman, une hyalinisation stromale et une néovascularisation dans 4 yeux de 3 patients (ayant subi une DALK ou une greffe de cornée totale) 3). Les résultats ABCG2 négatif et p63 positif ont conduit à la conclusion d’un dysfonctionnement partiel des cellules souches limbiques3).
Une kératinisation conjonctivale tarsienne bilatérale a été rapportée chez un patient atteint de VKC de longue durée (plus de 20 ans depuis l’enfance) 4). Il s’agit du premier cas de kératinisation conjonctivale tarsienne dans la VKC 4). La lésion a été prise en charge par excision et autogreffe conjonctivale, sans récidive pendant 4 ans 4). Le port de lentilles sclérales (PROSE) a permis d’atteindre une acuité visuelle corrigée de 0,8 (20/25) 4).
Une prévalence accrue du déficit en hormone de croissance (GHD) a été rapportée chez les patients atteints de VKC5). Un cas de VKC chez un garçon de 11 ans a confirmé la présence d’un GHD, et un changement vers des collyres de tacrolimus et de fluorométholone a entraîné une amélioration marquée en six semaines5). Il a également été rapporté que le traitement par GH réduit les marqueurs inflammatoires tels que la CRP et l’IL-6, ce qui attire l’attention sur l’implication du GHD dans la pathologie de la VKC5).
Des cas d’efficacité de l’omalizumab, un anticorps monoclonal anti-IgE, ont été rapportés. De plus, des essais cliniques sur le dupilumab, un anticorps anti-récepteur alpha de l’IL-4, sont en cours pour la kératoconjonctivite atopique, et son application à la VKC est attendue. Ces agents biologiques pourraient constituer une nouvelle option pour les cas réfractaires insuffisamment contrôlés par les collyres immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, bien que le dupilumab soit largement utilisé en dermatologie pour la dermatite atopique, il est connu pour provoquer une incidence élevée de conjonctivite et de blépharite comme effets secondaires oculaires, ce qui nécessite une évaluation minutieuse du rapport bénéfice-risque lors de son application à la VKC.
Les défis futurs incluent l’accumulation de données probantes sur l’utilisation à long terme des collyres immunosuppresseurs, en particulier les données de sécurité à long terme de plus de 10 ans pour les collyres de tacrolimus, l’établissement d’un protocole optimal de combinaison avec les collyres de stéroïdes, le suivi des cas pédiatriques jusqu’à l’âge adulte, et des essais contrôlés randomisés sur le moment du traitement initial7). De plus, la poursuite d’enquêtes épidémiologiques nationales est importante pour suivre les changements temporels de la prévalence de la VKC.
QLes inhibiteurs de JAK seront-ils utilisés à l'avenir pour traiter la VKC ?
A
Il existe un rapport de cas montrant l’efficacité de l’upadacitinib (un inhibiteur sélectif de JAK1) dans la VKC réfractaire1). JAK1 médie de manière globale la transduction du signal des cytokines Th2, ce qui correspond théoriquement au mécanisme pathologique de la VKC. Cependant, à l’heure actuelle, il n’y a pas d’approbation d’indication pour la VKC, et cela reste au stade de rapports de cas. Des essais cliniques pour évaluer la sécurité et l’efficacité sont attendus à l’avenir. Actuellement, les collyres de tacrolimus (Talymus®) restent la principale option thérapeutique7).
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