Les complications des lentilles de contact (LC) sont un terme général désignant les troubles cornéens et conjonctivaux causés ou déclenchés par le port de lentilles de contact. La sévérité varie de lésions mineures asymptomatiques à des cas graves pouvant aller jusqu’à l’ulcère cornéen.
Les principaux mécanismes par lesquels les lentilles de contact provoquent des troubles oculaires sont classés en 5 catégories suivantes.
Lors de l’examen des complications des lentilles de contact, il est important de déduire la cause à partir des observations cornéennes et d’éliminer cette cause. Il convient d’expliquer individuellement la cause, la durée de guérison, la présence ou non de séquelles et la nécessité de changer de lentilles, puis de prodiguer un traitement approprié.
Les principaux symptômes subjectifs des complications des lentilles de contact sont les suivants.
Lorsque l’hyperhémie, les sécrétions et la douleur sont toutes présentes simultanément, une infection cornéenne est possible et une attention particulière est nécessaire.
Toutes les lentilles de contact diminuent la sensibilité cornéenne (hypoesthésie). En raison de cette diminution de sensibilité, les porteurs de lentilles peuvent avoir du mal à percevoir les premiers symptômes d’une atteinte cornéenne.
Classifier les résultats de la coloration à la fluorescéine selon leur répartition (ponctuée, surfacique, linéaire) et leur profondeur (SPK, érosion cornéenne, ulcère cornéen) permet d’estimer plus facilement la cause.
Coloration à 3h et 9h (HCL)
Localisation: Limitée à la zone limbique à 3h et 9h
Cause: Lors du clignement, la HCL se déplace verticalement d’environ 2 mm, provoquant une sécheresse locale lors de l’aspiration des larmes à partir des positions 3h et 9h
Évolution: Les cas légers guérissent en 3 à 5 jours. En cas de progression vers une érosion, environ 1 semaine est nécessaire et peut laisser une opacité cornéenne
Kératite ponctuée superficielle en forme de sourire (SCL)
Localisation: Sous la zone pupillaire (correspond à la forme d’une bouche souriante)
Cause: Survient chez les patients ayant une sécheresse oculaire préexistante, en raison de la diminution du film lacrymal sous la lentille
Évolution: Traitement par collyres pour sécheresse oculaire. Conseiller le retrait précoce en fin d’après-midi
Kératite ponctuée superficielle diffuse (HCL/SCL)
Localisation: À peu près uniforme sur toute la cornée
Cause: Hypoxie due au port de lentilles de contact. Les dépôts sur les lentilles provoquent une irritation mécanique et aggravent la situation
Évolution: L’arrêt des lentilles et le traitement par collyres permettent une guérison en 4 à 5 jours
Les autres types de lésions ponctuées sont les suivants :
| Type | Cause | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Kératite ponctuée superficielle en anneau (en forme de donut) | Exposition des pigments des lentilles de couleur, SiHy + PHMB | Peu au centre, concentré en périphérie |
| Kératite ponctuée superficielle en grandes macules | Hypoxie due aux lentilles souples à prisme ballast | Limitée aux 2/3 inférieurs de la cornée |
| Coloration en anneau | Incompatibilité entre les lentilles SiHy et les solutions d’entretien | Fortement diminué depuis 2010 |
Retirez immédiatement la lentille de contact. Si la douleur est légère et sans baisse de vision, vous pouvez cesser le port jusqu’au lendemain et surveiller l’évolution. Cependant, en cas de rougeur, d’écoulement ou de douleur intense, il peut s’agir d’une kératite infectieuse, consultez rapidement un ophtalmologiste. Ne jetez pas la lentille retirée, apportez-la lors de la consultation pour aider à rechercher la cause.
Le port de lentilles de contact est l’un des facteurs de risque les plus importants de la kératite microbienne. Les bactéries responsables comprennent Pseudomonas aeruginosa, les staphylocoques, les streptocoques et Serratia. Il a été rapporté que 88 % des patients atteints de kératite amibienne (AK) étaient porteurs de lentilles de contact.
Les lentilles jetables quotidiennes ne nécessitent aucun entretien, n’ont aucun risque de contamination de l’étui et l’accumulation de dépôts protéiques est minime. Elles sont donc considérées comme moins susceptibles de provoquer une conjonctivite papillaire géante et des complications liées aux produits d’entretien. Cependant, la kératopathie ponctuée superficielle en forme de smiley liée à la sécheresse oculaire et les complications du port nocturne peuvent survenir même avec les lentilles journalières.
L’examen à la lampe à fente est indispensable pour diagnostiquer les lésions cornéennes dues aux LC. Pour les yeux portant des HCL, il est essentiel d’observer la saleté et la mouillabilité de la surface de la lentille avant de colorer à la fluorescéine. Lorsque la surface de la lentille sèche, les saletés deviennent visibles.
Utile pour déterminer le schéma des défauts épithéliaux. La cause est déduite de l’emplacement, de la morphologie et de l’étendue de la coloration.
L’œdème épithélial aigu peut être confondu avec une perte épithéliale de pleine épaisseur. Même en l’absence de perte épithéliale, les jonctions serrées étant affaiblies permettent à la fluorescéine de pénétrer, de sorte qu’après 10 minutes de coloration, toute la cornée peut sembler colorée.
| Affection à différencier | Point clé du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Kérato-conjonctivite limbique supérieure | L’épithélium conjonctival est également coloré |
| Ulcère cornéen infectieux | Confirmé par culture |
| Herpès cornéen | Ulcère dendritique. Le pseudo-dendritique est lié aux LC |
Pour différencier les SEALs de la kérato-conjonctivite limbique supérieure (SLK), la différence est que dans la SLK, l’épithélium conjonctival est également coloré par la fluorescéine. La kératite pseudo-dendritique survient lors du blocage des HCL et ressemble à l’ulcère dendritique de l’herpès cornéen en ce que les extrémités de la lésion linéaire se divisent en 2 branches ou plus.
L’arrêt du port de lentilles de contact et l’élimination de la cause sont fondamentaux. À partir des observations cornéennes, on déduit la cause et on explique individuellement la durée de guérison, la présence ou non de séquelles et la nécessité ou non de changer de lentilles.
Après la guérison, on modifie les lentilles de contact en fonction de la cause. En cas de coloration à 3h et 9h, le passage aux SCL est efficace ; pour les SEALs, le choix de SCL sûres ; pour la kératite ponctuée superficielle en forme de smiley, le passage à des lentilles en silicone hydrogel à haute rétention d’eau est efficace.
Le traitement consiste en l’arrêt des lentilles de contact et l’instillation de collyres antibiotiques et de stéroïdes à faible dose (fluorométholone à 0,1 %). L’utilisation de stéroïdes est souhaitable car les infiltrats peuvent laisser une opacité, mais si une mauvaise observance est prévisible, on surveille l’évolution avec des collyres AINS.
Aucune menace pour la vision
Cible : Petit ulcère non central avec infiltrat ≤2 mm et à ≥3 mm de l’axe visuel
Traitement : Traitement empirique par collyre de fluoroquinolone
Menace pour la vision
Cible : Infiltrat >2 mm, à <3 mm de l’axe visuel, ou aggravation après 48 heures de traitement
Traitement : Réaliser une culture cornéenne + coloration de Gram, débuter des instillations de vancomycine + tobramycine renforcée toutes les heures. Adapter le traitement en fonction des résultats de culture.
L’arrêt immédiat des lentilles de contact est impératif. Les bactéries les plus fréquentes sont Pseudomonas aeruginosa et les staphylocoques. Pour la kératite amibienne à Acanthamoeba, une polythérapie associant polyhexaméthylène biguanide, propamidine iséthionate est utilisée.
L’arrêt des lentilles de contact ou le passage à des lentilles journalières est fondamental. Utiliser de la fluorométholone à 0,1 % 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines. Même en revenant aux lentilles d’origine après l’amélioration des symptômes, les récidives sont fréquentes ; il est donc préférable de changer de type de lentilles.
Lors de l’utilisation d’une lentille BCL pour soulager la douleur dans la kératopathie épithéliale microkystique et bulleuse, une lentille fine à haute teneur en eau et à haute valeur Dk est considérée comme sûre2). Pendant l’utilisation, l’association d’antibiotiques à large spectre en prophylaxie est recommandée pour prévenir une infection secondaire2). La BCL ne constitue pas une solution à long terme pour l’œdème cornéen2).
Les lentilles en silicone hydrogel offrent une perméabilité à l’oxygène considérablement améliorée par rapport aux lentilles HEMA traditionnelles, réduisant ainsi considérablement les complications liées à l’hypoxie. Cependant, en raison de la rigidité du matériau, des SEALs peuvent survenir, et une incompatibilité avec certains produits d’entretien a été rapportée, provoquant une kératopathie ponctuée superficielle en forme de donut. Quel que soit le type de lentille, des soins appropriés et des examens réguliers sont essentiels.
Les lentilles de contact limitent l’apport d’oxygène atmosphérique à la cornée. Avec les lentilles à faible perméabilité à l’oxygène (Dk/t), le métabolisme anaérobie de l’épithélium cornéen augmente, entraînant un œdème épithélial dû à l’augmentation de la pression osmotique causée par l’accumulation de lactate. À l’époque des lentilles en PMMA, un œdème épithélial localisé au centre de la cornée, appelé central circular clouding, était couramment observé.
Avec les lentilles SCL conventionnelles en HEMA, qui étaient prédominantes jusqu’aux environs de 1990, l’œdème épithélial aigu dû au manque d’oxygène était fréquent. Cependant, les lentilles en silicone hydrogel à haute valeur Dk sont désormais devenues la norme, réduisant les lésions hypoxiques.
L’hypoxie chronique induit une néovascularisation cornéenne. La néovascularisation chez les porteurs de lentilles de contact à long terme peut refléter une déficience potentielle des cellules souches limbiques.
Le frottement entre la lentille de contact et la surface oculaire lors du clignement provoque des lésions épithéliales. Avec les lentilles rigides (HCL), à chaque clignement, la lentille se déplace verticalement d’environ 2 mm, aspirant le film lacrymal depuis les directions de 3 et 9 heures. À ce moment, le film lacrymal à ces endroits s’épuise, provoquant une kératopathie ponctuée superficielle. Si une stimulation mécanique supplémentaire du bord de la lentille s’ajoute, cela peut évoluer en érosion cornéenne ou en infiltrat cornéen.
Avec les lentilles souples (SCL), le frottement entre la paupière supérieure et la surface de la lentille peut provoquer une lid-wiper epitheliopathy (LWE) et des SEALs. Les SEALs surviennent à l’endroit où la paupière supérieure appuie sur la lentille, et sont particulièrement susceptibles de se produire lorsque la surface cornéenne de la lentille est irrégulière.
La stimulation mécanique chronique et les endotoxines bactériennes dues au port de lentilles de contact provoquent une réponse immunitaire, entraînant des infiltrats stériles. La cause la plus fréquente est une désinfection insuffisante des lentilles souples ou un biofilm dans l’étui à lentilles.
La conjonctivite papillaire géante implique une réaction allergique de type I aux protéines déposées à la surface des lentilles de contact. La conjonctive palpébrale supérieure, en contact permanent avec la lentille, subit une irritation entraînant une inflammation et la formation de papilles géantes.
La formation de biofilm dans l’étui à lentilles est un facteur de risque majeur de kératite infectieuse. Les bactéries présentes dans le biofilm sont très résistantes aux désinfectants, d’où l’importance du remplacement régulier de l’étui à lentilles pour la prévention.
